PEDOMAN SURVEI AKREDITASI RUMAH SAKIT

PEDOMAN KHUSUS
KESELAMATAN KERJA, KEBAKARAN, DAN
KEWASPADAAN BENCANA
Std. 1. FALSAFAH DAN TUJUAN.
Rumah Sakit di bangun, dilengkapi dengan peralatan, dijalankan dan dipelihara sedemikian
rupa untuk menjaga keamanan dan mencegah kebakaran serta persiapan menghadapi
bencana. Hal ini bertujuan untuk menjamin dan menjaga keselamatan hidup pasien,
pegawai, dan pengunjung.
S1 (P1)

Rumah Sakit menetapkan kebijakan tentang Keselamatan Kerja, Kebakaran dan

Kewaspadaan Bencana ( selanjutnya disingkat K-3 ).
Skor :
0 = Tidak ada kebijakan dan tidak ada kegiatan tentang K-3.
1 = Tidak ada kebijakan; Ada kegiatan tertentu tentang K-3 yang dibuat sendiri
oleh unit kerja.
2 = Ada kebijakan ditetapkan sendiri oleh unit kerja disertai kegiatannya..
3 = Ada kebijakan ditetapkan pimpinan rumah sakit akan tetapi belum ada
program dan kegiatannya.
4 = Ada kebijakan ditetapkan pimpinan rumah sakit disertai program dan
pelaksanaan kegiatan dalam program.
5 = Ada kebijakan ditetapkan pimpinan rumah sakit disertai program dan
pelaksanaan kegiatan dalam program. Terhadap program telah dilakukan
evaluasi, rekomendasi dan tindak lanjutnya.

DO :

Falsafah dan Tujuan K-3 yang ditetapkan Standar 1 (satu) ini harus dijabarkan dalam
bentuk KEBIJAKAN dan harus ditetapkan tertulis oleh pimpinan rumah sakit.Kebijakan
K-3 ini harus menetapkan, antara lain, (1) Penyusunan organisasi pelaksana K-3
(Tim/Panitia) lengkap dengan susunan keanggotaan dan uraian tugasnya, (2) tentang
Fungsi Organisasi Pelaksana K-3, (3) Cakupan Program K-3. Penyusunan organisasi
pelaksanaan K-3 mengacu pada Surat Edaran Direktur Jenderal Pelayanan Medik
Tentang PK-3RS No. HK.00.06.6.4.0.1497 tanggal 27 Februari 1995 disertai dengan
uraian tugas personalia dan wewenangnya.
Kebijakan ini merupakan ketentuan umum mengacu pada peraturan perundangundangan dibawah ini :
Undang-Undang No. 1 th 1970 tentang Keselamatan Kerja.
Undang-Undang No. 23 th 1992 tentang Kesehatan.
Keputusan Menkes No.876/Menkes/SK/VIII/2001 tentang Pedoman Teknis Analisis
Dampak Kesehatan Lingkungan
Keputusan Menkes No 1405/Menkes/SK/XI/2002 tentang Persyaratan Kesehatan
Lingkungan Kerja Perkantoran dan Industri
Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 1204/Menkes/SK/X/2004
tentang Persyaratan Kesehatan lingkungan Rumah Sakit.

139

Unit kerja adalah satuan organisasi yang ditetapkan dalam bagan (struktur) organisasi
yang ditetapkan oleh pemiliknya.
CP :

* D : SK tentang kebijakan , surat edaran, bukti pelaksanaan kegiatan, dokumen

evaluasi dan bukti tindak lanjut, himpunan peraturan perundang-undangan
yang disebut pada DO paramerter ini.
* O : -* W : Pimpinan rumah sakit, Panitia/Tim K-3, staf rumah sakit

Skor :

Keterangan / Catatan :

140

Std. 2. ADMINISTRASI DAN PENGELOLAAN.

Ditetapkan seorang pejabat sebagai Pimpinan yang bertanggungjawab atas pencegahan dan
penanggulangan bahaya kebakaran dan bencana. Ada unit / tim dengan tugas menyusun dan
menetapkan program keselamatan kerja.
S2 (P1)

Ditetapkan pedoman yang digunakan sebagai acuan melaksanakan program K-3.

Skor :
0 = Tidak ada pedoman.
1 = Ada pedoman tidak tertulis.
2 = Ada pedoman untuk sebagian kecil kegiatan program K-3.
3 = Ada pedoman untuk sebagian besar kegiatan program K-3.
4 = Ada pedoman untuk seluruh kegiatan program K-3.
5 = Ada pedoman untuk seluruh kegiatan program K-3, disertai evaluasi terhadap
pedoman, rekomendasi dan tindak lanjutnya
DO :

Yang dimaksud dengan pedoman adalah ketetapan tertulis dari pimpinan

rumah sakit sebagai Petunjuk Pelaksanaan (JUKLAK) kebijakan tentang
K-3 yang ditetapkan parameter S 1. P 1.
Sebagian kecil adalah jika pedoman mencakup 50 % dari semua kegiatan
dalam program K-3.
Sebagian besar adalah jika pedoman mencakup lebih dari 75 % dari semua
kegiatan dalam program K-3.

CP :

D : SK Pedoman/Juklak, Standard Operating Procedure (SOP) Surat

Edaran, dokumen program dengan kerangka acuan
O : - W : --

Skor :

Keterangan / Catatan :

141

142

S2 (P2)

Ada ketentuan tertulis tentang pengadaan jasa dan barang berbahaya.

Skor :
0
1

=
=

5 =

Ada ketentuan tidak tertulis.

Ada ketentuan tertulis ditetapkan sendiri oleh bagian pengadaan jasa /
barang dan belum mengacu pada standar MSDS.
Ada ketentuan tertulis ditetapkan bersama oleh bagian pengadaan jasa/barang
dengan pengguna jasa/barang (user) ; belum mengacu pada standar MSDS.
Ada ketentuan tertulis ditetapkan bersama oleh bagian pengadaan jasa /
barang dengan pengguna jasa/barang (user) mengacu pada standar MSDS.
Ada ketentuan tertulis ditetapkan bersama oleh pengguna jasa / barang
dengan
bagian pengadaan jasa / barang mengacu pada standar MSDS dan disahkan
oleh pimpinan rumah sakit.
Ada ketentuan tertulis ditetapkan bersama oleh pengguna jasa / barang dengan
bagian pengadaan jasa / barang mengacu pada standar MSDS dan disahkan
oleh pimpinan rumah sakit. Telah dilakukan monitoring dan evaluasi
pelaksanaan

DO :

* Jasa adalah semua pekerjaan jasa yang menggunakan bahan berisiko,

seperti pestisida atau bahan kimia lainnya.

