Pembimbing:
dr. Sukardi, Sp.A.
Oleh:
Dede Iskandar, S.Ked.
207.121.0053
KEPANITERAAN KLINIK MADYA
PROGRAM STUDI PENDIDIKAN DOKTER
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ISLAM MALANG
MALANG
2014
Pendahuluan
Identitas Pasien
Nama
Umur
Jenis kelamin
Agama
Alamat
Suku
Tanggal periksa
: An. B
: 3 Tahun
: Laki-laki
: Islam
: Blitar
: Jawa
: 25 Juni 2014
Anamnesa
Keluhan Utama
RPS : (Heteroanamnesa)
Pasien datang ke IGD
: Kejang
Rumah Sakit
Mardi Waluyo Blitar diantar keluarganya
dengan keluhan kejang. Kejang secara
tiba-tiba di rumah. Kejang berlangsung 1
kali dan kurang dari 5 menit. Kejang terjadi
seluruh tubuh, serta mata mendelik ke
atas. Setelah kejang berhenti, pasien
langsung sadar kemudian dibawa ke IGD.
Saat di IGD pasien tidak kejang lagi.
Menurut
Riwayat Pengobatan :
Riwayat
Imunisasi :
BCG : sudah
Hep. B: sudah
Polio : sudah
DPT : sudah
Campak: sudah
Riwayat Kelahiran:
Persalinan
normal
pervaginam di bidan .
Kelahiran cukup bulan 3940 minggu. Berat badan
anak waktu lahir 2800
gram, panjang badan 50
cm, ketuban jernih. Pada
saat lahir An. B langsung
menangis.
Tidak
ada
perawatan khusus setelah
lahir, riwayat bayi kuning
(-), bayi biru (-), kejang ().
:
Pasien sejak lahir langsung minum ASI (+)
sampai sekarang, mulai dicoba minum susu
formula sejak usia 4 bulan sampai sekarang,
diberikan makanan pendamping seperti
bubur sejak usia 4 bulan.
Riwayat Sosial
:
Pasien anak tunggal. Pasien tinggal
bersama ayah dan ibunya.
Anamnesa Sistem
Tenggorokan
: Tidak ada nyeri menelan
maupun suara serak.
Pernafasan : Sesak nafas (-) , batuk (+).
Kardiovaskuler : Tidak nyeri dada, tidak berdebardebar.
Gastrointestinal : Nafsu makan menurun, muntah
(-), BAB (+) seperti biasa dua hari sekali.
Genitourinaria : BAK (+) lancar, tidak sakit saat
kencing, tidak ada keluhan.
Neurologik : Tidak lumpuh, tidak ada rasa sakit,
tidak ada kesemutan, tidak ada keluhan.
Psikiatrik :Emosi stabil, tidak mudah marah.
Muskuloskeletal :Badan kaku saat kejang (+),
tidak ada nyeri otot.
Estremitas : tidak ada keluhan
Pemeriksaan Antropometri :
Berat Badan
: 14 kg
Tinggi Badan
: 95 cm
Lingkar Kepala
: 49 cm (-2 SD>
z-score < 0 SD)
Status Gizi :
BB/U = -2 SD> z-score < 0 SD
TB/U = -2 SD> z-score < 0 SD
Berat badan ideal anak usia 3 tahun =
14,4 kg
BB/TB = 0 SD> Z score <1 SD
Kesimpulan : Gizi cukup
mudah dicabut, keriput (-), makula (-), papula (-), nodula (), benjolan (-).
Mata : Conjunctiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), pupil
isokor (+/+), cowong (-/-), reflek kornea (+/+), radang (-/).
Hidung : Nafas cuping hidung (-/-), sekret (+/+),
epistaksis (-/-). Deformitas hidung (-/-).
Mulut : Bibir kering (-), bibir sianosis (-), gusi berdarah (-),
lidah kotor (-).
Telinga : Nyeri tekan mastoid (-/-), sekret (-/-),
pendengaran berkurang (-/-).
Tenggorokan : Tonsil membesar (-), pharing hiperemis (-)
Leher : JVP tidak meningkat, trakea ditengah, pembesaran
kelenjar tiroid (-), pembesaran kelenjar limfe (-), lesi pada
kulit (-)
+
+
Abdomen:
Inspeksi : Soefl, flat, meteorismus (-)
Auskultasi
: Bising usus (+) normal
Palpasi : undulansi (-), nyeri tekan
epigastrium (-), hepar dan lien tidak teraba.
