PARKINSON

Parkinson disease
Gangguan neurodegeneratif yang bersifat
progresif yang mengenai gerakan atau kontrol
terhadap gerakan(termasuk bicara).
Onset: rata2 usia 57 tahun
Epidemiology:
Mengenai semua ras
Laki2 : perempuan 3 : 2
1-2 per 1,000 orang pada populasi umum
1 per 100 orang pada usia lebih dari 65 tahun
Penyakit tersering ke-4 yang terjadi pada usia
lanjut.

Direct Pathway (Sirkuit Utama)

CORTEX
Glutamate (+)

PUTAMEN
Glutamate (+)

GABA (-)

(GPe)
(STN)

GP interna
GABA (-)

VA/VL THALAMUS

Indirect Pathway
(Sirkuit Tambahan)
CORTEX
Glutamate (+)

PUTAMEN
GABA (-)

GP externa
Glutamate (+)

GABA (-)

STN
Glutamate (+)

GP interna
GABA (-)

VA/VL THALAMUS

SUBSTANSIA NIGRA (1)

Terdiri dari :
Pars retikularis : pada ventral, berbatasan

dengan pedunculus serebri.

Pars kompakta : meliputi black stuff
Pars retikularis : terdiri dari neuron
GABAergik, input dari corpus striatum
(sirkuit direk) dan nucleus subtalamikus,
output menuju ke thalamus

SUBSTANSIA NIGRA (2)

Pars kompakta :
* Terdiri dari neuron berpigmen
(neuromelamin)
* Diproyeksikan menuju korpus striatum
melepaskan dopamin.

Efek Dopamin pada Jalur Utama

dan Jalur Tambahan
Efek berlawanan pada kedua sirkuit
Direct Pathway (sirkuit utama) :
Terikat pada reseptor D1.
Menyebabkan stimulasi pada direct
pathway.
Indirect Pathway (sirkuit tambahan) :
Terikat pada reseptor D2.
Menyebabkan inhibisi pada indirect
pathway.

DA pada jalur utama

Dopamine (+)
Substantia
Nigra pars
compacta

DA pada jalur tambahan

Dopamine (-)
Substantia
Nigra pars
compacta

Parkinson disease
Etiologi : belum diketahui
Patofisiologi :
1. Hilangnya dopamin pada substansia nigra
2. Eksitasi berlebih dari nukleus kaudatus dan

putamen
3. Eksitasi berlebih pada traktus kortikospinal
4. Menurunnya eksitasi dari talamus ke kortek
motorik.

Parkinsons Disease

Hilangnya dopamin pada neuron di substansia

nigra.
4 gejala utama :TRAP : Tremor, rigidity,
Akinesia/bradykinesia, postural imbalance.

Parkinsons Disease
CORTEX

CORTEX

Glutamate (+)

Glutamate (+)

PUTAMEN
Glu(+)

GABA (-)

(+) DA (--)

(GPe)
(STN)

GP interna
GABA (-)

VA/VL THALAMUS

PUTAMEN
GABA (-)

GP externa
GABA (-)

STN

Glu(+)

Glutamate (+)

GP interna
GABA (-)

VA/VL THALAMUS

Kriteria Diagnosis
Possible Parkinson disease : bila terdapat salah satu
dari gejala tremor, rigiditas atau bradikinesia
Probable Parkinson disease : bila terdapat 2 gejala
mayor (resting tremor, rigiditas, bradikinesia atau
postural instability) atau salah satu dari resting tremor,
rigiditas atau bradikinesia yang simetris.
Definite Parkinson Disease : bila terdapat 3 dari gejala
mayor atau 2 dari gejala tersebut muncul dengan salah
satunnya simetris.

