BAB II

PEMBAHASAN

2.1. Neoplasma
2.1.1. Pengertian Neoplasma
Neoplasma adalah masa jaringan yang abnormal, tumbuh berlebihan, tidak
terkordinasi dengan jaringan normal dan tumbuh terus-menerus meskipun rangsang
yang menimbulkan telah hilang.
Sel neoplasma mengalami transformasi , oleh karena mereka terus- menerus
membelah. Pada neoplasma, proliferasi berlangsung terus meskipun rangsang yang
memulainya telah hilang. Proliferasi demikian disebut proliferasi neoplastik, yang
mempunyai sifat progresif,tidak bertujuan, tidak memperdulikan jaringan
sekitarnya,tidak ada hubungan dengan kebutuhan tubuh dan bersifat parasitic.
Sel neoplasma bersifat parasitic dan pesaing sel atau jaringan normal atas
kebutuhan metabolismenya pada penderita yang berada dalam keadaan lemah.
Neoplasma bersifat otonom karena ukurannya meningkat terus. Proliferasi neoplastik
menimbulkan massa neoplasma, menimbulkan pembengkakan / benjolan pada jaringan
tubuh membentuk tumor.

2.1.2. Klasifikasi Neoplasma

1. Klasifikasi Atas Dasar Sifat Biologik Tumor
a. Tumor Jinak ( Benigna )
Tumor jinak tumbuhnya lambat dan biasanya mempunyai kapsul. Tidak tumbuh
infiltratif, tidak merusak jaringan sekitarnya dan tidak menimbulkan anak sebar pada
tempat yang jauh. Tumor jinak pada umumnya disembuhkan dengan sempurna kecuali
yang mensekresi hormone atau yang terletak pada tempat yang sangat penting, misalnya
disumsum tulang belakang yang dapat menimbulkan paraplesia atau pada saraf otak
yang menekan jaringan otak.
 b. Tumor ganas ( maligna )
Tumor ganas pada umumnya tumbuh cepat, infiltratif. Dan merusak jaringan
sekitarnya. Disamping itu dapat menyebar keseluruh tubuh melalui aliran limpe atau
aliran darah dan sering menimbulkan kematian.
c. Intermediate
Diantara 2 kelompok tumor jinak dan tumor ganas terdapat segolongan kecil
tumor yang mempunyai sifat invasive local tetapi kemampuan metastasisnya
kecil.Tumor demikian disebut tumor agresif local tumor ganas berderajat rendah.
Sebagai contoh ialah karsinoma sel basal kulit.

 Berasal dari sel yang berdeferensiasi

Jenis sel dewasa yang bederensiasi, terdapat dalam bentuk sel alat-alat tubuh
pada kehidupan postnatal. Kebanyakan tumor pada manusia terbentuk dari sel
berdeferensiasi.

Perbedaan Neoplasma Jinak dan Ganas

Jinak Ganas
- Serupa sel asal - Tidak sama dengan sel asal
- Tepian licin (bersimpai) - Tepian tidak rata
- Menekan - Menyusup
- Tumbuh perlahan - Tumbuh Cepat
- Sedikit Vaskuler - Vaskuler/sangat Vaskuler
- Jarang Timbul Ulang - Sering residif setelah dibuang
- Jarang nekrosis dan ulserasi - Umumnya nekrosis dan ulserasi
- Jarang efek sistemik kecuali - Umumnya efek sistemik
Neoplasma endokrin

