Dr.

Budihartono, MHA
KOMISI AKREDITASI RS

1.
2
2.
3.
4.

5.
6.
7.

Hak pasien
M didik pasien
Mendidik
i
dan
d
keluarganya
k l
Keselamatan pasien dan kesinambungan
p
pelayanan
y
Penggunaan metoda-2 peningkatan kinerja utk
melakukan evaluasi & program peningkatan
k
keselamatan
l
t
pasien
i
Peran kepemimpinan dalam meningkatan
keselamatan pasien
Mendidik staf tentang keselamatan pasien
Komunikasi merupakan kunci bagi staf utk
mencapai keselamatan pasien

STANDAR
PELAYANAN RS

INSTRUMEN AKREDITASI RS
5-12-16 YAN

INSTRUMEN AKREDITASI RS
VERSI 2007

STANDAR KESELAMATAN
PASIEN RS

DIMASUKKAN KEDALAM
INSTRUMEN AKREDITASI RS
* ADMIN & MANJ
* YANMED

S.P
INSTRUMEN
KPRS
S1.P1

PELAYANAN

S.P

MEDIS

S3.P4

S1.P2

MEDIS

S3.P5

II
III
IV

S2.P1

ADM & MANJ

S5.P4

S3.P1

ADM & MANJ

S5.P5

S4 P1
S4.P1

MEDIS

S7 P4
S7.P4

S5.P1

ADM & MANJ

S2.P4

S5.P2

ADM & MANJ

S7.P3

S6.P1

ADM & MANJ

S6.P2

S7.P1

ADM & MANJ

S7.P4

STD

VI
VII

INSTRUMEN AKREDITASI

Pasien & keluarganya

mempunyai hak mendapat
informasi tentang rencana &
hasil pelayanan termasuk
kejadian yang tidak
diharapkan

S.3.P.4.
Harus ada dokter penanggung jawab
pelayanan dan ada rencana pelayanan
SKOR
0 = Tidak ada ketentuan dan rencana pelayanan
1 = Ada ketentuan , belum ada rencana pelayanan
2 = Ada dokter penanggung jawab, belum ada
Rencana pelayanan.
3 = Ada dokter penanggung jawab, ada rencana
pelayanan tidak lengkap.
4 = Ada dokter penanggung jawab, ada rencana
pelayanan lengkap belum ada evaluasi.
5 = Ada dokter penanggung jawab,
jawab ada rencana
pelayanan lengkap, ada evaluasi.

D.O. :
- Ketentuan adalah kebijakan yang ditetapkan
dengan SK Direktur.
- Kelompok Staf Medis Fungsional (SMF) diberi
wewenang menetapkan dokter penanggung jawab
pelayanan (DPJP). Rencana pelayanan harus dimuat
dalam berkas rekam medis.
- Rencana pelayanan lengkap apabila memuat
segala aspek pelayanan
C P D = SK Direktur,
C.P
Di kt SOP rencana pelayanan,
l
B k
Berkas
Rekam Medis
O = W = Seorang DPJP

S3.P5.
DPJP wajib memberikan penjelasan secara jelas & benar
tentang rencana dan hasil pelayanan, pengobatan atau
prosedur
d

t
termasuk
k kemungkinan
k
ki
t j di
terjadinya
k j di
kejadian

yang di-harapkan dan tidak diharapkan.

SKOR :
0 = Tidak ada ketentuan tertulis
1 = Ada ketentuan tertulis tidak ada bukti pelaksanaan.
2 = Ada ketentuan tertulis, ada SOP informed consent
dan atau tidak setuju belum terlaksana.
terlaksana
3 = Ada ketentuan tertulis, ada SOP informed concent
dan atau tidak setuju belum sepenuhnya terlaksana.

