KESELAMATAN KERJA, KEBAKARAN,

DAN KEWASPADAAN BENCANA

Fokus K3 adalah ketersediaan sarana, prasarana dan peralatan RS yang dapat

menjamin dan menjaga keamanan / keselamatan pasien pegawai dan pengunjung.

STANDARD 1. FALSAFAH DAN TUJUAN

Rumah sakit dibangun, dilengkapi dengan peralatan, dijalankan dan dipelihara

sedemikian rupa untuk menjaga keamanan dan mencegah kebakaran serta
persiapan meghadapi bencana. Hal ini bertujuan untuk menjamin dan menjaga
keselamatan hidup pasien, pegawai dan pengujung.

S1 (P1). Rumah Sakit menetapkan kebijakan tentang Keselamatan kerja,

Kebakaran dan Kewaspadaan Bencana (selanjutnya disingkat K-3)
Skor :
0 = Tidak ada kebijakan dan tidak ada kegiatan tentang K-3
1 = Tidak ada kebijakan ; Ada kegiatan tertentu tentang K-3 yang dibuat
sendiri oleh unit kerja.
2 = Ada kebijakan ditetapkan sendiri oleh unit kerja disertai kegiatanya.
3 = Ada kebijakan ditetapkan pimpinan rumah sakit akan tetapi belum ada
program dan kegiatannya.
4 = Ada kebijakan ditetapkan pimpinan rumah sakit disertai program dan
pelaksanaan kegiatan dalam program.
5 = Ada kebijakan ditetapkan pimpinan rumah sakit disertai program dan
pelaksanaan kegiatan dalam program. Terhadap program telah dilakukan
evaluasi, rekomendasi dan tindak lanjut.

Dokumen yang disiapkan

1. SK falsafah dan tujuan K3
2. SK Panitia K3 disertai uraian tugas dan fungsi
3. Program K3 (ssi TOR) disertai cakupan program
4. SE Dirjend Yanmed No: HK.00.06.64.0.1497 th 1995 ttg PK3RS
5. Himpunan peraturan perUU ttg K3
6. Bukti pelaksanaan program
7. Dokumen evaluasi dan TL pelaksanaan program. K3

Skor : 4

Catatan : ............
STANDARD 2. ADMINISTRASI DAN PENGELOLAAN

Ditetapkan seorang pejabat sebagai Pimpinan yang betanggung jawab atas

pencegahan dan penanggulangan bahaya kebakaran dan bencana. Ada unit/tim
dengan tugas menyusun dan menetapkan program keselamatan kerja.

S2 (P1). Ditetapkan pedoman yang digunakan sebagai acuan melaksanakan

program K-3

Skor :
0 = Tidak ada pedoman
1 = Ada pedoman tidak tertulis
2 = Ada pedoman untuk sebagian kecil kegiatan program K-3
3 = Ada pedoman untuk sebagian besarl kegiatan program K-3
4 = Ada pedoman untuk seluruh kegiatan program K-3
5 = Ada pedoman untuk seluruh kegiatan program K-3, disertai evaluasi
terhadap pedoman, rekomendasi dan tindak lanjut.

Dokumen yang disiapkan

1. Buku Pedoman K3 yang di SK kan oleh Direktur.
2. SOP ttg semua kegiatan K-3

Skor : 4

S2 P(2) . Ada ketentuan tertulis tentang pengadaan jasa dan barang berbahaya.