CP :

MSDS (Material Safety Data Sheet atau LDP atau Lembar Data
Pengaman) adalah lembar petunjuk yang berisi informasi tentang sifat
fisika, kimia dari bahan berbahaya, jenis bahaya yang ditimbulkan,
cara penanganan dan tindakan khusus yang berhubungan dengan
keadaan darurat dalam penanganan bahan berbahaya. MSDS ini
dikeluarkan oleh pabrik atau supplier.
Ketentuan tertulis harus memuat bahwa pada waktu dilakukan
pemesanaan barang berbahaya dicantumkan sebagai syarat dalam
SPK/Kontrak bahwa supplier melampirkan MSDS.
Jenis bahan berbahaya yang dimaksud disini dimuat di Lampiran
Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 472/MENKES/PER/V/1996,
tanggal 9 Mei 1996, tentang Pengamanan Bahan Berbahaya Bagi
Kesehatan.
Pimpinan rumah sakit harus menetapkan tertulis jenis / bahan B-3 yang
digunakan di rumah sakit.

D : Ketentuan tertulis tentang prosedur pengadaan, rencana dan syarat

pengadaan, kontrak pengadaan, lembar MSDS barang/bahan
berbahaya.
O : Periksa jasa / barang hasil pengadaan sesuai spesifikasi dan syarat
W : Staf pengadaan , pengguna jasa / barang

Skor :

Keterangan / Catatan :

143

S 2 (P3)

Ditetapkan ketentuan tentang Kesehatan Kerja, Kecelakaan Kerja dan

Penyakit Akibat Kerja.

Skor :
0 = Tidak ada ketentuan tertulis
1 = Ada ketentuan tidak tertulis
2 = Ada ketentuan tertulis, pelaksanaan terbatas
3 = Ada ketentuan tertulis, pelaksanaan pada sebagian besar pegawai
4 = Ada ketentuan tertulis, pelaksanaan pada semua pegawai
5 = Ada ketentuan tertulis, pelaksanaan pada semua pegawai yang bekerja di rumah
sakit
DO : Dalam ketentuan ini diatur tentang pemeriksaan kesehatan pra-pekerjaan,
pemeriksaankesehatan berkala dan pemeriksaan khusus sesuai ketentuan,
(1) Permenaker No.Per-02/MEN/1980, tgl. 13 Maret 1980 Tentang Pemeriksaan
Tenaga Kerja dalam Penyelenggaraan Keselamatan Kerja, (2) Permenaker
No. Per-01/MEN/1981 Tentang Kewajiban Melaporkan Penyakit Akibat Kerja,
(3) ketentuan lain yang terkait.
CP : D
O
W

: Ketentuan tertulis, bukti pemeriksaan, pelaporan kecelakaan kerja dan

penyakit akibat kerja.
: -: --

Skor :

Keterangan / Catatan :

144

Std. 3. STAF DAN PIMPINAN.

Pimpinan dan staf dari unit/panitia harus memiliki pengetahuan, ketrampilan, pengalaman
dalam menanggulangi K3, upaya menjamin keselamatan kerja serta mencegah dan
menanggulangi bahaya kebakaran dan bencana serta mampu melaksanakan pertolongan
hidup dasar (basic life support).
S3 (P1)

Panitia / Tim K-3 RS dipimpin seorang dokter yang memiliki pengetahuan dan
pengalaman dalam bidang K- 3.
Skor :
0 = Pimpinan bukan dokter dan tidak memiliki pengetahuan dan pengalaman
dalam bidang K- 3.
1 = Pimpinan bukan dokter dan memiliki pengetahuan dan pengalaman terbatas
dalam bidang K 3.
2 = Pimpinan seorang dokter dan memiliki pengetahuan dan pengalaman
terbatas dalam bidang K 3.
3 = Pimpinan seorang dokter, memiliki sertifikat K-3.
4 = Pimpinan seorang dokter, memiliki sertifikat K-3 dengan masa kerja
mengelola K-3 di rumah sakit paling sedikit 3 tahun.
5 = Pimpinan seorang dokter, memiliki kualifikasi keahlian K-3 dengan masa
kerja mengelola K 3 di rumah sakit paling sedikit 3 tahun.
DO :

CP :

Pengetahuan, ketrampilan, pengalaman :

Terbatas
:
pernah mengikuti pertemuan ilmiah
terbatas/workshop/seminar
Sertifikat : pendidikan/pelatihan formal jangka pendek
Keahlian : pendidikan formal pasca sarjana (S2) bidang K-3
* D : Ijazah/Sertifikat pendidikan/pelatihan K-3, SK pengangkatan,
bukti masa kerja
* O : -* W : Pimpinan dan staf unit

Skor :
Keterangan / Catatan :

145

S3 (P2)

Tersedia tenaga staf dan tenaga pendukung yang memadai dan terlatih.
Skor :
0 = Tidak ada tenaga staf dan tenaga pendukung.
1 = Tenaga staf dan tenaga pendukung terbatas jumlahnya dan tidak terlatih.
2 = Tenaga staf dan tenaga pendukung terbatas jumlahnya dan kurang terlatih.
3 = Tenaga staf dan tenaga pendukung cukup jumlahnya akan tetapi kurang
terlatih.
4 = Tenaga staf dan tenaga pendukung cukup jumlahnya dan beberapa tenaga
sudah terlatih.
5 = Tenaga staf dan tenaga pendukung cukup jumlahnya dan semua tenaga sudah
terlatih.
DO :

Tenaga pendukung ialah pegawai yang melaksanakan fungsi K3. Staf adalah
tenaga yang menjadi anggota Panitia/Unit/Tim K 3.
Terlatih
: mengikuti pelatihan terus menerus/rutin min. 2 x setahun.
Kurang terlatih : mengikuti pelatihan jarang dan tidak teratur.
Setiap
rumah sakit harus membuat sendiri
pola ketenagaan untuk
menentukan jumlah tenaga pendukung yang dibutuhkan. Kriteria kecukupan
jumlah dalam parameter di lihat dari pola ketenagaan ini.