2.1.3. Neoplasma Meligna

Maligna atau ganas mengacu pada sifat penyakit dimana sekelompok sel
tumbuh tidak terkendali, menginvasi dan merusakan jaringan di sekitarnya, dan kadang-
kadang metastasis (menyebar ke lokasi lain di tubuh melalui getah bening). Istilah ini
diartikan pula sebagai keadaan yang cenderung menjadi parah dan semakin buruk,
seperti pada hipertensi maligna.
Maligna seringkali dikaitkan dengan tumor dimana artinya adalah tumor yang
memiliki sifat keganasan yang dapat menyerang dan merusak jaringan di dekatnya serta
dapat menyebar atau metastasis ke bagian lain dari tubuh. Dalam istilah yang digunakan
pada diskusi neoplasia, maligna merupakan pembelahan sel abnormal serta terjadi
berulang. Perumbuhan maligna ini terjadi pada kanker disertai dengan invasi atau
penyerangan jaringan sekitar dan metastasis ke sisi yang jauh. Pertumbuhan maligna
yang berasal dari jaringan epitel disebut sebagai karsinoma.Sedangkan pertumbuhan
maligna yang berasal dari jaringan mesoderm yang membentuk jaringan penyambung,
pembuluh darah, dan organ limfatik disebut sebagai sarkoma.
Neoplasma maligna mepunyai struktur seluler yang atipikal, dengan
pembelahan dan kromosom nuklear yang abnormal. Sel maligna kehilangan
diferensiasinya atau menyerupai sel asalnya. Sel tumor tidak kohesif sehingga
menyebabkan pola pertumbuhan yang tidak teratur, tidak ada kapsul yang terbentuk,
dan perbedaan pemisahan dari jaringan sekitar sel terlihat. Tepian pada sel neoplasma
maligna tidak rata dan cenderung menyusup pada sel-sel lainnya. Umumnya, ia
menyebabkan nekrosis dan ulserasi serta menimbulkan efek sistemik pada tubuh.
Tumor maligna ini mempunyai laju pertumbuhan dan pengembangan pembuluh darah
yang lebih banyak daripada jaringan normal atau pun neoplasma benigna.

2.1.4. Etiologi Neoplasma

Penyebab kanker biasanya tidak dapat diketahui secara pasti karena penyebab
kanker dapat merupakan gabungan dari sekumpulan faktor, genetik dan lingkungan.
Namun ada beberapa faktor yang diduga meningkatkan resiko terjadinya kanker,
sebagai berikut :
• Faktor keturunan
Faktor genetik menyebabkan beberapa keluarga memiliki resiko lebih tinggi
untuk menderita kanker tertentu bila dibandingkan dengan keluarga lainnya. Jenis
kanker yang cenderung diturunkan dalam keluarga adalah kanker payudara, kanker
indung telur, kanker kulit dan kanker usus besar. Sebagai contoh, risiko wanita untuk
menderita kanker meningkat 1,5 s/d 3 kali jika ibunya atau saudara perempuannya
menderita kanker payudara.
• Faktor Lingkungan
- Merokok sigaret meningkatkan resiko terjadinya kanker paru - paru, mulut,
laring (pita suara), dan kandung kemih.
- Sinar Ultraviolet dari matahari
- Radiasi ionisasi (yang merupakan karsinogenik) digunakan dalam sinar rontgen
dihasilkan dari pembangkit listrik tenaga nuklir dan ledakan bom atom yang bisa
menjangkau jarak yang sangat jauh. Contoh, orang yang selamat dari bom atom di
Hiroshima dan Nagasaki pada Perang Dunia II, berisiko tinggi menderita kanker sel
darah, seperti Leukemia.
• Faktor Makanan yang mengandung bahan kimia