Perkusi : timpani (+)
Ekstremitas :
Sintem Genitalia
: DBN
Pemeriksaan Penunjang
Jenis Tes
Hasil Tes
Nilai Normal
1. Hemoglobin
14,1
2. Leukosit
5.540
4.000-11.000/CMM
3. LED/BBS
L: 0-15/jam, P: 0-20/jam
4. Hitung jenis
1/-/-/17/70/12
1-2/0-1/3-5/54-62/25-33/3-7
5. Hitung erytrosite
5.170.000
L:4.5-6.5 jt/cmm,P:3.0-6,0 jt
6. Hitung trombocyte
230.000
150.000-450.000
7. Hematokrit
44,5
L : 40-54 %, P; 35-47 %
8. MCV/MCH/MCHC
86,0/27,3/31,8
9. Widal
Tiphy O
Tiphy H
Para Tiphy A
Para Tiphy B
Negatif
Negatif
Negatif
Negatif
Pasien
Resume
Dari
Problem List
Kejang
Batuk
Pilek
Demam (Suhu axila 39,1C)
Secret
WORKING DIAGNOSA
Kejang Demam Simplek dan
ISPA
DIFFERENTIAL DIAGNOSIS
DDx Kejang demam:
Epilepsi
Gangguan elektrolit
PLANNING DIAGNOSA
Darah Lengkap
Non Medikamentosa
Tatalaksana Nutrisi
Kebutuhan zat gizi
Pemeriksaan Antropometri :
Kebutuhan kalori:
Berat Badan : 14 kg
BB ideal x kebutuhan kalori
menurut RDA
Tinggi Badan : 95 cm
14,4 x 150 = 2160
Lingkar Kepala : 49 cm (-2
Kcal/hari
SD> z-score < 0 SD)
Kebutuhan protein :
Status Gizi
:
BB ideal x kebutuhan
BB/U = -2 SD> z-score <
protein menurut RDA
0 SD
14,4 x 3 = 43,2 g/hari
TB/U = -2 SD> z-score < 0
SD
Cara pemberian makanan dan
evaluasi:
BB/TB = 0 SD> Z score <1
SD
Per oral
Berat badan ideal anak usia Evaluasi intake yang masuk
3 Tahun = 14,4 kg
Monitor kenaikan berat
Kesimpulan
: Gizi cukup
badan
Kejang Demam
Klasifikasi
Kejang Demam Simplek adalah:
Kejang demam yang berlangsung
singkat, kurang dari 15 menit, dan
umumnya akan berhenti sendiri
Kejang berbentuk umum tonik dan
atau klonik, tanpa gerakan fokal
Kejang tidak berulang dalam waktu
24 jam
Kejang demam sederhana merupakan
80% di antara seluruh kejang demam
Klasifikasi
3.
Pemeriksaan Penunjang KD
Laboratorium
Pungsi lumbal
Elektroensefalografi (EEG)
Radiologis
Pada
kejang
demam
pemeriksaan
penunjang
seperti
pemeriksaan
laboratorium tidak dikerjakan secara rutin,
tetapi dapat dikerjakan untuk mengevaluasi
sumber penyebab demam. Pemeriksaan
laboratorium
yang
dapat
dikerjakan
misalnya darah perifer, elektrolit, dan gula
darah.
Pada
pasien
ini
didapatkan
hasil
pemeriksaan laboratorium darahdengan
hitung jenis bergeser ke kanan yang
menandakan adanya infeksi virus.
5 menit
Kejang (+)
Slide berikutnya
10 - 20 mg/kg
Kecepatan 1 mg/kg/mnt atau 50 mg/mnt
Kejang (+)
Kejang (-)
PICU
Fenitoin IV
4 8 mg/kg/hari
12 jam
Parasetamol: 10 15 mg/kg/kali, 4 5
kali/hari
Ibuprofen: 5 10 mg/kg/kali, 3 4
kali/hari
2. ANTIKONVULTION
Diazepam oral 0,3 mg/kg/8jam atau
rektal 0,5 mg/kg/8jam pada pada
saat demam > 38,50C Resiko
kejang berulang 30 60%
Dosis di atas cukup tinggi
WASPADA: ataksia, iritabel dan
sedasi
Fenobarbital, karbamazepin &
fenitoin Tidak berguna mencegah
KD
Prognosis