Anda di halaman 1dari 11

BAB II

STATUS PENDERITA

2.1. IDENTITAS PENDERITA


Nama

: An. B

Umur

: 3 Tahun

Jenis kelamin

: Laki-laki

Agama

: Islam

Alamat

: Bendo RT 1/1 Blitar

Suku

: Jawa

Tanggal periksa

: 25 Juni 2014

2.2. ANAMNESIS
1. Keluhan Utama

: Kejang

2. Riwayat Penyakit Sekarang

: (Heteroanamnesa)

Pasien datang ke IGD Rumah Sakit Mardi Waluyo Blitar diantar


keluarganya dengan keluhan kejang. Kejang secara tiba-tiba di rumah.
Kejang berlangsung 1 kali dan kurang dari 5 menit. Kejang terjadi
seluruh tubuh, serta mata mendelik ke atas. Kemudian oleh keluarga
pasien segera dibawa ke IGD. Setelah kejang berhenti, pasien langsung
sadar. Sampai di IGD pasien tidak kejang lagi tetapi kondisi pasien
masih lemas. Menurut ibu pasien, pasien panas sejak 1 hari yang lalu
tetapi tidak terlalu tinggi, Sejak 4 hari yang lalu pasien batuk dan pilek.
BAB (+) seperti biasanya dua hari sekali, warna kuning lembek, BAK
(+) lancar sering biasanya sehari lebih dari 3 kali, nafsu makan
menurun sejak sakit dan minum pasien normal. Mual (-) muntah (-).
Sekitar 1 hari yang lalu, pasien dibawa ke bidan dan diberi
paracetamol.
3. Riwayat Penyakit Dahulu

Saat usia 18 bulan, pasien pernah mengalami kejang dan dirawat di


RS. Saat itu kejang di dahului dengan demam, kejang berlangsung

selama kurang dari 5 menit. Kejang terjadi seluruh tubuh, serta mata
mendelik ke atas.
4. Riwayat Penyakit Keluarga

a. Riwayat kejang

: tidak ada

b. Sesak nafas

: tidak ada

c. Darah tinggi

: tidak ada

d. Kencing manis

: tidak ada

e. Sakit jantung

: tidak ada

f. Batuk lama

: tidak ada

g. Sakit serupa

: tidak ada

h. Alergi

: tidak ada

5. Riwayat Pengobatan

Usia 18 bulan pasien pernah dirawat di RS karena kejang demam dan


diberi obat anti kejang serta penurun panas.
6. Riwayat Alergi

Riwayat alergi dingin (-), alergi debu (-), alergi makanan (-), alergi
obat-obatan (-).
7. Riwayat Kehamilan

Ibu saat hamil berusia 25 tahun. Ibu pasien mengatakan saat hamil
tidak pernah sakit. Ibu pernah imunisasi saat hamil. Riwayat Ante
Natal Care (ANC) rutin tiap bulan di bidan dan rutin minum vitamin
yang dberikan oleh bidan. Selama hamil ibu pasien tidak pernah
mengkonsumsi obat-obatan terlarang maupun alkohol.
8. Riwayat Kelahiran

Persalinan normal pervaginam di bidan . Kelahiran cukup bulan 39-40


minggu. Berat badan anak waktu lahir 2800 gram, panjang badan 50
cm, ketuban jernih. Pada saat lahir An. B langsung menangis. Tidak
ada perawatan khusus setelah lahir, riwayat bayi kuning (-), bayi biru
(-), kejang (-).

9. Riwayat Imunisasi

BCG

: sudah

Hepatitis B

: sudah

Polio

: sudah

DPT

: sudah

Campak

: sudah

10. Riwayat Pertumbuhan dan Perkembangan

Pasien mengangkat kepala usia 3 bulan, tengkurap pada usia 4 bulan,


bisa duduk sendiri pada usia 7 bulan, bisa berdiri dan bersuara pada
usia 9 bulan, bisa bicara banyak pada usia 12 bulan, dan berjalan pada
usia 15 bulan.
11. Riwayat Gizi dan nutrisi

Pasien sejak lahir langsung minum ASI (+) sampai usia 2 tahun, mulai
dicoba minum susu formula sejak usia 4 bulan sampai sekarang,
diberikan makanan pendamping seperti bubur sejak usia 6 bulan.
12. Riwayat Sosial

Pasien anak tunggal. Pasien tinggal bersama ayah dan ibunya.

2.3. ANAMNESA SISTEM


1. Kulit

Tidak gatal, tidak kering, tidak pecah-pecah, tidak ada bintik-bintik,


tidak ada keluhan.
2. Kepala

Panas (+), Tidak sakit kepala, tidak pusing, rambut kepala tidak
rontok, tidak ada luka aupun benjolan.
3. Mata

Penglihatan normal, pandangan mata normal.


4. Hidung

Tidak ada kelainan bentuk, tidak mimisan, sekret +/+


5. Telinga

Pendengaran baik, tidak berdengung dan tidak ada cairan yang keluar.
6. Mulut

Tidak ada sariawan, bibir tidak kering dan pecah-pecah.


7. Tenggorokan

Tidak ada nyeri menelan maupun suara serak.