- Makanan yang diasap dan diasamkan (dalam bentuk acar) meningkatkan resiko
terjadinya kanker lambung
- Minuman yang mengandung alkohol menyebabkan berisiko lebih tinggi terhadap
kanker kerongkongan.
- Zat pewarna makanan
- Logam berat seperti merkuri yang sering terdapat pada makanan laut yang tercemar
seperti: kerang, ikan, dsb.
- Berbagai makanan (manis,tepung) yang diproses secara berlebihan.
• Virus
- Virus Papilloma menyebabkan kutil alat kelamin (genitalis) agaknya merupakan salah
satu penyebab kanker leher rahim pada wanita.
- Virus Sitomegalo menyebabkan Sarkoma Kaposi (kanker sistem pembuluh darah
yang ditandai oleh lesi kulit berwarna merah)
- Virus Hepatitis B dapat menyebabkan kanker hati.
- Virus Epstein - Bar (di Afrika) menyebabkan Limfoma Burkitt, sedangkan di China
virus ini menyebabkan kanker hidung dan tenggorokan. Ini terjadi karena faktor
lingkungan dan genetik.
- Virus Retro pada manusia misalnya virus HIV menyebabkan limfoma dan kanker
darah lainnya.
• Infeksi Mikroorganisme
- Parasit Schistosoma (bilharzia) dapat menyebabkan kanker kandung kemih karena
terjadinya iritasi menahun pada kandung kemih. Namun penyebab iritasi menahun
lainnya tidak menyebabkan kanker.
- Infeksi oleh Clonorchis yang menyebabkan kanker pankreas dan saluran empedu.
- Helicobacter Pylori adalah suatu bakteri yang mungkin merupakan penyebab kanker
lambung, dan diduga bakteri ini menyebabkan cedera dan peradangan lambung kronis
sehingga terjadi peningkatan kecepatan siklus sel.
• Faktor perilaku
- Perilaku yang dimaksud adalah merokok dan mengkonsumsi makanan yang banyak
mengandung lemak dan daging yang diawetkan juga peminum minuman beralkohol.
- Perilaku seksual yaitu melakukan hubungan intim diusia dini dan sering berganti ganti
pasangan.
• Gangguan keseimbangan hormonal
Hormon estrogen berfungsi merangsang pertumbuhan sel yang cenderung
mendorong terjadinya kanker, sedangkan progesteron melindungi terjadinya
pertumbuhan sel yang berlebihan. - Ada kecenderungan bahwa kelebihan hormon
estrogen dan kekurangan progesteron menyebabkan meningkatnya risiko kanker
payudara, kanker leher rahim, kanker rahim dan kanker prostat dan buah zakar pada
pria.
• Faktor kejiwaan, emosional
Stres yang berat dapat menyebabkan ganggguan keseimbangan seluler tubuh.
Keadaan tegang yang terus menerus dapat mempengaruhi sel, dimana sel jadi hiperaktif
dan berubah sifat menjadi ganas sehingga menyebabkan kanker.
• Radikal bebas
Radikal bebas adalah suatu atom, gugus atom, atau molekul yang mempunyai
electron bebas yang tidak berpasangan dilingkaran luarnya. Sumber - sumber radikal
bebas yaitu :
1. Radikal bebas terbentuk sebagai produk sampingan dari proses metabolisme.
2. Radikal bebas masuk ke dalam tubuh dalam bentuk racun-racun kimiawi dari
makanan , minuman, udara yang terpolusi, dan sinar ultraviolet dari matahari.
3. Radikal bebas diproduksi secara berlebihan pada waktu kita makan berlebihan
(berdampak pada proses metabolisme) atau bila kita dalam keadaan stress berlebihan,
baik stress secara fisik, psikologis,maupun biologis.

