Neoplasma
Neoplasma
NEOPLASMA
DEFINISI
Neoplasma berasal dari bahasa Yunani, yaitu neo = baru, dan plasma = yang dibentuk.
Neoplasma (New Growth) didefinisikan sebagai pembentukan sel baru yang abnormal, terus
tumbuh secara progresif dan tidak pernah mencapai maturitas, serta mampu melakukan
metastase. Menurut seorang onkologis bernama Willis, neoplasma merupakan massa
abnormal dari jaringan, di mana pertumbuhannya berlebihan dan tidak terkoordinasi oleh
pertumbuhan jaringan normal, dan menetap walaupun telah dilakukan penghentian
rangsangan yang semula menyebabkannya.
Terminologi lain yaitu Tumor ( Latin) artinya : 1. benjolan, 2. pertumbuhan sel-sel
secara otonom. Ada pula istilah lain yaitu kanker (cancer = kepiting), berhubungan dengan
sifatnya yang membandel seperti kepiting yaitu menempel ke mana-mana. Secara klinis
tumor dibedakan atas neoplasma dan non neoplasma (misalnya kista, radang, hipertrofi). Sel
tumor sendiri merupakan sel tubuh yang mengalami transformasi dan tumbuh secara otonom
lepas dari kendali pertumbuhan sel normal sehingga sel ini berbeda dari sel normal dalam
bentuk dan strukturnya. Perbedaan sifat sel tergantung dari besarnya penyimpangan dalam
bentuk dan fungsi, otonominya dalam pertumbuhan, kemampuannya mengadakan infiltrasi
dan menyebabkan metastasis.
Neoplasma dibedakan menjadi
jinak dan
kanker. Neoplasma ganas atau kanker terjadi karena timbul dan berkembang biaknya sel-sel
secara tidak terkendali sehingga sel-sel ini tumbuh terus merusak bentuk dan fungsi organ
tempat tumbuhnya. Neoplasma ganas ini tumbuh menyusup ke jaringan sekitarnya (infiltratif)
sambil merusaknya dekstruktif) dapat menyebar ke bagian lain tubuh dan umumnya fatal jika
dibiarkan. Neoplasma jinak tumbuh dengan batas tegas dan tidak menyusup, tidak merusak
tetapi membesar dan menekan jaringan sekitarnya (ekspansif) dan umumnya tidak
bermetastasis.
Berikut ini ringkasan perbedaan antara neoplasma jinak dan ganas, yaitu :
Ganas
Jinak
1. Cepat tumbuhnya
1. Lambat tumbuhnya
3. Bermetastase
3. Tidak bermetastase
Neoplasma ganas ini membentuk suatu golongan besar penyakit yang memiliki
berbagai macam sifat. Namun secara umum, ada 2 sifat yang sama yaitu :
1. Pembentukannya tidak terkontrol (otonom)
2. Penyebaran dalam bentuk yang berbeda dengan sel-sel dari organ yang dihinggapinya
(morfologi yang tidak khas)
Neoplasma bertingkah laku seperti parasit, yaitu ia berkompetisi dengan jaringan normal
demi mendapatkan nutrisi dan suplai yang dibutuhkannya, dengan tidak memandang status
gizi si host.
Klasifikasi patologi tumor dibuat berdasarkan hasil pemeriksaan mikroskopik pada
jaringan dan sel tumor. Dari pemeriksaan mikroskopik ini tampak gambaran keganasan yang
sangat bervariasi mulai dari yang relatif jinak sampai yang paling ganas.
Ilmu yang mempelajari neoplasma baik jinak maupun ganas disebut onkologi (oncos =
benjolan), sedangkan istilah cancerology jarang dipakai.
TATA NAMA
Pada umumnya tumor jinak diberikan sufiks oma dari nama sel asal. Contohnya :
adenoma, adalah tumor yang membentuk pola kelenjar, atau berasal dari kelenjar, tumor dari
sel fibroblastik disebut fibroma, dari jaringan kartilago disebut kondroma, dan dari jaringan
tulang disebut osteoma. Penamaan lain antara lain papiloma, yang dinamakan demikian
karena secara mikroskopik berbentuk seperti jari-jari tangan, dan ada pula yang dinamakan
polip, yaitu penonjolan massa yang berada pada jaringan mukosa, dan biasanya bertangkai.
Tata nama tumor ganas pada umumnya mengikuti penamaan pada tumor jinak.