CP :

* D : Pola ketenagaan, daftar pegawai, daftar pegawai yang mengikuti

pelatihan, sertifikat pelatihan, struktur organisasi Panitia/Tim K-3
RS dengan personalianya
* O : -* W : Ketua Panitia / Tim K-3 RS.

Skor :

Keterangan / Catatan :

146

Std. 4. FASILITAS DAN PERALATAN.

Tersedia fasilitas dan peralatan yang cukup serta siap pakai terus menerus untuk menunjang
program keselamatan kerja, menanggulangi bahaya kebakaran dan bencana.
S4 (P1)

Ditetapkan sistem komunikasi untuk memenuhi berbagai kebutuhan.

Skor :
0 = Sarana komunikasi sangat minim, tidak ada prosedur tertulis.
1 = Sarana komunikasi terbatas , tidak ada prosedur tertulis.
2 = Sarana komunikasi memadai, tidak ada prosedur tertulis.
3 = Sarana komunikasi memadai, ada prosedur tertulis
4 = Sarana komunikasi baik, ada prosedur tertulis.
5 = Sarana komunikasi baik disemua unit kerja, ada prosedur tertulis dan ada
jadwal pengujian berkala.
DO :

Sarana kom.minim : tidak ada sistem komunikasi internal maupun eksternal

(keluar rumah sakit) untuk keperluan K 3
Sarana kom.terbatas : hanya ada sistem komunikasi internal
Sar. kom. memadai : ada sistem komunikasi internal. Komunikasi keluar
rumah sakit melalui telepon sentral
Sarana kom. baik : ada komunikasi internal dan komunikasi keluar rumah
sakit langsung tanpa lewat telepon sentral
Prosedur tertulis harus memuat tata cara penggunaan sarana komunikasi
(telepon, radio, intenet,dll.), daftar nomor telepon internal/keluar yang terkait
dengan K 3, kewenangan penggunaan sarana komunikasi.
Sistem komunikasi harus mencakup seluruh komunikasi yang ada, baik
internal maupun eksternal, lengkap dengan berbagai jenis sarana, prasarana
dan media yang dipergunakan.

CP :

D : Penetapan tentang sistem komunikasi, prosedur tertulis.

O : -W : Pimpinan rumah sakit, Ketua K-3, petugas dan staf.

Skor :
Keterangan / Catatan :

147

S4 (P2)

Ada sertifikasi dan program pemeliharaan/perbaikan peralatan.

Skor :
0 = Tidak ada sertifikasi dan program pemeliharaan.
1 = Tidak ada sertifikasi. Pemeliharaan, tanpa program, dilakukan bila ada
permintaan.
2 = Tidak ada sertifikasi. Program pemeliharaan ada, pelaksanaan program tidak
teratur.
3 = Ada sertifikasi sebagian. Program pemeliharaan ada, pelaksanaan program
teratur.
4 = Ada sertifikasi mayor. Program pemeliharaan ada, pelaksanaan program
teratur.
5 = Ada sertifikasi semua peralatan. Program pemeliharaan ada, pelaksanaan
program teratur.
DO :

CP :

Sertifikasi kelaikan adalah pemberian sertifikat kelaikan peralatan yang

ditetapkan dalam peraturan perundang-undangan, yaitu lift, instalasi
listrik, genset, penangkal petir, instalasi alarm kebakaran, bejana tekan,
bejana uap, instalasi radiologi, laboratorium, pengolah limbah, peralatan
laboratorium tertentu. Sertifikasi mayor (major compliance) adalah
sertifikasi mutlak harus ada untuk penangkal petir, instalasi radiologi
dan lain-lain sesuai daftar yang dimuat dalam peraturan perundangundangan Departemen Tenaga Kerja, Departemen Kesehatan,
BAPETEN.
Sertifikasi yang ditetapkan oleh peraturan perundang-undangan , antara
lain, lift, listrik, genset, penangkal petir, radiologi,
peralatan
laboratorium tertentu.
Program pemeliharaan teratur bila pemeliharaan dilakukan menurut
jadwal tertentu mencakup semua peralatan yang ada di RS.
Sertifikasi dianggap ada apabila sertifikat yang ada masih berlaku.
* D : Program pemeliharaan, bukti pelaksanaan program, prosedur
pemeliharaan, daftar peralatan yang perlu sertifikasi, bukti
sertifikat
* O : Periksa peralatan
* W : Pimpinan rumah sakit, Ketua K 3, staf pemeliharaan peralatan

Skor :
Keterangan / Catatan :

148

S4 (P3)

Tersedia peralatan pelindung diri yang digunakan secara benar disertai prosedur tertulis
cara penggunaannya serta dipelihara dalam kondisi layak pakai.
Skor :
0 = Tidak ada peralatan pelindung diri ; tidak ada prosedur tertulis.
1 = Ada peralatan pelindung diri, tidak lengkap, tidak digunakan secara benar; tidak
ada prosedur tertulis.
2 = Ada peralatan pelindung diri, tidak lengkap, digunakan secara benar; tidak ada
prosedur tertulis.
3 = Ada peralatan pelindung diri, lengkap, digunakan secara benar; tidak ada prosedur
tertulis.
4 = Ada peralatan pelindung diri, lengkap, digunakan secara benar; Ada prosedur
tertulis.
5 = Ada peralatan pelindung diri, lengkap, terpelihara baik, dan digunakan secara
benar; Ada prosedur tertulis lengkap.
DO :

Peralatan pelindung diri yaitu Masker, topi, kacamata, sarung tangan, apron,
tali, dsb sesuai dengan sesuai UU Depnaker No. 1 tahun 1970 tentang
Keselamatan Kerja.
Prosedur tertulis lengkap adalah prosedur yang memuat keharusan semua
pegawai di daerah kerja tertentu memakai pelindung diri, dilengkapi dengan
cara-cara menggunakan pelindung diri secara benar dan pemeriksaan serta
pemeliharaan peralatannya secara berkala.
Pimpinan RS harus menetapkan secara tertulis jenis dan jumlah alat pelindung
diri yang harus ada dirumah sakit, dimana dan pada saat apa dipergunakan
serta siapa yang mempergunakan alat pelindung diri tersebut.

