1

BAB I PENDAHULUAN
Low Back Pain (LBP) adalah rasa nyeri yang terjadi di daerah pinggang bagian bawah dan dapat menjalar ke kaki terutama bagian sebelah belakang dan samping luar. Keluhan ini dapat demikian hebatnya hingga penderitanya mengalami kesulitan dalam setiap pergerakan sampai harus istirahat dan dirawat di rumah sakit. Keluhan low back pain ini ternyata menempati urutan kedua tersering setelah nyeri kepala. Di Amerika Serikat lebih dari 80% penduduk pernah mengeluh low back pain dan di negara kita sendiri diperkirakan jumlahnya lebih banyak lagi. Mengingat bahwa low back pain ini sebenarnya hanyalah suatu simptom/gejala, maka yang terpenting adalah mencari faktor penyebabnya agar dapat diberikan pengobatan yang tepat. Pada dasarnya, timbulnya rasa sakit tersebut karena terjadinya tekanan pada susunan saraf tepi daerah pinggang (saraf terjepit). Jepitan pada saraf ini dapat terjadi karena gangguan pada otot dan jaringan sekitarnya, gangguan pada sarafnya sendiri, kelainan tulang belakang maupun kelainan di tempat lain, misalnya infeksi atau batu ginjal dan lain-lain. Spondyloarthrosis dan spondylolisthesis merupakan beberapa contoh kelainan tulang belakang yang mungkin mampu menimbulkan jepitan pada saraf tersebut.

BAB II LAPORAN KASUS

2.1 Identitas Pasien Pada tanggal 4 Juli 2012 seorang pasien diantar oleh petugas rumah sakit datang ke Instalasi Radiologi RSUD Mardi Waluyo Blitar. Data pasien tersebut adalah sebagai berikut : Nama Umur Jenis kelamin Alamat No Foto Klinis : : : : : : Tn. H 53 tahun laki laki Kalitengah 5655 low back pain lumbo sacral AP-lateral

Permintaan Foto : 2.2 Riwayat Pasien

Pasien tersebut mengeluh nyeri pada daerah punggung bagian bawah sejak beberapa tahun yang lalu, kemudian berobat ke rumah sakit. Oleh dokter pasien dilakukan pemeriksaan radiologi lumbo sacral AP-lateral. 2.3 Pelaksanaan Pemeriksaan Posisi pasien : lumbo sacral AP: tidur telentang di atas meja pemeriksaan lumbo sacral lat: tidur miring dengan kaki di tekuk

2.4

Hasil Pemeriksaan Radiologis Foto Lumbo sacral AP :

Foto Lumbo sacral Lat :

Hasil Pemeriksaan :

Tampak lipping process pada corpus vertebrae Th XII s/d L 5 dengan sedikit pergeseran dari corpus vertebrae L 5 ke dorsal terhadap L 4 disertai sedikit penyempitan pada intervertebral space L 4-5. Pedicle, processus spinosus dan transversus tampak baik dan intact. Alignment masih baik dengan columna vertebralis melurus. Line weight bearing jatuh dibelakang promontorium. Kesimpulan : Spondyloarthrosis lumbalis dengan spondylolisthesis grade I-II di L4-5 dan adanya paravertebral muscle spasme.

BAB III TINJAUAN PUSTAKA

3.1

Anatomi Vertebra Columna vertebralis merupakan poros tulang rangka tubuh yang

memungkinkan untuk bergerak. Terdapat 33 columna vertebralis, meliputi 7 columna vertebra cervical, 12 columna vertebra thoracal, 5 columna vertebra lumbal, 5 columna vertebra sacral dan 4 columna vertebra coccygeal. Vertebra sacral dan cocygeal menyatu menjadi sacrum-coccyx pada umur 20 sampai 25 tahun. Columna vertebrales juga membentuk saluran untuk spinal cord. Spinal cord merupakan struktur yang Sangat sensitif dan penting karena menghubungkan otak dan sistem saraf perifer.1 Canalis spinalis dibentuk di bagian anterior oleh discus intervertebralis atau corpus vertebra, di lateral oleh pediculus, di posterolateral oleh facet joint dan di posterior oleh lamina atau ligament kuning. Canalis spinalis mempunyai dua bagian yang terbuka di lateral di tiap segmen, yaitu foramina intervertebralis.2 Recessus lateralis adalah bagian lateral dari canalis spinalis. Dimulai di pinggir processus articularis superior dari vertebra inferior, yang merupakan bagian dari facet joint. Di bagian recessus inilah yang merupakan bagian tersempit. Setelah melengkung secara lateral mengelilingi pediculus, lalu berakhir di caudal di bagian terbuka yang lebih lebar dari canalis spinalis di lateral, yaitu foramen intervertebralis. Dinding anterior dari recessus lateralis dibatasi oleh discus intervertebralis di bagian superior, dan corpus verterbralis di bagian inferior.2

