Anda di halaman 1dari 14

ANAMNESIS NYERI KEPALA

Anamnesa merupakan bagian terpenting dalam pemeriksaan klinis untuk


menentukan diagnosa. Cara melakukan anamnesa pada masing masing pasien dapat
berbeda, demikian pula untuk masing masing kasus yang dihadapi. Meskipun
demikian, pada umumnya cara penyusunannya selalu sama. Menyusun anamnesa
yang lengkap dan relevan memerlukan lebih banyak ketrampilan dan pengalaman
dibanding pemeriksaan fisik diagnostik.
Anamnesa dilakukan secara auto maupun alloanamnesa. Jika penderita sadar
dan kooperatif anamnesa dilakukan langsung pada penderita, walaupun informasi dari
pihak lain seringkali juga berguna untuk kelengkapan data. Pada kasus dimana
penderita tidak kooperatif, misalnya sedang merasakan nyeri atau sakit yang hebat,
gelisah, mual muntah yang sering, alloanamnesa lebih membantu dokter dalam
melakukan anamnesa. Demikian pula pada penderita yang mengalami penurunan
kesadaran sampai koma.
Menerapkan tehnik komunikasi yang tepat dalam penegakan diagnosa dan
menjelaskan tentang penyakit saraf kepada penderita dan atau keluarganya sangat
menentukan keberhasilan suatu anamnesa. Hal itu sangat bergunan baik bagi dokter
yang merawat maupun penderita dan atau keluarganya. Secara garis besar anamnesa
yang dilakukan meliputi data tentang :
1. Identitas pasien
2. Keluhan utama
3. Riwayat penyakit sekarang
4. Riwayat penyakit dahulu
5. Riwayat pribadi termasuk faktor predisposisi atau faktor risiko
6. Riwayat keluarga dang lingkungan
7. Merangkum dan menilai hasil komunikasi serta memberikan kemungkinan
diagnosa
8. Menilai prognosis penyakit saraf serta memberikan nasihat dan saran yang relevan

Skenario 1 :
Seorang gadis berusia 22 tahun, karyawati swasta, mempunyai riwayat nyeri
kepala sejak usia 17 tahun. Dia melukiskan nyeri yang dialaminya seperti berdenyut
pada salah satu sisi kepala. Nyeri dirasakan semakin bertambah apabila dia
menggerakkan kepalanya atau melakukan aktivitas apapun. Adanya suara dan cahaya
yang terang juga menambah intensitas nyeri kepalanya.
Skenario 2 :
Seorang laki laki 23 tahun mahasiswa sebuah perguruan tinggi ternama
dikotanya, sedang menghadapi kesulitan untuk menyelesaikan tugas akhir. Penderita
merasakan nyeri kepala selama hampir 4 bulan terakhir. Nyeri timbul beberapa kali
dalam seminggu. Nyeri kepala dirasakan seperti terikat kencang. Penderita juga
merasakan sulit tidur dan mual.
Check list - Anamnesis
No

Skills
0

Score
1 2

1
2
3
4

Introduction : Give Islamic regard and self introduction


Asking identity
Menanyakan keluhan utama
Menggali keluhan utama : onset, lokasi, lama menderita,
kualitas dan kuantitas dll.
5
Menanyakan perjalanan penyakit sekarang termasuk faktor
pencetus
6
Menanyakan riwayat pengobatan yang sudah dilakukan serta hal
hal yang dapat memperberat / meringankan keluhan
7
Menanyakan dan gejala lain yang menyertai
8
Menanyakan riwayat penyakit dahulu dan faktor risiko yang
berhubungan dengan penyakit sekarang
9
Menanyakan riwayat penyakit keluarga
10
Menyimpulkan dan memberikan kemungkinan dx penyakit
11
Memberikan nasihat sehubungan dengan prognosa / merujuk
penderita
/
anjuran
pemeriksaan
penunjang
yang
dimungkinkan / atau menghindari faktor risiko
12
Give motivation and also wish her / him good health
0 = not conducted 1 = conducted but not correctly 2 = correctly and perfectly
conducted