4 = Ada ketentuan tertulis,

tertulis ada SOP informed concent
dan atau tidak setuju, sudah dilaksanakan, belum
ada evaluasi.
5 = Ada ketentuan tertulis, ada SOP informed concent
dan atau tidak setuju, sudah dievaluasi oleh Sub
Komite/Panitia RM
D.O. : Cukup jelas
C P :D
C.P.
D = SK Direktur,
Di kt SOP Pelayanan
P l
P i
Pasien,
Berkas Rekam Medis
O = W = DPJP

STANDAR IV

PENGGUNAAN METODA-2
METODA 2 PENINGKATAN
KINERJA UNTUK MELAKUKAN EVALUASI &
PROGRAM PENINGKATAN KESELAMATAN PASIEN
RS harus mendesign proses baru atau
memperbaiki proses yang ada, memonitor &
mengevaluasi kinerja melalui pengumpulan
data, menganalisis secara intensif KTD &
melakukan upaya perubahan utk
e g a a kinerja
e ja keselamatan
ese a a a pas
pasien
e
meningkatan

S.7.P.4. Diterapkan metoda dan tata laksana

agar
g rumah sakit mampu
p melakukan evaluasi,,
analisis, dan tindak lanjut dari kejadian yang
tidak diharapkan pada pasien.
SKOR :
0 = Tidak ada metoda dan tata laksana
1 = Ada metoda ttp tdk ada tata laksana & blm dilaksanakan
2 = Ada metoda & tata laksana ttp blm dilaksanakan.
3= Ada metoda & tata laksana & sudah dilaksanakan di unit
kerja tertentu.
4= Ada metoda & tata laksana & sdh dilaksanakan di semua
unit kerja tertentu.
5 = Ada metoda & tata laksana & sdh dilaksanakan disertai
dng adanya evaluasi analisis & tindak lanjut.

D.O.: Metoda adalah cara merancang monitoring dan analisis data

kejadian tidak diharapkan dari pasien.
pasien Dalam metoda ini
termasuk memonitor dan menganalisis paling sedikit 1
(satu) proses pelayanan risiko tinggi yang potensial terjadi
dalam tahun mendatang, dikenal dengan A Failure Modes
Effects and Analysis (FMEA).
Yang dimaksud dengan tata laksana adalah
pengorganisasian pengumpulan, pengolahan, analisis,
pelaporan
l
d yang terkait
data
k i dengan
d
k j di tidak
kejadian
id k
diharapkan (KTD).
C P D = Kerangka acuan dari metode,
C.P.
metode keputusan tentang
pengumpulan/pengolahan data, hasil analisis.
O = W = Pengelola program keselamatan pasien.

STANDAR . V
PERAN KEPEMIMPINAN DALAM
MENINGKATKAN KESELAMATAN PASIEN
1. Pimpinan menjamin implementasi program KP secara
terintegrasi dlm organisasi melalui penerapan : Tujuh
Langkah Menuju Keselamatan Pasien Rumah Sakit.
2 Pimpinan menjamin berlangsungnya program proaktif
2.
utk identifikasi risiko KP dan program menekan atau
mengurangi kejadian yang tidak diharapkan.
3. Pimpinan mendorong dan menumbuhkan komunikasi
dan koordinasi antar unit dan individu berkaitan
dengan pengambilan keputusan tentang keselamatan
pasien.

STANDAR. V
PERAN KEPEMIMPINAN DALAM
MENINGKATKAN KESELAMATAN PASIEN
4. Pimpinan mengalokasikan sumber daya
yang adekwat untuk mengukur, mengkaji
efektifitas kontribusinya dlm meningkatkan
kinerja RS & keselamatan pasien.
5. Pimpinan mengukur dan mengkaji efektifitas
kontribusinya dalam meningkatkan kinerja
rumah sakit dan keselamatan pasien.

S.2.P.4.
Direktur rumah sakit menetapkan unit
kerja dan penanggung jawab untuk
mengelola program Keselamatan Pasien
Rumah Sakit (KPRS).
Skor:
0 = Tidak ada unit kerja dan penanggung jawab
mengelola
l l program KP.
KP
1 = Tidak ada unit kerja akan tetapi ada penanggung
jawab mengelola program KP.
KP Belum ada program
aksi.
j akan tetapi
p tidak ada p
penanggung
gg g
2 = Ada unit kerja
jawab mengelola program KP. Belum ada program
aksi.