Dinding lateral dibentuk oleh pediculus vertebralis. Dinding dorsal dibatasi oleh processus articularis superior dari vertebra bagian bawah, sampai ke bagian kecil dari lamina dan juga oleh ligamen kuning (lamina). Di bagian sempit recessus lateralis, dinding dorsalnya hanya dibentuk oleh hanya processus lateralis, dan perubahan degeneratif di daerah inilah mengakibatkan kebanyakan penekanan akar saraf pada stenosis spinalis lumbalis.2

Akar saraf yang berhubungan dengan tiap segmen dipisahkan dari kantong dura setinggi ruang intervertebra lalu melintasi recessus lateralis dan keluar dari canalis spinalis satu tingkat dibawahnya melalui foramina intervertebralis. Di tiaptiap titik ini dapat terjadi penekanan. 2

Gambar 1. Columna Vertebralis 3

Gambar 2. Struktur Columna Vertebralis Lumbal1

3.2 3.2.1

Spondyloarthrosis Definisi Sponyloarthrosis merupakan penyakit degeneratif yang mengenai tulang

belakang, dapat disebut juga osteorthrisis vertebra. Hal ini disebabkan oleh karena pada saat melakukan aktivitas (misalnya bangun dari duduk, mengangkat barang) tekanan terutama bertumpu pada tulang belakang sehingga tempat ini menanggung beban yang paling besar. Selain itu, tulang belakang mempunyai sendi yang banyak, terdiri dari 23 buah persendian pada diskus intervertebralis dan 46 buah permukaan posterior. Oleh karena itu kolumna vertebralis merupakan struktur pertama dari sistem muskuloskeletal yang mengalami perubahan degeneratif pada proses penuaan dan terutama terjadi pada daerah yang lebih mobil yaitu segmen lumbal dan servical.4

3.2.2

Gambaran Klinis Osteoarthitis lumbal dapat terjadi tanpa memberikan gejala-gejala yang

jelas. Umumnya gejala berupa nyeri punggung bawah yang bertambah apabila penderita melakukan aktivitas. Juga terdapat rasa kaku pada daerah punggung bawah. Apabila terjadi jepitan pada saraf akibat penyempitan maka akan menimbulkan gejala nyeri radikuler. Pada pemeriksaan hanya ditemukan kelainan yang ringan, mungkin hanya berupa spasme yang ringan pada otot-otot punggung bawah serta gangguan pergerakan tulang belakang. 3.2.3 Etiologi

Faktor penyebab dan predisposisi adalah: 1. 2. Adanya trauma pada sendi-sendi vertebra Adanya penyakit pada vertebra (penyakit scheuermann) Patologi dan patogenesis Penyakit degeneratif pada vertebra lumbal lebih sering ditemukan dimana terjadi kelainan degenersi pada sendi intervertebral (antara kedua badan vertebra) serta faset posterior yang menimbulkan keadaan yang disebut osteoartitis. Pada sendi sentral terjadi degenerasi yang menyebabkan penyempitan diskus intervertebralis dan hipertrofi pada pinggir sendi dengan terbentuknya osteofit. Akibat lain yang ditimbulkan adalah terjadinya instabilitas. Hiperekstensi dan penyempitan segmental dari vertebra. Juga dapat terjadi herniasi diskus intervertebralis. Osteofit yang terjadi dapat memberikan tekanan pada foramen