Contohnya tumor ganas dari jaringan mesenkim disebut sarkoma, yaitu fibrosarkoma,
liposarkoma, leiomiosarkoma (otot polos), dan rhabdomiosarkoma (otot lurik). Tumor ganas
dari sel epitel disebut karsinoma. Sel dengan jaringan glandular disebut adenokarsinoma, dan
yang berasal dari sel skuamosa disebut karsinoma sel skuamosa. Kadang-kadang tumor ganas
tumbuh dalam pola yang tidak terdiferensiasi baik sehingga sulit untuk mengidentifikasi
jaringan asalnya.
EPIDEMIOLOGI
Pada tahun 2003, diperkirakan 1.334.000 kasus baru kanker terdiagnosis di Amerika
Serikat, dan diperkirakan 556.500 orang akan meninggal karena kanker pada tahun yang
sama. Kanker merupakan penyebab kematian nomor dua di AS, hanya kalah oleh kematian
akibat penyakit jantung. Dengan meningkatnya usia harapan hidup masyarakat akibat dari
reduksi penyebab-penyebab kematian yang lain seperti infeksi dan gangguan kardiovaskular,
kanker dapat menjadi penyebab kematian yang utama. Saat ini kanker telah menjadi
penyebab kematian nomor satu pada wanita kelompok usia 40-79 tahun dan pria kelompok
usia 60-79 tahun.
Di seluruh dunia, diperkirakan ada 8,1 juta kasus baru kanker pada tahun 1990,
meningkat 37% dibandingkan tahun 1975. Terlihat bahwa angka pertumbuhan jumlah
penderita kanker meningkat 2,1% per tahun, lebih cepat daripada pertumbuhan jumlah
penduduk dunia yang 1,7% per tahun. Kanker paru-paru adalah kanker terbanyak di dunia,
sekitar 1,04 juta kasus baru dan 921.000 kematian per tahun. Di tempat kedua adalah kanker
abdomen, yaitu sebanyak 789.000 kasus baru dan 628.000 kematian per tahun. Sedangkan di
tempat ketiga adalah kanker payudara, dengan 796.000 kasus baru per tahun.
Kanker terbanyak pada pria adalah kanker prostat, diikuti oleh kanker paru-paru dan
bronkus, kemudian kanker colon dan rektum. Sedangkan pada wanita, tiga besar ditempati
oleh kanker payudara, kanker paru-paru dan brokus, dan kanker colon dan rektum. Namun
demikian, penyebab kematian terbanyak pada pria dan wanita justru kanker paru-paru dan
bronkus.
Frekuensi relatif kanker pada beberapa daerah di Indonesia tidak sama. Yang banyak
ditemukan adalah karsinoma serviks, uteri dan karsinoma hepatoseluler, karsinoma paru, da
leukemia. Yang agak sering ditemukan adalah karsinoma kulit, karsinoma ovarium,
karsinoma nasofaring, dan limfoma maligna.
REGISTRASI KANKER
Registrasi kanker adalah suatu sistem tentang pengumpulan, pencatatan dan
pengolahan data tentang kanker secara sistematik dan terus menerus. Data kanker yang
dicatat secara insidensial dalam waktu tertentu bukanlah registrasi suatu registrasi kanker,
melainkan suatu survai kanker. Dalam registrasi kanker data yang dicatat tidak terbatas pada
kanker atau tumor ganas saja, tetapi data tumor lainnya, sehingga registrasi kanker juga
disebut Registrasi Tumor dan kedua istilah itu mempunyai arti yang sama. Registrasi kanker
diperlukan karena kanker merupakan penyakit kronik yang sangat kompleks dan memerlukan
follow up seumur hidup, dan tanpa registrasi kanker yang baik tidak mungkin dapat
melakukan follow up dalam jangka waktu yang lama.
Pusat Registrasi Kanker yaitu tempat pengerjaan atau registrasi kanker, dapat di
rumah sakit atau di luar rumah sakit, seperti di yayasan kanker. Jadi pusat registrasi di rumah
sakit dapat berfungsi sebagai Registrai Kanker Rumah Sakit dan Registrasi Kanker
Penduduk.
Tujuan
1. Mengetahui besar dan luas masalah kanker yang dihadapi
Data mengenai kanker diperlukan untuk melakukan perencanaan tentang pencegahan,
pengobatan, dan pengendalian kanker yang baik. Data yang perlu diketahui yaitu :
Jenis kanker
Biodata
Follow up
4. Bahan penelitian
Untuk pengembangan pengelolaan kanker haruslah didasari atas hasil penelitian kanker,
dan registrasi kanker merupakan sumber data yang baik untuk penelitian epidemiologi
dan klinik.
