STATUS PENDERITA
: An. B
Umur
: 3 Tahun
Jenis kelamin
: Laki-laki
Agama
: Islam
Alamat
Suku
: Jawa
Tanggal periksa
: 25 Juni 2014
2.2. ANAMNESIS
1. Keluhan Utama
: Kejang
: (Heteroanamnesa)
selama kurang dari 5 menit. Kejang terjadi seluruh tubuh, serta mata
mendelik ke atas.
4. Riwayat Penyakit Keluarga
a. Riwayat kejang
: tidak ada
b. Sesak nafas
: tidak ada
c. Darah tinggi
: tidak ada
d. Kencing manis
: tidak ada
e. Sakit jantung
: tidak ada
f. Batuk lama
: tidak ada
g. Sakit serupa
: tidak ada
h. Alergi
: tidak ada
5. Riwayat Pengobatan
Riwayat alergi dingin (-), alergi debu (-), alergi makanan (-), alergi
obat-obatan (-).
7. Riwayat Kehamilan
Ibu saat hamil berusia 25 tahun. Ibu pasien mengatakan saat hamil
tidak pernah sakit. Ibu pernah imunisasi saat hamil. Riwayat Ante
Natal Care (ANC) rutin tiap bulan di bidan dan rutin minum vitamin
yang dberikan oleh bidan. Selama hamil ibu pasien tidak pernah
mengkonsumsi obat-obatan terlarang maupun alkohol.
8. Riwayat Kelahiran
9. Riwayat Imunisasi
BCG
: sudah
Hepatitis B
: sudah
Polio
: sudah
DPT
: sudah
Campak
: sudah
Pasien sejak lahir langsung minum ASI (+) sampai usia 2 tahun, mulai
dicoba minum susu formula sejak usia 4 bulan sampai sekarang,
diberikan makanan pendamping seperti bubur sejak usia 6 bulan.
12. Riwayat Sosial
Panas (+), Tidak sakit kepala, tidak pusing, rambut kepala tidak
rontok, tidak ada luka aupun benjolan.
3. Mata
Pendengaran baik, tidak berdengung dan tidak ada cairan yang keluar.
6. Mulut
BAK (+) lancar, tidak sakit saat kencing, tidak ada keluhan.
12. Neurologik
Tidak lumpuh, tidak ada rasa sakit, tidak ada kesemutan, tidak ada
keluhan.
13. Psikiatrik
14. Muskuloskeletal :
Badan kaku saat kejang (+), tidak ada nyeri otot.
15. Estremitas
Atas kanan
Atas kiri
Bawah kanan
Bawah kiri
Tensi
: tidak dilakukan
Nadi
: 120 x / menit
Pernafasan
: 36 x /menit
Suhu
: 38,5oC
Pemeriksaan Antropometri :
-
Berat Badan
: 14 kg
Tinggi Badan
: 95 cm
Lingkar Kepala
Status Gizi
5. Kulit
Bentuk normocephal, luka (-), rambut tidak mudah dicabut, keriput (-),
makula (-), papula (-), nodula (-), benjolan (-).
7. Mata
Conjunctiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), pupil isokor (+/+), cowong (-/), reflek kornea (+/+), radang (-/-).
8. Hidung
Nafas cuping hidung (-/-), sekret (+/+), epistaksis (-/-). Deformitas
hidung (-/-).
9. Mulut
Bibir kering (-), bibir sianosis (-), gusi berdarah (-), lidah kotor (-).
10. Telinga
Nyeri tekan mastoid (-/-), sekret (-/-), pendengaran berkurang (-/-).
11. Tenggorokan
Tonsil membesar (-), pharing hiperemis (-).
12. Leher
JVP tidak meningkat, trakea ditengah, pembesaran kelenjar tiroid (-),
pembesaran kelenjar limfe (-), lesi pada kulit (-)
13. Thoraks
Normochest, simetris, retraksi (-), spider nevi (-), pulsasi infrasternalis
(-), sela iga melebar (-).
Cor:
Inspeksi: ictus cordis tidak tampak
Palpasi : ictus cordis kuat angkat
Perkusi : batas kiri atas
Pulmo:
Inspeksi
intercosta (-).
