A1

PT. JAPAN INDONESIA ECONOMY CENTRE (PT. JIAEC)

Pas Foto
3x4

FORMULIR MINAT MENGIKUTI

PEMAGANGAN DI JEPANG
DATA DIRI PEMINAT
No. KTP
Nama
TGL Lahir
Tempat
Agama
Jenis Kelamin
Laki-laki/perempuan*
Alamat
Kecamatan
Kelurahan
Kode Pos
No.Telp & Hp
Pemilik Nomor Telp
& Hp
KELUARGA
Nama Ayah / Wali
Usia
Tempat Tinggal

Pekerjaan
Nama Ibu
Usia
Tempat Tinggal

Pekerjaan
Anak Ke
PENDIDIKAN

Form Pendaftaran / PT. JIAEC

th

th

Dari

Bersaudara

SMK
Jurusan
PKL Di
Lama PKL
Prestasi

Tahun Lulus
Dari

(bln)

(thn) s/d

(bln)

(thn)

(bln)

(thn) s/d

(bln)

(thn)

(bln)

(thn) s/d

(bln)

(thn)

(bln)

(thn) s/d

(bln)

(thn)

Rata2 UAN/UNAS
PENGALAMAN KERJA
1. Perusahaan
Bidang Usaha
Uraian Pekerjaan
Waktu
Dari
2. Perusahaan
Bidang Usaha
Uraian Pekerjaan
Waktu
Dari
3. Perusahaan
Bidang Usaha
Uraian Pekerjaan
Waktu
Dari

KEAHLIAN YANG DIMILIKI

1. Keahlian
Diperoleh di
Penguasaan
2. Keahlian
Diperoleh di
Penguasaan
Mahir/cukup/agak/kurang
3. Keahlian
Diperoleh di
Penguasaan
Mahir/cukup/agak/kurang
KEADAAN FISIK DAN KESEHATAN
Tinggi Badan
. cm
Berat . Kg
Kacamata
Ya/Tidak*
Kiri (+/-) . Kanan (+/-) .
Merokok
Ya/Tidak*
Jumlah . batang/hari

Form Pendaftaran / PT. JIAEC

kidal
Pernah Sakit yang
Lama Sembuh

Ya/Tidak*

Cacat Fisik

Ya/Tidak*

Ya/Tidak*

Tuliskan Penyakitnya.
Bagian tubuh yang cacat?

LAIN-LAIN
pernahkah anda ke luar negeri? Ya/Tidak*
Jika ya, Kapan? ........................
Kemana? ................................
Motivasi Keinginan Anda mengikuti Program ini :

* coret yang tidak perlu D

esign
Ketentuan:
1. Isilah formulir minat & aplikasi selengkap-lengkapnya
2. Formulir aplikasi di masukan kedalam amplop coklat, ( yang dikirim hanya dokumen yang
disarankan oleh PT.JIAEC tanpa tambahan dokumen / surat lainnya)
3. Kirim semua berkas ke :
Bagian Rekrutmen
PT.JIAEC
PO BOX 7264 / JKSPM
Jakarta 12062

Form Pendaftaran / PT. JIAEC