Hernia 2 PDF
Hernia 2 PDF
PENDAHULUAN
Hernia merupakan salah satu kasus dibagian bedah yang pada umumnya
sering menimbulkan masalah kesehatan dan pada umumnya memerlukan tindakan
operasi. Dari hasil penelitian pada populasi hernia ditemukan sekitar 10% yang
menimbulkan masalah kesehatan dan pada umumnya pada pria1.
Hernia pada bayi dan anak dapat terjadi pada beberapa bagian tubuhnya,
antara lain di pelipatan paha, umbilikus atau pusar, sekat rongga dada, dan perut
(disebut diafragma) serta bagian-bagian lainnya. Yang umum terlihat langsung adalah
hernia pada umbilikus atau pusar, serta pada pelipatan paha karena dapat langsung ke
kantung buah pelir.
Hernia ingunal indirek merupakan hernia yang paling sering ditemukan yaitu
sekitar 50% sedangkan hernia ingunal direk 25% dan hernia femoralis sekitar 15%. Di
Amerika Serikat dilaporkan bahwa 25% penduduk pria dan 2% penduduk wanita
menderita hernia inguinal didalam hidupnya, dengan hernia inguinal indirek yang
sering terjadi1.
Insidens hernia inguinal pada bayi dan anak-anak antara 1 dan 2%.
Kemungkinan terjadi hernia pada sisi kanan 60%, sisi kiri 20-25% dan bilateral 15%.
Kejadian hernia bilateral pada anak perempuan dibanding laki-laki sama (10%) 4.
Hernia dapat terjadi akibat kelainnan kongenital maupun didapat. Pada anakanak atau bayi, lebih sering disebabkan oleh kurang sempurnanya procesus vaginalis
untuk menutup seiring dengan turunnya testis atau buah zakar. Pada orang dewasa
adanya faktor pencetus terjadinya hernia antara lain kegemukan, beban berat, batukbatuk kronik, asites, riwayat keluarga, dll1.
Penatalaksanaan yang dapat dilakukan yaitu tindakan konservatif dan operatif.
Peengobatan konservatif terbatas ppada tindakan melakukan reposisi dan pemakaian
penyanggah atau penunjang untuk memepertahankan isi herniayang telah direposisi.
Sedangkan prinsip dasar operasi hernia pada anak adalah herniotomi4.
HERNIA
Definisi
Hernia merupakan protusi atau penonjolan isi suatu rongga melalui defek
atau bagian yang lemah dari dinding yang bersangkutan. Pada hernia abdomen, isi
perut menonjol melalui defek atau bagian lemah dari lapisan muskulo-aponeurotik
dinding perut. Hernia terdiri atas cincin, kantong, dan isi hernia.1,2,3,4,
Anatomi
a. Dinding Perut
Anatomi dari dinding perut dari luar ke dalam terdiri dari :1
1. Kutis
2. lemak subkutis
3. fasia skarpa
4. muskulus obligus eksterna
5. muskulus obligus abdominis interna
6. muskulus abdominis tranversal
7. fasia transversalis
8. lemak peritoneal
9. peritoneum.
b. Regio inguinalis
b.1. Kanalis inguinalis
Kanalis inguinalis dibatasi di kraniolateral oleh anulus inguinalis internus
yang merupakan bagian yang terbuka dari fasia tranversus abdominis. Di medial
bawah, diatas tuberkulum pubikum, kanal ini dibatasi oleh anulus inguinalis
eksternus, bagian terbuka dari aponeurosis m. Obligus eksternus. Atapnya ialah
aponeurosis m.oblikus eksternus dan di dasarnya terdapat ligamentum inguinale.
Kanal berisi tali sperma pada lelaki, ligamentum rotundum pada perempuan.4
Klasifikasi Hernia
Secara umum hernia diklasifikasikan menjadi:1,5
1. Hernia eksterna, yaitu jenis hernia dimana kantong hernia menonjol secara
keseluruhan (komplit) melewati dinding abdomen seperti hernia inguinal
(direk dan indirek), hernia umbilicus, hernia femoral dan hernia epigastrika.
2. Hernia intraparietal, yaitu kantong hernia berada didalam dinding abdomen.
3. Hernia interna adalah hernia yang kantongnya berada didalam rongga
abdomen seperti
didapat.
4. Hernia reponibel (reducible hernia), yaitu apabila isi hernia dapat keluar
masuk. Usus keluar jika berdiri atau mengedan dan masuk lagi jika berbaring
atau didorong masuk perut, tidak ada keluhan nyeri atau gejala obstruksi usus.