CP :

*
*
*

D : SK pimpinan RS, prosedur tertulis, daftar peralatan pelindung diri.

O : Lapangan.
W : Petugas / staf.

Skor :

Keterangan / Catatan :

149

S4 (P4)

Semua peralatan harus dilengkapi dengan manual.

Skor :
0 = Tidak ada manual.
1 = Ada manual untuk sebagian kecil peralatan dan tidak jelas.
2 = Ada manual untuk sebagian kecil peralatan; manual jelas.
3 = Ada manual untuk sebagian besar peralatan; manual tidak jelas.
4 = Ada manual untuk sebagian besar peralatan; manual jelas.
5 = Ada manual untuk semua peralatan; manual jelas.
DO :

Manual adalah informasi atau keterangan dari pabrik/supplier peralatan

yang menjelaskan cara-cara menghidupkan/menjalankan peralatan.
Manual harus disajikan dalam Bahasa Indonesia, singkat dan jelas
urutan prosedur dan maksudnya.
Manual ini harus selalu tersedia pada peralatan dan dapat dibaca oleh
setiap orang.
Yang dimaksud dengan sebagian kecil adalah jika manual hanya
tersedia untuk 25 % dari jumlah peralatan yang harus disediakan
manualnya. Sebagian besar adalah jika manual tersedia untuk lebih dari
75 % dari jumlah peralatan yang harus disediakan manualnya.
Manual jelas adalah jika kalimat manual dapat dimengerti maksudnya
oleh setiap orang yang membacanya.

CP :

* D : Daftar peralatan, manual

* O : Manual disetiap peralatan atau tempat-tempat yang dapat dilihat.
* W : Petugas dan staf, disertai praktek menghidupkan mesin.

Skor :
Keterangan / Catatan :

150

S4 (P5)

Tersedia tempat
menyimpan bahan berbahaya dan prosedur tertulis cara
memperlakukannya.
Skor :
0 = Tidak ada tempat dan prosedur.
1 = Ada tempat, tidak aman ; tidak ada prosedur.
2 = Ada tempat, cukup aman; tidak ada prosedur.
3 = Ada tempat, aman ; tidak ada prosedur.
4 = Ada tempat, aman ; ada prosedur.
5 = Ada tempat, aman ; ada prosedur disertai rambu/tanda khusus.
DO :

Lokasi dan tempat penyimpanan berdasarkan peraturan / prosedur untuk

mengamankan bahan berbahaya dari Ditjen POM (Pengawasan Obat dan
Makanan).
Prosedur adalah ketentuan tertulis tentang cara memperlakukan (handling),
cara menyimpannya, cara menanggulangi jika terjadi kontaminasi bahan
berbahaya dan jenis alat pelindung diri yang harus dipakai, sesuai dengan
MSDS.
Lokasi dan tempat penyimpanan bahan berbahaya ini harus digambarkan
dengan tanda khusus di denah rumah sakit.
Rambu/tanda khusus adalah peringatan dengan tanda gambar khusus yang
menjelaskan bahwa tempat dengan gambar tersebut termasuk daerah/tempat
berbahaya.

CP :

* D : Ketentuan tertulis/prosedur tentang penyimpanan/pengamanan bahan

berbahaya, denah RS,
* O : Lokasi yang sesuai dengan prosedur, rambu/tanda khusus
* W : --

Skor :

Keterangan / Catatan :

151

S4 (P6)

Tersedia alat perlengkapan keamanan pasien.

Skor :
0 = Tidak tersedia alat perlengkapan keamanan pasien.
1 = Tersedia hanya 1 - 2 jenis dengan jumlah terbatas pada tempat-tempat tertentu saja.
2 = Tersedia jenis dan jumlah terbatas pada tempat-tempat tertentu saja.
3 = Tersedia jenis dan jumlah cukup pada tempat-tempat tertentu saja.
4 = Tersedia jenis dan jumlah lengkap pada tempat-tempat tertentu saja.
5 = Tersedia jenis dan jumlah lengkap pada semua tempat sesuai ketentuan.
DO :

Alat perlengkapan keamanan pasien antara lain :

a. Pegangan sepanjang tangga.
b. Toilet dilengkapi dengan pegangan tangan dan bel panggil.
c. Pintu dapat dibuka dari luar.
d. Tempat tidur dilengkapi penahan pada tepinya dengan jarak terali lebih
kecil dari kepala anak.
e. Sumber listrik mempunyai penutup / pengaman.
f. Pemasokan oksigen yang cukup pada tempat-tempat penting.
g. Tersedia alat penghisap dalam keadaan gawat darurat (emergency suction).
h. Ada tenaga listrik pengganti bagi ruangan dan peralatan medis yang vital.
Jumlah terbatas : Kurang dari 4 alat perlengkapan yang disebutkan diatas.
Jumlah cukup : Tersedia 4 - 7 alat perlengkapan yang disebutkan diatas.
Jumlah lengkap : Tersedia semua perlengkapan yang disebutkan diatas.