3.2.4

intervertebralis yang memberikan tekanan pada saraf yang melewatinya.4

10

3.2.5

Pemeriksaan Radiologis Pada foto rontgen didapatkan adanya kelainan berupa penyempitan ruangan

intervertebralis serta adanya osteofit.4

3.3

Spondylolisthesis

3.3.1 Definisi Spondilolistesis menunjukan terplesetnya satu vertebra pada vertebra lainnya, biasanya kearah belakang. Kelainan ini dapat disebabkan oleh proses degenerative (berhubungan dengan osteoarthritis berat pada posterior permukaan sendi, biasanya L4/L5), congenital, atau pascatrauma, yang menyebabkan adanya defek pada bagian interartikularis pada lengkung neural. Seringkali bersifat asimtomatik.5 3.3.2 Etiologi Dan Klasifikasi Etiologi spondilolistesis adalah multifaktorial. Predisposisi kongenital tampak pada spondilolistesis tipe 1 dan tipe 2, dan postur, gravitasi, tekanan rotasional dan stres/tekanan kosentrasi tinggi pada sumbu tubuh berperan penting dalam terjadinya pergeseran tersebut. Terdapat lima tipe utama spondilolistesis: A. Tipe I disebut dengan spondilolistesis displastik dan terjadi sekunder akibat kelainankongenital pada permukaan sacral superior dan permukaan L5 inferior ataukeduanya dengan pergeseran vertebra L5. B. Tipe II, isthmic atau spondilolitik, dimana lesi terletak pada bagian isthmus atau parsinterartikularis, mempunyai angka kepentingan klinis

11

yang bermakna pada individu dibawah 50 tahun. Jika defeknya pada pars interartikularis tanpa adanya pergeseran tulang, keadaan ini disebut dengan spondilolisis. Jika satu vertebra mengalami pergeseran kedepan dari vertebra yang lain, kelainan ini disebut dengan spondilolistesis.Tipe II dapat dibagi kedalam tiga subkategori: Tipe IIA yang kadang-kadang disebut dengan lytic atau stress spondilolisthesis dan umumnya diakibatkan oleh mikro-fraktiur rekuren yang disebabkan oleh hiperketensi. Juga disebut dengan stress fracture pars interarticularis dan paling sering terjadi pada pria. Tipe IIB umumnya juga terjadi akibat mikro-fraktur pada pars interartikularis.Meskipun demikian, berlawanan dengan tipe IIA, pars interartikularis masih tetapintak akan tetapi meregang dimana fraktur mengisinya dengan tulang baru. Tipe IIC sangat jarang terjadi dan disebabkan oleh fraktur akut pada bagian parsinterartikularis. Pencitraan radioisotope diperlukan dalam menegakkan diagnosis kelainan ini. C. Tipe III, merupakan spondilolistesis degeneratif, dan terjadi sebagai akibat degenerasi permukaan sendi lumbal. Perubahan pada permukaan sendi tersebut akan mengakibatkan pergeseran vertebra ke depan atau ke belakang. Tipe spondilolistesis ini sering dijumpai pada orang tua. Pada tipe III, spondilolistesis degeneratif tidak terdapatnya defek dan pergeseran vertebra tidak melebihi 30%.

12

D. Tipe IV, spondilolistesis traumatik, berhubungan dengan fraktur akut pada elemenposterior (pedikel, lamina atau permukaan/facet) dibandingkan dengan fraktur padabagian pars interartikularis. E. Tipe V, spondilolistesis patologik, terjadi karena kelemahan struktur tulang sekunder akibat proses penyakit seperti tumor atau penyakit tulang lainnya. 3.3.3 Patofisiologi Sekitar 5-6% pria dan 2-3% wanita mengalami spondilolistesis. Pertama sekali tampak pada individu yang terlibat aktif dengan aktivitas fisik yang berat seperti angkat besi, senam dan sepak bola. Pria lebih sering menunjukkan gejala dibandingkan dengan wanita, terutama diakibatkan oleh tingginya aktivitas fisik pada pria. Meskipun beberapa anak-anak dibawah usia 5 tahun dapat mengalami spondilolistesis, sangat jarang anak-anak tersebut didiagnosis dengan

