Case Report Session

ISCHIALGIA

Oleh
MULFA SATRIA ASNEL
1010313109

Pembimbing:
Dr. Hj. Meiti Frida, Sp.S (K)
Dr. Hendra Permana, Sp.S

PERIODE KEPANITERAAN KLINIK

26 Mei 2014-20 Juni 2014

BAGIAN ILMU PENYAKIT SARAF

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ANDALAS
RSUP DR M DJAMIL
PADANG
2014

RESUME KASUS
Pasien perempuan, usia 63 tahun dirawat di bangsal Neurologi RSUP Dr.
M. Djamil Padang dengan keluhan utama nyeri punggung bawah kanan sejak 6
jam sebelum masuk rumah sakit. Nyeri dirasakan menjalar ke tungkai kanan dan
punggung kaki kanan. Nyeri dirasakan seperti disetrum. Nyeri meningkat setiap
pasien batuk dan mengedan, serta bekurang jika pasien berbaring telentang.
Akibat nyeri ini pasien kesulitan bergerak dan nyeri bila berjalan. Sehingga pasien
bnayak berbaring. Pasien juga merasakan kebas pada betis kanan bagian dalam
sampai punggung kaki kanan.

BAB I
TI NJAUAN PUSTAKA
A. Pendahuluan
Ischialgia didefinisikan sebagai nyeri yang terasa sepanjang n.
Ischiadicus dan lanjutannya sepanjang tungkai yaitu n.peroneus komunis dan
n.tibialis. Berkas saraf tersebut merupakan seberkas saraf sensorik dan motorik
yang meninggalkan pleksus lumbosakralis dan menuju foramen infrapiriforme
dan keluar pada permukaan belakang tungkai di pertengahan lipatan bokong.

Gambar 1.1 Anatomi Nervus Ischiadicus

Sumber: Adams and Victor Principles of Neurology
Mobilitas punggung bawah sangat tinggi, disamping menyangga beban
tubuh, juga sangat berdekatan dengan jaringan traktus digestivus dan traktus
urinarius sehingga apabila kedua organ ini mengalami perubahan patologik
tertentu dapat menimbulkan nyeri yang dirasakan di daerah punggung bawah.
A. Struktur Punggung dan Organ Lain Yang Berdekatan
Garis besar struktur punggung bawah adalah : a.) Kolumna vertebralis
dengan jaringan ikatnya, termasuk discus intervertebralis dan nucleus pulposus,
b.) Jaringan saraf yang meliputi konus medularis, filum terminalis, duramater dan

arakhnoid, radiks dengan saraf spinalnya, c.) Pembuluh darah, d.) muskulus atau
otot skelet.
Pinggang merupakan pengemban tubuh dari toraks sampai perut. Tiap ruas
tulang belakang berikut diskus intervertebralis sepanjang kolumna vertebralis
merupakan satuan anatomik dan fisiologik. Bagian depan berupa korpus
vertebralis dan diskus intervertebralis yang berfungsi sebagai pengemban yang
kuat dan tahan terhadap tekanan-tekanan menurut porosnya. Berfungsi sebagai
penahan tekanan adalah nukleus pulposus.
Dalam keseluruhan tulang belakang terdapat kanalis vertebralis yang
didalamnya terdapat medula spinalis yang membujur ke bawah sampai L 2.
Melalui foramen intervertebralis setiap segmen medula spinalis menjulurkan
radiks dorsalis dan ventralisnya ke periferi. Di tingkat servikal dan torakal, berkas
serabut tepi itu menuju ke foramen tersebut secara horizontal. Namun di daerah
lumbal dan sakrum berjalan secara curam ke bawah dahulu sebelum tiba di tingkat
foramen intervertebralis yang bersangkutan. Hal tersebut dikarenakan medula
spinalis membujur hanya sampai L 2 saja.
Otot-otot yang terdapat di sekeliling tulang belakang mempunyai origo
dan insersio pada prosesus transversus atau prosesus spinosus. Stabilitas kolumna
vertebrale dijamin oleh ligamentum secara pasif dan secara aktif oleh otot-otot
tersebut. Ujung-ujung serabut penghantar impuls nyeri terdapat di ligamentum,
otot-otot, periostium, lapisan luar anulus fibrosus dan sinovia artikulus posterior.