Karena itu registrasi rumah sakit tidak menggambarkan keadaan kanker di suatu wilayah
kecuali diadakan koordinasi registrasi kanker dari seluruh rumah sakit yang ada. Makin
banyak dan luas rumah sakit yang terlibat makin mendekati keadaan kanker yang ada.
Menurut standard di Amerika registrasi kanker rumah sakit diperlukan jika tedapat
kanker sebanyak 3% dari penderita yang dirawat atau 400 kanker pertahun.
Karena banyak sekali data yang perlu dicatat WHO juga memberikan data minimum yang
perlu dicatat. Data minimum ialah data yang paling sederhana yang masih dapat mengenal
suatu kasus kanker yang dilaporkan belum atau sudah pernah dilaporkan sebelumnya untuk
menghindari suatu kasus tercatat lebih dari satu kali. Untuk registrasi kanker yang sederhana
WHO menganjurkan mencatat minimum 10 data.
No. Urut
BUTIR DATA
Keterangan
PENDERITA
1
- Nama
- Nama lengkap
- Kelamin
- Alamat
- Suku
- Alamat domisili
TUMOR
6
- Klinik (topografi)
- Patologi (morfologi)
- Jika mungkin
- Tanggal insidens
10
- No. registrasi
ICD NEOPLASMA
Untuk keseragaman di seluruh dunia dalam diagnosis dan pelaporan kemudahan dalam
pendataan mengenai neoplasma serta pada tubuh, maka diatur suatu sistem pengkodean
khusus di dalam ICD X, yaitu sebagai berikut :
C00-D48 Neoplasms
C00-C14 Malignant neoplasms of lip, oral cavity and pharynx
C15-C26 Malignant neoplasms of digestive organs
C30-C39 Malignant neoplasm of respiratory and intrathoracic organs
C40-C41 Malignant neoplasm of bone and articular cartilage
C43-C44 Melanoma and other malignant neoplasms of skin
C45-C49 Malignant neoplasms of mesothelial and soft tissue
C50-C50 Malignant neoplasm of breast
C51-C58 Malignant neoplasms of female genital organs
C60-C63 Malignant neoplasms of male genital organs
C64-C68 Malignant neoplasm of urinary tract
C69-C72 Malignant neoplasms of eye, brain and other parts of central nervous system
C73-C75 Malignant neoplasms of thyroid and other endocrine glands
C76-C80 Malignant neoplasms of ill-defined, secondary and unspecified sites
C81-C96 Malignant neoplasm of lymphoid, haematopoietic and related tissue
C97-C97 Malignant neoplasms of independent primary multiple sites
D00-D09 In situ neoplasms
D10-D36 Benign neoplasms
D37-D48 Neoplasms of uncertain or unknown behaviour
KARSINOGENESIS
pertumbuhan yang abnormal akibat berfungsinya onkogen atau termutasinya gen supresor
tumor sehingga tidak berfungsi. Proses karsinogenesis ini juga dipikirkan sebagai suatu
akumulasi dari modifikasi genetik. Proses ini dapat muncul karena perubahan yang
disebabkan oleh interaksi langsung dari toksin lingkungan pada sel, perubahan genetik yang
diturunkan atau didapat, yang muncul saat replikasi DNA dan pembelahan sel. Karena
perubahan genetik yang progresif, fenotip dari sel kanker
dapat
dikarakteristikkan
dengan perubahan morfologi inti sel dan sel itu sendiri. Secara umum,transformasi neoplasia
ini dapat disebabkan oleh karsinogen kimiawi, fisik, faktor genetik, dan faktor geografik.
Kecepatan tumbuh tumor dinyatakan dengan tumor doubling time (TDT) yaitu waktu
yang diperlukan sel tumor untuk menambah jumlah sel 2 kali dari jumlah sebelumnya. TDT
dari neoplasma bervariasi antara 8-600 hari, rata-rata 20-100 hari. Pengukuran TDT dapat
membantu menentukan prognosis, evaluasi terhadap respon kemoterapi dan membandingkan
respon terhadap berbagai macam pemberian terapi.