CP :

D : Ketentuan tentang perlengkapan keamanan pasien

O : Lapangan.
W : --

Skor :

Keterangan / Catatan :

152

S4 (P7)

Ditetapkan sistem alarm kebakaran, sistem mendeteksi api / kebakaran dan

penyediaan alat pemadam api / kebakaran.
Skor :
0 = Tidak ada sistem alarm/mendeteksi kebakaran; tidak ada alat pemadam
api/kebakaran.
1 = Tidak ada sistem alarm kebakaran/sistem mendeteksi api/kebakaran; tersedia
alat pemadam api/kebakaran tidak cukup jumlahnya.
2 = Ada sistem alarm kebakaran, tidak ada sistem deteksi api/kebakaran; tersedia
alat pemadam api/kebakaran api hampir cukup jumlahnya.
3 = Ada sistem alarm kebakaran, ada sistem mendeteksi api/kebakaran; tersedia
peralatan pemadam api/kebakaran hampir cukup jumlahnya.
4 = Ada sistem alarm kebakaran, tidak ada sistem mendeteksi api/kebakaran;
tersedia peralatan pemadam api cukup jumlahnya.
5 = Ada sistem alarm kebakaran, ada sistem mendeteksi api/kebakaran; tersedia
alat pemadam api/kebakaran cukup jumlahnya.
DO :

Yang dimaksud dengan cukup jumlahnya adalah jumlah pemadam

kebakaran sesuai dengan ketentuan dalam
Permenaker nomor
04/Men/1980 tgl. 14 April tahun 1980 tentang Syarat-syarat
Pemasangan dan Pemeliharaan Alat Pemadam Api Ringan.
Ketentuan tentang sistem deteksi diatur, antara lain, dalam Permenaker
No. 02/Men/1983, tgl. 10 Agustus 1983 Tentang Instalasi Alarm
Kebakaran Automatik.
Sistem alarm kebakaran ini harus ditetapkan tertulis oleh pimpinan RS
dan harus diketahui oleh semua petugas serta diadakan
pelatihan/simulasi bagaimana sistem ini dapat berjalan dengan baik.

CP :

* D : Ketetapan tentang sistem alarm/ dan sistem deteksi kebakaran,

program pelatihan menanggulangi kebakaran.
* O : Lapangan.
* W : Ketua Panitia/Tim K-3, Satpam.

Skor :
Keterangan / Catatan :

153

S4 (P8)

Tersedia rambu-rambu atau tanda-tanda khusus untuk jalan keluar bagi evakuasi
pasien apabila terjadi bencana.
Skor :
0 = Tidak ada rambu-rambu / tanda-tanda khusus.
1 = Ada rambu-rambu / tanda-tanda khusus tidak jelas.
2 = Ada rambu-rambu / tanda-tanda khusus jelas, akan tetapi hanya tersedia di
beberapa tempat.
3 = Ada rambu-rambu / tanda-tanda khusus jelas dan tersedia disemua tempat;
4 = Ada rambu-rambu / tanda-tanda khusus jelas dan tersedia di semua tempat;
dilengkapi dengan denah dan sistem kewaspadaan bencana.
5 = Ada rambu-rambu / tanda-tanda khusus jelas dan tersedia di semua tempat;
dilengkapi dengan sistem kewaspadaan bencana, denah serta dilengkapi alatalat penyelamatan jiwa khusus.
DO :

Pimpinan RS harus menetapkan denah rumah sakit dan mencantumkan

dalam denah tersebut tanda untuk dipakai khusus sebagai jalan keluar bagi
pasien jika terjadi bencana. Denah ini harus disebarluaskan keseluruh
ruangan di RS agar semua orang, termasuk pasien dan pengunjang RS,
dapat melihat dan membacanya.
Sistem kewaspadaan bencana yang dimaksud disini adalah, antara lain,
sistem alarm kebakaran, sistem deteksi api/kebakaran, tempat-tempat
tersedianya alat pemadam kebakaran, tanda-tanda larangan, sistem
komunikasi yang handal, pelatihan secara teratur menanggulangi
kebakaran atau bencana lain.
Alat atau fasilitas penyelamatan jiwa khusus adalah, antara lain, lampu
darurat yang menyala otomatis jika saluran PLN padam, pintu-pintu dapat
dibuka dari luar, ram (jalan miring) / pintu darurat cukup lebar untuk
brankar, setiap ruangan untuk menampung lebih dari 60 orang dilengkapi
dengan paling sedikit 2 pintu keluar , tanda-tanda khusus K-3 di tempattempat berbahaya

CP :

D : Denah RS, program pelatihan kewaspadaan bencana (disaster program).

O : Tempat-tempat berbahaya, ruang rawat inap.
W : Ketua Panitia/Tim K-3 RS.

Skor :

Keterangan / Catatan :

154

S4 (P9)

Tersedia fasilitas sanitasi yang memenuhi persyaratan.

Skor :
0 = Tidak tersedia fasilitas sanitasi yang memenuhi persyaratan.
1 = Ada fasilitas sanitasi , tidak memenuhi persyaratan.
2 = Ada fasilitas sanitasi sederhana, tidak memenuhi persyaratan.
3 = Ada fasilitas sanitasi sederhana , memenuhi persyaratan.
4 = Ada fasilitas sanitasi lengkap, sebagian memenuhi persyaratan.
5 = Ada fasilitas sanitasi lengkap, memenuhi persyaratan.
DO :

- Yang dimaksud dengan fasilitas sanitasi sederhana adalah jika

tersedia fasilitas penyediaan air, toilet, kamar mandi dan pembuangan
sampah.
- Fasilitas sanitasi lengkap adalah fasilitas penyediaan air, toilet, kamar
mandi, pembuangan sampah, pengendalian tikus dan serangga,
pembuangan limbah.
- Fasilitas sanitasi memenuhi persyaratan jika sesuai dengan
persyaratan yang ditetapkan dalam Keputusan Menteri Kesehatan
Republik Indonesia Nomor 1204/Menkes/SK/X/2004 tentang
Persyaratan Kesehatan Lingkungan Rumah Sakit dan Keputusan
Menkes Nomor : 1405/Menkes/SK/XI/2002 tentang Persyaratan
Kesehatan Lingkungan Kerja Perkantoran dan Industri.

CP :

*
*
*

D : Program sanitasi RS, Juklak dan prosedur

O : Lapangan
W : Wadir RS, Ketua Panitia/Tim K-3.

Skor :

Keterangan / Catatan :

155

S4. (P 10)

Tersedia fasilitas untuk menangani limbah padat, cair dan gas.