PEMERIKSAAN NEUROLOGIS
(KEKUATAN OTOT-REFLEKS PATOLOGIS)
Kekuatan otot
Pemeriksaan fisik di bidang penyakit saraf dilakukan untuk menentukan
diagnosa serta menunjang temuan pada anamnesa. Secara garis besar lokasi kelainan
pada penyakit saraf terbagi dalam 2 bagian besar yaitu susunan saraf pusat atau upper
motor neuron (UMN) dan susunan raraf tepi atau lower motor neuron (LMN).
Kelemahan anggota gerak pada kelainan UMN terutama ditandai dengan
adanya reflex fisiologis yang meningkat atau meluas, munculnya reflex patologis,
tonos otot yang meningkat dan trofi otot normal. Kelainan LMN di tandai dengan
adanya hal hal yang sebaliknya yaitu reflek fisiologis yang menurun atau
menghilang, reflex patologis tidak muncul atau negatif, tonus otot menurun dan trofi
otot menurun atau hypotrofi.
Berat ringannya kelemahan anggota gerak diperiksa dengan menilai kekuatan
anggota gerak. Anggota gerak atas dibagi dalam tiga bagian baik kanan maupun kiri,
yaitu daerah tangan, lengan bawah dan lengan atas. Demikian pula anggota gerak
bawah dibagi menjadi kaki, tungkai bawah dan tungkai atas. Kekuatan anggoota
gerak hanya dapat diperiksa dalam keadaan penderita tidak mengalami penurunan
kesadaran. Penilaian tersebut valid dinilai jika tidak ada gangguan lain pada anggota
gerak yang diperiksa, misalnya tidak sedang mengalami nyeri pada anggota gerak.
Berikut ini adalah cara menilai kekuatan anggota gerak atas : (1) Untuk
menilai kekuatan tangan, penderita disuruh menarik suatu benda yang dipegang atau
ditahan oleh pemeriksa. Hal itu dapat pula dilakukan dengan bersalaman erat antara
penderita dengan pemeriksa. (2) Lengan bawah diperiksa dengan cara penderita
diminta untuk melawan tahanan yang diberikan pemeriksa pada lengan bawah
penderita, (3) Lengan atas diperiksa dengan cara penderita diminta untuk melawan
tahanan yang diberikan pemeriksa pada lengan atas penderita.

Pemeriksaan kekuatan anggota gerak bawah dilakukan dengan cara : (1) Kaki
penderita diminta untuk melawan tahanan baik dari plantar atau dorsal pedis, (2)
Tungkai bawah diperiksa dengan meninta penderita melawan tahanan yang diberikan
pemeriksa pada tungkai bawah penderita, (3) Tungkai atas diperiksa dengan meninta
penderita melawan tahanan yang diberikan pemeriksa pada tungkai atas penderita.
Penilaian kekuatan anggota gerak dilakukan dengan memerikan skor, yaitu :
- Skor 5 kekuatan penuh
- Skor 4 bisa melawan grafitasi dan menahan tahanan ringan
- Skor 3 bisa melawan grafitasi namun tida bisa melawan tahanan ringan
- Skor 2 tak bisa melawan grafitasi hanya bisa digerakkan kanan kiri /
bergeser
- Skor 1 tak bisa digerakkan, hanya bisa berkontraksi otot saja
- Skor 0 tidak bisa berkontraksi sekalipun
Reflek Patologik
Pemeriksaan refleks sangat penting nilainya dalam pemeriksaan fisik
neurologi. Berbeda dengan pemeriksaan neurologi lainnya seperti pemeriksaan
kekuatan otot, nervi cranialis dan pemeriksaan sensibilitas serta beberapa
pemeriksaan neurologi yang lain, pemeriksaan reflek dapat dilakukan pada orang
yang mengalami penurunan kesadaran bahkan sampai koma. Pemeriksaan reflek
dapat dilakukan pula pada bayi, anak anak serta orang dengan inteligensi yang
rendah serta orang yang gelisa. Pemeriksaan reflek menjadi sangat penting nilainya
karena lebih obyektif.
Selain reflek fisiologik, dikenal pula reflek patologik. Reflek patologik terjadi
jika terjadi kelainan atau kerusakan hubungan dengan pusat pusat yang lebih tinggi
yaitu pada susunan saraf pusat. Selain munculnya reflek patologik,

jika terjadi

gangguan pada susunan saraf pusat maka reflek fisiologikpun akan meningkat atau
meluas.