8. Pernafasan

Sesak nafas (-), batuk (+).


9. Kardiovaskuler :
Tidak nyeri dada, tidak berdebar-debar.
10. Gastrointestinal :
Nafsu makan menurun, muntah (-), BAB (+) seperti biasa dua hari
sekali.
11. Genitourinaria

BAK (+) lancar, tidak sakit saat kencing, tidak ada keluhan.
12. Neurologik

Tidak lumpuh, tidak ada rasa sakit, tidak ada kesemutan, tidak ada
keluhan.
13. Psikiatrik

Emosi stabil, tidak mudah marah.

14. Muskuloskeletal :
Badan kaku saat kejang (+), tidak ada nyeri otot.
15. Estremitas

Atas kanan

: tidak ada keluhan

Atas kiri

: tidak ada keluhan

Bawah kanan

: tidak ada keluhan

Bawah kiri

: tidak ada keluhan

2.4. PEMERIKSAAN FISIK


1. Keadaan Umum :
Tampak rewel.
2. Kesadaran

Compos mentis, GCS 456


3. Tanda Vital

Tensi

: tidak dilakukan

Nadi

: 120 x / menit

Pernafasan

: 36 x /menit

Suhu

: 38,5oC

4. Status Gizi (berdasarkan WHO)

Pemeriksaan Antropometri :
-

Berat Badan

: 14 kg

Tinggi Badan

: 95 cm

Lingkar Kepala

: 49 cm (-2 SD> z-score < 0 SD)

Status Gizi

BB/U = -2 SD> z-score < 0 SD

TB/U = -2 SD> z-score < 0 SD

Berat badan ideal anak usia 3 tahun = 14,4 kg

BB/TB = 0 SD> Z score <1 SD

Kesimpulan : Gizi cukup

5. Kulit

Putih, turgor baik, pucat (-), teraba hangat (+)


6. Kepala

Bentuk normocephal, luka (-), rambut tidak mudah dicabut, keriput (-),
makula (-), papula (-), nodula (-), benjolan (-).
7. Mata

Conjunctiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), pupil isokor (+/+), cowong (-/), reflek kornea (+/+), radang (-/-).
8. Hidung
Nafas cuping hidung (-/-), sekret (+/+), epistaksis (-/-). Deformitas
hidung (-/-).
9. Mulut
Bibir kering (-), bibir sianosis (-), gusi berdarah (-), lidah kotor (-).
10. Telinga
Nyeri tekan mastoid (-/-), sekret (-/-), pendengaran berkurang (-/-).
11. Tenggorokan
Tonsil membesar (-), pharing hiperemis (-).
12. Leher
JVP tidak meningkat, trakea ditengah, pembesaran kelenjar tiroid (-),
pembesaran kelenjar limfe (-), lesi pada kulit (-)
13. Thoraks
Normochest, simetris, retraksi (-), spider nevi (-), pulsasi infrasternalis
(-), sela iga melebar (-).
Cor:
Inspeksi: ictus cordis tidak tampak
Palpasi : ictus cordis kuat angkat
Perkusi : batas kiri atas

: SIC II Para Sternalis Line Sinistra

batas kanan atas

: SIC II Para Sternalis Line Dextra

batas kiri bawah

: SIC V Para Sternalis Line Sinistra

batas kanan bawah : SIC IV Media Clavicularis Dextra


Auskultasi: Bunyi jantung I-II intensitas normal, regular

Pulmo:
Inspeksi

: bentuk thoraks normochest, simetris, retraksi

intercosta (-).
Palpasi

: nyeri tekan (-).

Perkusi

: sonor di seluruh lapang paru

Auskultasi

: bronkovesikuler
+

Ronchi

Wheezing
-

14. Abdomen
Inspeksi

: Soefl, flat, meteorismus (-)

Auskultasi : Bising usus (+) normal


Palpasi

: undulansi (-), nyeri tekan epigastrium (-), hepar dan lien

tidak teraba.
Perkusi

: timpani (+)

15. Ektremitas
Palmar eritema (-/-)
akral hangat

Oedem

16. Sistem genetalia: dbn


17. Pemeriksaan Neurologis
Kesadaran

: GCS 456

Fungsi Sensorik

: Dalam batas normal

Fungsi Motorik

: Dalam batas normal

10

Kekuatan otot

Tonus otot

Reflek Fisiologis

Reflek patologis

+2

+2

+2

+2

18. Pemeriksaan Meningeal Sign


-

Kaku kuduk

: negative

Kernig

: negative

Brudzinski I

: negative

Brudzinski II

: negative

2.5. PEMERIKSAAN PENUNJANG


Tabel 1. Laboratorium tanggal 25 Juni 2014
Jenis Tes
1. Hemoglobin
2. Leukosit
3. LED/BBS
4. Hitung jenis
5. Hitung erytrosite
6. Hitung trombocyte
7. Hematokrit
8. MCV/MCH/MCHC
9. Widal
- Tiphy O
- Tiphy H
- Para Tiphy A
- Para Tiphy B