3 = Ada unit kerja dan penanggung

jawab mengelola program KP. Belum
ada program aksi.
aksi
4 = Ada unit kerja dan penanggung
jawab mengelola program KP. Sudah
ada program aksi.
5 = Ada unit kerja & penanggung jawab
mengelola program KP. Sdh ada
program
p
g
aksi disertai adanya
y
evaluasi program & tindak lanjutnya

D.O : Penetapan unit kerja dan penanggung jawab program

KPRS harus dibuat dengan keputusan Direktur Rumah
Sakit. Program aksi harus dibuat dengan kerangka
acuan memuat antara lain, tujuan, kegiatan, sasaran,
skedul kegiatan dan evaluasi program.
C.P : D = Keputusan tentang unit kerja dan penanggung jawab
pprogram,
g , pprogram,
g , dokumen evaluasi dan tindak
lanjutnya.
O = W =-

S.7.P.3.
Ditetapkan sistem pencatatan, pengumpulan, pelaporan
data kejadian tidak diharapkan (KTD).
(KTD)
Skor:
0 = Tidak ada sistem.
sistem
1 = Ada sistem akan tetapi belum dilaksanakan.
2 = Ada sistem yyang
g berlaku di unit kerja
j tertentu akan tetapi
p belum
dilaksanakan.
3 = Ada sistem yang berlaku di seluruh unit kerja akan tetapi belum
dilaksanakan.
4 = Ada sistem yang berlaku di seluruh unit kerja dan sudah
dilaksanakan
5 = Ada sistem yang berlaku di seluruh unit kerja dan sudah
dilaksanakan disertai adanya evaluasi dan analisis dari data
KTD.

D.O :
KTD : suatu kejadian yang tidak diharapkan yang
mengakibatkan cedera pasien akibat melaksanakan suatu
ti d k atau
tindakan
t tidak
tid k mengambil
bil tindakan
ti d k yang seharusnya
h
diambil, dan bukan karena penyakit dasarnya atau
kondisi pasien.
pasien Cedera dapat diakibatkan oleh kesalahan
medis atau bukan kesalahan medis karena tidak dapat
dicegah.
Sistem disini adalah pengorganisasian, mekanisme
kerja, prosedur dalam kaitannya dengan program
keselamatan pasien, termasuk orang-orang yang ditunjuk
untuk keperluan dan bertanggung jawab melaksanakan
sesuai alur pelaporan yang ditetapkan.

Unit kerja dapat berarti pula unit kerja dibawah pengelola

program keselamatan
k l
t pasien
pasien.
i .
Dalam sistem ini harus diatur bagaimana melaksanakan
pelaporan
l
yang diminta
di i t oleh
l h Komite
K it Keselamatan
K l
t
P i
Pasien
Rumah Sakit (PERSI) dengan judul LAPORAN INSIDEN
(Incident Report)
Report)..
C.P.:: D = Ketetapan Direktur Rumah Sakit tentang sistem
pencatatan dan pelaporan KTD
KTD..Dokumen laporan
KTD..
KTD
O = W = Pengelola
P
l l program keselamatan
k l
t pasien
i rumahh sakit
sakit.
kit.

Standar II
Mendidik pasien dan keluarga.
keluarga
Standar :
RS harus mendidik pasien &
keluarganya tentang
kewajiban & tanggung jawab pasien
dalam asuhan pasien

S.5.P.4. Ditetapkan kebijakan bahwa Dokter penanggung

jawab pelayanan (DPJP) wajib memberi pendidikan kepada
pasien tentang kewajibannya terhadap rumah sakit.
Skor:
0 = Tidak ada kebijakan
1 = Ada
Ad k
kebijakan
bij k tid
tidak
k tertulis
t t li dan
d sudah
d h dilaksanakan
dil k
k
2 = Ada bijak tdk tertulis lgkp akan ttp blm dilaksanakan
3 = Ada bijak tertulis lgkp akan ttp blm dilaksanakan
4 = Ada bijak tertulis lengkap, sudah dilaksanakan
5 = Ada bijak tertulis lengkap, sudah dilaksanakan
disertai terhadap pelaksanaan bijak & tindak lanjunya

D.O: Kebijakan tertulis jika ditetapkan dengan

keputusan direktur rumah sakit.
Kebijakan lengkap adalah jika kebijakan
memuat :
1. Keharusan DPJP memberikan pendidikan
kepada
p
p
pasien tentang
g kewajibannya.
j
y
2. Rumah sakit menyediakan pendidikan
kepada pasien tentang kewajibannya.

3. Hal
Hal--hal yang menjadi kewajiban pasien adalah :
3.1. Memberikan informasi yang
ang benar,
benar jelas,
jelas lengkap
dan jujur
jujur..
3.2. Mengetahui
M
t h i kewajiban
k
jib dan
d tanggung
t
j
jawab
b pasien
i
dan keluarga
keluarga..
3.3. Mengajukan pertanyaan
pertanyaan--pertanyaan untuk hal yang
tidak dimengerti
3.4. Memahami dan menerima konsekuensi pelayanan
pelayanan..
3.6. Mematuhi instruksi dan menghormati peraturan
rumah sakit.
sakit.
3.7.Memperlihatkan sikap menghormati dan tenggang rasa.
rasa.
3.8. Memenuhi kewajiban finansial yang disepakati
disepakati..

4. Pendidikan kepada
p
ppasien/keluarganya
g y diberikan dalam bentuk
penjelasan secara lisan dan kemudian DPJP mencatat dalam
berkas rekam medis bahwa dia sudah memberikan penjelasan
Y
Yang
dimaksud
di k d dengan
d
evaluasi
l i adalah
d l h pemeriksaan
ik
b k
berkas
rekam medis secara acak tentang pelaksanaan pendidikan
kepada pasien
pasien..
C.P.: D = SK Direktur, SOP, berkas rekam medis
medis..
O=W = Kepala/ Pengawas ruang rawat inap

St d III.
III Keselamatan
K
l
t
i
Standar
pasien
dan
kesinambungan pelayanan.
Standar :
RS menjamin kesinambungan
pelayanan & menjamin
koordinasi antar tenaga & antar unit
pelayanan.

S.5.P.5. Ditetapkan koordinasi pelayanan dan transfer

S.5.P.5.
informasi antar profesi kesehatan untuk mendukung
program Keselamatan Pasien Rumah Sakit (KPRS)
Skor:
0 = Tdk ada koordinasi pelayanan & transfer info
1 = Tdk ada
d koordinasi;
k
di
i ada
d transfer
t
f informasi
i f
i terbatas
t b t di
unit kerja tertentu
2 = Ad
Ada k
koordinasi
di
i akan
k ttp
tt tidak
tid k ada
d transfer
t
f informasi
i f
i
3 = Ada koordinasi & transfer informasi di unit kerja ttt
4 = Ada koordinasi & transfer info di semua unit kerja
5 = Ada koordinasi dan transfer informasi di semua unit
kerja disertai adanya evaluasi terhadap pelaksana an
koordinasi dan transfer informasi.

D.O.: KPRS adalah suatu sistem dimana rumah sakit membuat

asuhan pasien lebih aman.Termasuk
aman Termasuk : assessment risiko,
risiko
identitas dan pengelolaan hal yang berhubungan dengan risiko
pasien, pelaporan, analisis insiden, serta implementasi solusi
untuk meminimalkan timbulnya risiko. Sistem ini mencegah
terjadinya cedera yang disebabkan oleh kesalahan akibat
melaksanakan suatu tindakan atau tidak mengambil
g
tindakan
yang seharusnya diambil.
Transfer informasi :
komunikasi tertulis memuat proses pelayanan
antar penanggung jawab pelayanan dan antar profesi
k h
kesehatan.

Koordinasi:
pengaturan tentang bagaimana hubungan fungsional antar
penanggung jawab pelayanan dalam kaitannya dengan
pelaksanaan program keselamatan pasien
pasien.. Termasuk dalam
pengaturan koordinasi ini adalah fungsi dan tanggung jawab
profesi kesehatan agar terjadi kesinambungan pelayanan
untuk mendukung program keselamatan pasien
pasien.. Pengaturan
koordinasi
koordinasi harus ditetapkan dalam bentuk juklak atau SOP
yang ditetapkan tertulis oleh direktur rumah sakit.
sakit.
Evaluasi:
Identifikasi masalah atau kelemahan pelaksanaan koordinasi
dilingkungan unit kerja atau dilingkungan rumah sakit.
sakit.

C.P : D = SK Direktur tentang koordinasi, bentuk transfer

informasi, Juklak/SOP.
Juklak/SOP.
O = W= -

VI Mendidik staf tentang keselamatan

Standar VI.
pasien
Standar :
1. RS memiliki proses pendidikan, pelatihan &
orientasi untuk setiap jabatan mencakup
keterkaitan jabatan dengan KP secara jelas
2 RS menyelenggarakan
2.
l
k
pendidikan
didik
& pelatihan
l tih
yang berkelanjutan untuk meningkatkan &
memelihara kompetensi staf serta mendukung
pendekatan interdisiplin dalam pelayanan
p
pasien.

Parameter :
S.6.P.2. Unit kerja pendidikan dan pelatihan
(Diklat) menyelenggarakan pelatihan
berkala dengan topik khusus
Keselamatan Pasien Rumah Sakit
Sakit..

Skor:
Skor:
0 = Tidak ada unit kerja Diklat dan tidak ada program pelatihan
pelatihan..
1 = Tidak ada unit kerja Diklat
Diklat;; Ada program pelatihan tidak
lengkap
g p dan dilaksanakan tidak teratur
teratur..
2 = Ada unit kerja Diklat
Diklat;; Ada program pelatihan tidak lengkap
dan dilaksanakan tidak teratur
teratur..
3 = Ada unit kerja Diklat
Diklat;; Ada program pelatihan lengkap akan
tetapi dilaksanakan tidak teratur
teratur..
4 = Ada unit kerja Diklat
Diklat;; Ada program pelatihan lengkap dan
dilaksanakan teratur
teratur..
5 = Ada unit kerja Diklat
Diklat;; Ada program pelatihan lengkap dan
dilaksanakan teratur disertai adanya evaluasi terhadap isi
pprogram
g
pelatihan..
ppelatihan

D.O: Yang dimaksud dengan program lengkap adalah :

1. Ada kerangka acuan program
program..
2. Isi pelatihan sesuai dengan kriteria dan standar 6 ini
ini..
3. Pelatihan mencakup pegawai baru (orientasi) dan pegawai
lama..
lama
4. Dalam pelatihan diadakan simulasi kepemimpinan dan
kerjasama tim (team work) keselamatan pasien rumah sakit.
sakit.
Teratur adalah jika pelatihan diadakan dengan jadwal tertentu
sepanjang tahun (setiap triwulan, semester, setiap tahun)
tahun)..Yang
dimaksud dengan Unit Kerja Diklat adalah satuan kerja dalam
struktur organisasi rumah sakit dengan fungsi dan tugas mengelola
pendidikan dan pelatihan bagi pegawai rumah sakit, baik inin-house
maupun diluar rumah sakit.
sakit.
C.P. D = Struktur organisasi rumah sakit, kerangka acuan program,
jadwal + peserta pelatihan, materi pelatihan
O=W = Pengelola program KPRS.
KPRS.

Standar VII.
Komunikasi merupakan kunci bagi
staff untuk mencapai
p keselamatan
pasien
Standar :
RS merencanakan & mendesain proses
p
1.RS
1.
manajemen informasi KP untuk memenuhi
kebutuhan informasi internal & eksternal.
2.Transmisi
2.
Transmisi data & informasi harus tepat
waktu & akurat.

P
Parameter
t :
S.7.P.4. Tersedia informasi tentang hasil analisis
masalah kejadian Kejadian Nyaris Cedera (Near
Miss) dan Kejadian Sentinel (Sentinel Event).
Event).

Skor:
Sk
0 = Tidak tersedia informasi dan hasil analisis tentang Kejadian
Kejadian
Nyaris Cedera
Cedera dan Kejadian
Kejadian Sentinel
Sentinel.
1 = Tidak tersedia informasi dan hasil analisis tentang Kejadian
Nyaris
ya s Cede
Cedera;
a ; Terdapat
e dapat informasi
o as te
tentang
ta g Kejadian
ejad a
Sentinel tanpa disertai analisis.
2 = Tidak tersedia informasi dan analisis tentang Kejadian Nyaris
Cedera; Terdapat informasi dan analisis tentang Kejadian
Sentinel.
3 = Tersedia informasi dan analisis tentang Kejadian Nyaris
Cedera dan Kejadian Sentinel tanpa disertai analisis.