spondilolistesis. Spondilolistesis sering terjadi pada anak usia 7-10 tahun. Peningkatan aktivitas fisik pada masa remaja dan dewasa sepanjang aktivitas sehari-hari mengakibatkan spondilolistesis sering dijumpai pada remaja dan dewasa. Spondilolistesis dikelompokkan ke dalam lima tipe utama dimana masingmasing mempunyai patologi yang berbeda. Tipe tersebut antara lain tipe displastik, isthmik, degeneratif, traumatik,dan patologik. Spondilolistesis displatik merupakan kelainan kongenital yang terjadi karena malformasi lumbosacral joints dengan permukaan persendian yang kecil dan inkompeten. Spondilolistesis displastik sangat jarang, akan tetapi cenderung

13

berkembang secara progresif, dan sering berhubungan dengan defisit neurologis berat. Sangat sulit diterapi karena bagian elemenposterior dan prosesus transversus cenderung berkembang kurang baik, meninggalkan area permukaan kecil untuk fusi pada bagian posterolateral. Spondilolistesis displatik terjadi akibat defek arkus neural pada sacrum bagian atas atau L5. Padatipe ini, 95% kasus berhubungan dengan spina bifida occulta. Terjadi kompresi serabut saraf pada foramen S1, meskipun pergeserannya (slip) minimal. Spondilolistesis isthmic merupakan bentuk spondilolistesis yang paling sering. Spondilolistesis isthmic (juga disebut dengan spondilolistesis

spondilolitik) merupakan kondisi yang paling sering dijumpai dengan angka prevalensi 5-7%. Fredericson et al menunjukkan bahwa defek sponsilolistesis biasanya didapatkan pada usia 6 dan 16 tahun, dan pergeseran tersebut sering terjadi lebih cepat. Ketika pergeseran terjadi, jarang berkembang progresif, meskipun suatu penelitian tidak mendapatkan hubungan antara progresifitas pergeseran dengan terjadinya gangguan diskus intervertebralis pada usia pertengahan. Telah dianggap bahwa kebanyakan spondilolistesis isthmik tidak bergejala, akan tetapi insidensi timbulnya gejala tidak diketahui. Suatu studi/penelitian jangka panjang yang dilakukan oleh Fredericson et al yang mempelajari 22 pasien dengan mempelajari perkembangan pergeseran tulang vertebra pada usia pertengahan, bahwa banyak diantara pasien tersebut mengalami nyeri punggung, akan tetapikebanyakan diantaranya tidak mengalami/tanpa spondilolistesis isthmik. Satu pasien menjalani operasi spinal fusion pada tingkat vertebra yang mengalami pergeseran, akan tetapi penelitian tersebut tidak

14

menunjukkan apakah pergeseran isthmus merupakan indikasi pembedahan. Secarakasar 90% pergeseran ishmus merupakan pergeseran tingkat rendah (low grade) (kurang dari 50%yang mengalami pergeseran) dan sekitar 10% bersifat high grade ( lebih dari 50% yang mengalami pergeseran). Sistem pembagian/grading untuk spondilolistesis yang umum dipakai adalah sistem grading Meyerding untuk menilai beratnya pergeseran. Kategori tersebut didasarkan pengukuran jarak dari pinggir posterior dari korpus vertebra superior hingga pinggir posterior korpus vertebra inferior yang terletak berdekatan dengannya pada foto x ray lateral. Jarak tersebut kemudian dilaporkan sebagai panjang korpus vertebra superior total: Grade 1 adalah 0-25% Grade 2 adalah 25-50% Grade 3 adalah 50-75% Grade 4 adalah 75-100% Spondiloptosis- lebih dari 100%

15

Gambar 3. Sponylolisthesis grade

Faktor biomekanik sangat penting perannya dalam perkembangan spondilosis menjadi spondilolistesis. Tekanan/kekuatan gravitasional dan postural akan menyebabkan tekanan yang besar pada pars interartikularis. Lordosis lumbal dan tekanan rotasional dipercaya berperan penting dalam perkembangan defek litik pada pars interartikularis dan kelemahan parsinerartikularis pada pasien muda. Terdapat hubungan antara tingginya aktivitas selama masa kanak-kanak dengan timbulnya defek pada pars interartikularis. Faktor genetik juga berperan penting. Pada tipe degeneratif, instabilitas intersegmental terjadi akibat penyakit diskus degeneratif ataufacet arthropaty. Proses tersebut dikenal dengan spondilosis. Pergeseran tersebut terjadi akibat spondilosis progresif pada 3

