Hidrokel

A. Definisi
Hidrokel adalah kumpulan cairan di dalam ruang potensial diantara kedua
lapisan membran tunika vaginalis (Price & Wilson, 1995). Hidrokel adalah
penumpukan cairan yang berlebihan di antara lapisan parietalis dan viseralis tunika
vaginalis.
Dalam keadaan normal, cairan yang berada di dalam rongga itu memang ada
dan berada dalam keseimbangan antara produksi dan reabsorbsi oleh sistem limfatik
di sekitarnya.
B. Etiologi
Hidrokel kongenital terjadi akibat adanya hubungan antara kantong skrotum
dan rongga peritoneum, sehingga cairan peritoneum dapat terkumpul di dalam
skrotum.
Hidrokel yang terjadi pada bayi baru lahir dapat disebabkan karena belum
sempurnanya penutupan prosesus vaginalis sehingga terjadi aliran cairan peritoneum
ke prosesus vaginalis (hidrokel komunikans) atau belum sempurnanya sistem limfatik
di daerah skrotum dalam melakukan reabsorbsi cairan hidrokel.
Pada orang dewasa, hidrokel dapat terjadi secara idiopatik (primer) dan
sekunder. Penyebab sekunder terjadi karena didapatkan kelainan pada testis atau
epididimis yang menyebabkan terganggunya sistem sekresi atau reabsorbsi cairan di
kantong hidrokel. Kelainan pada testis itu mungkin suatu tumor, infeksi, atau trauma
pada testis/epididimis.
C. Gambaran klinis
Pasien mengeluh adanya benjolan di kantong skrotum yang tidak nyeri. Pada
pemeriksaan fisis didapatkan adanya benjolan di kantong skrotum dengan konsistensi
kistus dan pada pemeriksaan penerawangan menunjukkan adanya transiluminasi.
Pada hidrokel yang terinfeksi atau kulit skrotum yang sangat tebal kadang-kadang
sulit melakukan pemeriksaan ini, sehingga harus dibantu dengan pemeriksaan
ultrasonografi. Menurut letak kantong hidrokel terhadap testis, secara klinis
dibedakan beberapa macam hidrokel, yaitu hidrokel testis, hidrokel funikulus, dan
hidrokel komunikan. Pembagian ini penting karena berhubungan dengan metode
operasi yang akan dilakukan pada saat melakukan koreksi hidrokel.

Pada hidrokel testis, kantong hidrokel seolah-olah mengelilingi testis sehingga

testis tak dapat diraba. Pada anamnesis, besarnya kantong hidrokel tidak berubah

sepanjang hari.
Pada hidrokel funikulus, kantong hidrokel berada di funikulus yaitu terletak di
sebelah kranial dari testis, sehingga pada palpasi, testis dapat diraba dan berada di
luar kantong hidrokel. Pada anamnesis kantong hidrokel besarnya tetap sepanjang

hari.
Pada hidrokel komunikan terdapat hubungan antara prosesus vaginalis dengan
rongga peritoneum sehingga prosesus vaginalis dapat terisi cairan peritoneum.
Pada anamnesis, kantong hidrokel besarnya dapat berubah-ubah yaitu bertambah
besar pada saat anak menangis. Pada palpasi, kantong hidrokel terpisah dari testis
dan dapat dimasukkan ke dalam rongga abdomen.

D. Pemeriksaan Penunjang

Ultrasonografi dapat mengirimkan gelombang suara melewati skrotum dan

membantu melihat adanya kumpulan cairan (hidrokel atau spermatokel), vena
abnormal (varikokel), dan kemungkinan adanya tumor.
Diagnosis hidrokel dapat dibuat dengan transiluminasi skrotum. Bila
dilakukan transiluminasi pada hidrokel terlihat translusen, terlihat benjolan terang
dengan

masa

gelap

oval

dari

bayangan

testis.

Pemeriksan

USG

dapat

dipertimbangkan apabila hasil pemeriksaan transiluminasi tidak jelas yang disebabkan

oleh tebalnya kulit skrotum pasien. Dengan hasil USG berwarna keabu-abuan.
E. Terapi
Hidrokel biasanya tidak berbahaya dan pengobatan biasanya baru dilakukan
jika penderita sudah merasa terganggu atau merasa tidak nyaman atau jika
hidrokelnya sedemikian besar sehingga mengancam aliran darah ke testis.
Pengobatannya bisa berupa aspirasi (pengisapan cairan) dengan bantuan sebuah jarum
atau pembedahan. Tetapi jika dilakukan aspirasi, kemungkinan besar hidrokel akan
berulang dan bisa terjadi infeksi. Setelah dilakukan aspirasi, bisa disuntikkan zat
sklerotik tetrasiklin, natrium tetra desil sulfat atau urea) untuk menyumbat/menutup
lubang di kantung skrotum sehingga cairan tidak akan tertimbun kembali. Hidrokel
yang berhubungan dengan hernia inguinalis harus diatasi dengan pembedahan
sesegera mungkin. Hidrokel pada bayi biasanya ditunggu hingga anak mencapai usia
1 tahun dengan harapan setelah prosesus vaginalis menutup, hidrokel akan sembuh
sendiri, tetapi jika hidrokel masih tetap ada atau bertambah besar perlu dipikirkan
untuk dilakukan koreksi.

Phimosis dan Paraphimosis

A. Definisi
Phimosis merupakan kondisi dimana kulit yang melingkupi kepala penis
(glans penis) tidak bisa ditarik ke belakang untuk membuka seluruh bagian kepala
penis (kulup, prepuce, preputium, foreskin). Preputium terdiri dari dua lapis, bagian
dalam dan luar, sehingga dapat ditarik ke depan dan belakang pada batang penis. Pada
fimosis, lapis bagian dalam preputium melekat pada glans penis. Kadangkala
perlekatan cukup luas sehingga hanya bagian lubang untuk berkemih (meatus urethra
externus) yang terbuka. Dengan tren jauh dari rutinitas sunat bayi baru lahir, instruksi
awal harus diberikan tentang membersihkan kulup. Jika daerah preputial tidak
dibersihkan, sekresi biasa menumpuk, menyebabkan peradangan (balanitis), yang
dapat menyebabkan perlengketan dan fibrosis. Penumpukan menebal sekresi menjadi
bertatahkan garam kemih, membentuk kalkuli dalam kulup.
Paraphimosis merupakan kebalikan dari fimosis dimana kulit preputium
setelah ditarik ke belakang batang penis tidak dapat dikembalikan ke posisi semula
(ke depan batang penis) sehingga penis menjadi terjepit. Fimosis dan parafimosis
yang didiagnosis secara klinis ini, dapat terjadi pada penis yang belum disunat
(disirkumsisi, circumcision) atau telah dikhitan namun hasilnya kurang baik.

B. Etiologi
Penyebab yang sering adalah infeksi pada daerah glans penis dan preputium
(balanitis) yang meninggalkan jaringan parut. Selanjutnya preputium melekat ke glans
penis pada jaringan parut tersebut. Bila phimosis menghambat kelancaran berkemih seperti pada balloning - maka sisa-sisa urin mudah terjebak pada bagian dalam
preputium dan lembah tersebut. Kandungan glukosa pada urine menjadi ladang subur

bagi pertumbuhan bakteri. Karena itu, komplikasi yang paling sering dialami akibat
phimosis adalah infeksi saluran kemih.
Kondisi yang berlawanan adalah paraphimosis. Pada kondisi ini, preputium
dapat ditarik ke belakang, glans penis terbuka seluruhnya, tetapi justru preputium
tidak bisa kembali ke depan dan menjepit penis. Kondisi ini berbahaya karena risiko
pembendungan aliran darah dan menyebabkan edema penis. Jepitan sebaiknya segera
dibebaskan agar tidak terjadi kerusakan yang bersifat permanen.
C. Komplikasi
Jika tidak segera ditangani bisa menyebabkan:
- Infeksi gland penis (kepala penis)
- Infeksi prepusium
D. Prinsip terapi dan manajemen keperawatan
1. Perawatan Rutin
2. Kebersihan penis.
3. Sirkumsisi
Sirkumsisi atau sunat adalah eksisi kulup, prepuce atau dari glans penis. Hal ini
biasanya dilakukan pada masa bayi. Pada orang dewasa, itu adalah bagian dari
pengobatan untuk phimosis, paraphimosis, dan infeksi berulang dari kepala penis
dan kulup dan dapat dilakukan terhadap pasien.

Varikokel
A. Definisi
Varikokel adalah pelebaran abnormal (varises) dari pleksus pampiniformis
yang mengalirkan darah dari testes (Price & Wilson, 1995).