4 = Tersedia informasi tentang Kejadian

Kejadian Nyaris Cedera
Cedera
dan Kejadian Sentinel disertai analisis
analisis..
5 = Tersedia
T
di informasi
i f
i dan
d analisis
li i tentang
t t
K j di
Kejadian
Nyaris Cedera dan Kejadian Sentinel
Sentinel.. Hasil
analisis telah diinformasikan ke semua unit kerja
terkait dengan program keselamatan pasien rumah
sakit..
sakit

D.O : Kejadian Nyaris Cedera (Near Miss) adalah suatu kesalahan

akibat melaksanakan suatu tindakan ((Commision)) atau tidak
mengambil tindakan yang seharusnya diambil (Ommission),
yang dapat mencederai pasien, tetapi cedera serius tidak
terjadi, karena keberuntungan.
keberuntungan.
Kejadian Sentinel (Sentinel Event) adalah suatu KTD yang
mengakibatkan
kib tk kematian
k
ti atau
t cedera
d yang serius,
i , sepertiti
operasi pada bagian tubuh yang salah
salah.. Pemilihan kata
Sentinel
Sentinel terkait dengan keseriusan cidera yang terjadi
(misalnya amputasi pada kaki yang salah)
salah)..
C.P : D = Hasil analisis
O =W = Pengelola
P
l l program keselamatan
k l
t pasien
i rumahh sakit
kit
(KPRS)..
(KPRS)

Resume

Instrumen Akreditasi
k di
i
Keselamatan Pasien
Rumah
hS
Sakit
ki

AKREDITASI KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT

Parameter KP pada Administrasi-Manajemen (6)
1S2P4. Direktur RS menetapkan unit kerja & penanggung jawab
untuk mengelola program KPRS.
2S5P4. Ditetapkan bahwa DPJP wajib memberi pendidikan kepada
pasien tentang kewajibannya terhadap RS.
3S5P5. Ditetapkan koordinasi pelayanan & transfer informasi antar
profesi kesehatan untuk
nt k mendukung
mend k ng program KPRS.
KPRS
4S6P2. Unit kerja Diklat menyelenggarakan pelatihan berkala
dengan topik khusus KPRS.
5S7P3. Ditetapkan sistem pencatatan, pengumpulan, pelaporan
data KTD.
6S7P4. Tersedia informasi tentang hasil analisis masalah KNC (Near
Miss) dan Kejadian Sentinel (Sentinel Event).

 Parameter KP pada Pelayanan Medis (3)

7S3P4. Harus ada DPJP dan ada rencana pelayanan
7S3P4
pelayanan.
8S3P5. DPJP wajib memberikan penjelasan secara jelas dan benar
kepada pasien dan keluarga tentang rencana & hasil pelayanan,
pengobatan
b t atau
t prosedur
d untuk
t k pasien
i ttermasukk terjadinya
t j di
kejadian
k j di
yang diharapkan dan KTD.
9S7P4. Diterapkan
p
metoda dan tata laksana agar
g RS mampu
p
melakukan evaluasi, analisis, dan tindak lanjut dari KTD pada pasien.

Resume
Standar Struktur-Proses-Hasil Yang Harus Dipenuhi
Akreditasi Keselamatan Pasien Rumah Sakit

Substansi
1 UNIT KERJA KPRS
2 DOKTER PENANGGUNG
JAWAB PELAYANAN
3 KOORDINASI PELAYANAN
DAN TRANSFER
INFORMASI
4 PENDIDIKAN LATIHAN
KPRS
5 SISTEM PELAPORAN IKP &
ANALISISNYA

Parameter
Y
Yan
Ad
Adm-Man
AdmM
S2P4
S5P4

Parameter
Y
Yan
M
Medis
di
S3P4 + S3P5

S5P5

S6P2

S7P3 + S7P4

S7P4