Fase perjalanan penyakit

Stage I early dopamine deficiency :
respon terhadap efek terapi baik,
berlangsung 5-10 tahun.
Stage II moderate dopamine deficiency :
fenomena wearing off
Stage III end stage dopamine deficiency
: fenomena on-off

Skala Parkinson
(Hoehn and Yahr)
Stadium I : Unilateral, gejala dan tanda pada satu sisi,
ringan, menggaunggu tapi tidak menimbulkan
kecacatan, biasanya pada satu anggota gerak.
Stadium II : gejala bilateral, kecacatan minimal,
sikap/cara berjalan terganggu.
Stadium III : gerakan tubuh melambat, keseimbangan
terganggu saat berjalan atau berdiri, disfungsi umum
berat
Stadium IV : gejala lebih berat, masih dapat berjalan
untuk jarak tertentu, rigiditas dan bradikinesia, tidak
mampu berdiri sendiri, tremor dapat berkurang
disbanding stadium sebelumnya.
Stadium V : stadium kakhetik,kecacatan total, tidak
mampu berdiri dan berjalan,perlu perawatan tetap.

The Unified Parkinson Disease Rating Scale

yang merupakan skala yang lebih
komprehensif, yang terdiri dari 4 kategori
besar, yaitu :
Mentation, behavior dan mood
Activity Daily Living
Pemeriksaan motorik
Komplikasi terapi

Penatalaksanaan
Terapi Farmakologis :
Levodopa dikombinasi dengan carbidopa atau benserazide.
Dopamin agonis. Bekerja langsung pada reseptor dopamine.
Antagonis NMDA, yang bekerja membebaskan sisa dopamine dari
simpanan presinaptik di jalur nigrostriatal.
MAO-B inhibitor, menghambat oksidasi dopamine oleh monoamine
oksidase B, sehingga meningkatkan jumlah dopamine dalam otak.
Antikolinergik, menghambat aktifitas berlebih dari neurotransmitter
asetilkolin untuk menyeimbangankan aktifitas dopamine.
COMT inhibitor, meningkatkan efek levodopa dengan menghambat
enzim catechol O methyl transferase yang memetabolisme
levodopa sebelum masuk otak.

PENYAJIAN KASUS

I. IDENTITAS PENDERITA
Nama
Umur
Alamat

: Tn.S
: 57 tahun
: Parikesit V,
Pedurungan, Semarang
Pekerjaan : Penjual makanan
No. CM
: B026968/6025156

Riwayat Penyakit Sekarang

Keluhan utama : gemetar pada tangan
kanan
Lokasi
: tangan kanan
Kualitas
: gemetar terutama pada
saat istirahat/ tak digerakkan
Kuantitas
: ADL terganggu
Onset
: + 3 tahun, lama- lama
memberat

+ 3 tahun os mengeluh jari telunjuk dan

jempol kanan sering bergetar tiba-tiba,saat
tidak sedang beraktifitas, atau sedang
beraktifitas berat. Karena os merasa
semakin sering terjadi,lalu os periksa ke
rumah sakit, disarankan periksa
laboratorium,dan tidak ada kelainan.
+ 2,5 tahun os mengeluh gemetar semakin
sering, dan menjadi sampai seluruh tangan
kanan dan frekuensi menjadi semakin
sering. Os juga mengeluh anggota gerak
kaku dan sulit untuk memulai suatu
gerakan.

Os mengeluh mulai terganggu untuk melakukan

aktifitas sehari-hari. Os sebelumnya sering
bermain bulutangkis atau tenismeja dengan
tetangga sekitar, namun menjadi tidak pernah
bermain lagi karena sulit untuk bergerak. Os
lalu memeriksakan diri ke rumah sakit,
disarankan untuk dirawat, namun karena alasan
biaya, os menolak untuk dirawat. Os lalu ke
RSDK dengan biaya jamkeskot, dan dirawat
inap di ruang saraf.

Tremor

Rigiditas

Bradikinesia

Selama dirawat os diberi THP 3 x 2mg dan

Madopar 2 x tablet, os merasa keluhan
berkurang, namun setelah pulang ke
rumah, pengobatan hanya diteruskan
dengan THP 3 x 2 mg karena alasana tidak
mampu membeli obat yang lain.

+ 1 tahun os mengeluh keluhan semakin

bertambah berat, os mulai sulit melakukan
pekerjaan sehari-hari seperti makan, memakai
baju, sikat gigi atau mandi. Os juga mengeluh
badan semakin bertambah kaku dan bila
berjalan menjadi seperti robot. Os juga
mengeluh bila menulis, tulisan semakin lama
menjadisemakin kecil dan os juga mengeluh
menjadi mudah lelah. Os juga mulai sering
marah dan gampang tersinggung. Os
terkadang suka berteriak-teriak sendiri, dengan
alasan os sedang menyemangati dirinya
sendiri. Os juga mengeluh sering sulit tidur.

Os juga mengeluh kepala sering sakit

sehingga mudah marah bila terlambat minum
obat,
walaupun obat yang diminum adalah obat maag.
Selama 2 tahun setelah dirawat di RSDK os hanya
meminum obat THP 3x2mg, ranitidin 2x150mg
sertacaptopril 3x25mg. BAK&BAB tidak ada
kelainan. Os lalu berobat ke poli RSDK.
Faktor memperingan: gemetar tangan
berkurang jika digerakkan
Faktor memperberat : gemetar sering
bertambah saat istirahat atau bila sedang
marah.

2. Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat jatuh / trauma kepala disangkal.
Riwayat kejang disangkal
Riwayat lemah anggota gerak &
kesemutan disangkal
3. Riwayat Penyakit Keluarga
Tidak ada keluarga yang sakit seperti ini

4. Riwayat Sosial Ekonomi

Sebelum sakit penderita adalah seorang
penjual makanan, setelah sakit penderita
tidak bekerja, istri penderita berjualan
makanan, menanggung 1 orang anak
yang sudah bekerja dan mertua penderita.
Biaya berobat dengan Jamkesda. Kesan :
sosial ekonomi kurang.

Pemeriksaan fisik:
Status praesens
Keadaan umum: baik, sadar, mimik muka
berkurang, agak bungkuk, gerakan tampak lamban
Kesadaran : komposmentis
Tanda vital : TD : 160/100 mmHg
Nadi : 84 x/ menit,
RR : 20 x/ menit
Suhu : afebris
Status internus : dalam batas normal
Status Psikikus :
Perasaan hati : normothym
Tingkah laku : hipoaktif

4. Status Neurologis
Kesadaran : GCS E4 M6 V5 = 15
Kepala: simetris, nyeri tekan daerah
kepala (-), mimik muka berkurang
Mata : pupil bulat, isokor 3 mm, refleks
cahaya (+/+),
Nn. Craniales : dalam batas normal
Leher : kaku kuduk (-)

MOTORIK

SUPERIOR

INFERIOR

Gerak

+/+

+/+

Kekuatan

5/5

5/5

/
(rigid)

/
(rigid)

Trofi

E/E

E/E

R.Fisiologis

+/+

+/+

R.Patologis

-/-

-/-

Tonus

Klonus

-/-

SENSIBILITAS

: dalam batas normal

VEGETATIF

: dalam batas normal

Pemeriksaan Tambahan
Resting tremor (+)
Coghwheel rigidity (+)
Bradykinesia: (+)
Postural reflex: Pull test (+)
Gerakan abnormal
Tremor
: (+) resting tremor pada tangan
kanan
Koordinasi, gait dan keseimbangan
Cara berjalan
: Langkah pendek-pendek
(shuffling gait)
Meyersons sign (+)

RESUME
Seorang laki-laki 57 tahun datang dengan keluhan sejak
+ 3 tahun tangan kanan (jari telunjuk dan jempol)
gemetaran. Semakin lama semakin sering.
2,5 tahun gemetar semakin sering, seluruh tangan
kanan. Tubuh dan anggota gerak kaku, sulit melakukan
aktifitas sehari-hari. OS berobat ke RS swasta, menolak
rawat inap karena alas an biaya, os lalu ke RSDK,
dirawat inap, keluhan sedikit membaik, pulang.Madopar
tidak dilanjutkan karena alas an biaya.
+ 1 tahun keluhan semakin bertambah berat, ADL
terganggu. Emosi juga sering terganggu, sering
mengeluh sulit tidur dan sakit kepala.

Dari hasil pemeriksaan didapatkan :

KU : baik, GCS=15, Tanda vital : t : 160/110 mmHg
Nn. Craniales : dalam batas normal
Motorik:
Gerak: lambat;
Kekuatan, trofi, reflek fisiologis : dbn
Tonus :
/
/
R. Patologis dan klonus
: Sensibilitas & vegetatif : dbn
Pemeriksaan tambahan
Tremor (resting tremor) :
+/-/Rigiditas
: +/+
+/+ ka>ki
Bradikinesia
:
+
Gangguan reflek postural
:+
Cara berjalan : Langkah pendek-pendek
Mimik muka berkurang
Meyersons sign (+)

DIAGNOSIS
Diagnosis Klinis : - Tremor
- Bradikinesia
- Rigiditas
- Postural instability
- Gangguan tidur
- Gangguan emosi
Diagnosis Topis : Ganglia basalis
( suspek substansia nigra pars kompakta )
Diagnosis Etiologis : Idiopatik

RENCANA AWAL
I. Parkinson disease
Dx : Rx : Levodopa 100 mg+ benzerazide
25mg 2 x 1 tab pasien
menolak karena alasan biaya.
Trihexiphenidyl 3 x 2 mg
Ranitidin 2x150 mg
Mx : gejala klinik yang muncul dan
kemungkinan efek samping obat
Ex
: Menjelaskan kepada keluarga dan
pasien tentang penyakit, rencana
terapi, serta kontrol bila obat
habis

II. Hipertensi Stage II

Dx : T : 160/110 mmHg
Rx : Captopril 3x25mg
Mx: Tekanan darah
Ex : membatasi konsumsi garam, minum
obat teratur.

CATATAN PERKEMBANGAN (kunjungan

rumah tanggal 29 Maret 2011)
S : Tremor(+),bradikinesia(+),Rigiditas(+),
O: T : 160 /120 mmHg N:76 x/menit
RR :20x/menit, MMSE : 29
I. Parkinson Disease
P: Dx :
Rx : THP 3x2mg
Mx : gejala klinik yang muncul

Ex: Menjelaskan kepada pasien dan

keluarga tentang penyakit dan
perlunya pengobatan jangka panjang
serta pengobatan dengan levodopa
sebagai pengobatan penyakit ini.
Perlunya support/ dukungan keluarga
Kecukupan Nutrisi
Perlunya Latihan (fisioterapi)

II. Hipertensi Stage II

Dx : T : 160/120 mmHg
Rx : Captopril 3x25mg
Mx: Tekanan darah
Ex : membatasi konsumsi garam, minum
obat teratur.

Rigiditas

Resting Tremor

Bradikinesia

Postural Instability

Bagan Alur

TERIMA KASIH

Management (cont..)
Pharmacologic treatment of Parkinson disease
Generic name

Trihexyphenidyl
Benztropine
Amantadine
Selegiline

Trade name

Usual starting dose

Usual maintenance dose

Mechanism

Artane
1 mg BID
2 mg BID-TID
Anticholinergic
Cogentin 0.5 mg BID 1 to 2 mg BID-TID Anticholinergic
Symmetrel 100 mg BID 100 mg BID-TID NMDA atagonis
Eldepryl
5 mg
5 mg q am
MAO B inhibitor

Carbidopa/levodopa Sinemet 25/100 mg TID 25/250 mg TID-QID Dopamine precursor

Carbidopa/levodopa Sinemet CR 25/100 mg TID 50/200 mg TID
Dopamine precursor
Apomorphine
Apokyn 2 mg SC test dose 2 to 10 mg SC TID Dopamine agonist

Bromocriptine
Pergolide
Pramipexole
Ropinirole

Parlodel 2.5 mg daily 5 to 10 mg QID

Permax 0.05 mg daily 0.5 to 1.0 mg TID
Mirapex 0.125 mg TID 1.5 mg TID
Requip 0.25 mg TID
1.0 mg TID

Dopamine agonist
Dopamine agonist
Dopamine agonist
Dopamine agonist

Entacapone

Comtan 200 mg with L-dopa 600 to 800 mg a day COMT inhibitor

Tolcapone

Tasmar 100 mg TID 100 to 200 mg TID

COMT inhibitor