2.1.5 Tanda Dan Gejala Neoplasma

Tumor dapat menyebabkan berbagai gejala dan tanda klinis umumnya bisa berupa:

1. Sering merasa tidak sehat

2. Merasa sangat lelah
3. Demam dan mengigil
4. Tidak nafsu makan
5. Penurunan berat badan tanpa sebab yang jelas
6. Berkeringat pada malam hari.

Meski demikian, tiap tumor memiliki indikasi berbeda-beda tergantung

jenis dan lokasi pertumbuhannya. Contohnya, tumor otak dapat menyebabkan
gejala sakit kepala tiada tertahan, muntah-muntah secara mendadak, serta
kejang-kejang. Sementara gejala tumor paru jinak dapat berupa bentuk yang
berkelanjutan dan bertambah parah hingga akhirnya menjadi batuk darah, sesak
nafas, rasa nyeri didada serta kelelahan.

Ada juga tumor ganas yang bahkan tidak menyebabkan gejala hingga
mencapai stadium lanjut, mesalnya kanker serviks serta kanker hati. Karena itu,
anda disarankanuntuk selalu waspada dan memeriksakan diri kedokter jika
mengalami kondisi yang terasa janggal meski sekilas tampak ringan.

2.2. Prinsip Pengobatan

2.2.1. Pengobatan Medis
a. Pembedahan
Pembedahan merupakan salah satu jenis pengobatan tertua untuk kanker.
Operasi biasanya dilakukan untuk mencegah sel kanker menyebar ke bagian tubuh yang
lain. Namun jika memang kanker telah menyebar terlalu luas / metastasis ke organ
organ vital tubuh kemungkinan sudah tidak bisa lagi nenggunakan atau menyembuhkan
pasien dengan cara operasi.
Operasi pengangkatan kanker ini bertujuan untuk menghapus dan membuang
selurah sel kanker biasanya sering dilakukan pada jenis-jenis kanker seperti kanker
prostat, kanker payudara atau kanker testis. Namun jika Setelah penyakit telah
menyebar keorgan tubuh sekitarnya bagaimanapun hampir tidak mungkin untuk
menghapus / mengangkat semua sel kanker.
Operasi juga dapat berperan dalam membantu untuk mengontrol gejala seperti
obstruksi usus atau kompresi sumsum tulang belakang. Inovasi terus dikembangkan
untuk membantu proses operasi, contohnya sekarang sudah ada pisau bedah khusus
kanker.
Saat ini, ketika operasi pengangkatan ahli bedah, mereka juga ikut mengambil
sebuah sampel jaringan sehat disekitar penyakit untuk memastikan tidak ada sel-sel
ganas yang tertinggal. Kemudian sampel jaringan tersebut di uji dilaboratorium untuk
memastikan. Hal ini biasanya pasien tetap ada di bawah anestesi umum untuk tambahan
30 menit sementara sampel jaringan yang diuji di laboratorium. Jika memang sampel
jaringan tersebut masih memiliki resiko muncul kembali kanker maka dokter harus
kembali mengangkat jaringan sekitar.
b. Terapi
1) Kemoterapi
Kemoterapi adalah tehnik pengobatan kanker dengan menggunakan bahan
kimia yang dapat mengganggu proses pembelahan sel - merusak protein atau DNA-
sehingga sel-sel kanker akan mati dengan sendirinya. Perawatan ini menargetkan sel-
sel yang membelah dengan cepat, tetapi sel normal biasanya dapat pulih dari kerusakan
kimia sementara sel kanker tidak bisa.
Kemoterapi umumnya digunakan untuk mengobati kanker yang telah menyebar
atau metastasis karena untuk obat-obatan ke seluruh tubuh. Ini adalah pengobatan yang
diperlukan untuk beberapa bentuk seperti leukemia dan limfoma. Pengobatan
kemoterapi diberikan dengan siklus yang jelas sehingga tubuh memiliki waktu untuk
menyembuhkan ( penyembuhan sel normal ) antara dosis.
Tetapi walaupun demikian masih ada efek samping yang umum seperti rambut
rontok, mual, kelelahan, dan muntah. Terapi kombinasi sering diberikan termasuk
beberapa jenis kemoterapi atau kemoterapi dikombinasikan dengan beberapa
pengobatan lainnya.

2) Terapi Sinar Laser

Radioterapi menggunakan gamma-ray energi tinggi yang dipancarkan dari
logam seperti radium atau energi tinggi sinar-x yang dibuat dalam mesin
khusus.Perawatan radiasi menyebabkan efek samping yang berat karena energi tersebut
juga bisa merusak sel-sel normal dan jaringan sehat lainnya, namun perkembangan
teknologi telah ditingkatkan sehingga dapat lebih tepat sasaran dan bisa mengurangi
efek samping. Radioterapi digunakan sebagai pengobatan mandiri untuk mengecilkan
tumor atau menghancurkan sel-sel kanker, dan juga digunakan dalam kombinasi
dengan pengobatan kanker lainnya seperti kemoterapi dan pasien pasca operasi.
3) Terapi Gen
Tujuan dari terapi gen adalah untuk menggantikan gen yang rusak dengan
orang-orang yang bekerja untuk mengatasi akar penyebab kanker yaitu kerusakan
DNA, lebih fokus pada DNA sel kanker.
Terapi gen juga termasuk langkah-langkah untuk mengobati kanker yang
tergolong sangat muda masih dalam proses penelitian dan belum terbukti menghasilkan
apapun pengobatan yang berhasil. Sampai saat ini belum ada referensi yang jelas
tentang metode tersebut.