Faktor yang mempengaruhi kecepatan tumbuh tumor :
1. Faktor Penderita
a. Umur : Kanker yang tumbuh pada anak-anak umumnya berkembang cepat
b. Jenis kelamin : Umumnya karena hormonal pada laki-laki dan perempuan
berbeda
c. Penyakit : Pada penderita penyakit tertentu tumbuhnya kanker lebih cepat
2. Faktor Tumor
a. Jenis tumor : Umumnya tumor yang asalnya dari jaringan kaya pebuluh
darah lebih cepat tumbuh
b. Asal sel tumor: Dapat dari sel epitel, mesenkim embrional atau campuran.
Masing-masing punya kecepatan tumbuh yang berbeda. Sarkoma jaringan
lunak tumbuh dengan cepat
c. Sifat tumor : Jinak, in situ, ganas atau tidak jelas
d. Derajat keganasan : Rendah, sedang, atau tinggi
e. Ratio sel yang tumbuh : Kecepatan tumbuh = fraksi sel yang tumbuh
berbanding fraksi sel yang tidak tumbuh ditambah fraksi sel yang hilang
10
f.
Besar tumor : Makin besar tumor makin terbatas pasokan pembuluh darah
dan semakin lambat tumbuhnya
3. Faktor Lingkungan
a. Ruang tempat tumbuh
b. Dibatasi oleh barier alamiah seperti fascia, periosteum atau rongga tubuh
c. Pasokan darah
d. Penyakit-penyakit tertentu
Kebanyakan tumor pada manusia paling tidak berada 1 tahun atau bahkan 10 tahun
dalam tubuh sebelum terdeteksi secara klinis. Jadi terdapat waktu yang panjang antara mulai
terjadi transformasi hingga timbul gejala klinis kanker. Selama periode ini dapat dilakukan
deteksi dini dan terapi bedah yang memungkinkan kesembuhan. Jika masainterbal preklinik
ini dapat dideteksi sedini mungkin maka mungkin akan dihasilkan terapi bedah lebih
memuaskan.
11
4. Amplifikasi gen
5. Mutasi titik
Kelompok kedua yang berperan dalam mekanisme kejadian kanker adalah karena
kegagalan fungsi gen penekan tumor, misalnya p53 dan Rb. Gen ini dapat menekan
terjadinya kanker melalui 2 cara, yaitu menggunakan jalur kelompok protein yang mengelola
dan mempertahankan DNA repair sehingga terhindar dari mutasi atau melalui jalur kelompok
protein yang bertanggung jawab terhadap kematian sel dan cell cycle arrest. Jika terjadi
kegagalan terapi dengan menggunakan sasaran onkogen sebagai suatu target, maka perlu
dipertimbangkan adanya keterlibatan gangguan fungsi tumor suppressor gen tersebut.
Pengertian tentang gen supresi tumor ini banyak diperoleh melalui penelitian
Knudsen tentang retinoblastoma. Knudsen menemukan bahwa 40% penderita retinoblastoma
terjadi tumor multipel pada usia muda dan sering ada riwayat keluarga yang menunjukkan
pola yang diwariskan. Sebagai kontras, 60% lainnya biasanya hanya menderita satu tumor
saja dan muncul pada usia yang lebih tua. Berdasarkan hasil dari observasi ini, Knudsen
mengajukan suatu teori yang dapat menjelaskan perkembangan retinoblastoma pada 2 grup
ini, yang dinamakan two-hit hypothesis. Secara normal, satu sel memiliki dua kopi dari
suatu tumor supresi gen, pada kasus ini gen retinoblastoma. Supaya tumorigenesis terjadi,
maka kedua kopi gen ini harus termutasi, yang menghasilkan protein yang tidak efektif. Pada
bentuk retinoblastoma yang diwariskan, Knudsen menarik hipotesis, para pasien ini memiliki
mutasi pertama yang muncul di germ line dan karena itu menyebar pada semua sel di seluruh
tubuh. Mutasi sekunder muncul pada retinoblas menyebabkan retinoblastoma. Frekuensi
penderita retinoblastoma pada kelompok ini tergantung pada mutasi gen yang kedua.