16

kompleks persendian tersebut. Umumnya terjadi pada L4-5, danwanita usia tua yang umumnya terkena. Cabang saraf L5 biasanya tertekan akibat stenosis

resesus lateralis sebagai akibat hipertropi ligamen atau permukaan sendi. Pada tipe traumatik, banyak bagian arkus neural yang terkena/mengalami fraktur akan tetapi tidak pada bagian pars interartikularis, sehingga menyebabkan subluksasi vertebra yang tidak stabil. Spondilolistesis patologis terjadi akibat penyakit yang mengenai tulang, atau berasal dari metastasis atau penyakit metabolik tulang, yang menyebabkan mineralisasi abnormal, remodeling abnormal serta penipisan bagian posterior sehingga menyebabkan pergeseran (slippage). Kelainan ini dilaporkan terjadi pada penyakit Pagets, tuberkulosis tulang, Giant Cell Tumor, dan metastasis tumor. 3.3.4 Manifestasi kilinis Gambaran klinis spondilolistesis sangat bervariasi dan bergantung pada tipe pergeseran dan usiapasien. Selama masa awal kehidupan, gambaran klinisnya berupa back pain yang biasanya menyebar ke paha bagian dalam dan bokong, terutama selama aktivitas tinggi. Gejala jarang berhubungan dengan derajat pergeseran (slippage), meskipun sangat berkaitan dengan instabilitas segmental yang terjadi. Tanda neurologis berhubungan dengan derajat pergeseran dan mengenai sistem sensoris, motorik dan perubahan refleks akibat dari pergeseran serabut saraf (biasanyaS1). Progresifitas listesis pada individu dewasa muda biasanya terjadi bilateral dan berhubungan dengan gambaran klinis/fisik berupa: Terbatasnya pergerakan tulang belakang. Kekakuan otot hamstring

17

Tidak dapat mengfleksikan panggul dengan lutut yang berekstensi penuh. Hiperlordosis lumbal dan thorakolumbal. Hiperkifosis lumbosacral junction. Pemendekan badan jika terjadi pergeseran komplit (spondiloptosis). Kesulitan berjalan 3.3.5 Gambaran Radiologis Terplesetnya vertebra paling baik diperlihatkan pada proyeksi lateral dari tulang belakang lumbal dan mungkin ditemukan rongga diskus yang hilang. Paling sering terjadi setinggi L4/L5 dan L5/S1. CT/MRI dapat menilai dan adanya penyempitan kanal tulang.5

Gambar 4. Foto Rontgen Lumbosacral lateral dengan spondylolisthesis

18

BAB IV PEMBAHASAN
4.1 Pembahasan Kasus Pada pasien ini disimpulkan menderita spondyloarthrosis lumbalis dengan spondylolisthesis. Spondyloarthrosis karena pada foto rontgen didapatkan gambaran lipping process yaitu sendi sentral terjadi degenerasi yang menyebabkan penyempitan diskus intervertebralis dan hipertrofi pada pinggir sendi dengan terbentuknya osteofit terutama pada corpus vertebrae Th XII s/d L 5. Sedangkan adanya pergeseran dari corpus vertebrae L 5 ke dorsal terhadap L 4 disertai sedikit penyempitan pada intervertebral space L 4-5 disebut dengan spondylolisthesis.

19

BAB V KESIMPULAN

5.1

Kesimpulan dan saran Spondyloarthrosis merupakan penyakit degeneratif yang mengenai tulang

belakang, dapat disebut juga osteorthrisis vertebra. Spondilolistesis menunjukan terplesetnya satu vertebra pada vertebra lainnya, biasanya kearah belakang. Baik spondyloarthrosis maupun spondyloarthrosis mampu menunjukan gejala low back pain, terutama jika terjadi jepitan pada saraf akibat penyempitan. Untuk mengetahui pasti apakah adanya jepitan pada syaraf tersebut dapat dilakukan pemeriksaan MRI.