c. Obat
1) Senyawa Pengalkil
Berbagai alkilator menunjukkan persamaan cara kerja yaitu melalui
pembentukan ion karbonium atu kompleks lain yang sangat reaktif. Ikatan kovalen
(alkilasi) akan terjadi dengan berbagai nukleofilik penting dalam tubuh misalnya fosfat,
amino, sulhidril, hidroksil atau gugus imidazol. Efek sitostatik maupun efek
sampingnya berhubungan langsung dengan terjadinya alkilasi DNA ini. Obat-obat
terkait yang mungkin sebagai agen alkilasi :
• Procarbazine, mekanisme kerjanya belum diketahui secara pasti; akan tetapi
obat ini menghambat sintesis DNA, RNA dan protein ;memperpanjang intervase;
menyebabkan terpecahnya kromosom. Metabolisme oksidatif obat ini oleh enzim
mikrosom menghasilkanazoprocarbazine dan H2O2 , yang mungkin bertanggung
jawab atas pengguntingan rantai DNA. Banyak metabolit lain obat ini bersifat
sitotoksik. Satu metabolitnya berupa penghambat MAO dan efek samping negatifnya
dapat terjadi jika procarbazine diberikan dengan penghambat MAO lainnya. Efeknya
berupa mual-mual, muntah, mielosupresi, disamping itu juga dilaporkan terjadi anemia
hemolitik, reaksi pulmonal dan respon buruk dengan alcohol (sejenis disulfiram). Kulit
menjadi merah jika procarbazine diberikan dengan phenytoin.
• Dacarbazine, merupakan senyawa sintesis yang berfungsi sebagai agen alkilasi
setelah aktivasi metabolism oleh enzim mikrosom hati melalui demetilasi N-oksidatif
menjadi derivate monometil yang mengalami peruraian menjadi 5-aminoimidazole-4-
carboxamine, yang diekskresikan melalui urine dan menjadi diazomethane.
Diazomethaneini membangkitkan ion methyl carbonium yang diyakini sebagai spesies
sitotoksik. Dacarbazine diberikan secara parenteral dan tidak sesuai jadwal. Obat ini
menyebabkan mual,muntah dan mielosupresi. Selain itu obat ini digunakan dalam
melanoma, penyakit Hodgkin, dan sarcoma jaringan lunak. Pada dua tumor yang
disebut terakhir, aktivitas dacarbazine diperkuat oleh doxorubicin.
• Altretamine (Hexamethylmelamine), berguna untuk mengobati karsinoma
ovarium yang resisten terhadap agen alkilasi.
• Cisplatin dan Carboplatin, Cisplatin mempunyai aktivitas antitumor penting
pada kanker genitourinaria, khususnya kanker testis, ovarium dan kandung
kemih.Penggunaannya dengan vinblastine dan bleomicyne merupakan kemajuan
penting dalam perkembangan terapi kuratif untuk kanker testis nonseminomatus.
Sebuah analog platinum (carboplatin) dengan toksisitas gastrointestinal dan ginjal yang
tidak signifikan tetapi dengan toksisitas mielosupresi memberikan alternative yang
berguna pada cisplatin.

2) Antimetabolit
Antipurin dan antipirimidin mengambil tempat purin dan pirimidin dalam
pembentukan nukleosida, sehingga mengganggu berbagai reaksi penting dalam tubuh.
Penggunaan sebagai obat kanker didasarkan atas kenyataan bahwa metabolisme purin
dan pirimidin lebih tinggi pada sel kanker dari sel normal.
 Antagonis purin, misalnya merkaptopurin merupakan antagonis kompetitif dari
enzim yang menggunakan senyawa purin sebagai substrat. Suatu alternatif lain dari
mekanisme kerjanya ialah pembentukan 6-metilmerkaptopurin (MMPR), yang
menghambat biosintesis RNA, CoA, ATP dan DNA dihambat.

3) Antibiotika
Berbagai Antibiotik yang dapat digunakan untuk anti kanker adalah:
1. Daktinomisin Antibiotik ini dihasilkan oleh Streptomyces parvullus. Daktinomisin
banyak digunakan dalam klinik untuk pengobatan kanker daripada antibiotic lain.
Pada konsentrasi yang rendah aktinomisin D akan menghambat sintesis DNA.
2. Daunorubinsin dan Doksurubisin Daunorubisin dan Doksurubisin merupakan
antibiotika derivate antrasiklin. Kedua antibiotika ini berikatan dengan molekul
DNA, dengan cara menyisip dan fungsi DNA sebagai cetakan terganggu, sehingga
kedua antibiotika tersebut menghambat sintesis RNA.
3. Bleomisin Bleomosin merupakan antibiotic yang dihasilkan oleh Streptomyces
verticulus. Bleomisin dinonaktifkan oleh hidrolase dan aminopeptidase bleomisin
yang terdapat intraseluler, menghidrolisis karboksamid menjadi karboksilat.
Bleomisin menyebabkan fragmentasi molekul DNA ligase, sehingga terjadi
gangguan pada replikasi DNA.
4. Mitomisin Mitomisin dihasilkan oleh Streptomyces caepitosus. Mitomisin C sangat
cepat dikembangkan untuk obat anti kanker.
5. Mitramisin Senyawa-senyawa yang berkaitan dengan mitramisin (asam aureolat)
adalah olivomisin, kromosomisin, variamisin. Mitramisin dihasilkan oleh
Streptomyces argillaceous dan S. fanashiensis. Antibiotik ini menghambat
polymerase RNA yang dapat menyebabkan kematian sel kanker.