Skor :
0 = Tidak ada fasilitas.
1 = Ada fasilitas untuk menangani limbah padat.
2 = Ada fasilitas untuk menangani limbah padat dan cair.
3 = Ada fasilitas untuk menangani limbah padat, cair dan gas.
4 = Ada fasilitas untuk menangani limbah padat, cair dan gas disertai program
pemeliharaannya dan evaluasi berkala
5 = Ada fasilitas untuk limbah padat, cair dan gas disertai program
pemeliharaannya disertai evaluasi berkala dengan hasil pengolahan masih
dalam standar/nilai normal/fasilitas masih berfungsi dengan baik
DO :

Limbah padat adalah bahan atau barang buangan baik medis maupun
non medis akibat kegiatan pelayanan rumah sakit.
Limbah gas adalah bahan buangan sebagai hasil proses kimiawi.
Limbah cair adalah cairan yang mengandung bahan kimia, bahan
infeksius dan radio aktif.
Yang diartikan dengan fasilitas adalah bangunan atau peralatan untuk
menangani limbah.dilengkapi dengan prosedur dan jadual pemantauan

CP :

* D : Program pemeliharaan fasilitas pengolahan limbah

* O : Fasilitas di lapangan
* W: Petugas lapangan

Skor :
Keterangan / Catatan :

156

Std. 5. KEBIJAKAN DAN PROSEDUR.

Kebijakan, prosedur, peraturan, dan pedoman tertulis harus diterapkan di tiap unit kerja
dan berlaku bagi setiap orang dalam upaya mencapai keselamatan kerja serta mencegah
dan menanggulangi bahaya kebakaran dan bencana.
S5 (P1)

Di lingkungan rumah sakit ditetapkan dengan jelas tempat-tempat yang dianggap

berisiko.
Skor :
0 = Tidak ada ketentuan.
1 = Ada ketentuan tidak tertulis.
2 = Ada ketentuan tertulis oleh unit kerja.
3 = Ada ketentuan tertulis tidak lengkap oleh pimpinan rumah sakit disertai
denah.
4 = Ada ketentuan tertulis lengkap oleh pimpinan rumah sakit disertai denah.
5 = Ada ketentuan tertulis lengkap oleh pimpinan rumah sakit disertai denah dan
diketahui oleh semua pegawai.
DO :

Yang dimaksud dengan ketentuan tertulis adalah penetapan secara resmi oleh
pimpinan RS tentang daerah atau tempat yang dianggap berisiko dan diberi
tanda dan peringatan khusus.
Yang diartikan dengan lengkap adalah jika penetapan melipuiti semua daerah/
tempat yang dianggap berisiko.
Tempat berisiko, adalah daerah atau tempat :
- dengan curahan kaustik / bahan kimia yang banyak.
- penyimpanan bahan mudah menguap dan mudah terbakar.
- penyimpanan, penggunaan bahan-bahan radioaktif.
- tegangan tinggi.
- bahan infeksius atau adanya paparan tinggi penularan penyakit.
Unit kerja yang dianggap berisiko adalah, antara lain, laboratorium., radiologi,
farmasi, sterilisasi sentral, kamar operasi, genset, kamar isolasi penyakit menular.
Yang dimaksud dengan diketahui oleh semua pegawai adalah adanya tempat
berisiko ini disosialisasikan kepada semua pegawai, dibuat edaran dengan dilampiri
denah RS, serta denah ditempatkan diberbagai tempat di rumah sakit sehingga semua
orang dapat mudah melihat/membaca.
Contoh tanda khusus pada lokasi adalah : Awas, Bahan Berbahaya, Di larang
merokok, mudah terbakar, tegangan tinggi, dll.

CP :

* D : Penetapan Pimpinan rumah sakit, Denah rumah sakit, Edaran

* O : Lahan rumah sakit, tempat penyimpanan alkohol, farmasi
* W : Petugas.

Skor :
Keterangan / Catatan :

157

S5 (P2)

Ada ketentuan tertulis tentang cara menanggulangi apabila terjadi kontaminasi

bahan beracun dan berbahaya (B3) .
Skor :
0 = Tidak ada ketentuan .
1 = Ada ketentuan tidak tertulis.
2 = Ada ketentuan tertulis ditetapkan sendiri oleh unit kerja.
3 = Ada ketentuan tertulis ditetapkan pimpinan rumah sakit, belum ada
pelatihan.
4 = Ada ketentuan tertulis ditetapkan pimpinan rumah sakit, sudah ada
pelatihan.
5 = Ada ketentuan tertulis ditetapkan pimpinan rumah sakit, sudah ada pelatihan;
sudah dilakukan evaluasi, rekomendasi dan tindak lanjut terhadap ketentuan
tertulis.
DO :

Yang dimaksud dengan ketentuan tertulis adalah kebijakan dan

prosedur menangani, menentukan tempat menyimpan, cara menyimpan
B3, langkah-langkah jika terjadi kontaminasi, alur pelaporan dan tindak
lanjutnya.
Kontaminasi adalah, misalnya terkena tumpahan bahan kimia,
radioaktif, dll.

CP :

D :

Kebijakan, prosedur, program pelatihan dan pelaksanaan

pelatihan; dokumen evaluasi dan tindak lanjutnya.
* O : Tempat menyimpan B3.
* W : Kepala unit kerja tempat menyimpan B3.

Skor :

Keterangan / Catatan :

158

S5 (P3)

Sarana dan Prasarana yang ada harus mengikuti ketentuan perijinan peraturan
perundang- undangan yang berlaku.
Skor :
0 = Sarana dan prasarana belum mengikuti ketentuan peraturan perundang- undangan .
1 = Sarana dan prasarana hanya sebagian kecil mengikuti ketentuan peraturan
perundangan-undangan.
2 = Sarana dan prasarana hanya setengahnya
mengikuti peraturan
perundangundangan .
3 = Sarana dan prasarana sebagian besar telah mengikuti ketentuan peraturan-undangan
4 = Sarana dan prasarana semuanya telah mengikuti ketentuan peraturan perundangundangan.
5 = Sarana dan Prasarana semuanya telah mengikuti ketentuan peraturan perundangundangan disertai evaluasi berkala.
DO :

1 . Persetujuan / perijinan yang dimaksud disini adalah :

Izin Mendirikan Bangunan
Izin Penggunaan Bangunan khusus untuk DKI Jakarta Raya
Izin berdasarkan Undang-undang Gangguan.
Rekomendasi Dinas Pemadam Kebakaran.
Deepwell khusus unrtuk DKI Jakarta Raya
Izin Operasional Rumah Sakit untuk RS Swasta dan BUMN
Izin Pemakaian Lift.
Izin Instalasi Listrik
Izin Pemakaian Diesel
Izin Instalasi Petir
Izin Pemakaian Boiler
Penggunaan Radiasi
2 . Sebagian kecil jika 25 % atau kurang dari sarana dan prasarana
mengikuti ketentuan peraturan perundang-undangan.
3 . Sebagian besar jika 75 % atau lebih dari sarana dan prasarana
mengikuti ketentuan peraturan perundang-undangan.