Skor :
0 = Ada ketentuan tidak tertulis
1 = Ada ketentuan tertulis ditetapkan sendiri oleh bagian pengadaan jasa /
barang dan belum mengacu pada standar MSDS
2 = Ada ketentuan tertulis ditetapkan bersama oleh bagian pengadaan jasa /
barang dengan pengguna jasa/barang (user) ; belum mengacu pada
standar MSDS.
3 = Ada ketentuan tertulis ditetapkan bersama oleh bagian pengadaan jasa /
barang dengan pengguna jasa (user) mengacu pada standar MSDS
4 = Ada ketentuan tertulis ditetapkan bersama oleh pengguna jasa/barang
dengan bagian pengadaan jasa/barang mengacu pada standar MSDS
dan disahkan oleh pimpinan rumah sakit.
5 = Ada ketentuan tertulis ditetapkan bersama oleh pengguna jasa/barang
dengan bagian pengadaan jasa/barang mengacu pada standar MSDS
dan disahkan oleh pimpinan rumah sakit. Telah dilakukan monitoring dan
evaluasi pelaksanaan.
Dokumen yang disiapkan
1. Penetapan jenis B-3 yang digunakan di RS oleh Direktur
2. Ketentuan/kontrak kerja dengan suplier menyangkut kesediaannya untuk
menyediakan MSDS B-3
3. SOP pengadaan B-3
4. MSDS K-3
5. Lampiran Permenkes No 472/MENKES/PER/V/1996 ttg Pengamanan Bahan
berbahaya bagi kesehatan.

Skor : 4

S2 P(3) Ditetapkan ketentuan tentang Kesehatan Kerja, Kecelakaan Kerja dan

Penyakit Akibat Kerja.

Skor :
0 = Tidak ada ketentuan tertulis
1 = Ada ketentuan tidak tertulis
2 = Ada ketentuan tertulis, pelaksanaan terbatas.
3 = Ada ketentuan tertulis, pelaksanaan pada sebagaian besar pegawai
4 = Ada ketentuan tertulis, pelaksanaan pada semua pegawai
5 = Ada ketentuan tertulis, pelaksanaan pada semua pegawai yang bekerja di
rumah sakit

Dokumen yang disiapkan

1. Kebijakan Direktur tentang pemeriksaan kesehatan prakerja, berkala dan
khusus
2. Permenaker No.Per-02/MEN/1980 ttg Pemeriksaan tenaga kerja dalam
Penyelenggaraan Keselamatan Kerja
3. Permenaker No.Per-01/MEN/1981 ttg Kewajiban Melaporkan Penyakit
Akibat Kerja.
4. Laporan Kec kerja dan penyakit akibat kerja

Skor : 0
STANDARD 3. STAF DAN PMPINAN
Pimpinan dan staf dari unit/panitia harus memiliki pengetahuan, keterampilan dan
pengalaman dalam menanggulangi K3, upaya menjamin keselamatan kerja serta
mencegah dan menanggulangi bahaya kebakaran dan bencana serta mampu
melaksanakan pertolongan hidup dasar (basic life support).
S3 P(1). Panitia / Tim K-3 RS dipimpin seorang dokter yang memiliki pengetahuan
dan pengalaman dalam bidang K-3
Skor :
0 = Pimpinan bukan dokter dan tidak memiliki pengetahuan dan pengalaman
dalam bidang K-3
1 = Pimpinan bukan dokter dan memiliki pengetahuan dan pengalaman
terbatas dalam bidang K-3
2 = Pimpinan seorang dokter dan memiliki pengetahuan dan pengalaman
terbatas dalam bidang K-3
3 = Pimpinan seorang dokter, memiliki sertifikat K-3
4 = Pimpinan seorang dokter, memiliki sertifikat K-3 dengan masa kerja
mengelola K-3 di rumah sakit paling sedikit 3 tahun
5 = Pimpinan seorang dokter, memiliki kualifikasi keahlian K-3 dengan masa
kerja mengelola K-3 di rumah sakit paling sedikit 3 tahun.

Dokumen yang disiapkan

1. Sertifikat Pelatihan Dokter K-3 yang harus dimiliki oleh Ketua Panitia K-3
2. Sertifikat lainnya ttg K-3
3. SK pengangkatan pegawai Ketua Pan K-3
4. SK Panitia K-3

Skor : 4

S3 P(2). Tersedia tenaga staf dan tenaga pendukung yang memadai dan terlatih

Skor :
0 = Tidak ada tenaga staf dan tenaga pendukung
1 = Tenaga staf dan tenaga pendukung terbatas jumlahnya dan tidak terlatih
2 = Tenaga staf dan tenaga pendukung terbatas jumlahnya dan kurang
terlatih
3 = Tenaga staf dan tenaga pendukung cukup jumlahnya akan tetapi kurang
terlatih
4 = Tenaga staf dan tenaga pendukung cukup jumlahnya dan beberapa
tenaga sudah terlatih
5 = Tenaga staf dan tenaga pendukung cukup jumlahnya dan semua tenaga
sudah terlatih
Dokumen Yang disiapkan
1. Pola ketenagaan
2. Daftar karyawan yang telah mengikuti pelatihan ttg K-3 dan sertifikatnya
3. Struktur Organisasi K-3 RS

Skor : 4

STANDARD 4. FASILITAS DAN PERALATAN

Tersedia fasilitas dan peralatan yang cukup serta siap pakai yang terus menerus
untuk menunjang program keselamatan kerja, menanggulangi bahaya kebakaran
dan bencana.
S4 P(1) . Ditetapkan sistem komunikasi untuk memenuhi berbagai kebutuhan
Skor :
0 = Sarana komunikasi sangat minim, tidak ada prosedur tertulis
1 = Sarana komunikasi terbatas, tidak ada prosedur tertulis
2 = Sarana komunikasi memadai, tidak ada prosedur tertulis
3 = Sarana komunikasi memadai, ada prosedur tertulis
4 = Sarana komunikasi baik, ada prosedur tertulis.
5 = Sarana komunikasi baik di semua unit kerja, tidak ada prosedur tertulis
dan jadwal pengujian berkala

DO: sarana komunikasi baik : ada komunikasi internal dan komunikasi keluar
rumah sakit melalui telepon sentral.

Dokumen yang disiapkan

1. Alat komunikasi (tlp) langsung khusus utk K-3 (SK penetapan nomor tlp
khusus K-3
2. Prosedur/tatacara penggunaan dan kewenangan penggunaannya.

Skor : 4
S4 P(2) Ada sertifikasi dan program pemeliharaan/perbaikan peralatan

Skor :
0 = Tidak ada sertifikasi dan program pemeliharaan
1 = Tidak ada sertifikasi. Pemeliharaan tanpa program, dilakukan bila ada
permintaan.
2 = Tidak ada sertifikasi. Program pemeliharaan ada, pelaksanaan program
tidak teratur
3 = Ada sertifikasi sebagian. Program pemeliharaan ada, pelaksanaan
program teratur.
4 = Ada sertifikasi mayor, Program pemeliharaan ada, pelaksanaan program
teratur.
5 = Ada sertifikasi semua peralatan, Program pemeliharaan ada, pelaksanaan
program teratur.

DO : Sertifikasi yang ditetapkan oleh peraturan perundang-undangan, antara lain

lift, listrik, genset, penangkal petir, radiologi peralatan laboratorium tertentu.

Dokumen yang disiapkan

1. Daftar peralatan yang perlu sertifikasi dan bukti sertifikasinya mis : listrik,
genset, penangkal petir, radiologi.
2. Program pemeliharaan alat disertai prosedur pemeliharaan
3. Bukti pelaksanaan program.

Skor : 4

S4 P(3) Tersedia perlatan pelindung diri yang digunakan secara benar disertai
prosedur tertulis cara penggunaannya serta dipelihara dalam kondisi layak
pakai
Skor :
0 = Tidak ada peralatan pelindung diri ; tidak ada prosedur tertulis
1 = Ada peralatan pelindung diri, tidak lengkap, tidak digunakan secara benar,
tidak ada prosedur tertulis
2 = Ada peralatan pelindung diri, tidak lengkap, digunakan secara benar, tidak
ada prosedur tertulis
3 = Ada peralatan pelindung diri, lengkap, digunakan secara benar, tidak ada
prosedur tertulis
4 = Ada perlatan pelindung diri, lengkap, digunakan secara benar; ada
prosedur tertulis
5 = Ada peralatan pelindung diri, lengkap, terpelihara baik, digunakan secara
benar, ada prosedur tertulis lengkap.
Dokumen yang disiapkan
1. Daftar APD yang ada
2. Prosedur penggunaan tiap APD dan cara pemeliharaannya (di mana,
kapan dan siapa yang menggunakannya.)
3. SK/Edaran Dir ttg keharusan karyawan memakai APD pada daerah
kerja tertentu mis Ro, lab, R. Isolasi dll.