4) Hormon
Hormon yang biasa digunakan untuk melawan kanker adalah hormone
steroid. Salah satu mekanisme dalam mengatur pertumbuhan sel yang spesifik di dalam
tubuh adalah dengan pengaruh hormone pertumbuhan atau pengaruh hormone
penghambat pertumbuhan. Penggunaan glukokortiroid, progestin dan hormone kelamin
steroid untuk pengobatan tumor merupakan pemanfaatan pengaruh normal hormone
tersebut secara terapeutik pada sel target. Hormon steroid lebih selektif daripada obat-
obat anti tumor lain, oleh karena hormone ini bekerja semata-mata pada sel yang
berdifiensiasi spesifik dan mempunyai reseptor tunggal untuk hormone tersebut.
Hormon yang digunakan sebagai anti kanker di antaranya Estrogen (dietilstilbestrol,
etinilestradiol), Antiestrogen (tamoksifen), Androgen (testosterone propionat,
fluoksimesteron), Progestin (hidroksi progesterone kaproat), dan adrenokortikosteroid
(prednisone).

2.2.2. Pengobatan Alternatif

a. Diet
b. Terapi
1) Akupuntur
2) Hipnosis
3) Dipijat
c. Obat
1) Sarang Semut
2) Keladi Tikus
3) Daun Sirsak
4) Tulang Hiu
5) Tapak Dara

2.3. Asuhan Keperawatan

2.3.1. Pengkajian
a. Identitas
Yang paling sering dijangkiti kanker dari alat perkemihan adalah Buli-buli. Kanker
Buli-buli terjadi tiga kali lebih banyak pada pria dibandingkan pada wanita, dan tumor-
tumor multipel juga lebih sering, kira-kira 25% klien mempunyai lebih dari satu lesi
pada satu kali dibuat diagnosa.
b. Riwayat keperawatan
Keluhan penderita yang utama adalah mengeluh kencing darah yang intermitten,
merasa panas waktu kening. Merasa ingin kencing, sering kencing terutama malam hari
dan pada fase selanjutnya sukar kencing, nyeri suprapubik yang konstan, panas badan
dan merasa lemah, nyeri pinggang karena tekanan saraf, dan nyeri pada satu sisi karena
hydronephrosis
c. Pemeriksaan fisik dan klinis
Inspeksi , tampak warna kencing campur darah, pemebesaran suprapubic bil
atumor sudah berPalpasi, teraba tumor 9masa) suprapubic, pmeriksaan bimaual teraba
tumpr pada dasar buli-buli dengan bantuan general anestesi baik waktu VT atau RT
Pemeriksaan diagnostik :
- Sitologi urine — sel kanker
- Cuci kandung kemih — sel kanker
- Aliran sitometri urine — ploidi DNA
- Pielogram intravena (IVP) — evaluasi traktus urinarius atas & pengisian kandung
kemih
- Sitoskopi — melihat bagian dalam organ
- Biopsy - Ultrasound transurethral — luasnya penyakit
- CT-Scan — identifikasi nodus limfe regional dan metastase pulmonal
- MRI — luas tumor dan terkenanya nodus limfe.
2.3.2. Diagnosis
1. Nyeri berhubungan dengan proses eliminasi
2. Cemas berhubungan dengan pembedahan
3. Kurang pengetahuan berhubungan dengan kemoterapi
 Daftar Pustaka

Tambayong jon.2000.Patofisiologi Untuk Keperawatan.jakarta

Mulyadi. 1996. Karsinogen, Karsinogenesis & Antikanker. Yogyakarta: Tiara

Wacana Yogya.
Santoso, S. B. 2009. Buku Pintar Kanker. Yogyakarta: POWER BOOKS
(IHDINA).
Campbell, Reece, Mitchell. 2002. Biologi. Jakarta: Erlangga. Wilkinson,
Judith M. 2011. Buku saku diagnosis keperawatan : diagnosis NANDA, intervensi NIC,
kriteria hasil NOC. Jakarta: EGC.