NATIONAL INSTITUTES OF HEALTH STROKE SCORE (NIHSS)

Nama/Umur
Diagnosis :

:
0
1
2
3
0
1
2
0
1
2
0
1
2
3
0
1
2
0
1
2
3
0
1
2
0
1
2
3
0
1
2
0
1
2
3

JK/CM

Sadar
Drowsy
1.
Tingkat Kesadaran
Stupor
Koma
Jawab 2 pertanyaan benar
Kalimat pertanyaan
2.
Jawab 1 pertanyaan benar
(2)
Salah Jawab
Benar
3.
Kalimat perintah (2)
Hanya 1 perintah
Tidak mampu
Normal
Afasia ringan s/d sedang
4.
Bahasa
Afasia berat
Afasia global/mutism
Tidak ada
5.
Neglect
Parsial
Kompleks
Normal
Hemianopsia parsial
6.
Lapangan Pandang
Hemianopsia kompleks
Bilateral hemianopsia
Normal
7.
Gaze
Parsial gaze palsy
Total gaze palsy
Normal
Paresis ringan
8.
Kekuatan otot fasial
Paresis parsial
Paresis lengkap
Normal
9.
Disartria
Ringan/sedang
Berat
Normal
10.
Paresis ringan
/
Lengan kanan /
Dapat melawan gravitasi
Tidak dapat melawan
11. Lengan kiri /
gravitasi
/
4
Tidak ada pergerakan
0
Normal
1
Paresis ringan
12.
Tungkai kanan /
2
Dapat melawan gravitasi
/
3
Tidak dapat melawan
Tungkai kiri
13.
gravitasi
4
Tidak ada pergerakan
0
Tidak terganggu
14. Ataksia (koordinasi) 1
Ada pada 1 ekstremitas
2
Ada pada 2 ekstremitas
0
Normal
15. Sensibilitas
1
Terganggu parsial
2
Terganggu total
Ket: < 4 = defisit neurologik ringan; 4-15 = defisit neurologik sedang; > 15 defisit
neurologi berat.

INDEKS BARTHEL
Aktifitas
A
.

Bladder

B
.

Bowel

C
.

Toilet

D
Kemandirian diri
.

E
.

F.

G
.

H
.

Berpakaian

Makan

Transfer/Berpind
ah

Mobilitas

I.

Naik turun
tangga

J.

Mandi

Tingkat Kemandirian

Kontinensia, tanpa memakai alat bantu.

Kadang-kadang ngompol.
Inkontinensia urin.
Kontinensia, memakai enema/suppositoria tanpa
dibantu.
Dibantu.
Inkontinensia alvi.
Tanpa dibantu (buka/pakai baju, bersihkan dubur,
tidak mencemari pakaian. Dapat berpengangan
pada bar dinding, benda, memakai bed span, dapat
melakukan dikursi dan membersihkan.
Dibantu.
Tanpa dibant cuci muka, menggosok, termasuk
persiapan alat-alat tersebut.
Dibantu.
Tanpa dibantu buka/pakai baju, retsleting, ikat tali
sepatu termasuk pakaian khusus, boleh pakaian
yang disesuaikan keadaan misalnya kancing depan.
Dibantu sebagian (minimal setengah kegiatan tidak
dibantu).
Dibantu.
Tanpa dibantu makan, makanan normal lengkap.
Memakai alat-alat makanan. Dibantu sebagai hasil
memotong atau memoles mentega.
Dibantu.
Tidak dibantu saat berpindah dari kursi roda ke
tempat duduk/sebaliknya, termasuk dudukdan
berbaring tanpa dibantu.
Bantuan minor baik fisik maupun verbal pada langkahlangkah diatas.
Bantuan mayor secara fisik (1/2 tenaga terlatih)
tapi dapat duduk dengan/tanpa dibantu.
Tidak dapat berpindah (sitting balance).
Berjalan 16 meter ditempat datar, boleh dengan
alat bantu/ kecuali roller walking. Mengayuh kursi
roda 16 meter, berkeliling, berputar, berjalan tanpa
dibantu.
Menguasai alat bantu, dapat berjalan dengan
bantuan monir baik fisik maupun verbal, memakai
kursi roda dengan dibantu.
Imobil.
Tanpa dibantu.
Dibantu secara fisik atau verbal.
Tidak dapat.
Tidak dapat berendam, memakai pancuran,
menyeka
Dibantu
TOTAL

10
5
0
10
5
0
10
5
5
0
10

5
10
5
0
15

10
5
0
15

10

5
10
5
0
5
0
10
0

Nil
ai

INSTRUKSI DOKTER
DIVISI NEUROVASKULAR
PERJALANAN PENYAKIT
INSTRUKSI DOKTER

NAMA:
RUANGAN:

Nomor:

(Diisi oleh Ass Ahli)

Perjalanan penyakit
(ditulis lap. Pend. tindakan
yang di ambil a.l. bila operasi)

Onset:
EKG:
Faktor Resiko:

SSS:
AGM:
NIHSS:
Indeks Barthel:
MMSE:
CT-scan:

Foto toraks:

Onset:

UMUR:

INSTRUKSI DOKTER

Tanda Tangan
Nama Jelas

INSTRUKSI DOKTER
DIVISI NEUROVASKULAR
PERJALANAN PENYAKIT
INSTRUKSI DOKTER

NAMA:
RUANGAN:

Nomor:

(Diisi oleh Ass Ahli)

Perjalanan penyakit
(ditulis lap. Pend. tindakan
yang di ambil a.l. bila operasi)

Onset:

Onset:

UMUR:

INSTRUKSI DOKTER

Tanda Tangan
Nama Jelas