Pemeriksaan reflek patologik dapat dilakukan dengan berbagai cara,


diantaranya melalui rangsang yang berikan pada tangan atau anggota gerak bawah.
Reflek patologik yang dibangkitkan melalui rangsangan pada anggota gerak bawah
antara lain adalah :
1. Reflek Babinski
2. Reflek Chaddoc
3. Reflek Gonda
4. Reflek Bing
5. Reflek Schaefer
6. Reflek Openheim
7. Reflek Gordon
8. Reflek Mendel
9. Reflek Rossolimo
Pemeriksaan Klonus :
1. Klonus paha
2. Klonus kaki
Reflek patologik yang dilakukan pada tangan adalah :
1. Reflek Hoffman
2. Reflek Trommer
Scenario 1 :
Seorang laki-laki, 58 tahun, masuk rumah sakit dengan keluhan utama kelemahan
anggota gerak kiri dan bicara pelo. Riwayatnya 3 hari sebelum masuk rumah sakit,
pagi saat bangun tidur mendadak tubuh bagian kiri penderita kesemutan, lemah dan
sulit digerakkan. Selama sakit penderita tidak pernah merasakan sakit kepala,
kesadaran baik. Sebelum serangan penderita tidak panas, tidak ada riwayat benturan
kepala, tidak kejang, serta tidak ada gangguan BAB maupun BAK. Penderita adalah
penderita hipertensi sejak usia 30 tahun dan merokok sejak usia muda. Setelah

ditunggu tidak ada perbaikan tanpa pengobatan, akhirnya penderita datang ke UGD
dan didiagnosa Stroke iskemik.
Check list Pemeriksaan Kekuatan Otot
No

Skills

Score
0 1 2

Mengucap salam, menjelaskan pada penderita tentang apa yang


akan dilakukan serta membaca basmalah sebelum melakukan
pemeriksaan
2
Mepersilakan penderita untuk berbaring atau duduk
3
Memeriksa kekuatan anggota gerak atas dengan menyuruh
penderita mengangkat kedua anggota gerak atas secara perlahan
dan menahan sebentar, serta membandingkan kanan dan kiri
4
Memeriksa kekuatan tangan dan membandingkan kanan dan kiri
5
Memeriksa kekuatan lengan bawah dan membandingkan kanan kiri
6
Memeriksa kekuatan lengan atas dan membandingkan kanan dan
kiri
7
Memeriksa kekuatan anggota gerak bawah dengan menyuruh
penderita mengangkat kedua anggota gerak bawah secara
perlahan dan menahan sebentar, serta membandingkan kanan dan
kiri
8
Memeriksa kekuatan kaki dan membandingkan kanan dan kiri
9
Memeriksa kekuatan tungkai bawah dan membandingkan kanankiri
10
Memeriksa kekuatan tungkai atas dan membandingkan kanan kiri
11
Mengucap hamdalah setelah melakukan pemeriksaan serta
menyimpulkan hasilnya
0 = not conducted
1 = conducted but not correctly
2 = correctly
perfectly conducted

and

Check list Pemeriksaan Refleks Patologik


No

Skills

Score
0 1 2

Mengucap salam, menjelaskan pada penderita tentang apa yang


akan dilakukan serta membaca basmalah sebelum melakukan
pemeriksaan
2
Mepersilakan penderita untuk berbaring atau duduk
3
Memeriksa Reflek Hoffman kanan dan kiri
4
Memeriksa Reflek Trommer Hoffman kanan dan kiri
5
Memeriksa Reflek Babinski kanan - kiri
6
Memeriksa Reflek Chaddoc kanan - kiri
7
Memeriksa Reflek Gonda kanan - kiri
8
Memeriksa Reflek Bing kanan - kiri
9
Memeriksa Reflek Schaefer kanan - kiri
10
Memeriksa Reflek Openheim kanan - kiri
11
Memeriksa Reflek Gordon kanan - kiri
12
Memeriksa Reflek Mendel kanan - kiri
13
Memeriksa Reflek Rossolimo kanan - kiri
14
Memeriksa Klonus paha kanan - kiri
15
Memeriksa Klonus kaki kanan - kiri
16
Mengucap hamdalah setelah melakukan pemeriksaan serta
menyimpulkan hasilnya
0 = not conducted
1 = conducted but not correctly
2 = correctly and
perfectly conducted

PEMERIKSAAN NEUROLOGIS
(NERVI CRANIALIS)
Nervi cranialis
Saraf otak
N.I
N.II

N. III

N. IV
N. V

N. VI
N. VII

: ( kanan / kiri )
: daya pembau
: daya penglihatan
pengenalan warna
medan penglihatan
fundus okuli
papil
retina
perdarahan
: ptosis
gerakan mata ke medial-atas-bawah
ukuran pupil
bentuk pupil
refleks cahaya langsung
refleks cahaya konsensuil
refleks akomodatif
strabismus divergen
diplopia
: Gerakan mata ke medial bawah
Stabismus konvergen
Diplopia
: Menggigit
Membuka mulut
Sensibilitas muka atas-tengah-bawah
Refleks kornea
Refleks bersin
Refleks masseter
Refleks zigomatikus
Trismus
: Gerakan mata ke lateral
Strabismus konvergen
Diplopia
: Kerutan kulit dahi
Kedipan mata
Lipatan nasolabial
Sudut mulut
Mengerutkan dahi

N.VIII
N. IX

N. X

N. XI

N. XII

Mengerutkan alis
Menutup mata
Meringis
Mengembungkan pipi
Tiks fasial
Lakrimasi
Daya kecap lidah 2/3 depan
Refleks visuo-palpebral
Refleks glabella
Refleks aurikulo-palpebral
Tanda Myerson
Tanda Chvostek
Bersiul
: Mendengar suara berbisik
Mendengar arloji
Tes Rinne-Weber-Schwabach
: Arkus faring
Daya kecap lidah 1/3 belakang
Refleks muntah
Sengau
Tersedak
: Denyut nadi/menit
Arkus faring
Bersuara
Menelan
: Memalingkan kepala
Sikap bahu
Mengangkat bahu
Trofi otot bahu
: Sikap lidah
Artikulasi
Tremor lidah
Menjulurkan lidah
Kekuatan lidah
Trofi otot lidah
Fasikulasi lidah

Check list Pemeriksaan Nervi Cranialis


No Skills

Score
0 1 2

Mengucap salam, menjelaskan pada penderita tentang apa yang


akan dilakukan serta membaca basmalah sebelum melakukan
pemeriksaan
2
Mepersilakan penderita untuk berbaring atau duduk
3
Memeriksa Nervus I kanan dan kiri
4
Memeriksa Nervus II kanan dan kiri
5
Memeriksa Nervus III kanan - kiri
6
Memeriksa Nervus IV kanan - kiri
7
Memeriksa Nervus V kanan - kiri
8
Memeriksa Nervus VI kanan - kiri
9
Memeriksa Nervus VII kanan - kiri
10
Memeriksa Nervus VIII kanan - kiri
11
Memeriksa Nervus IX kanan - kiri
12
Memeriksa Nervus X
13
Memeriksa Nervus XI kanan - kiri
14
Memeriksa Nervus XII
15
Mengucap hamdalah setelah melakukan pemeriksaan serta
menyimpulkan hasilnya
0 = not conducted
1 = conducted but not correctly
2 = correctly and
perfectly conducted

10

PEMERIKSAAN NEUROLOGIS
(TULANG BELAKANG DAN NYERI)
Tulang Belakang dan Nyeri
Pada dasarnya pemeriksaan tulang belakang meliputi :
1. Inspeksi dilakukan sepanjang vertebra dan daerah para vertebra. Dinilai sikap
dan gerakan vertebra, adakah kelainan bentuk atau deformitas, dislokasi, luka atau
tanda peradangan, edema, tanda fraktur, benjolan, gibbus dan lain lain.
2. Palpasi dilakukan palpasi sepanjang vertebra dan daerah para vertebra. Dinilai
adakah nyeri tekan, spasmus, hipertermi dan lain lain.
3. Range of motion dilakukan dengan meminta penderita untuk menunduk,
mendongak, membungkuk, miring kekiri dan ke kanan, memutar.
4. Manuver (Tes lermitte, valsava, nafziger, Lasegue, Patrick, Kontra Patrick)
5. Pemeriksaan tambahan yang sesuai : kekuatan dan tonus otot anggota gerak jika
memungkinkan, reflek fisiologis dan patologis (untuk melihat kelainan perifer atau
central seperti tumor medulla spinalis, spondilitis TB, HNP atau trauma yang
menekan medula spinalis)
Penilaian nyeri dilakukan melalui pemeriksaan anamnesis dan pemeriksaan
Fisik. Pemeriksaan fisik meliputi pemeriksaan fisik umum dan emeriksaan neurologik
(kesadaran, saraf-saraf kranial, motorik, sensorik, otonom, fungsi luhur). Secara
skematik pemeriksaan nyeri digambarkan pada tabel dibawah ini :
Asesmen Nyeri Inisial
1. Onset dan pola temporalKapankah nyeri berawal?Berapa sering? Apakah
intensitasnya berubah?
2. LokasiDi manakah nyerinya?Apakah lebih dari 1 tempat?
3. DeskripsiSeperti apakah rasa nyerinya? Istilah apa yang sesuai dengan
gambaran nyeri yang anda alami?
A.
Asesmen 4. IntensitasPada skala 0 sampai 10, di mana 0 adalah keadaan tanpa nyeri
intensitas dan dan 10 adalah keadaan nyeri paling hebat yang anda bayangkan, seberapakah
karakter nyeri
nyeri anda sekarang? Seberapa pula nyeri itu pada keadaan terburuknya?
Seberapa nyeri itu pada keadaan terbaiknya?

11

5. Faktor yang memperberat dan memperinganApakah yang membuat nyeri


anda membaik? Apakah yang membuat nyeri anda memburuk?
6. Riwayat pengobatan sebelumnyaPengobatan apa sajakah yg pernah anda
lakukan untuk nyeri ini? Apakah usaha tersebut cukup efektif?
7. EfekBagaimana nyeri ini mempengaruhi fungsi fisik dan social Anda?
1. Efek dan pemahaman tentang dignosis dan
terapi penyakit yang mendasari pada penderita
dan yang merawatnya.
2. Arti nyeri untuk penderita dan keluarganya.

B.
Asesmen
psikososial

C. Pemeriksaan
fisik
dan
neurologik.

D.
Evaluasi
Diagnostik

3. Pengalaman nyeri yang paling berat dan


pengaruhnya pada pasien.
4. Tipikal pasien dalam menghadapi stres/nyeri.
5. Pengetahuan pasien / keingintahuan pasien
Asesmen
psikososial
pada harapan tentang metoda manajemen nyeri.
sebaiknya mencakup hal6. Kepedulian pasien tentang penggunaan
hal sebagai berikut,
substansi pengendali nyeri seperti opioid,
ansiolitikk, atau stimulan.
7. Pengaruh ekonomi nyeri dan pengobatannya.
8. Perubahan dalam mood yang pernah terjadi
akibat nyeri (misalnya depresi, ansietas).
1. Pemeriksaan lokasi nyeri dan evaluasi pola referal yang sering terjadi.
2. Evaluasi neurologik
Nyeri kepala dan lehersaraf kranial dan
evaluasi fundoskopik.
Nyeri leher dan punggung fungsi motorik dan
sensorik ekstremitas, fungsi sfingter urin & rektal
1. Evaluasi rekurensi atau Pemeriksaan radiologik.
progresivitas sehubungan Pemeriksaan neurofisiologik (ENMG).
dg penyakit yg mendasari Pemeriksaan darah dan marker tumor.
2. Temukan hasil pemeriksaan radiologik yang sejalan dan berkorelasi dengan
penemuan baik normal maupun abnormal pd pemeriksaan fisik & neurologik
3. Temukan keterbatasan Sken tulangnegatif palsu pd myeloma,limfoma,
pemeriksaan diagnostik.
dan berbagai lokasi radioterapi sebelumnya.
CT-skendefinisi baik pada tulang dan jaringan
lunak dlm imej medulla spinalis keseluruhannya

12

Scenario 1 :
Seorang wanita 47 th, pedagang hasil bumi, sering mengangkat berat. Penderita
merasakan nyeri boyok sejak 1 tahun yang lalu. Nyeri makin hari makin berat dan
menjalar ke tungkai kiri disertai kesemutan. BAB dan BAK normal.
Scenario 2 :
Seorang pria 39 th pekerjaan petani, datang kepada anda dengan keluhan nyeri leher
menjalar ke kedua lengan disertai kesemutan. Hal itu dirasakan sejak 1 bln yang lalu
didahului dengan trauma, leher terdengklak saat menyunggi beban berat dan terjatuh
ke belakang.
Scenario 3 :
Seorang pria 45 tahun, pekerjaan guru SD, perokok berat. Penderita mengeluh nyeri
dipunggung yang dirasakan sejak 1 tahun terakhir. Nyeri menjalar ke kedua tungkai
disertai kesemutan. Sejak tiga bulan terakhir kedua tungkai kaku, sulit digerakkan dan
makin lama makin lemah sehingga untuk berjalan perlu bantuan. Buang air besar dan
kecil sulit. Penderita juga sering batuk berdahak yang kadang disertai darah serta
sering panas nglemeng.
Check list - Pemeriksaan Fisik Vertebra
No Uraian
0 1
1
Mengucap salam serta menjelaskan pada penderita tentang apa
yang akan dilakukan
2
Mepersilakan penderita untuk duduk, berdiri atau berbaring
3
Meminta penderita memberikan respon / mengatakan jika sakit
4
Inspeksi
5
Palpasi
6
Range of motion
7
Manuver (laseque, patrick, contra patrick, lermitte, valsava,
nafziger)
8
Pemeriksaan fisik tambahan yang sesuai
9
Menyimpulkan hasil
0 = not conducted
1 = conducted but not correctly
2 = correctly and
perfectly conducted

13

14