Hasil Tes
14,1
5.540
#
1/-/-/17/70/12
5.170.000
230.000
44,5
86,0/27,3/31,8

Nilai Normal
L: 13-17 g%, P: 11,5-16 g%
4.000-11.000/CMM
L: 0-15/jam, P: 0-20/jam
1-2/0-1/3-5/54-62/25-33/3-7
L:4.5-6.5 jt/cmm,P:3.0-6,0 jt
150.000-450.000
L : 40-54 %, P; 35-47 %
80-97 fl/27-31pg/ 32-36%

Negatif
Negatif
Negatif
Negatif

11

2.6. RESUME
Pasien datang ke IGD Rumah Sakit Mardi Waluyo Blitar diantar
keluarganya dengan keluhan kejang. Kejang secara tiba-tiba di rumah. Kejang
berlangsung 1 kali dan kurang dari 5 menit. Kejang terjadi seluruh tubuh, serta
mata mendelik ke atas. Kemudian oleh keluarga pasien segera dibawa ke IGD.
Setelah kejang berhenti, pasien langsung sadar. Sampai di IGD pasien tidak
kejang lagi tetapi kondisi pasien masih lemas. Menurut ibu pasien, pasien panas
sejak 1 hari yang lalu tetapi tidak terlalu tinggi, Sejak 4 hari yang lalu pasien
batuk dan pilek. BAB (+) seperti biasanya dua hari sekali, warna kuning lembek,
BAK (+) lancar sering biasanya sehari lebih dari 3 kali, nafsu makan menurun
sejak sakit dan minum pasien normal. Sekitar 1 hari yang lalu, pasien dibawa ke
bidan dan diberi paracetamol.
Usia 18 bulan pasien pernah dirawat di RS karena kejang demam dan diberi
obat anti kejang serta penurun panas..Dari riwayat kehamilan ibu rutin periksa
ANC ke bidan, dan tidak pernah sakit saat hamil, sedangkan Persalinan normal
pervaginam di bidan . Kelahiran cukup bulan 39-40 minggu. Berat badan anak
waktu lahir 2800 gram, panjang badan 50 cm, ketuban jernih. Pada saat lahir An.
B langsung menangis. Riwayat imunisasi lengkap. Riwayat tumbh kembang
sesuai dengan usianya.
Dari hasil pemeriksan fisik didapatkan keadaan umum cukup, kesadaran
compos mentis, Nadi 120x/menit, regular (+), RR 36x/menit, dan suhu axial
38,5C. Pemeriksaan antropometri didapatkan BB 14 kg, TB 95 cm, lingkar
kepala 49 (-2 SD> z-score < 0 SD), status gizi pada pasien menurut WHO BB/U =
-2 SD> Z score < 0 SD, TB/U = -2 SD> Z score < 0 SD, Berat badan ideal anak
usia 21 bulan adalah 10,8 kg sehingga BB/TB= 0 SD> Z score <1 SD(Gizi
cukup).
Dari hasil pemeriksaan laboratorium didapatkan hasil hemoglobin 14,1 g/dl,
leukosit 5.540/cmm, hitung jenis 1/-/-/17/70/12, eritrosit 5.170.000/cmm,
trombosit 230.000/cmm, hematokrit 44,5%, MCV/MCH/MCHC 86,0/27,3/31,8%,
widal negative.

12

2.7. PROBLEM LIST


a. Kejang
b. Batuk
c. Pilek
d. Demam (Suhu axila 38,5C)
e. Secret
2.8. WORKING DIAGNOSA
Kejang Demam Simplek + ISPA
2.9. DIFFERENTIAL DIAGNOSIS

DDx Kejang demam:


-

Epilepsi

Infeksi intracranial

Gangguan elektrolit

2.10. PLANNING DIAGNOSA


-

BGA

EEG

2.11. PENATALAKSANAAN
Medikamentosa
-

IVFD D5 NS 1000 cc / 24 jam

Injeksi Ampisilin 3 x 350 mg (iv)

Injeksi Novaldo 3 x 1/3 amp (iv)

Injeksi Dexametasone 2 x 1 amp (iv)

Injeksi Ranitidin 2 x amp (iv)

Injeksi Diazepam 4 mg iv bolus pelan-pelan (apabila kejang)

Non Medikamentosa
Tatalaksana Nutrisi
Pemeriksaan Antropometri :
-

Berat Badan

: 14 kg

Tinggi Badan

: 95 cm

Lingkar Kepala

: 49 cm (-2 SD> z-score < 0 SD)

13

Status Gizi

BB/U = -2 SD> z-score < 0 SD

TB/U = -2 SD> z-score < 0 SD

BB/TB = 0 SD> Z score <1 SD

Berat badan ideal anak usia 3 tahun = 14,4 kg

Kesimpulan : Gizi cukup


Kebutuhan zat gizi
Kebutuhan kalori:
BB ideal x kebutuhan kalori menurut RDA
14,4 x 150 = 2160 Kcal/hari
Kebutuhan protein :
BB ideal x kebutuhan protein menurut RDA
14,4 x 3 = 43,2 g/hari

Cara pemberian makanan dan evaluasi:


- Per oral
- Evaluasi intake yang masuk
- Monitor kenaikan berat badan