5. Hernia ireponibel (inkarserata), yaitu apabila kantong hernia tidak dapat
kembali ke abdomen. Ini biasanya disebabkan oleh perlengkatan isi kantong
pada peritoneum kantong hernia. Hernia ini disebut hernia akreta, merupakan
jenis hernia ireponibel yang sudah mengalami obstruksi tetapi belum ada
gangguan vaskularisasi.
6. Hernia strangulasi adalah hernia yang sudah mengalami gangguan
vaskularisasi.
Sedangkan berdasarkan lokasinya hernia dikalsifikasikan menjadi:3,4,5
A. Hernia inguinalis
Etiologi
Hernia inguinalis dapat terjadi karena anomali kongenital atau karena sebab
yang didapat. Hernia dapat dijumpai pada setiap usia. Lebih banyak pada lelaki
ketimbang perempuan. Berbagai faktor penyebab berperan pada pembentukan pintu
masuk hernia pada anulus internus yang cukup lebar sehingga dapat dilalui oleh
kantong hernia dan isi hernia. Selain itu diperlukan pula faktor yang dapat mendorong
isi hernia melewati pintu yang sudah terbuka cukup lebar itu.4,6
Pada orang yang sehat, ada tiga mekanisme yang dapat mencegah terjadinya
hernia inguinalis, yaitu kanalis inguinalis yang berjalan miring, adanya struktur
m.oblikus internus abdominis yang menutup anulus inguinalis internus ketika
berkontraksi dan adanya fasia transversa yang kuat yang menutupi trigonum
4
Hasselbach yang umumnya hampir tidak berotot. Gangguan pada mekanisme ini
dapat menyebabkan terjadinya hernia.3,4
Ada beberapa faktor yang dapat menyebabkan terjadinya hernia inguinalis
antara lain:1,4
1. Kelemahan aponeurosis dan fasia tranversalis,
2. Prosesus vaginalis yang terbuka, baik kongenital maupun didapat,
3. Tekanan intra abdomen yang meninggi secara kronik, hipertrofi prostat,
konstipasi, dan asites,
4. Kelemahan otot dinding perut karena usia,
5. Defisiensi otot,
6. Hancurnya jaringan penyambung oleh karena merokok, penuaan atau penyakit
sistemik.
Pada neonatus kurang lebih 90 % prosesus vaginalis tetap terbuka, sedangkan
pada bayi umur satu tahun sekitar 30 % prosesus vaginalis belum tertutup. Akan
tetapi, kejadian hernia pada umur ini hanya beberapa persen. tidak sampai 10 % anak
dengan prosesus vaginalis paten menderita hernia. Pada lebih dari separuh populasi
anak, dapat dijumpai prosesus vaginalis paten kontralateral, tetapi insiden hernia tidak
melebihi 20 %. Umumnya disimpulkan adanya prosesus vaginalis yang paten bukan
merupakan penyebab tunggal terjadinya hernia, tetapi diperlukan faktor lain, seperti
anulus inguinalis yang cukup besar.4,5
Dalam keadaan relaksasi otot dinding perut, bagian yang membatasi anulus
internus turut kendur. Pada keadaan itu tekanan intraabdomen tidak tinggi dan kanalis
inguinalis berjalan lebih vertikal. Sebaliknya bila otot dinding perut berkontraksi,
kanalis inguinalis berjalan lebih transversal dan anulus inguinalis tertutup sehingga
dapat mencegah masuknya usus ke dalam kanalis inguinalis. Kelemahan otot dinding
perut antara lain terjadi akibat kerusakan n.ilioinguinalis dan iliofemoralis setelah
apendektomi. Jika kantong hernia inguinalis lateralis mencapai skrotum, hernia
disebut hernia skrotalis.5
berbaring. Keluhan nyeri jarang dijumpai kalau ada biasanya dirasakan di daerah
epigastrium atau periumbilikal berupa nyeri visceral karena regangan pada
mesenterium sewaktu satu segmen usus halus masuk ke dalam kantong hernia. Nyeri
yang disertai mual muntah baru timbul kalau terjadi inkaserata karena ileus atau
strangulasi karena nekrosis atau gangren.