Palpasi
Perkusi
Auskultasi
: bronkovesikuler
+
Ronchi
Wheezing
-
14. Abdomen
Inspeksi
tidak teraba.
Perkusi
: timpani (+)
15. Ektremitas
Palmar eritema (-/-)
akral hangat
Oedem
: GCS 456
Fungsi Sensorik
Fungsi Motorik
10
Kekuatan otot
Tonus otot
Reflek Fisiologis
Reflek patologis
+2
+2
+2
+2
Kaku kuduk
: negative
Kernig
: negative
Brudzinski I
: negative
Brudzinski II
: negative
Hasil Tes
14,1
5.540
#
1/-/-/17/70/12
5.170.000
230.000
44,5
86,0/27,3/31,8
Nilai Normal
L: 13-17 g%, P: 11,5-16 g%
4.000-11.000/CMM
L: 0-15/jam, P: 0-20/jam
1-2/0-1/3-5/54-62/25-33/3-7
L:4.5-6.5 jt/cmm,P:3.0-6,0 jt
150.000-450.000
L : 40-54 %, P; 35-47 %
80-97 fl/27-31pg/ 32-36%
Negatif
Negatif
Negatif
Negatif
11
2.6. RESUME
Pasien datang ke IGD Rumah Sakit Mardi Waluyo Blitar diantar
keluarganya dengan keluhan kejang. Kejang secara tiba-tiba di rumah. Kejang
berlangsung 1 kali dan kurang dari 5 menit. Kejang terjadi seluruh tubuh, serta
mata mendelik ke atas. Kemudian oleh keluarga pasien segera dibawa ke IGD.
Setelah kejang berhenti, pasien langsung sadar. Sampai di IGD pasien tidak
kejang lagi tetapi kondisi pasien masih lemas. Menurut ibu pasien, pasien panas
sejak 1 hari yang lalu tetapi tidak terlalu tinggi, Sejak 4 hari yang lalu pasien
batuk dan pilek. BAB (+) seperti biasanya dua hari sekali, warna kuning lembek,
BAK (+) lancar sering biasanya sehari lebih dari 3 kali, nafsu makan menurun
sejak sakit dan minum pasien normal. Sekitar 1 hari yang lalu, pasien dibawa ke
bidan dan diberi paracetamol.
Usia 18 bulan pasien pernah dirawat di RS karena kejang demam dan diberi
obat anti kejang serta penurun panas..Dari riwayat kehamilan ibu rutin periksa
ANC ke bidan, dan tidak pernah sakit saat hamil, sedangkan Persalinan normal
pervaginam di bidan . Kelahiran cukup bulan 39-40 minggu. Berat badan anak
waktu lahir 2800 gram, panjang badan 50 cm, ketuban jernih. Pada saat lahir An.
B langsung menangis. Riwayat imunisasi lengkap. Riwayat tumbh kembang
sesuai dengan usianya.
Dari hasil pemeriksan fisik didapatkan keadaan umum cukup, kesadaran
compos mentis, Nadi 120x/menit, regular (+), RR 36x/menit, dan suhu axial
38,5C. Pemeriksaan antropometri didapatkan BB 14 kg, TB 95 cm, lingkar
kepala 49 (-2 SD> z-score < 0 SD), status gizi pada pasien menurut WHO BB/U =
-2 SD> Z score < 0 SD, TB/U = -2 SD> Z score < 0 SD, Berat badan ideal anak
usia 21 bulan adalah 10,8 kg sehingga BB/TB= 0 SD> Z score <1 SD(Gizi
cukup).
Dari hasil pemeriksaan laboratorium didapatkan hasil hemoglobin 14,1 g/dl,
leukosit 5.540/cmm, hitung jenis 1/-/-/17/70/12, eritrosit 5.170.000/cmm,
trombosit 230.000/cmm, hematokrit 44,5%, MCV/MCH/MCHC 86,0/27,3/31,8%,
widal negative.
12
Epilepsi
Infeksi intracranial
Gangguan elektrolit
BGA
EEG
2.11. PENATALAKSANAAN
Medikamentosa
-
Non Medikamentosa
Tatalaksana Nutrisi
Pemeriksaan Antropometri :
-
Berat Badan
: 14 kg
Tinggi Badan
: 95 cm
Lingkar Kepala
13
Status Gizi