CP :

D : Bukti ijin yang masih berlaku

O : Lapangan
W : Pimpinan RS

Skor :

Keterangan / Catatan :

159

S5 (P4)

Ditetapkan program penyehatan lingkungan rumah sakit.

Skor :
0 = Tidak ada ketentuan.
1 = Ada ketentuan tidak tertulis.
2 = Ada ketentuan tertulis tidak lengkap ditetapkan sendiri-sendiri oleh unit
kerja.
3 = Ada ketentuan tertulis lengkap ditetapkan sendiri-sendiri oleh unit kerja.
4 = Ada ketentuan tertulis tidak lengkap ditetapkan pimpinan rumah sakit
5 = Ada ketentuan tertulis lengkap ditetapkan pimpinan rumah sakit disertai
evaluasi dan tindak lanjut.
DO :

Program Penyehatan Lingkungan rumah sakit meliputi :

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.

Penyehatan lingkungan kerja.

Penyehatan makanan & minuman.
Penyehatan air.
Penyehatan tempat pencucian.
Penanganan sampah dan limbah.
Pengendalian serangga dan tikus.
Sterilisasi / Desinfeksi.
Perlindungan Radiasi.
Upaya Penyuluhan kesehatan lingkungan.

Yang dimaksud dengan ketentuan tertulis adalah ditetapkan program

kegiatan secara tertulis, dilengkapi dengan kerangka acuan program, jadwal
kegiatan dan laporan pelaksanaan kegiatan.
Evaluasi yang diharapkan adalah peninjauan terhadap pelaksanaan program.
Yang dimaksud dengan lengkap adalah jika ketentuan meliputi 9 cakupan
program kegiatan yang tersebut di D O parameter ini.
Rujukan yang digunakan membuat program ini adalah Keputusan Menteri
Kesehatan Republik Indonesia Nomor 1204/Menkes/SK/X/2004 tentang
Persyaratan Kesehatan lingkungan Rumah Sakit, Kep.Menkes
No. : 907/Menkes/SK/V/2002 tentang Syarat-syarat dan Pengawasan
Kualitas Air Minum, Kep.Menkes No. : 1335/Menkes/SK/X/2002 tentang
Standar Operasional Pengambilan dan Pengukuran Sampel Kualitas Udara
Ruangan Rumah Sakit.
CP :

* D : Program kerja, pelaksanaan kegiatan, laporan pelaksanaan

kegiatan, hasil evaluasi .
* O : Dapur, CSSD/Sterilisasi, penampungan sampah, laundry, dll.
* W : Petugas lapangan

Skor :

Keterangan / Catatan :

160

S5 (P5)

Ada ketentuan tertulis tentang larangan merokok dalam lingkungan rumah

sakit.
Skor :
0 = Tidak ada ketentuan.
1 = Ada ketentuan, tidak tertulis.
2 = Ada ketentuan tertulis ditetapkan oleh unit kerja sendiri-sendiri.
3 = Ada ketentuan tertulis ditetapkan oleh pimpinan rumah sakit,
disebarluaskan.
4 = Ada ketentuan tertulis ditetapkan oleh pimpinan rumah sakit, disebarluaskan
dan dilaksanakan oleh semua staf.
5 = Ada ketentuan tertulis ditetapkan oleh pimpinan rumah sakit, disebarluaskan
dan dilaksanakan oleh semua staf, dilakukan evaluasi dan tindak lanjut.
DO :

Pimpinan rumah sakit harus menetapkan dengan jelas larangan

merokok bagi semua orang yang berada di lahan/lingkungan rumah
sakit. Larangan merokok ini harus disebarluaskan agar diketahui dan
dipatuhi semua pegawai rumah sakit. Di berbagai tempat-tempat
strategik di lingkungan rumah sakit harus dibuat/ditampilkan dalam
tulisan jelas adanya larangan merokok.

CP :

*
*
*

D : SK, Surat Edaran

O : Tanda - tanda dilarang merokok di berbagai tempat.
W : --

Skor :

Keterangan / Catatan :

161

S5 (P6)

Ditetapkan Program dan Petunjuk Pelaksanaan (JUKLAK) Pencegahan dan

Penanggulangan Bencana ( Disaster Program ).
Skor :
0 = Tidak ada program dan tidak ada Juklak.
1 = Ada Program tidak jelas dan tidak disertai Juklak, ditetapkan sendiri oleh
unit kerja
2 = Ada Program tidak jelas disertai dengan Juklak, ditetapkan sendiri oleh unit
kerja.
3 = Ada Program jelas tidak disertai dengan Juklak , ditetapkan pimpinan rumah
sakit.
4 = Ada Program jelas disertai dengan Juklak, ditetapkan pimpinan rumah sakit.
5 = Ada Program jelas disertai Juklak, ditetapkan pimpinan rumah sakit, disertai
adanya pelatihan secara teratur melaksanakan disaster program.
DO :

Disaster program ini harus mencakup dua kejadian bencana :

1. Bencana yang terjadi didalam rumah sakit
2. Bencana yang terjadi diluar rumah sakit dan rumah sakit harus
menampung dan atau ikut menanggulanginya.
Program jelas jika dilengkapi dengan kerangka acuan, jenis kegiatan
dalam program, pelaksanaan kegiatan progran dan laporan
pelaksanaannya.
Juklak adalah petunjuk untuk melaksanaan disaster program disertai
dengan uraian tugas, fungsi dan wewenang berbagai unit kerja terkait
dengan disaster program. Contohnya adalah uraian tugas, fungsi dan
wewenang Kepala Unit Gawat Darurat dalam menghadapi dan
menanggulangi bencana yang timbul di rumah sakit atau diluar rumah
sakit.
Rumah sakit harus mengadakan simulasi atau pelatihan secara teratur
dengan tujuan agar petugas rumah sakit memahami tugas dan fungsinya
masing-masing jika terjadi bencana.