B. Fisiologi Nyeri
3

Ransangan nyeri yang dapat berupa ransangan mekanik, suhu, kimiawi

dan campuran, diterima oleh reseptor yang terdiri dari akhiran saraf bebas yang
mempunyai spesifikasi. Disini terjadi aksi potensial dan impuls kemudian
diteruskan ke pusat nyeri.
Serabut saraf yang dari reseptor ke gangglion masuk ke kornu posterior
dan berganti neuron. Di sini ada dua kelompok neuron, yaitu :
1. Yang berganti neuron di lamina I dan kemudian menyilang linea mediana
membentuk jaras anterolateral yang langsung ke talamus. Sistem ini
disebut sistem neospinotalamik yang mengantarkan rangsangan nyeri
secara cepat.
2. Bersinaps di lamina V kemudian menyilang linea mediana membentuk
jaras anterolateral dan bersinapsis di substansia retikularis batang otak dan
di

talamus.

Sistem

ini

disebut

sistem

paleospinotalamik

yang

mengantarkan perasaan nyeri yang kronik dan yang kurang terlokalisasi.

C. Etiologi dan Faktor Resiko
Penyebab spesifik dari nyeri punggung bawah :
1. Proses degeneratif
meliputi: spondilosis, HNP, stenosis spinalis, osteoartritis.
Perubahan degeneratif pada vertebrata lumbosakralis dapat terjadi pada
korpus vertebrae berikut arkus dan prosessus artikularis serta ligamenta
yang menghubungkan bagian-bagian ruas tulang belakang satu dengan
yang lain. Dulu proses ini dikenal sebagai osteoartrosis deforman, tapi kini
dinamakan spondilosis. Perubahan degeneratif ini juga dapat menyerang

anulus fibrosis diskus intervertebralis yang bila tersobek dapat disusul

dengan protusio diskus intervertebralis yang akhirnya menimbulkan hernia
nukleus pulposus (HNP). Unsur tulang belakang lain yang sering dilanda
proses degeneratif ini adalah kartilago artikularis yang dikenal sebagai
osteoartritis.
2. Penyakit Inflamasi
LBP akibat inflamasi terbagi 2 yaitu artritis rematoid yang sering timbul
sebagai penyakit akut dengan ciri persendian keempat anggota gerak
terkena secara serentak atau selisih beberapa hari/minggu, dan yang kedua
adalah pada spondilitis angkilopoetika, dengan keluhan sakit punggung
dan sakit pinggang yang sifatnya pegal-kaku dan pada waktu dingin dan
sembab linu dan ngilu dirasakan.
3. Kelainan Kongenital
Anomali kongenital yang diperlihatkan oleh foto rontgen polos dari
vertebrae lumbosakralis sering dianggap sebagai penyebab LBP meskipun
tidak selamanya benar. Contohnya adalah lumbalisasi atau adanya 6 bukan
5 korpus vertebrae lumbalis merupakan variasi anatomik yang tidak
mengandung arti patologik. Demikian pula pada sakralisasi, yaitu adanya
4 bukan 5 korpus vertebrae lumbalis.
4. Gangguan Sirkulatorik
Aneurisma aorta abdominalis dapat membangkitkan LBP yang hebat dan
dapat menyerupai sprung back atau HNP. Gangguan sirkulatorik yang lain
adalah trombosis aorta terminalis yang perlu mendapat perhatian karena

mudah didiagnosa sebagai HNP. Gejalanya disebut sindrom Lerichie.

Nyeri dapat menjalar sampai bokong, belakang paha dan tungkai kedua
sisi.
5. Tumor
Dapat disebabkan oleh tumor jinak seperti osteoma, penyakit Paget,
osteoblastoma, hemangioma, neurinoma,meningioma. Atau tumor ganas
yang primer seperti mieloma multipel maupun sekunder seperti macammacam metastasis.
Faktor risiko terjadinya NPB adalah usia, kondisi kesehatan yang buruk,
masalah psikologik dan psikososial, artritis degeneratif, merokok, skoliosis
mayor (kurvatura >80o), obesitas, tinggi badan yang berlebihan, hal yang
berhubungan pekerjaan seperti duduk dan mengemudi dalam waktu lama, duduk
atau berdiri berjam-jam (posisi tubuh kerja yang statik), getaran, mengangkat,
membawa beban, menarik beban, membungkuk, memutar, dan kehamilan.
D. Patofisiologi
Bangunan peka nyeri mengandung reseptor nosiseptif (nyeri) yang
terangsang oleh berbagai stimulus lokal (mekanis, termal, kimiawi). Stimulus ini
akan direspon dengan pengeluaran berbagai mediator inflamasi yang akan
menimbulkan persepsi nyeri. Mekanisme nyeri merupakan proteksi yang
bertujuan