Tanda klinis pada pemeriksaan fisik bergantung pada isi hernia. Pada saat
inspeksi saat pasien mengedan, dapat dilihat hernia inguinalis lateral muncul sebagai
penonjolan di regio inguinalis yang berjalan dari lateral atas medial bawah. Kantong
hernia yang kosong dapat diraba pada funikulus spermatikus sebagai gesekan dari dua
lapis kantong yang memberikan sensasi gesekan dua permukaan sutera. Tanda ini
disebut tanda sarung tangan sutera, tetapi pada umumnya tanda ini susah ditentukan.
Kalau kantong hernia berisi organ, tergantung isinya, pada palpasi mungkin teraba
usus, omentum maupun ovarium. Dengan jari telunjuk atau dengan jari kelingking,
pada anak dapat dicoba mendorong isi hernia dengan cara mendorong isi hernia
dengan menekan kulit skrotum melalui anulus eksternus sehingga dapat ditentukan
apakah hernia ini dapat direposisi atau tidak. Dalam hal hernia dapat direposisi, pada
waktu jari masuk berada dalam anulus eksternus, pasien diminta mengedan. Kalau
ujung jari menyentu hernia berarti hernia inguinalis lateralis, dan bagian sisi jari yang
menyentuhnya adalah hernia inguinalis medial.
Diagnosis ditegakkan atas dasar benjolan yang dapat direposisi, atau jika tidak
dapat direposisi, atas dasar tidak adanya pembatasan jelas di sebelah kranial dan
adanya hubungan ke kranial melalui anulus eksternus.4
Penatalaksanaan hernia inguinalis4
Pengobatan konservatif terbatas pada tindakan melakukan reposisi dan
pemakian penyangga atau penunjang untuk mempertahankan isi hernia yang telah
direposisi. Reposisi tidak dilakukan pada hernia strangulata kecuali pada anak-anak.
Reposisi dilakukan secara bimanual dimana tangan kiri memegang isi hernia dengan
membentuk corong dan tangan kanan mendorong isi hernia ke arah cincin hernia
dengan sedikit tekanan perlahan yang tetap sampai terjadi reposisi. Pada anak-anak
inkaserasi sering terjadi pada umur kurang dari dua tahun. Reposisi spontan lebih
sering dan sebaliknya gangguan vitalitas isi hernia jarang terjadi dibanding orang
dewasa. Hal ini disebabkan oleh karena cincin hernia pada anak-anak masih elastis
6
fasia tranversalis yang membentuk dasar kanalis inguinalis tanpa menjahit dasar otototot ke inguinal.
Gambaran klinis pada hernia inkaserata yang mengandung usus yang dimulai
dengan gambaran obstruksi usus dengan gangguan keseimbangan cairan, elektrolit,
dan asam basah. Bila terjadi strangulasi akan menyebabkan gangguan vaskularisasi
dan akan terjadilah ganggern. Hernia strangulata adalah keadaan emergensi yang
perlu tindakan operatif secepatnya.
Hernia inguinalis indirek (lateral)4
Hernia inguinalis lateralis adalah hernia yang melalui anulus inguinalis
internus yang terletak di sebelah lateral vasa epigastrika inferior, menyusuri kanalis
inguinalis dan keluar ke rongga perut melalui anulus inguinalis eksternus.
Kanalis inguinalis adalah kanal yang normal pada fetus. Pada bulan ke-8
kehamilan, terjadi desensus testis melalui kanal tersebut. Penutunan testis tersebut
akan menarik peritonium ke daerah skrotum sehingga terjadi penonjolan peritoneum
yang disebut prosesus vaginalis peritonei. Pada bayi yang sudah lahir, umumnya
prosesus ini sudah mengalami obliterasi sehingga isi rongga perut tidak dapat melalui
kanalis tersebut. Namun dalam beberapa hal, sering kali kanalis ini tidak menutup.
Karena testis kiri turun lebih dahulu maka kanalis kanan lebih sering terbuka. Dalam
keadaan normal kanalis yang terbuka ini akan menutup pada usia 2 bulan.
Bila prosesus terbuka terus (karena tidak mengalami obliterasi), akan timbul
hernia inguinalis kongenital. Pada orang tua kanalis tersebut telah menutup namun
karena lokus minoris resistensie maka pada keadaan yang menyebabkan peninggian
tekanan intra abdominal meningkat, kanal tersebut dapat terbuka kembali dan timbul
hernia inguinalis lateralis akuista.
inkaserata maka penderita akan merasakan nyeri yang begitu hebat dan dapat terjadi
shok. Pembengkakan sering muncul di bawah ligamentum inguinal.
11
Terapi yang dilakukan pada penderita hernia femoralis adalah operasi. Pada
umumnya hernia femoralis cenderung untuk menjadi inkarserasi dan strangulasi.
Operasi terdiri atas herniotomi dan disusul oleh hernioplasti. Hernia femoralis
didekati melalui krural, inguinal dan kombinasi. Pendekatan krural sering dilakukan
pada wanita tanpa membuka kanalis inguinalis. Teknik pendekatan secara inguinali
adalah dengan cara membuka kanalis inguinalis. Pada hernia femoralis dengan
inkaserasi atau residif sering digunakan teknik pendekatan kombinasi. Teknik operasi
ini sering dikenal dengan the low operation (Lockwood), the high operation (Mc
Evedy) dan Lotheissen operation.
12
3. Hernia ventralis4
Kebanyakan hernia ventralis disebabkan oleh insisi pada tubuh yang
sebelumnya tidak sembuh secara tepat atau terpisah karena tegangan abnormal. Cacat
ini memungkinkan penonjolan suatu hernia dan operasi umumnya direkomendasikan..
Jika cacat ini berukuran kecil atau sedang , maka tindakan ini relatf jelas dan
memuaskan tetapi apabila hernia ventralsinya besar dan fasianya jelek, merupakan
prognosa yang jelek pada hernia ventralis. Pada umumnya tindakan yang dilakukan
adalah operasi dengan memobilisasi jaringan denga cermat dan untuk mencapai
penutupan langsung primer jika mungkin. Kadang-kadang penggunaan kasa protesis
seperti kasa marlex atau fasia lata diindikasikan.
4. Hernia epigastrika7
Hernia yang keluar melalui defek di linea alba di antara umbilikus dan
prosesus xipoideus. Isi hernia berupa penonjolan jaringan lemak preperitoneal dengan
atau tanpa kantong peritoneum.
5. Hernia lumbalis7
Di daerah lumbal antara iga XII dan krista iliaka, ada dua buah trigonum
masing-masing trigonum kostolumbal superiorn (Grinfelt) berbentuk segitiga terbalik
dan trigonum kostolumbalis inferior atau trigonum iliolumbalis (Petit) berbentuk
segitiga. Trigonum Grijfelt di batasi di kranial oleh iga XII, di anterior oleh tepi bebas
m. Obligus internus abdominis, sedangkan tutupnya m. Latisimussdorsi. Trigonum
petit dibatasi
eksternus abdominis, dan posterior oleh tepi bebas m. Latisimuss dorsi. Dasar segitiga
ini adalah m. Oblikus internus abdominis dan tutupnya adalah fasia superfisialis.
Hernia pada kedua trigonum ini jarang dijumpai. Pada pemeriksaan fisik
tampak dan teraba benjolan di pinggang di tepi bawah tulang rusuk XII atau di tepi
kranial panggul dorsal.
Diagnosis di tegakkan dengan memeriksa pintu hernia. Diagnosis banding
adalah hematoma, abses dingin atau tumor jaringan lunak. Pengelolaan terdiri dari
atas herniotomi dan hernioplasti. Pada hernioplasti dilakukan juga penutupan defek.
13
6. Hernia Littre4
Hernia yang sangat jarang dijumpai ini merupakan hernia yang
mengandung divertikulum meckel. Hernia Littre dianggap sebagai hernia
sebagian dinding usus.
7. Hernia Speighel4
Hernia Spieghel adalah hernia interstial dengan atau tanpa isinya melalui fasia
Spieghel. Hernia ini sangat jarang dijumpai. Biasanya dijumpai pada usia 40-70
tahun, tanpa ada perbedaan antara laki-laki dan perempuan. Biasanya terjadi dikanan
dan jarang bilateral.
Diagnosis ditegakkan dengan ditemukan benjolan di sebelah Mc burney
bagian kanan maupun sebelah kiri pada tepi lateral m. Rektus Abdominis. Isi hernia
dapat terdiri dari usus, omentum atau ovarium.
Sebagai pemeriksaan penunjang dapat dilakukan ultrasonografi. Pengelolaan
terdiri atas herniotomi dan hernioplastik dengan menutup defek pada m.tranversus
abdominis dan m.abdominis internus. Hernia yang besar sangat membutuhkan suatu
protesis.
8. Hernia obturatoria4
Hernia obturatoria ialah hernia melalui foramen obturatoria. Dapat
berlangsung dalam empat tahap. Mula-mula tonjolan lemak retroperitoneum masuk
ke dalam kanalis obturatorius, disusul oleh tonjolan peritoneum parietal. Kantong
hernia ini mungkin diisi oleh lekuk usus yang dapat mengalami inkaserasi parsial,
sering secara Richter atau total.
Diagnosis dapat ditegakkan atas dasar adanya keluhan nyeri seperti ditusuktusuk dan parestesia di daerah panggul, lutut, dan bagian medial paha akibat
penekanan pada n. Obturatorius (tanda howship Romberg) yang patognomonik. Pada
colok dubur atau pemeriksaan vaginal dapat ditemukan tonjolan hernia yang nyeri
yang merupakan tanda (Hoeship Romberg). Pengelolaan bedah dengan pendekatan
transperitoneal atau preperitoneal.
14
9. Hernia perinealis4,5
Hernia perineal merupakan penonjolan hernia pada perineum melalui defek
dasar panggul dapat terjadi secara primer pada perempuan multipara, atau sekunder
setelah operasi melalui perineum seperti prostaktomi atau reseksi rektum secara
abdominoperineal.
Diagnosis ditegakkan dengan anamnesis dan pemeriksaan fisik. Tanpak dan
teraba benjolan diperieneum yang mudah keluar masuk dan jarang mengalami
inkaserasi. Pintu hernia dapat diraba secara bimanual dengan pemeriksaan
rektovaginal. Dalam keadaan ragu-ragu dapat dilakukan pemeriksaan ultrasonografi.
Biasanya pendekatan operatif dengan transperitoneal, perineal atau kombinasi
abdomino dan perineal.
10. Hernia pantalon4
Hernia pantalon merupakan kombinasi hernia inguinalis lateralis dengan
hernia inguinalis medial pada satu sisi. Kedua kantong hernia dipisahkan oleh vasa
epigastrika inferior sehingga berbentuk seperti celana. Keadaan ini ditemukan kira
kira 15% dari hernia inguinalis. Diagnosis umum sukar ditegakkan dengan
pemeriksaan klinis dan biasanya sering ditemukan setelah dilakukan operasi.
Pengelolaan seperti biasanya pada hernia inginalis, herniotomi dan hernioplasti.
15
KESIMPULAN
Hernia merupakan protusi atau penonjolan isi suatu rongga melalui defek
atau bagian yang lemah dari dinding yang bersangkutan. Terdiri atas cincin, kantong,
dan isi hernia.
Secara umum diklasifikasikan menjadi, hernia eksterna, hernia intraparietal,
hernia interna, hernia reponibel (reducible hernia), hernia ireponibel (inkarserata) dan
hernia strangulasi.
Berdasarkan lokasinya hernia diklasifikasikan menjadi hernia inguinalis,
hernia femoralis, hernia umbilikalis, hernia paraumbilikalis, hernia ventralis, hernia
epigastrika, hernia lumbalis, hernia Littre, hernia Speighel, hernia obturatoria, hernia
perinealis, hernia pantalon.
Gambaran klinik dan penegakkan diagnosis pada hernia tergantung dari
perkembangan dan lokasi hernia.
Penatalaksanaan hernia ada dua yaitu konservatif dan operatif, tergantung dari
gambaran klinis dan jenis hernia.
16
DAFTAR PUSTAKA
1. Stead LG, et all,. First aid for the surgery clerkship, Intrnational edition, The Mc
Graw-Hill Companies, Inc, Singapore, 2003, 307-317.
2. Manthey, D. hernia. http//www.emedicine.com [diakses tanggal 12 april 2007]
3. Schwartz, Shires, Spencer. Abdominal Wall Hernias. Principles of Surgery . 5th
Edition. The Mc Graw-Hill Companies, Inc, 1988. 1525- 1544
4. Sjamsuhidayat & Jong. Buku Ajar Ilmu bedah, Edisi Revisi. Jakarta: EGC .
1997.523-538.
5. Mann CV. The Hernias, Umbilicus, Abdominal wall, In : Mann Russel RCG,
Williams NS.Bailey & Loves Short Practice Of Surgery. 22nd Edition. London:
ELBS With Chapmann & Hall, 1995, 1277-1290
6. Mansjoer A, Suprohaita, Ika wardhani W. Setiowulan W. Kapita Selekta Edisi ke3, Jilid 3. Jakarta : Media Aesculapius FKUI. 2000.313-317
7. Sabiston. Hernia dalam Buku Ajar Bedah Bagian 2. Jakarta : EGC. 1994.228-245.
8. Schwartz, Hernia dinding abdomen dalam Intisari prinsip-prinsip Ilmu bedah,
edisi VI, Jakarta : EGC, 2000, 509-518.
17