B. Etiologi
Hingga sekarang masih belum diketahui secara pasti penyebab varikokel,
tetapi dari pengamatan membuktikan bahwa varikokel sebelah kiri lebih sering
dijumpai daripada sebelah kanan (varikokel sebelah kiri 7093 %). Hal ini disebabkan
karena vena spermatika interna kiri bermuara pada vena renalis kiri dengan arah tegak
lurus, sedangkan yang kanan bermuara pada vena kava dengan arah miring. Di
samping itu vena spermatika interna kiri lebih panjang daripada yang kanan dan
katupnya lebih sedikit dan inkompeten. Jika terdapat varikokel di sebelah kanan atau
varikokel bilateral patut dicurigai adanya kelainan pada rongga retroperitoneal
(terdapat obstruksi vena karena tumor), muara vena spermatika kanan pada vena
renails kanan, atau adanya situs inversus.
C. Patogenesis
Varikokel dapat menimbulkan gangguan proses spermatogenesis melalui beberapa
cara, antara lain:
1. Terjadi stagnasi darah balik pada sirkulasi testis sehingga testis mengalami
hipoksia karena kekurangan oksigen.
2. Refluks hasil metabolit ginjal dan adrenal (antara lain katekolamin dan
prostaglandin) melalui vena spermatika interna ke testis.
3. Peningkatan suhu testis.

4. Adanya anastomosis antara pleksus pampiniformis kiri dan kanan, memungkinkan

zat-zat hasil metabolit tadi dapat dialirkan dari testis kiri ke testis kanan sehingga
menyebabkan gangguan spermatogenesis testis kanan dan pada akhirnya terjadi
infertilitas.
D. Gambaran klinis dan diagnosis
Pemeriksaan dilakukan dalam posisi berdiri, dengan memperhatikan keadaan
skrotum kemudian dilakukan palpasi. Jika diperlukan, pasien diminta untuk
melakukan manuver valsava atau mengedan. Jika terdapat varikokel, pada inspeksi
dan papasi terdapat bentukan seperti kumpulan cacing-cacing di dalam kantung yang
berada di sebelah kranial testis. Secara klinis varikokel dibedakan dalam 3
tingkatan/derajat:
1. Derajat kecil: adalah varikokel yang dapat dipalpasi setelah pasien
melakukan manuver valsava
2. Derajat sedang: adalah varikokel yang dapat dipalpasi tanpa melakukan
manuver valsava
3. Derajat besar: adalah varikokel yang sudah dapat dilihat bentuknya tanpa
melakukan manuver valsava.
Kadangkala sulit untuk menemukan adanya bentukan varikokel secara klinis
meskipun terdapat tanda-tanda lain yang menunjukkan adanya varikokel. Untuk itu
pemeriksaan auskultasi dengan memakai stetoskop Doppler sangat membantu, karena
alat ini dapat mendeteksi adanya peningkatan aliran darah pada pleksus
pampiniformis. Varikokel yang sulit diraba secara klinis seperti ini disebut varikokel
subklinik. Diperhatikan pula konsistensi testis maupun ukurannya, dengan
membandingkan testis kiri dengan testis kanan. Untuk lebih objektif dalam
menentukan besar atau volume testis dilakukan pengukuran dengan alat orkidometer.
Pada beberapa keadaan mungkin kedua testis teraba kecil dan lunak, karena telah
terjadi kerusakan pada sel-sel germinal. Untuk menilai seberapa jauh varikokel telah
menyebabkan kerusakan pada tubuli seminiferi dilakukan pemeriksaan analisis
semen. Menurut McLeod, hasil analisis semen pada varikokel menujukkan pola stress
yaitu menurunnya motilitas sperma, meningkatnya jumlah sperma muda (immature,)
dan terdapat kelainan bentuk sperma (tapered).
E. Teknik Operasi
Ligasi dari vena spermatika interna dapat dilakukan dengan berbagai teknik.
Teknik yang paling pertama dilakukan dengan memasang clamp eksternal pada vena

lewat kulit skrotum. Operasi ligasi varikokel termasuk retroperitoneal, inguinal atau
subinguinal, laparoskopik, dan microkroskopik varikokelektomi.
1. Teknik Retroperitoneal (Palomo)
Teknik retroperitoneal (Palomo) memiliki keuntungan mengisolasi vena
spermatika interna ke arah proksimal, dekat dengan lokasi drainase menuju vena
renalis kiri. Pada bagian ini, hanya 1 atau 2 vena besar yang terlihat. Sebagai
tambahan, arteri testikular belum bercabang dan seringkali berpisah dari vena
spermatika interna.
Kekurangan dari teknik ini yaitu sulitnya menjaga pembuluh limfatik karena
sulitnya mencari lokasi pembuluh retroperitoneal, dapat menyebabkan hidrokel
post operasi. Sebagai tambahan, angka kekambuhan tinggi karena arteri testikular
terlindungi oleh plexus periarterial (vena comitantes), dimana akan terjadi dilatasi
seiring berjalannya waktu dan akan menimbulkan kekambuhan.
Paralel inguinal atau retroperitoneal kolateral bermula dari testis dan bersama
dengan vena spermatika interna ke arah atas ligasi (cephalad), dan vena kremaster
yang tidak terligasi, dapat menyebabkan kekambuhan. Ligasi dari arteri testikular
disarankan pada anak anak untuk meminimalkan kekambuhan, tetapi pada
dewasa dengan infertilitas, ligasi arteri testikular tidak direkomendasikan karena
akan mengganggu fungsi testis.

Gambar 1 Modified Palomo retroperitoneal approach for varicocelectomy

-

Pasien dalam posisi supinasi pada meja operasi.

Insisi horizontal daerah iliaka dari umbilikus ke SIAS sepanjang 7 10 cm tergantung

besar tubuh pasien.

Aponeurosis M. External oblique diinsisi secara oblique.

M. Internal oblique terpisah 1 cm ke arah lateral dari M. Rectus abdominis dan M.

Transversus abdominis diinsisi.

Peritoneum dipisahkan dari dinding abdomen dan diretraksi.
Pembuluh spermatic terlihat berdekatan dengan peritoneum, sangatlah penting

menjaganya tetap berdekatan dengan peritoneum.

Dilanjutkan memotong dinding abdomen menuju M. Psoas posterior.
Dengan retraksi luas memudahkan untuk mengindentifikasi vena spermatika, dan <
10% kasus arteri spermatika mudah dilihat, terisolasi dari seluruh struktur spermatik

dan mudah dikenali.

Proses operasi ditentukan dari penemuan intraoperatif. Pada kasus dengan vena
tunggal dan tidak ada kolateral, arteri dapat dikenali dan hanya akan dijaga apabila
tidak bersamaan dengan vena kecil yang menyatu dengan arteri. Pada kasus dengan
vena multipel, kolateral akan teridentifikasi dan seluruh pembuluh darah dari ureter
menuju dinding abdomen terligasi. Pembuluh darah spermatika secara umum
terinspeksi pada jarak 7 8 cm dan diligasi dengan pemisahan/pemotongan,

kemudian dijahit permanen.

Setelah hemostasis dipastikan, M. Oblique internal, M. Transversus abdominis, dan

M. External oblique ditutup lapis demi lapis dengan jahitan yang dapat diserap.
Fasia scarpa ditutup dengan jahitan yang akan diserap.
Kulit dijahit subkutikuler dengan jahitan yang dapat diserap.

2. Teknik Inguinal (Ivanissevich)

Insisi dibuat 2 cm diatas simfisis pubis.
Fasia M. External oblique secara hati hati disingkirkan untuk mencegah trauma N.

ilioinguinal yang terletak dibawahnya.

Pemasangan Penrose drain pada saluran sperma.
Insisi fasia spermatika, kemudian akan terlihat pembuluh darah spermatika.
Setiap pembuluh darah terisolasi, kemudian diligasi dengan menggunakan benang

yang nonabsorbable.
Setelah semua pembuluh darah kolateral terligasi, fasia M. External oblique ditutup
dengan benang yang absorbable dan kulit dijahit subkutikuler.

Gambar 2 Teknik Inguinal

3. Teknik Laparoskopik
Teknik ini merupakan modifikasi dari teknik retroperitoneal dengan
keuntungan dan kerugian yang hampir sama. Pembesaran optikal dibutuhkan untuk
melakukan teknik ini, untuk memudahkan menyingkirkan pembuluh limfatik dan
arteri testikular sewaktu melakukan ligasi beberapa vena spermatika interna apabila
vena comitantes bergabung dengan arteri testikular. Teknik ini memiliki beberapa
komplikasi seperti trauma pada usus, pembuluh darah intraabdominal dan visera,
emboli, dan peritonitis. Komplikasi ini lebih serius dibandingkan dengan
varikokelektomi open.

Indikasi dilakukan operasi:

-

Infertilitas dengan produksi semen yang jelek

Ukuran testis mengecil
Nyeri kronis atau ketidaknyamanan dari varikokel yang besar

Komplikasi
-

Perdarahan
Infeksi
Atrofi testis
4. Microsurgical varicocelectomy (Marmar-Goldstein)
Microsurgical subinguinal atau inguinal merupakan teknik terpilih untuk
melakukan ligasi varikokel. Saluran spermatika dielevasi ke arah insisi, untuk
memudahkan pengelihatan, dan dengan menggunakan bantuan mikroskop
pembesaran 6x hingga 25x, periarterial yang kecil dan vena kremaster akan dengan
mudah diligasi, serta ekstraspermatik dan vena gubernacular sewaktu testis
diangkat. Fasia intraspermatika dan ekstraspermatika secara hati hati dibuka
untuk mencari pembuluh darah. Arteri testikular dapat dengan mudah diidentifikasi
dengan menggunakan mikroskop. Pembuluh limfatik dapat dikenali dan
disingkirkan, sehingga menurunkan komplikasi hidrokel.

Gambar Mikroskop u/ Tindakan BedahMikro