untuk

mencegah

pergerakan

sehingga

proses

penyembuhan

dimungkinkan. Salah satu bentuk proteksi adalah spasme otot, yang selanjutnya
dapat menimbulkan iskemia.
Nyeri yang timbul dapat berupa nyeri inflamasi pada jaringan dengan
terlibatnya berbagai mediator inflamasi; atau nyeri neuropatik yang diakibatkan
lesi primer pada sistem saraf.

Iritasi neuropatik pada serabut saraf dapat menyebabkan 2 kemungkinan.

Pertama, penekanan hanya terjadi pada selaput pembungkus saraf yang kaya
nosiseptor dari nervi nevorum yang menimbulkan nyeri inflamasi. Nyeri
dirasakan sepanjang serabut saraf dan bertambah dengan peregangan serabut saraf
misalnya karena pergerakan. Kemungkinan kedua, penekanan mengenai serabut
saraf. Pada kondisi ini terjadi perubahan biomolekuler di mana terjadi akumulasi
saluran ion Na dan ion lainnya. Penumpukan ini menyebabkan timbulnya
mechano-hot spot yang sangat peka terhadap rangsang mekanikal dan termal. Hal
ini merupakan dasar pemeriksaan Laseque.
E. Manifestasi Klinis
Manifestasi klinis LBP berbeda-beda sesuai dengan etiologinya masingmasing seperti beberapa contoh dibawah ini :
1. LBP akibat sikap yang salah2

Sering dikeluhkan sebagai rasa pegal yang panas pada pinggang, kaku dan
tidak enak namun lokasi tidak jelas.

Pemeriksaan fisik menunjukkan otot-otot paraspinal agak spastik di daerah

lumbal, namun motalitas tulang belakang bagian lumbal masih sempurna,
walaupun hiperfleksi dan hiperekstensi dapat menimbulkan perasaan tidak
enak

Lordosis yang menonjol

Tidak ditemukan gangguan sensibilitas, motorik, dan refleks pada tendon

Foto rontgen lumbosakral tidak memperlihatkan kelainan yang relevan.

2. Pada Herniasi Diskus Lumbal

Nyeri punggung yang onsetnya perlahan-lahan, bersifat tumpul atau terasa

tidak enak, sering intermiten, wala kadang onsetnya mendadak dan berat.

Diperhebat oleh aktivitas atau pengerahan tenaga serta mengedan, batuk

atau bersin.

Menghilang bila berbaring pada sisi yang tidak terkena dengan tungkai
yang sakit difleksikan.

Sering terdapat spasme refleks otot-otot paravertebrata yang menyebabkan

nyeri sehingga membuat pasien tidak dapat berdiri tegak secara penuh.

Setelah periode tertentu timbul skiatika atau iskialgia.

3. LBP pada Spondilosis

Kompresi radiks sulit dibedakan dengan yang disebabkan oleh

protrusi diskus, walaupun nyeri biasanya kurang menonjol pada
spondilisis

Dapat muncul distesia tanpa nyeri pada daerah distribusi radiks

yang terkena

Dapat disertai kelumpuhan otot dan gangguan refleks

Terjadi pembentukan osteofit pada bagian sentral dari korpus

vertebra yang menekan medula spinalis.

Kauda ekuina dapat terkena kompresi pada daerah lumbal bila

terdapat stenosis kanal lumbal.

4. LBP pada Spondilitis Tuberkulosis

Terdapat gejala klasik tuberkulosis seperti penurunan berat badan, keringat

malam, demam subfebris, kakeksia. Gejala ini sering tidak menonjol.

Pada lokasi infeksi sering ditemukan nyeri vertebra/lokal dan menghilang

bila istirahat.

Gejala dan tanda kompresi radiks atau medula spinalis terjadi pada 20%
kasus (akibat abses dingin)

Onset penyakit dapat gradual atau mendadak (akibat kolaps vertebra dan
kifosis)

Diawali nyeri radikular yang mengelilingi dada atau perut, diikuti

paraparesis yang lambat laun makin memberat, spastisitas, klonus,
hiperrefleksia dan refleks Babinsky bilateral. Dapat ditemukan deformitas
dan nyeri ketok tulang vertebra.

Penekanan mulai dari bagian anterior sehingga gejala klinis yang muncul
terutama gangguan motorik.

5.

LPB pada Spondilitis Ankilopoetika

Biasanya dirasakan pada usia 20 tahun.

Tidak hilang dengan istirahat dan tidak diperberat oleh gerakan.

Pemeriksaan fisik menunjukkan pembatasan gerakan di sendi sakrolumbal

dan seluruh tulang belakang lumbal.

Laju endap darah meninggi.

Terjadi osifikasi ligamenta interspinosa

F. Diagnosis

Diagnosis NPB meliputi anamnesis, pemeriksaan fisik umum dan

neurologis serta pemeriksaan penunjang.

Anamnesis
Dalam anamnesis perlu diketahui:

Awitan
Penyebab mekanis NPB menyebabkan nyeri mendadak yang timbul

setelah posisi mekanis yang merugikan. Mungkin terjadi robekan otot, peregangan
fasia atau iritasi permukaan sendi. Keluhan karena penyebab lain timbul bertahap.

Lama dan frekuensi serangan

NBP akibat sebab mekanik berlangsung beberapa hari sampai beberapa

bulan. Herniasi diskus bisa membutuhkan waktu 8 hari sampai resolusinya.

Degenerasi diskus dapat menyebabkan rasa tidak nyaman kronik dengan
eksaserbasi selama 2-4 minggu.

Lokasi dan penyebaran

Kebanyakan NPB akibat gangguan mekanis atau medis terutama terjadi di

daerah lumbosakral. Nyeri yang menyebar ke tungkai bawah atau hanya di

tungkai bawah mengarah ke iritasi akar saraf. Nyeri yang menyebar ke tungkai
juga dapat disebabkan peradangan sendi sakroiliaka. Nyeri psikogenik tidak
mempunyai pola penyebaran yang tetap.

Faktor yang memperberat/memperingan

Pada lesi mekanis keluhan berkurang saat istirahat dan bertambah saat

aktivitas. Pada penderita HNP duduk agak bungkuk memperberat nyeri. Batuk,

10

bersin atau manuver valsava akan memperberat nyeri. Pada penderita tumor, nyeri
lebih berat atau menetap jika berbaring.

Kualitas/intensitas
Penderita

perlu

menggambarkan

intensitas

nyeri

serta

dapat

membandingkannya dengan berjalannya waktu. Harus dibedakan antara NPB

dengan nyeri tungkai, mana yang lebih dominan dan intensitas dari masingmasing nyerinya, yang biasanya merupakan nyeri radikuler. Nyeri pada tungkai
yang lebih banyak dari pada NPB dengan rasio 80-20% menunjukkan adanya
radikulopati dan mungkin memerlukan suatu tindakan operasi. Bila nyeri NPB
lebih banyak daripada nyeri tungkai, biasanya tidak menunjukkan adanya suatu
kompresi radiks dan juga biasanya tidak memerlukan tindakan operatif. Gejala
NPB yang sudah lama dan intermiten, diselingi oleh periode tanpa gejala
merupakan gejala khas dari suatu NPB yang terjadinya secara mekanis.
Walaupun suatu tindakan atau gerakan yang mendadak dan berat, yang
biasanya berhubungan dengan pekerjaan, bisa menyebabkan suatu NPB, namun
sebagian besar episode herniasi diskus terjadi setelah suatu gerakan yang relatif
sepele, seperti membungkuk atau memungut barang yang enteng namun secara
tiba-tiba.
Harus diketahui pula gerakan-gerakan mana yang bisa menyebabkan
bertambahnya nyeri NPB, yaitu duduk dan mengendarai mobil dan nyeri biasanya
berkurang bila tiduran atau berdiri, dan setiap gerakan yang bisa menyebabkan
meningginya tekanan intra-abdominal akan dapat menambah nyeri, juga batuk,
bersin dan mengejan sewaktu defekasi.
Pemeriksaan Fisik

Inspeksi :
Gerakan aktif pasien harus dinilai, diperhatikan gerakan mana yang

membuat nyeri dan juga bentuk kolumna vertebralis, berkurangnya lordosis serta

11

adanya skoliosis. Berkurang sampai hilangnya lordosis lumbal dapat disebabkan

oleh spasme otot paravertebral.
Gerakan-gerakan yang perlu diperhatikan pada penderita:
Keterbatasan gerak pada salah satu sisi atau arah.
Ekstensi ke belakang (back extension) seringkali menyebabkan nyeri pada
tungkai bila ada stenosis foramen intervertebralis di lumbal dan artritis
lumbal, karena gerakan ini akan menyebabkan penyempitan foramen
sehingga menyebabkan suatu kompresi pada saraf spinal.
Fleksi ke depan (forward flexion) secara khas akan menyebabkan nyeri
pada tungkai bila ada HNP, karena adanya ketegangan pada saraf yang
terinflamasi diatas suatu diskus protusio sehingga meninggikan tekanan
pada saraf spinal tersebut dengan jalan meningkatkan tekanan pada
fragmen yang tertekan di sebelahnya (jackhammer effect).
Lokasi dari HNP biasanya dapat ditentukan bila pasien disuruh
membungkuk ke depan ke lateral kanan dan kiri. Fleksi ke depan, ke suatu
sisi atau ke lateral yang meyebabkan nyeri pada tungkai yang ipsilateral
menandakan adanya HNP pada sisi yang sama.
Nyeri NPB pada ekstensi ke belakang pada seorang dewasa muda
menunjukkan

kemungkinan

adanya

suatu

spondilolisis

atau

spondilolistesis, namun ini tidak patognomonik.

Palpasi :
Adanya nyeri (tenderness) pada kulit bisa menunjukkan adanya

kemungkinan suatu keadaan psikologis di bawahnya (psychological overlay).

Kadang-kadang bisa ditentukan letak segmen yang menyebabkan nyeri
dengan menekan pada ruangan intervertebralis atau dengan jalan menggerakkan
ke kanan ke kiri prosesus spinosus sambil melihat respons pasien. Pada
spondilolistesis yang berat dapat diraba adanya ketidak-rataan (step-off) pada
palpasi di tempat/level yang terkena. Penekanan dengan jari jempol pada prosesus
spinalis dilakukan untuk mencari adanya fraktur pada vertebra. Pemeriksaan fisik
yang lain memfokuskan pada kelainan neurologis.

12

Refleks yang menurun atau menghilang secara simetris tidak begitu

berguna pada diagnosis NPB dan juga tidak dapat dipakai untuk melokalisasi level
kelainan, kecuali pada sindroma kauda ekuina atau adanya neuropati yang
bersamaan. Refleks patella terutama menunjukkan adanya gangguan dari radiks
L4 dan kurang dari L2 dan L3. Refleks tumit predominan dari S1.
Harus dicari pula refleks patologis seperti babinski, terutama bila ada
hiperefleksia yang menunjukkan adanya suatu gangguan upper motor neuron
(UMN). Dari pemeriksaan refleks ini dapat membedakan akan kelainan yang
berupa UMN atau LMN.
Pemeriksaan motoris : harus dilakukan dengan seksama dan harus dibandingkan
kedua sisi untuk menemukan abnormalitas motoris yang seringan mungkin
dengan memperhatikan miotom yang mempersarafinya.
Pemeriksaan sensorik : Pemeriksaan sensorik akan sangat subjektif karena
membutuhkan perhatian dari penderita dan tak jarang keliru, tapi tetap penting arti
diagnostiknya dalam membantu menentukan lokalisasi lesi HNP sesuai dermatom
yang terkena. Gangguan sensorik lebih bermakna dalam menunjukkan informasi
lokalisasi dibanding motoris.

Pemeriksaan :
Tanda Laseque: menunjukkan adanya ketegangan pada saraf spinal

khususnya L5 atau S1. Secara klinis tanda Laseque dilakukan dengan fleksi pada
lutut terlebih dahulu, lalu di panggul sampai 90 0 lalu dengan perlahan-lahan dan
graduil dilakukan ekstensi lutut dan gerakan ini akan menghasilkan nyeri pada
tungkai pasien terutama di betis (tes yang positif) dan nyeri akan berkurang bila
lutut dalam keadaan fleksi. Terdapat modifikasi tes ini dengan mengangkat
tungkai dengan lutut dalam keadaan ekstensi (stright leg rising). Modifikasimodifikasi tanda laseque yang lain semua dianggap positif bila menyebabkan
suatu nyeri radikuler. Cara laseque yang menimbulkan nyeri pada tungkai kontra
lateral merupakan tanda kemungkinan herniasi diskus.

13

Pada tanda laseque, makin kecil sudut yang dibuat untuk menimbulkan
nyeri makin besar kemungkinan kompresi radiks sebagai penyebabnya. Demikian
juga dengan tanda laseque kontralateral. Tanda Laseque adalah tanda pre-operatif
yang terbaik untuk suatu HNP, yang terlihat pada 96,8% dari 2157 pasien yang
secara operatif terbukti menderita HNP dan pada hernia yang besar dan lengkap
tanda ini malahan positif pada 96,8% pasien. Harus diketahui bahwa tanda
Laseque berhubungan dengan usia dan tidak begitu sering dijumpai pada
penderita yang tua dibandingkan dengan yang muda (<30 tahun).
Tanda Laseque kontralateral (contralateral Laseque sign) dilakukan dengan
cara yang sama, namun bila tungkai yang tidak nyeri diangkat akan menimbulkan
suatu respons yang positif pada tungkai kontralateral yang sakit dan menunjukkan
adanya suatu HNP.
Tes Bragard: Modifikasi yang lebih sensitif dari tes laseque. Caranya sama seperti
tes laseque dengan ditambah dorsofleksi kaki.
Tes Sicard: Sama seperti tes laseque, namun ditambah dorsofleksi ibu jari kaki.
Tes valsava: Pasien diminta mengejan/batuk dan dikatakan tes positif bila timbul
nyeri.
Laboratorium:
Pemeriksaan laboratorium rutin penting untuk melihat; laju endap darah (LED),
kadar Hb, jumlah leukosit dengan hitung jenis, dan fungsi ginjal
Pemeriksaan Radiologis :
Foto rontgen biasa (plain photos) sering terlihat normal atau kadang-kadang
dijumpai penyempitan ruangan intervertebral, spondilolistesis, perubahan
degeneratif, dan tumor spinal. Penyempitan ruangan intervertebral kadangkadang terlihat bersamaan dengan suatu posisi yang tegang dan melurus dan suatu
skoliosis akibat spasme otot paravertebral.

14

CT scan adalah sarana diagnostik yang efektif bila vertebra dan level neurologis
telah jelas dan kemungkinan karena kelainan tulang.
MRI (akurasi 73-80%) biasanya sangat sensitif pada HNP dan akan menunjukkan
berbagai prolaps. Namun para ahli bedah saraf dan ahli bedah ortopedi tetap
memerlukan suatu EMG untuk menentukan diskus mana yang paling terkena.
MRI sangat berguna bila:
vertebra dan level neurologis belum jelas
kecurigaan kelainan patologis pada medula spinal atau jaringan lunak
untuk menentukan kemungkinan herniasi diskus post operasi
kecurigaan karena infeksi atau neoplasma
Mielografi atau CT mielografi dan/atau MRI adalah alat diagnostik yang sangat
berharga pada diagnosis NPB dan diperlukan oleh ahli bedah saraf/ortopedi untuk
menentukan lokalisasi lesi pre-operatif dan menentukan apakah adanya sekwester
diskus yang lepas dan mengeksklusi adanya suatu tumor.
G. Penatalaksanaan
a. Penatalaksanaan umum
-

Istirahat lebih kurang 2-3 minggu

Analgetik

NSAID

Rehabilitasi (Mobilisasi) berupa program olahraga bertahap untuk

memperkuat otot punggung dan abdomen.

Membatasi tindakan mengangkat barang.

b. Penatalaksanaan khusus
Pembedahan dicadangkan bagi pasien yang mengalami nyeri rekalsitrasi
peristen atau sering mengalami nyeri walaupun telah menjalani terapi
konservatif atau memperlihatkan defisit neurologi yang berat.

15

Diberikan sesuai dengan etiologi ischialgia

BAB II
ILUSTRASI KASUS
IDENTITAS PASIEN :
Nama

: Ny. A

Jenis kelamin : Perempuan

Umur

: 63 tahun

Alamat

: Jalan Mangunsarkoro

Pekerjaan

: Ibu rumah tangga

MR

: 166000

Alloanamnesis : (Pasien)
Seorang pasien perempuan usia 63 tahun dirawat di bangsal Neurologi
RSUP Dr.M.Djamil Padang sejak tanggal 26 Mei 2014 dengan :
Keluhan Utama : nyeri pinggang kanan bawah kanan
Riwayat Penyakit Sekarang :

Nyeri pinggang bawah kanan meningkat sejak 6 jam sebelum masuk

rumah sakit.

16

Awalnya nyeri dirasakan sejak 1 minggu yang lalu. Nyeri dirasakan

menjalar ke tungkai kanan dan punggung kaki kanan, nyeri seperti
disetrum.

Pasien juga merasakan kebas pada betis kanan bagian dalam sampai
punggung kaki kanan.

Nyeri meningkat apabila pasien batuk atau mengedan.

Akibat nyeri ini pasien kesulitan bergerak dan nyeri bila berjalan sehingga
pasien lebih banyak berbaring.

Riwayat penyakit dahulu

Pasien pernah dirawat di bangsal saraf RSUP Dr. M. Djamil Padang pada

tanggal 17 Mei 2014- 21 Mei 2014 dengan keluhan yang sama.

Pasien pulang dengan nyeri pinggang kanan perbaikan tetapi pasien harus

banyak berbaring telentang di rumah.

Pasien tidak kontrol (seharusnya tanggal 23-05-2014)
Riwayat Hipertensi disangkal
Riwayat trauma pada punggung sebelumnya (-)
Riwayat batuk-batuk lama dan minum obat 6 bulan tidak ada

Riwayat penyakit keluarga :

Tidak ada anggota keluarga yang menderita penyakit seperti ini.

Riwayat pribadi dan sosial :

Pasien adalah seorang ibu rumah tangga, tidak bekerja. Riwayat BB

obesitas sejak 30 tahun yang lalu. (BMI=80/(1,5)2= 35).

PEMERIKSAAN FISIK
Umum
Keadaan umum
Kesadaran
Nadi/ irama
Pernafasan
Tekanan darah
Suhu

: Baik
: CMC, GCS E4V5M6
: 98x/menit, nadi teraba kuat, teratur
: 20x/menit, torakoabdominal, teratur
: 150/90 mmHg
: 36,7oC
17

Turgor kulit

: baik

Status Internus
Kulit
: Tidak ditemukan kelainan
Kelenjar getah bening
Leher
: tidak teraba pembesaran KGB
Aksila
: tidak teraba pembesaran KGB
Inguinal : tidak teraba pembesaran KGB
Rambut
: Hitam, tidak ada kelainan.
Mata
: Konjungtiva tidak anemis, Sklera tidak ikterik. Pupil isokor
3mm/3mm RC +/+, RK +/+, gerakan bola mata bebas ke segala
arah
Paru
Inspeksi
Palpasi
Perkusi
Auskultasi
Jantung
Inspeksi
Palpasi
Perkusi
Auskultasi

: simetris kiri = kanan

: fremitus kiri = kanan
: sonor
: suara nafas vesikuler, ronchi -/-, wheezing -/: ictus cordis tak terlihat
: ictus cordis teraba 1 jari medial LMCS RIC V
: batas jantung dalam batas normal
: bunyi jantung I & II reguler, HR = 98x/mnt, bising (-), gallop

(-)
Abdomen
Inspeksi : distensi (-)
Palpasi
: hepar dan lien tidak membesar
Perkusi
: timpani
Auskultasi : bising usus (+) N
Korpus vertebrae
Inspeksi : deformitas (-), gibbus (-)
Palpasi
: Nyeri tekan (-)
Status Neurologikus
1

GCS E4 M6 V5
Tanda rangsangan selaput otak
Kaku kuduk
: (-)
Brudzinsky I
: (-)
Brudzinsky II
: (-)
Tanda Kernig
: (-)
Tanda peningkatan tekanan intrakranial
Pupil isokor, diameter 3mm/3mm, reflek cahaya +/+
Muntah proyektil tidak ada
Pemeriksaan nervus kranialis
N. I (Olfaktorius)
: penciuman baik
18