Tumor-tumor yang disertai gangguan ekspresi p53 (mutasi pada p53) akan
menyebabkan sel tidak dapat beregresi bahkan dapat menjadi resisten terhadap terapi
tersebut. Oleh karena itu, beberapa tahun terakhir ini jalur apoptosis menjadi topik yang
popular sebagai target molekuler pengobatan. Apoptosis sendiri didefinisikan sebagai suatu
bentuk kematian sel yang fisiologis dan terpogram yang tergantung kepada ekspresi protein
intraseluler. Di dalam sel sendiri terdapat beberapa jalur apoptosis, yaitu :
1. Melalui pengaktifan p53 yang akhirnya mengaktifkan protein Bax
2. Melalui jalur yang tidak tergantung pada p53
12
METASTASIS
Perbedaan antara tumor jinak dan ganas adalah kemampuan untuk menginvasi
jaringan sekitar dan menyebar ke seluruh tubuh. Metastasis menyebar dari tempat asal dan
membentuk tumor baru di tempat yang jauh. Metastasis terdari dari sekumpulan proses yang
terdiri dari beberapa tahap. Pertama, kanker primernya harus mendapatkan akses ke sirkulasi
yaitu aliran darah atau limfatik. Setelah sel-sel kanker masuk ke sirkulasi, mereka harus tetap
bertahan, kemudian sel-sel kanker itu mengalami ekstravasasi ke jaringan baru, dan
selanjutnya menginisiasi pertumbuhan di sana dan membangun vaskularisasi baru
Langkah-langkah utama pembentukan metastasis itu sendiri menurut Fidler :
1. Transformasi dari sel normal menjadi sel tumor dan bertumbuh setelah kejadian
transformasi inisial
2. Vaskularisasi ekstensif dengan sekresi faktor-faktor angiogenesis
3. Invasi lokal dari stroma inang oleh sel tumor yang secara genetik terprogram untuk
masuk ke jaringan limfe atau pembuluh darah
4. Pelepasan dan embolisasi dari satu atau multipel sel tumor yang secara genetik
terprogram untuk masuk ke jaringan limfe atau pembuluh darah
5. Sel tumor bertahan di sirkulasi
6. Sel tumor sampai di vaskular bed dari organ jauh dengan menempel di kapiler epitel
7. Invasi ke organ jauh
8. Proliferasi sebagai implan metastatik dalam organ jauh
SINDROMA PARANEOPLASTIK
Manifestasi klinis dari suatu tumor menimbulkan efek lokal dari pertumbuhan
tumor tersebut, namun tumor juga dapat menimbulkan tanda-tanda dan gejala yang
jauh dari lokasi primer atau metastasenya. Ini disebut sebagai sindroma
paraneoplastik. Sindroma paraneoplastik muncul pada kurang lebih pada 15% pasien
13
kanker. Penemuan sindroma tersebut dapat membantu untuk diagnosis kanker lebih
awal. Dalam beberapa situasi, penyakit dasarnya mungkin tak dapat diterapi, tetapi
gejala dan komplikasi dari sindroma paraneoplastik dapat diatasi
Sindroma paraneoplastik merupakan kumpulan gejala klinik yang penting
untuk diperhatikan, karena: (1) sindroma ini terdapat bersamaan dengan pertumbuhan
neoplasma, dan dapat menjadi petunjuk awal dari tipe kanker tertentu, (2) pengobatan
yang
efektif
terhadap
tumor
dapat
diikuti
dengan
meredanya
sindroma
paraneoplastik, (3) efek metabolik dan toksik dari sindroma ini dapat lebih
membahayakan daripada keganasannya sendiri (contoh: hiperkalsemia, hiponatremia)
Sindroma paraneoplastik merupakan suatu kumpulan gejala yang disebabkan oleh efek
sistemik non-metastatik dari suatu keganasan, Merupakan kumpulan gejala yang muncul
akibat substansi yang dilepaskan oleh sel-sel tumor, dan gejala itu sendiri jauh dari tumor.
Gejala-gejala
yang
dapat
muncul
berupa
gejala
endokrin,
neuromuskular
atau
14
terhadap adanya suatu tumor ganas. Pada suatu neoplasma tertentu dapat timbul lebih
dari satu sindroma.
Terdapat beberapa mekanisme untuk menjelaskan penyakit ini, termasuk
pelepasan bahan neurotoksik oleh tumor, infeksi jaringan tumor atau saraf oleh virus
biasa atau retrovirus, dan reaktivitas humoral dan seluler terhadap antigen yang
dimiliki tumor dan sel neuron yang sakit.
Frekuensi terjadinya sekresi hormon ektopik bervariasi, sesuai dengan criteria
yang digunakan untuk diagnosis. Sindroma yang paling sering ditemukan adalah
sindroma hipersekresi ACTH, hiperkalsemia, dan hipoglikemia organik. Sekresi
ACTH ektopik terjadi pada sekitar 15-20% pasien sindroma cushing. Hampir 50%
pasien
hiperkalsemia
yang
tidak
berhubungan
dengan
deplesi
volume,
15
anorexia-cachexia
pada
kanker
(CACS)
merupakan
sindroma
paraneoplastik yang tersering. Sindroma ini ditandai oleh anorexia, penurunan berat
badan, atropi otot, hilangnya lemak subkutan, lemas, anemia, asthenia, dan
peningkatan metabolisme pada seluruh substrat energi.