CP :

* D : SK tentang program dilengkapi dengan kerangka acuan, organisasi

di rumah sakit pada waktu menanggulangi bencana, program
pelatihan, sistem pencatatan dan pelaporan.
* O : Petunjuk tertulis di lokasi strategis yang mudah terbaca oleh
umum.
* W : Direksi, Panitia/Tim K-3 Rumah Sakit.

Skor :

Keterangan / Catatan :

162

Std. 6. PENGEMBANGAN STAF DAN PROGRAM PENDIDIKAN.

Adanya program tertulis tentang pendidikan dan pelatihan bagi staf untuk meningkatkan
pengetahuan dan keterampilan dalam bidang keselamatan kerja, bahaya kebakaran dan
bencana
S6 (P1)

Ditetapkan program dan jadwal pelatihan dan atau simulasi untuk semua
pegawai rumah sakit di bidang Keselamatan Kerja, Kebakaran dan Kewaspadaan
Bencana dan Kesehatan Lingkungan.
Skor :
0 = Tidak ada program dan jadwal pelatihan.
1 = Ada program , tidak ada pelatihan.
2 = Ada program , ada pelatihan oleh masing-masing unit kerja, tidak terjadwal teratur.
3 = Ada program, ada pelatihan oleh masing-masing unit kerja, terjadwal teratur.
4 = Ada program, ada pelatihan untuk sebagian besar pegawai rumah sakit.
5 = Ada program, pelaksanaan lengkap, ada jadwal untuk semua pegawai rumah sakit,
dievaluasi dan ditindak lanjuti.
DO :

Yang dimaksud dengan program adalah kegiatan menambah

pengetahuan/pengalaman dan ketrampilan melalui seminar, workshop,
pertemuan ilmiah, pendidikan lanjutan.
Yang dimaksud dengan pelatihan adalah latihan praktek dalam bidang
K-3 didalam maupun diluar rumah sakit.

CP :

* D : Kerangka acuan program, rencana dan pelaksanaan kegiatan program,

daftar peserta, laporan pelaksanaan, evaluasi program.
* O : -* W : Tim K-3, Pegawai rumah sakit, unit kerja Diklat.

Skor :

Keterangan / Catatan :

163

Std. 7. EVALUASI DAN PENGENDALIAN MUTU.

Adanya prosedur tertulis tentang pelaksanaan evaluasi dari program keselamatan kerja,
kebakaran, dan bencana. Tersedia sarana konsultasi antara unit dengan unit lain dalam
rumah sakit untuk mengembangkan teknik cara-cara baru yang tepat guna.
S7 (P1)

Ada evaluasi dari program dan pelaksanaannya yang berkaitan dengan K 3.

Skor :
0 = Tidak ada program K 3.
1 = Ada program, tidak lengkap, belum dilaksanakan.
2 = Ada program, lengkap, belum dilaksanakan.
3 = Ada program, lengkap, belum semua dilaksanakan.
4 = Ada program, lengkap, semua dilaksanakan.
5 = Ada program, lengkap, semua dilaksanakan disertai adanya evaluasi program
dan tindak lanjutnya.
DO :

Program lengkap adalah program yang memuat semua aspek K 3 dilengkapi

dengan
kerangka
acuan
program,
organisasi
pelaksanaannya,
Juklak/prosedur, penjadwalan. Program harus ditetapkan oleh pimpinan
rumah sakit.
Aspek K-3 yang dimaksud meliputi, (1) disaster program, (2) pencegahan
dan pengendalian kebakaran, (3) keamanan pasien, pengunjung dan petugas,
(4) keselamatan dan kesehatan pegawai, (5) pengelolaan bahan dan barang
berbahaya, (6) kesehatan lingkungan kerja, (7) sanitasi rumah sakit,
(8) sertifikasi/kaliberasi sarana, prasarana dan peralatan, (9) pengelolaan
limbah padat, cair dan gas, (10) diklat K-3, (11) pengumpulan, pengolahan
dan pelaporan data.

CP :

*D : Program, kerangka acuan, Juklak/prosedur, dokumen evaluasi,

rekomendasi dan tindak lanjutnya.
* O : -* W : Panitia/Tim K-3 RS, pimpinan RS.

Skor :
Keterangan / Catatan :

164

S7 (P2)

Ada pencatatan/pelaporan tentang semua kejadian serta penanggulangan kasus

akibat kecelakaan penyakit akibat kerja, kebakaran dan bencana.
Skor :
0 = Tidak ada pencatatan/pelaporan
1 = Ada pencatatan/pelaporan, tidak lengkap, tidak ada tindak lanjut
penanggulangan kasus.
2 = Ada pencatatan/pelaporan, lengkap, tidak ada tindak lanjut penanggulangan
kasus .
3 = Ada pencatatan/pelaporan, lengkap, ada tindak lanjut penanggulangan kasus.
4 = Ada pencatatan/pelaporan, lengkap, ada tindak lanjut penanggulangan kasus
dan disebarluaskan ke semua unit dilingkungan rumah sakit.
5 = Ada pencatatan/pelaporan, lengkap, ada tindak lanjut penanggulangan kasus
dan disebar luaskan ke rumah sakit lain dan institusi terkait diluar rumah
sakit.
DO :

Pencatatan/pelaporan lengkap adalah kegiatan yang ditetapkan tertulis

pimpinan rumah sakit tentang sistem pencatatan/pelaporan K 3.
Yang dimaksud dengan institusi terkait adalah Departemen Kesehatan
dan Departemen Tenaga Kerja.

CP :

* D : Ketetapan pimpinan rumah sakit tentang sistem pencatatan /

pelaporan K 3, edaran dan publikasi.
* O : -* W : Tim, Staf yang pernah mengalami, Unit-unit kerja lain.

Skor :

Keterangan / Catatan :

X X X X X Rev. Maret 2007 X X X X X

165

166