Skor : 4

S4 P(4) Semua perlatan harus dilengkapi dengan manual

Skor :
0 = Tidak ada manual
1 = Ada manual untuk sebagian kecil peralatan dan tidak jelas
2 = Ada manual untuk sebagian kecil peralatan; manual jelas
3 = Ada manual untuk sebagian besar peralatan; manual tidak jelas
4 = Ada manual untuk sebagian besar peralatan; manual jelas
5 = Ada manual untuk semua peralatan; manual jelas

Dokumen yang disiapkan

1. Daftar semua peralatan di RS terutama alkes
2. Manual/tatacara penggunaan tiap-tiap alat yang ditempel pada alatnya.

Skor : 4

S4 P(5) Tersedia tempat menyimpan bahan berbahaya dan prosedur tertulis cara
memperlakukannya
Skor :
0 = Tidak ada tempat dan prosedur
1 = Ada tempat, tidak aman ; tidak ada prosedur
2 = Ada tempat, cukup aman ; tidak ada prosedur
3 = Ada tempat, aman ; tidak ada prosedur
4 = Ada tempat, aman ; ada prosedur
5 = Ada tempat, aman ; ada prosedur disertai rambu/tanda khusus
Dokumen yang disiapkan
1. Denah RS yang mencantumkan lokasi tempat penyimpanan B-3 disertai
tanda khusus.
2. Prosedur penyimpanan/pengamanan B-3 dan tatacara penanggulangan
bila terjadi kontaminasi.
3. Rambu-rambu khusus.

Skor : 4

S4 P(6) Tersedia alat perlengkapan keamanan pasien

Skor :
0 = Tidak tersedian alat perlengkapan keamanan pasien
1 = Tersedia hanya 1 – 2 jenis dengan jumlah terbatas pada tempat-tempat
tertentu saja
2 = Tersedia jenis dan jumlah terbatas pada tempat-tempat tertentu saja.
3 = Tersedia jenis dan jumlah cukup pada tempat-tempat tertentu saja.
4 = Tersedia jenis dan jumlah lengkap pada tempat-tempat tertentu saja.
5 = Tersedia jenis dan jumlah lengkap pada semua tempat sesuai ketentuan.

DO : Alat perlengkapan keamanan pasien antara lain:

a. Pegangan sepanjang tangga
b. Toilet dilengkapi dengan pegangan tangan dan bel panggil
c. Pintu dapat dibuka dari luar
d. Tempat tidur dilengkapi pegangan pada tepinya dengan jarak terali lebih
kecil dari kepala anak
e. Sumber listrik mempunyai penutup / pengaman
f. Pemasokan oksigen yang cukup pada tempat-tempat penting
g. Tersedia alat penghisap dalam keadaan darurat (emergency suction)
h. Ada tenaga listrik pengganti bagi ruangan dan peralatan medis yang vital.

Dokumen yang disiapkan

1. daftar perlengkapan keamanan pasien

Skor : 4
S4 (P7) Ditetapkan sistem alarm kebakaran, sistem mendeteksi api/kebakaran
dan penyedian alat penyediaan alat pemadam api/kebakaran

Skor :
0 = Tidak ada sistem alarm/mendeteksi kebakaran; tidak ada alat pemadam
api/kebakaran.
1 = Tidak ada sistem alarm kebakaran/sistem mendeteksi api/kebakaran;
tersedia alat pemadam api/kebakaran tidak cukup jumlahnya
2 = Ada sistem alarm kebakaran, tidak ada sistem deteksi api/kebakaran;
tersedia alat pemadam api/kebakaran hampir cukup jumlahnya.
3 = Ada sistem alarm kebakaran, ada sistem mendeteksi api/kebakaran;
tersedia peralatan pemadam api/kebakaran hampir cukup jumlahnya.
4 = Ada sistem alarm kebakaran, tidak ada sistem mendeteksi api/kebakaran;
tersedia peralatan pemadam api cukup jumlahnya.
5 = Ada sistem alarm kebakaran, ada sistem mendeteksi api/kebakaran;
tersedia alat pemadam api/kebakaran cukup jumlahnya.