Cachexia diinduksi oleh berbagai mediator seperti TNF-, IL-6, interferon,
leukemia inhibitory factor, transforming growth factor, dan IL-1, yang dihasilkan
oleh sel tumor atau oleh sel normal, seperti makrofag, sebagai respon terhadap
inflamasi dan katabolisme (Rugo, 2004). Pasien cachexia menunjukkan penurunan
efisiensi energi ekspenditur. Penurunan efisiensi ini disebabkan peningkatan protein
yang dihasilkan selama respirasi pada mitokondria, yang diduga dimediasi oleh TNF.
Kehilangan protein otot disebabkan oleh peningkatan pemecahan protein dan
peningkatan apoptosis. Tumor-derived proteolysis-inducing factor menyebabkan
peningkatan degradasi protein otot, penurunan sintesis protein, proteolisis langsung
pada otot, dan inhibisi penggunaan glukosa oleh sel otot. Sel tumor juga
memproduksi faktor yang mengubah persepsi pasien terhadap makanan, khususnya
rasa dan aroma, yang menurunkan nafsu makan. Serotonin yang dihasilkan sel tumor
juga mempengaruhi pusat nafsu makan pada sistem saraf pusat.
Penanganan pasien CACS adalah dengan pemberian intake kalori yang
adekuat, penambahan 1-1,5 g protein per kilogram berat badan, dan 25%-40% kalori
16
nonprotein berupa lemak. Selain itu dapat diberikan agen farmakologi seperti
progestational dan prokinetik.
Demam adalah tanda lain yang berkaitan dengan keganasan, dan biasanya
disebabkan oleh infeksi. Penyebab lain dari demam pada pasien kanker adalah tumor,
drug fever, reaksi terhadap produk darah, dan penyakit autoimun. Infeksi terjadi
akibat depresi granulosit dan sel mononukleus dalam darah akibat tindakan terapi
yang agresif. Demam juga mungkin disebabkan oleh sitokin (IL-1, TNF, IL-6,
interferon) yang dilepaskan sel radang atau oleh intrinsik pada tumor itu sendiri.
Demam sering terjadi pada penyakit limfoproliferatif, karsinoma sel renal, leukemia,
demam dapat juga timbul pada keganasan lain. Demam dapat hilang dengan
penanganan pada tumor. Apabila penanganan terhadap tumor tidak mungkin
dilakukan atau tidak efektif, anti inflamasi dapat diberikan.
Keterlibatan ginjal pada perjalanan penyakit keganasan dapat terjadi akibat
infiltrasi tumor pada parenkim, atau merupakan suatu sindroma paraneoplastik.
Sindroma paraneoplastik yang terjadi dapat disebabkan oleh produksi tumor-related
hormon, atau keterlibatan langsung glomerulus dan mikrovaskular, atau berhubungan
dengan protein yang berhubungan dengan tumor (amiloid, paraprotein), atau akibat
ketidakseimbangan elektrolit (hiponatremia, hiperuricemia).
Manifestasi kulit pada keganasan dapat menjadi diagnosis awal keganasan,
sehingga penatalaksanaan terhadap keganasan dapat dilakukan lebih awal, walaupun
sebagian ada yang timbul lambat. Manifestasi kulit dapat terjadi sebagai keterlibatan
kulit secara langsung dengan adanya tumor, atau merupakan efek dari tumor yang
jauh dari kulit.
17
DAFTAR PUSTAKA
1. Brunicardi FC, et al. Schwartzs principles of surgery 8th edition. 2005. New
York : Mc-Graw & Hill. Chapter 9
2. Argenta LC. Basic Science for Surgeons, a review. 2004. Pennsylvania :
Saunders. Chapter 46
3. Cortran S, et al. Robbins Pathologic Basis of Disease, 6th edition. 1995.
Philadelphia : Saunders. Chapter 8
4. Sukardja IDG, Onkologi Klinik. 1996. Surabaya : Airlangga University Press
5. Arnold S. M., Lieberman F. S., Foon K. A. 2005. Paraneoplastic syndrome.
Dalam: