SISTEM PENCATATAN DAN PELAPORAN RS

Drs. Husin RM,M.Kes

Pudir III Akademi Perekam Medis dan Informatika Kesehatan
Yayasan RS.Dr.Soetomo Surabaya
A. Rumah Sakit
1.Pengertian Rumah Sakit
Tahun 1994, Departemen Kesehatan RI menyatakan bahwa rumah sakit
merupakan pusat pelayanan yang menyelenggarakan pelayanan medik dasar dan
medik spesialistik, pelayanan penunjang medis, pelayanan perawatan, baik rawat
jalan, rawat inap maupun pelayanan instalasi. Rumah sakit sebagai salah satu
sarana kesehatan dapat diselenggarakan oleh pemerintah, dan atau masyarakat.
Menurut

Surat

Keputusan

Menteri

Kesehatan

Nomor

159b/Men.Kes/Per/II/1988 tanggal 29 Februari 1988, disebutkan bahwa :

a. Rumah sakit adalah sarana upaya kesehatan yang menyelenggarakan kegiatan
pelayanan kesehatan serta dapat dimanfaatkan untuk pendidikan tenaga
kesehatan dan penelitian.
b. Rumah sakit umum adalah rumah sakit yang memberikan pelayanan
kesehatan semua jenis penyakit dari yang bersifat dasar sampai dengan sub
spesialistik.

2.Tugas dan Fungsi Rumah Sakit

Menurut SK Menkes nomor : 983/Menkes/SK/IX/1992 tanggal

12

November 1992 disebutkan bahwa tugas dan fungsi rumah sakit umum adalah
sebagai berikut :
a. Tugas rumah sakit
Adalah melaksanakan upaya kesehatan secara berdaya guna dan berhasil
guna dengan mengutamakan upaya penyembuhan dan pemulihan yang
dilaksanakan secara serasi dan terpadu dengan peningkatan dan pencegahan
serta melaksanakan upaya rujukan.
b. Fungsi rumah sakit umum adalah menyelenggarakan sebagai berikut :
1) Pelayanan medis
2) Pelayanan penunjang medis
3) Pelayanan dan asuhan keperawatan
4) Pelayanan rujukan
5) Pendidikan dan pelatihan
6) Penelitian dan pengembangan
7) Administrasi umum dan keuangan
B. Rekam Medis
1.Pengertian Rekam Medis
Menurut Depkes RI (1994) pengertian rekam medis sebagai suatu sistem
penyelenggaraan rekam medis adalah merupakan proses kegiatan yang dimulai
pada saat diterimanya pasien di rumah sakit, diteruskan kegiatan pencatatan data
medis pasien selama pasien itu mendapatkan pelayanan medik di rumah sakit, dan

dilanjutkan

dengan

penyelenggaraan

penanganan

penyimpanan

berkas
serta

rekam

pengeluaran

medis
berkas

yang
dari

meliputi
tempat

penyimpanan untuk melayani permintaan atau peminjaman dari pasien atau untuk
keperluan lainnya.
2. Tujuan Rekam Medis
Menurut Depkes RI (1994) tujuan rekam medis adalah menunjang
tercapainya tertib administrasi dalam rangka upaya peningkatan pelayanan
kesehatan di rumah sakit. Hal ini harus di dukung oleh sistem penyelanggaraan
rekam medis yang baik dan benar. Tertib administrasi merupakan salah satu factor
yang menentukan di dalam upaya pelayanan kesehatan di rumah sakit.
3. Kegunaan Berkas Rekam Medis
Menurut Depkes RI (1994) kegunaan berkas rekam medis dapat di lihat
dari berbagai aspek, diantaranya adalah :
a. Aspek Administrasi
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai administrasi, karena isinya
menyangkut tindakan berdasarkan wewenang dan tanggung jawab sebagai
tenaga medis dan peramedis dalam mencapai tujuan pelayanan kesehatan.
b. Aspek Medis
Suatu berkas rekam medik mempunyai nilai medik karena catatan tersebut
dipergunakan sebagai dasar merencanakan pengobatan atau perawatan yang
diberikan kepada pasien.
c. Aspek Hukum

Suatu berkas rekam medik mempunyai nilai hokum, karena isinya

menyangkut masalah adanya kepastian hokum atas dasar keadilan. Dalam
rangka usaha menegakkan hukum serta penyediaan bahan tanda bukti untuk
menegakkan keadilan.

d. Aspek Keuangan
Suatu berkas rekam medik mempunyai nilai keuangan karena isinya dapat
dijadikan sebagai bahan untuk menetapkan biaya pembayaran pelayanan di
rumah sakit. Tanpa adanya bukti catatan tindakan atau pelayanan, maka
pembayaran pelayanan di rumah sakit tidak dapat di pertanggungjawabkan.
e. Aspek Penelitian
Suatu berkas rekam medik mempunyai nilai penelitian, karena isinya
mengandung data atau informasi tentang perkembangan kronologis dari
kegiatan pelayanan medik yang diberikan kepada pasien. Informasi tersebut
dapat digunakan sebagai bahan referensi pengajaran di bidang profesi si
pemakai.
f. Aspek Dokumentasi
Suatu berkas rekam medik mempunyai nilai dokumentasi, karena isinya
menjadi sumber ingatan yang harus di dokumentasikan dan dipakai sebagai
bahan pertanggung jawaban dan laporan rumah sakit.
4. Sistem Informasi Rumah Sakit
5. Pengembangan Sistem Informasi Rumah Sakit

Sistem informasi rumah sakit di Indonesia sudah dikembangkan sejak

tahun 1972, dengan dikeluarkannya Surat Keputusan Menteri Kesehatan nomor
651/XI-AU/PK/72 yang mengatur sistem pelaporan rumah sakit sebagai
pengganti sistem yang sebelumnya ada. Pada perkembangan berikutnya, sistem
pelaporan rumah sakit disempurnakan kembali sebagai revisi ketiga dengan surat
keputusan menteri kesehatan RI No 691 A /Menkes/SK/XII/84. Pembakuan dari
pada sistem pelaporan rumah sakit merupakan landasan di dalam upaya
memantapkan sistem informasi rumah sakit, karena salah satu modal utama untuk
menunjang kelancaran informasi adalah tersedianya data dasar dari unit pelapor.
6. Pengelolaan Sistem Informasi Rumah Sakit
a. Pencatatan
Pencatatan disini dimaksudkan pendokumentasian segala informasi medis
seorang pasien ke dalam rekam medis. Data pasien dapat dikelompokkan ke
dalam dua kelompok, yaitu data sosial dan data medis.
Untuk mendapatkan data medis yang baik, ada beberapa hal yang dapat
diperhatikan oleh dokter dan ahli di bidang kesehatan lainnya, yaitu mencatat
secara tepat waktu, up to date, cermat dan lengkap, dapat dipercaya dan
menurut kenyataan, berkaitan dengan masalah dan pokok perihalnya,
sehingga tidak bertele-tele, bersifat subjektif sehingga menimbulkan kesan
jelas.
Kegiatan pencatatan ini melibatkan semua unit pelayanan di rumah sakit
yang memberikan pelayanan ataupun tindakan kepada pasien.
Bentuk catatan dapat dibedakan berdasarkan sifatnya, yaitu:

1) Catatan yang bersifat kolektif

Catatan ini dalam bentuk buku yang sering disebut buku register.
Buku register ini merupakan sumber utama data kegiatan rumah sakit.
2) Catatan yang bersifat individual
Catatan ini mendokumentasikan segala tindakan medik yang
diberikan kepada seorang pasien. Bentuk catatan ini berupa lembaranlembaran yang dinamakan rekam medis.
b. Pengolahan data medis
Sebelum dilakukan pengolahan, berkas-berkas rekam medis tersebut
diteliti kelengkapannya baik isi maupun jumlahnya. Rekapitulasi dari sensus
harian diolah untuk menyiapkan laporan yang menyangkut kegiatan rumah
sakit, sedangkan formulir-formulir rekam medis diolah untuk menyiapkan
laporan yang menyangkut morbiditas dan mortalitas (Depkes RI, 1994).
c. Penyusunan dan analisis data
Penyajian data menurut sifatnya dapat berupa :
1) Data deskriptif, masih menggambarkan keadaan apa adanya dan belum
memberikan gambaran makna daripada keadaan tersebut.
2) Data analitik, sudah dapat memberikan makna dari pola keadaan sesuatu
sehingga dapat memberikan suatu informasi yang dapat dipakai sebagai
bahan tindak lanjut oleh pengambil keputusan.
7. Jenis Sistem Informasi Rumah Sakit
Sistem pelaporan rumah sakit merupakan bagian dari sistem informasi
rumah sakit berbagai data tentang kegiatan rumah sakit dikumpulkan untuk

mewujudkan sistem ini. Data tersebut dikumpulkan melalui berbagai formulir

standart sesuai dengan frekuensi dan periodenya, jenis data dan formulir yang
perlu dilaporkan antara lain :
a. Data kegiatan rumah sakit (RL.1)
Formulir RL.1 merupakan formulir rekapitulasi yang mencakup berbagai
kegiatan rumah sakit seperti rawat inap, rawat jalan, pelayanan instalasi rawat
darurat, kegiatan bedah dan non bedah, pelayanan kesehatan gigi, kegiatan
radiologi, pengujian kesehatan, rehabilitasi medik, latihan kerja, pelayanan
kesehatan jiwa, kegiatan transfusi darah, kegiatan pengujian kesehatan,
kegiatan farmasi rumah sakit, kegiatan pemeriksaan laboratorium klinik,
kegiatan rujukan, kegiatan keluarga berencana. Formulir ini dibuat setiap
triwulan oleh masing-masing rumah sakit berdasarkan pencatatan harian yang
dikompilasikan setiap bulan. Data yang dilaporkan mencakup semua keadaan
mulai tanggal 1 bulan pertama sampai dengan tanggal 30 atau 31 bulan ketiga
pada triwulan yang bersangkutan.
b. Data kegiatan morbiditas rumah sakit, terdiri dari :
1) Kegiatan morbiditas individual pasien rawat inap yang meliputi :
a) Morbiditas untuk pasien umum (RL2.1) yang isinya mencakup: jati
diri pasien, tanggal masuk dan tanggal keluar, diagnosis, penyebab
luar cedera dan keracunan, operasi atau tindakan keadaan keluar
rumah sakit dan sebagainya.
b) Morbiditas untuk pasien kebidanan (RL.2.2) yang isinya mencakup :
jati diri pasien, tanggal masuk dan tanggal keluar, cara melahirkan,

diagnotis utama, masa getasi, operasi atau tindakan. Keadaan keluar

rumah sakit, tanggal melahirkan, paritas, dan jumlah kelahiran hidup
atau mati.
c) Morbiditas untuk bayi lahir di rumah sakit (RL.2.3) yang isinya
mencakup : tanggal masuk dan tanggal keluar pasien, tanggal lahir
bayi, berat lahir, keadaan lahir, diagnosis utama, dan keadaan keluar
rumah sakit.
2) Rekapitulasi data keadaan morbiditas rawat inap di rumah sakit (RL2a,
dan RL2a1 untuk laporan survailans terpadu) memuat data kompilasi
penyakit atau morbiditas pasien rawat inap yang dikelompokkan menurut
daftar tabulasi dasar klasifikasi internasional penyakit ke sepuluh. Untuk
masing-masing kelompok penyakit berisi informasi mengenai jumlah
pasien keluar menurut golongan umur dan menurut seks, serta jumlah
pasien keluar mati.
3) Data status informasi (RL2c) sehingga lampiran RL2a1 yang memuat
informasi tentang penyakit yang dapat dicegah dengan imunisasi.
4) Rekapitulasi data keadaan morbiditas pasien rawat jalan di rumah sakit
(RL2b, dan RL 2b1), memuat data kompilasi penyakit atau morbiditas
pasien rawat jalan yang dikelompokkan menurut daftar tabulasi dasar
klasifikasi internasional penyakit kesepuluh. Untuk masing-masing
kelompok penyakit berisi informasi mengenai jumlah kasus baru menurut
golongan umur dan menurut seks serta jumlah kunjungan.

c. Data inventarisasi (data dasar) rumah sakit (RL 3), memuat data identitas
rumah sakit, surat ijin penyelenggaraan, direktur rumah sakit, fasilitas
kesehatan gigi, fasilitas tempat tidur, fasilitas unit rawat jalan.
d. Data ketenagaan rumah sakit (RL 4), memuat informasi rekapitulasi data
jumlah tenaga yang bekerja di rumah sakit menurut kualifikasi pendidikan dan
status kepegawaian, dan RL 4a yang merupakan data individual ketenagaan
rumah sakit memuat data pribadi, data pekerjaan, pendidikan lanjut,
pengalaman kerja, latihan jabatan dan status kepegawaian.
e. Data peralatan rumah sakit (RL5) memuat informasi rekapitulasi data jumlah
peralatan medik yang ada di rumah sakit menurut sumber pengadaan dan
keadaannya, dan RL5a yang merupakan data individual peralatan medik di
rumah sakit, memuat nama atau jenis alat, tipe atau model, kapasitas dan
sebagainya (Ditjen Yan.Med, 1992).
8. Kegunaan Sistem Informasi Rumah Sakit
Kegunaan sistem informasi RS dapat dibedakan menjadi
a. Sistem informasi untuk pembangunan rumah sakit
Informasi yang dikirim dari sumber informasi (rumah sakit) ke pusat
(Depkes) dapat dipakai sebagai acuan atau pedoman.
b. Sistem informasi untuk manajemen rumah sakit
Informasi yang dihasilkan oleh rumah sakit dapat dipakai untuk keperluan
manajemen dalam rangka mencapai tujuan pembangunan dan pengembangan
rumah sakit yaitu peningkatan mutu, cakupan, dan efisiensi pelayanan.
9. Masalah Pengelolaan Sistem Informasi Rumah Sakit

Dalam pelaksanaan pengelolaan sistem informasi rumah sakit, dijumpai

banyak permasalahan baik yang dikarenakan faktor dari unit pelaporan maupun
dari unit pengelola seperti :
a. Dari unit pelapor terutama menyangkut kecepatan, ketepatan dan akurasi data
yang dilaporkan
Ketepatan dan akurasi data yang dilaporkan masih memprihatinkan dan ini
dipengaruhi oleh tingkat kesadaran dan beban kerja. Rendahnya tingkat
kesadaran untuk menghasilkan laporan yang baik disebabkan adanya sikap
belum merasa memiliki dan memerlukan data untuk unitnya sendiri,
bertambahnya macam-macam dan bentuk laporan yang diminta sebagai
konsekuensi pengembangan program, menyebabkan bertambahnya macam
dan bentuk laporan yang diminta sebagai konsekuensi pengembangan
program, menyebabkan bertambahnya beban kerja petugas pelaporan rumah
sakit.
b. Dari unit pengelola ditingkat pusat, berkisar pada terbatasnya dana untuk
pembinaan dan pelatihan serta bertambahnya kebutuhan akan data (Nugroho,
1996).

10. Sistem Pelaporan Rumah Sakit

Pelaporan rumah sakit merupakan suatu alat organisasi yang bertujuan untuk
dapat menghasilkan laporan secara cepat, tepat dan akurat.

10

Sistem pelaporan di RS Surabaya pada umumnya menggunakan sistem

desentralisasi yang artinya sistem pelaporan tidak terkoordinasi melalui satu pintu
tetapi masing-masing unit/urusan menggunakan buku ekspedisi sendiri.
1. Jenis laporan yang dibuat dibedakan menjadi 2 kelompok, yaitu
a. Laporan intern rumah sakit
b. Laporan ekstern rumah sakit
Ad. a. Laporan intern rumah sakit
Yaitu laporan yang dibuat sebagai masukan untuk menyusun
konsep Rancangan Dasar Sistem Informasi Manajemen Rumah Sakit
Indikasi laporan adalah :
1) Sensus harian, meliputi
a) Pasien masuk rumah sakit
b) Pasien keluar rumah sakit
c) Pasien meninggal di rumah sakit
d) Lamanya pasien dirawat
e) Hari perawatan
2) Prosentase pemakaian TT
3) Kegiatan persalinan
4) Kegiatan pembedahan dan tindakan medis lainnya
5) Kegiatan rawat jalan penunjang
Ad. b. Pelaporan ekstern rumah sakit

11

Yaitu pelaporan yang wajib dibuat oleh rumah sakit sesuai dengan
peraturan yang berlaku, ditunjukkan kepada Departemen Kesehatan RI,
Kanwil Depkes RI (sekarang , Dinkes Propinsi, Dinkes Kabupaten/kota
Pelaporan yang dibuat sesuai kebutuhan Depkes RI, meliputi :
1) Data Kegiatan Rumah Sakit (RL 1)
2) Data Keadaan Morbiditas Pasien Rawat Inap (RL 2a)
3) Data Keadaan Morbiditas penyakit Khusus Pasien Rawat Inap (RL 2a1)
4) Data Keadaan Morbiditas Pasien Rawat Jalan (RL 2b)
5) Data Keadaan Morbiditas Penyakit Khusus Pasien Rawat Jalan (RL
2b1)
6) Data individual Morbiditas Pasien Rawat Inap
a) Pasien Umum (RL 2.1)
b) Pasien Obstetrik (RL 2.2)
c) Pasien baru lahir/lahir mati (RL 2.3)
7) Data Inventaris Rumah Sakit (RL3)
8) Data Keadaan ketenagaan RS (RL 4)
9) Data individual Ketenagaan RS (RL 4a)
10) Data Peralatan Rumah Sakit (RL 5)
2. Periode Pelaporan
a. (RL 1) dibuat setiap tribulan berdasarkan catatan harian yang dikompilasi
setiap bulan
b. (RL 2 a) dilaporkan setahun sekali
c. (RL 2 b) dilaporkan setahun sekali

12

d. (RL 2 a1) dilaporkan setiap bulan

e. (RL 2 a2) dilaporkan setiap bulan
f. (RL 2.1), (RL 2.2), (RL 2.3), dibuat sistem sampling dari tangan 1 s/d 10
setiap bulan : Pebruari, Mei, Agustus dan Nopember khusus ke DepKes RI
g. (RL 3) dilaporkan setahun sekali
h. (RL4), (RL 4a), (RL 5) dilaporkan setahun sekali
3. Saluran Pengirim Laporan
Laporan kegiatan rumah sakit (RL 1) dibuat rangkap 6 yang asli dikirim
ke Dir jen. Yan Med Bagian Informasi Yanmed rumah sakit Depkes RI dan
tembusan ditunjukan ke :
a. Ka Kanwil Dep Kes RI(sudah likuidasi)
b. Ka Din Kes Propinsi
c. Ka Din Kes Kabupaten
d. Direktur Rumah Sakit
e. Pertinggal (Arsip)
Sedangkan

laporan

lainnya

(RL 2

s/d

RL 5)

cukup

dibuat

rangkap 2 yang asli dikirim ke Dir Jen Yan Med Dep Kes RI dan tembusannya
untuk Arsip rumah sakit
4. (RL 1) dibuat setiap tribulan berdasarkan catatan harian yang dikompilasi setiap bulan
5. (RL 2 a) dilaporkan setahun sekali
6. (RL 2 b) dilaporkan setahun sekali
7. (RL 2 a1) dilaporkan setiap bulan
8. (RL 2 a2) dilaporkan setiap bulan

13

9. (RL 2.1), (RL 2.2), (RL 2.3), dibuat sistem sampling dari tangan 1 s/d 10 setiap
bulan : Pebruari, Mei, Agustus dan Nopember khusus ke DepKes RI
10. (RL 3) dilaporkan setahun sekali
11. (RL4), (RL 4a), (RL 5) dilaporkan setahun sekali
12.yang dijadwalkan oleh departemen Kesehatan
a. Untuk pelaporan bulanan / tribulan dikirim ke instansi Departemen Kesehatan
paling lambat tanggal 15 pada bulan berikutnya.
b. Untuk laporan tahunan dikirim setiap tanggal 15 Januari pada tahun
berikutnya.
c. Untuk memenuhi hal tersebut di atas, maka pengumpulan data laporan dari
masing-masing unti terkait ditetapkan paling lambat setiap tanggal 5 pada
bulan berikutnya.
d. Khusus untuk pengumpulan data individual morbiditas pasien rawat inap
sampling tanggal 1 s/d 10 sesuai bulan pelaporan, formulir dilampirkan dalam
berkas RM setelah disi oleh dokter yang merawat sekurang-kurangnya :
1) Diagnosa
2) Sebabkematian bila pasien meninggal
3) Nama dan tanda tangan dokter
Kelengkapan data lainnya diisi oleh petugas rekam medis (RS Darmo, 1999).
11. Evaluasi
Menurut Depkes RI (1991) Evaluasi adalah proses penilaian pencapaian
tujuan yang telah ditentukan dalam menilai efektifitas suatu rencana. Tujuan evaluasi
dapat juga berguna sebagai :

14

12. Alat untuk memperbaiki kebijaksanaan pelaksanaan program dan perencanaan

program yang akan datang.
13. Alat untuk memperbaiki alokasi sumber daya.
14. Alat untuk memperbaiki pelaksanaan suatu kegiatan yang sedang berjalan.
15. Alat untuk mengadakan perencanaan kembali yang lebih baik dari pada suatu
program.

15