Dokumen yang disiapkan

1. Ketetapan sistem alarm kebakaran
2. Disosialisasikan keseluruh karyawan
3. Bukti sosialisasi (undangan, absensi peserta, notulen materi sosialisasi)
4. Daftar lokasi APD ( jumlah cukup sesuai Permenaker No 14/MEN/19800)
5. Program pelatihan penanggulangan kebakaran.
6. Bukti pelatihan (sertifikat, undangan, jadwal, daftar hadir peserta dll)

Skor : 4

S4 (P8) Tersedia rambu-rambu atau tanda-tanda khusus untuk jalan keluar bagi
evakuasi pasien apabila terjadi bencana

Skor :
0 = Tidak ada rambu-rambu / tanda-tanda khusus
1 = Ada rambu-rambu / tanda-tanda khusus tidak jelas
2 = Ada rambu-rambu / tanda-tanda khusus jelas, akan tetapi hanya tersedia
di beberapa tempat.
3 = Ada rambu-rambu / tanda-tanda khusus jelas dan tersedia disemua
tempat.
4 = Ada rambu-rambu / tanda-tanda khusus jelas dan tersedia di semua
tempat ; dilengkapi dengan denah dan sistem kewaspadaan bencana
5 = Ada rambu-rambu / tanda-tanda khusus jelas dan tersedia di semua
tempat ; dilengkapi dengan sistem kewaspadaan bencana, denah serta
dilengkapi alat-alat penyelamatan jiwa khusus.
Dokumen yang disiapkan
1. Denah RS yang mencantumkan tanda-tanda / jalur / jalan keluar bagi
pasien/pengunjung bila terjadi kebakaran.
2. Sistem kewaspadaan bencana :
- Sistem alarm kebakaran
- Sistem deteksi api/kebakaran
- Sistem komunikasi K-3
- Rambu-rambu khusus di tempat berbahaya mis : Ro, listrik dll
- Program pelatihan

Skor : 4

S4 (P9) Tersedia fasilitas sanitasi yang memenuhi persyaratan

Skor :
0 = Tidak tersedia fasilitas sanitasi yang memenuhi persyaratan
1 = Ada fasilitas sanitasi, tidak memenuhi persyaratan
2 = Ada fasilitas sanitasi sederhana, tidak memenuhi persyaratan
3 = Ada fasilitas sanitasi sederhana, memenuhi persyaratan
4 = Ada fasilitas sanitasi lengkap, sebagian memenuhi persyaratan
5 = Ada fasilitas sanitasi lengkap, memenuhi persyaratan.

DO : Fasilitas sanitasi lengkap adalah fasilitas penyediaan air, toilet, kamar mandi,
pembuangan sampah, pengendalian tikus dan serangga, pembuangan
limbah. (Sesuai Permenkes RI No. 1204/MENKES/SK/X/2004 ttg
Persyaratan Kes Ling RS)

Dokumen yang disiapkan

1. Daftar fasilitas sanitasi:
- Penyediaan air bersih
- Toilet/kamar mandi
- Pembuangan sampah
- Pembuangan limbah (medis dan non medis)
- Pengendalian tikus dan serangga.
2. Program sanitasi dan SOP

Skor : 4
S4 (P10) Tersedia fasilitas untuk menangani limbah padat, cair dan gas

Skor :
0 =
Tidak ada fasilitas
1 =
Ada fasilitas untuk menangani limbah padat
2 =
Ada fasilitas untuk menangani limbah padat dan cair
3 =
Ada fasilitas untuk menangani limbah padat, cair dan gas
4 =
Ada fasilitas untuk menangani limbah padat, cair dan gas disertai program
pemeliharaannya dan evaluasi berkala
5 = Ada fasilitas untuk limbah padat, cair dan gas disertai program
pemeliharaannya disertai evaluasi berkala dengan hasil pengolahan
masih dalam standar/nilai normal/fasilitas masih berfungsih dengan baik.

Dokumen yang disiapkan

1. Daftar fasilitas penanganan limbah padat, cair dan gas (dibuat PKS dg RS
Kusta Daya utk limbah medis)
2. Program pemeliharaan.

Skor : 4

STANDARD 5. KEBIJAKAN DAN PROSEDUR

Kebijakan, prosedur, peraturan, dan pedoman tertulis harus diterapkan di tiap unit
kerja dan berlaku bagi setiap orang dalam upaya mencapai keselamatan kerja serta
mencegah dan menanggulangi bahaya kebakaran dan bencana

S5 P(1) Di lingkunan rumah sakit ditetapkan dengan jelas tempat-tempat yang

dianggap berisiko

Skor :
0 =
Tidak ada ketentuan
1 =
Ada ketentuan tidak tertulis
2 =
Ada ketentuan tertulis oleh unit kerja.
3 =
Ada ketentuan tertulis tidak lengkap oleh pimpinan rumah sakit disertai
denah.
4 = Ada ketentuan tertulis lengkap oleh pimpinan rumah sakit disertai denah
5 = Ada ketentuan tertulis lengkap oleh pimpinan rumah sakit disertai denah
dan diketahui oleh semua pegawai.
Dokumen yang disiapkan
1. SK penetapan daerah/tempat berbahaya atau beresiko mis : lab, Ro,
Farmasi, OK, Kamar isolasi, Genset dll.
2. Denah RS yang mencantumkan daerah/tempat beresiko/berbahaya.
3. SE dan bukti sosialisasi utk diketahui oleh seluruh karyawan.
4. Pemasangan tanda khusus pada lokasi berbahaya/beresiko mis : awas
listrik, dilarang merokok, tegangan tinggi, mudah terbakar dll.

Skor : 4

S5 (P2) Ada ketentuan tertulis tentang cara menanggulangi bila terjadi

kontaminasi B-3

Skor :
0 =
Tidak ada ketentuan
1 =
Ada ketentuan tidak tertulis
2 =
Ada ketentuan tertulis ditetapkan sendiri oleh unit kerja
3 =
Ada ketentuan tertulis ditetapkan pimpinan rumah sakit, belum ada
pelatihan.
4 = Ada ketentuan tertulis ditetapkan pimpinan rumah sakit, sudah ada
pelatihan
5 = Ada ketentuan tertulis ditetapkan pimpinan rumah sakit, sudah ada
pelatihan ; sudah dilakukan evaluasi, rekomendasi dan tindak lanjut
terhadap ketentuan tertulis.

Dokumen yang disiapkan

Kebijakan tentang :
1. Tempat penyimpanan B-3
2. Prosedur penyimpanan B-3
3. Prosedur penanggulangan kontaminasi B-3
4. Alur pelaporan dan tindak lanjut bila terjadi kontaminasi.

Skor : 4

S5 (P3) Sarana dan prasarana yang ada harus mengikuti ketentuan perijinan dan
peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Skor :
0 = Sarana dan prasarana belum mengikuti ketentuan peraturan
1 = Sarana dan prasarana hanya sebagian kecil mengikuti ketentuan
peraturan perundang-undangan.
 2 = Sarana dan prasarana hanya setengahnya mengikuti peraturan
perundang-undangan.
3 = Sarana dan prasarana sebagian besar telah mengikuti ketentuan
peraturan perundang-undangan.
4 = Sarana dan prasarana semuanya telah mengikuti ketentuan peraturan
perundang-undangan.
5 = Sarana dan prasarana semuanya telah mengikuti ketentuan peraturan
perundang-undangan disertai evaluasi berkala.

DO: . Persetujuan / perijinan yang dimaksud disini adalah

 Izin Mendirikan Bangunan
 Rekomendasi Dinas Pemadam Kebakaran
 Izin Operasional Rumah Sakit untuk RS Swasta dan BUMN
 Izin Pemakaikaian Lift
 Izin Instalasi Listrik
 Izin Pemakaian Diesel
 Izin Instalasi Petir
 Penggunaan Radiasi

Dokumen yang disiapkan

Bukti/ ijin penggunaan sarana/prasarana tpada DO

Skor : 4

S5 (P4) Ditetapkan program penyehatan lingkungan rumah sakit

Skor :
0 = Tidak ada ketentuan
1 = Ada ketentuan tidak tertulis
2 = Ada ketentuan tertulis tidak lengkap ditetapkan sendiri-sendiri olehunit
kerja
3 = Ada ketentuan tertulis lengkap ditetapkan sendiri-sendiri oleh unit kerja.
4 = Ada ketentuan tertulis lengkap ditetapkan pimpinan rumah sakit
5 = Ada ketentuan tertulis lengkap ditetapkan pimpinan rumah sakit disertai
evaluasi dan tindak lanjut.

DO : Program Penyehatan Lingkungan rumah sakit meliputi

1. Penyehatan lingkungan kerja
2. Penyehatan makanan dan minuman
3. Penyehatan air
4. Penyehatan tempat pencucian
5. Penanganan sampah dan limbah
6. Pengendalian serangga dan tikus
 7. Sterilisasi/disinfeksi
8. Perlindungan Radiasi
9. Upaya Penyuluhan kesehatan lingkungan

Dokumen yang disiapkan

1. Program penyehatan lingk RS yang ada pada DO ( sesuai Permenkes No.
1204/Menkes/SK/X/2004
2. Laporan pelaksanaan kegiatan
3. Hasil evaluasi kegiatan

Skor : 4

S5 (P5) Ada ketentuan tertulis tentang larangan merokok dalam lingkungan rumah
sakit

Skor :
0 =
Tidak ada ketentuan
1 =
Ada ketentuan, tidak tertulis
2 =
Ada ketentuan tertulis ditetapkan oleh unit kerja sendiri-sendiri
3 =
Ada ketentuan tertulis ditetapkan oleh pimpinan rumah sakit,
disebarluaskan.
4 = Ada ketentuan tertulis ditetapkan oleh pimpinan rumah sakit,
disebarluaskan dan dilaksanakan oleh semua staf.
5 = Ada ketentuan tertulis ditetapkan oleh pimpinan rumah sakit,
disebarluaskan dan dilaksanakan oleh semua staf, dilakukan evaluasi dan
tindaklanjut.

Dokumen yang disiapkan

SK /Edaran larangan merokok yang ditandatangani oleh Direktur.

Skor : 4
S5 (P6) Diktetapkan Program dan Petunjuk Pelaksanaan (JUKLAK) Pencegahan
dan Penanggulangan Bencana (Disaster Program)

Skor :
0 = Tidak ada program dan tidak ada Juklak.
1 = Ada program tidak jelas dan tidak disertai Juklak, ditetapkan sendiri oleh
unit kerja.
2 = Ada program tidak jelas disertai dengan Juklak, ditetapkan sendiri oleh
unit kerja.
3 = Ada program jelas tidak disertai dengan Juklak, ditetapkan pimpinan
rumah sakit.
4 = Ada program jelas disertai dengan Juklak, ditetapkan pimpinan rumah
sakit
5 = Ada program jelas disertai dengan Juklak, ditetapkan pimpinan rumah
sakit, disertai adanya pelatihan secara teratur melaksanakan disaster
program.

Dokumen yang disiapkan

1. Program penanggulangan bencana (Disaster program)
2. Struktur organisasi Tim Disaster
3. Program pelatihan
4. Pencatatan dan pelaporan

Skor : 4

STANDARD 6. PENGEMBANGAN STAF DAN PROGRAM PENDIDIKAN

Adanya program tertulis tentang pendidikan dan pelatihan bagi staf untuk
meningkatkan pengetahuan dan keterampilan dalam bidang keselamatan kerja,
bahaya kebakaran dan bencana.

S6 (P1) Ditetapkan program dan jadwal pelatihan dan atau simulasi untuk semua
pegawai rumah sakit di bidang Keselamatan Kerja, Kebakaran dan
Kewaspadaan Bencana dan Kesehatan Lingkungan

Skor :
0 = Tidak ada program dan jadwal pelatihan
1 = Ada program , tidak ada pelatihan
2 = Ada program, ada pelatihan oleh masing-masing unit kerja, tidak terjadwal
teratur.
3 = Ada program, ada pelatihan oleh masing-masing unit kerja, terjadwal
teratur.
 4 = Ada program, ada pelatiahan untuk sebagian besar pegawai rumah sakit.
5 = Ada program, pelaksanaan lengkap, ada jadwal untuk semua pegawai
rumah sakit, dievaluasi dan ditindak lanjut.

Dokumen yang disiapkan

1. Program pelatihan/simulasi, seminar, work shop K-3
2. Bukti pelaksanaan program (jadwal, absensi peserta, notulen, sertifikat dll)

Skor : 4

STANDARD 7. EVALUASI DAN PENGNDALIAN MUTU

Adanya prosedur tertulis tentang pelaksanaan evaluasi dari program keselamatan
kerja, kebakaran dan bencana. Tersedia sarana konsultasi antara unit dengan unit
lain dalam rumah sakit untuk mengembangkan teknik cara-cara baru yang tepat
guna.
S7 (P1) Ada evaluasi dari program dan pelaksanaannya yang berkaitan dengan
K-3

Skor :
0 = Tidak ada program K-3
1 = Ada program, tidak lengkap, belum dilaksanakan.
2 = Ada program, lengkap, belum dilaksanakan
3 = Ada program, lengkap, belum semua dilaksanakan.
4 = Ada program, lengkap, semua dilaksanakan.
5 = Ada program, lengkap, semua dilaksanakan disertai adanya evaluasi
program dan tindak lanjutnya.

DO : Aspek K-3 yang dimaksud meliputi, (1) disaster program, (2) pencegahan dan
pengendalian kebakaran, (3) keamanan pasien, pengunjung, dan petugas,
(4) keselamatan dan kesehatan pegawai, (5) pengelolaan bahan dan barang
berbahaya, (6) kesehatan lingkungan kerja, (7) sanitasi rumah sakit, (8)
sertifikasi/kaliberasi sarana, prasarana dan peralatan, (9) pengelolaan limbah
padat, cair dan gas, (10) diklat K-3, (11) pengumpulan, pengolahan dan
pelaporan data.
Dokumen yang disiapkan
1. Program evaluasi semua aspek K-3 (sesuai DO)
2. Dokumen evaluasi, Rekomendasi dan TL

Skor : 4
S7 (P2) Ada pencatatan/pelaporan tentang semua kejadian dan penanggulangan
kasus akibat kecelakaan penyakit akibat kerja, kebakaran dan bencana.

Skor :
0 = Tidak ada pencatatan / pelaporan.
1 = Ada pencatatan/pelaporan, tidak lengkap, tidak ada tindak lanjut
penanggulangan kasus.
2 = Ada pencatatan/pelaporan, lengkap, tidak ada tindak lanjut
penanggulangan kasus.
3 = Ada pencatatan/pelaporan, lengkap, ada tindak lanjut penanggulangan
kasus.
4 = Ada pencatatan/pelaporan, lengkap, ada tindak lanjut penanggulangan
kasus dan disebarluaskan ke semua unit dilingkungan rumah sakit
5 = Ada pencatatan/pelaporan, lengkap, ada tindak lanjut penanggulangan
kasus dan disebarluaskan ke rumah sakit lain dan institusi terkait di luar
rumah sakit

Dokumen yang disiapkan

Sistem pencatatan dan pelaporan K-3 dalam bentuk SK/SE.

Skor : 4

========================================