N. II (Optikus)

: tajam penglihatan N/N, lapangan penglihatan N/N

melihat warna +/+

N. III (Okulomotorius), N. IV (Trochlearis), N. VI (Abdusen) : Pupil isokor,

diameter 3mm/3mm, reflek cahaya +/+
gerak mata ke lateral +/+
N. V (Trigeminus)
: Refleks kornea (+), refleks masseter (+)
N. VII (Fasialis)
: Wajah simetris, plika nasolabialis kiri = kanan
N. VIII (Vestibularis)
: Refleks oculoauditorik (+)
N. IX (Glossopharyngeus) : arkus faring simetris, uvula di tengah
N. X (Vagus)
: refleks muntah (+)
N. XI (Asesorius)
: menolehkan kepala ke kiri dan ke kanan (+),
Mengangkat bahu (+)
N. XII (Hipoglosus)
: deviasi lidah (-)
4. Koordinasi :
Cara Berjalan : Tidak dinilai
5

Motorik

Ekstremitas superior

Dekstra

Sinistra

Pergerakan

aktif

aktif

Kekuatan

5/5/5

5/5/5

Tonus

eutonus

eutonus

Trofi

eutrofi

eutrofi

Ekstremitas inferior

Dekstra

Sinistra

Pergerakan

aktif

aktif

Kekuatan

5/5/5

5/5/5

Tonus

eutonus

eutonus

Trofi

eutrofi

eutrofi

Sensorik

: Eksteroseptif dan proprioseptif dalam batas normal

Hipostesi/Parestesi sesuai dermatom radix L4 L5.

7

Fungsi otonom; neurogenic bladder (-)

Reflek fisiologis
Biseps

++/++

Triseps

++/++

APR

+/+
19

KPR
9

+/+

Reflek patologis
Babinski

: -/-

Chaddock

: -/-

Oppenheim

: -/-

Gordon

: -/-

Schaffer

: -/-

Hoffman Trommer

: -/-

10 Fungsi luhur

: baik

11 Pemeriksaan Khusus
Tes laseque

: +(500)/-

Cross laseque

: -/+

Patrick

: -/-

Contra patrick

: -/-

Valasava

:+

Nafziger

:+

Fleksi sendi panggul dextra sinistra baik

Abduksi sendi panggul dextra sinistra baik
Ekstensi lutut dextra terganggu sinistra baik
Dorsofleksi ibu jari kaki dextra terganggu sinistra baik
Plantar fleksi pergelangan kaki dextra sinistra baik
Inversi dextra terganggu sinistra baik
Eversi dextra terganggu sinistra baik
Pemeriksaan laboratorium
Darah : (pasien pulang dari bangsal saraf 21-05-2014)
Rutin
: Hb
: 13,6 gr/dl
Leukosit
: 7.900/mm3
Trombosit
: 262.000/mm3
Hematokrit
: 40,4%
GDS
: 101 mg/dl
Kimia darah
: Ureum
: 29 mg/dl
Kreatinin
: 0,8mg/dl
Na/K/Cl
: 142/3,8/108mmol/L

20

Pemeriksaan penunjang

EMG
MRI

Diagnosis :
Diagnosis Klinis

: ischialgia dextra

Dianosis Topik
: radix L4-L5
Diagnosis Etiologi
: susp. HNP
Diagnosis Sekunder : hipertensi Stage I
Penatalaksanaan :
- Umum :
Tirah baring
Diet MB RG II
- Khusus :
Natrium diklofenat 2x75 gr (po)
Myonal 3x1 tab (po)
Gabapentin 2x100mg (po)
Ranitidine 2x150 gr (po)
Prognosis

Quo ad Vitam : Dubia et bonam

Quo ad Sanam : Dubia et bonam
Quo ad Fungsionam : Dubia et bonam

Follow Up
28 Mei 2014
S/

: Nyeri pinggang kanan bawah (+)

PF/

: KU

Kes

TD

Sdg CMC 140/100

SI/

: dalam batas normal

SN/

: GCS E4M6V5

Nadi

Nf

84x/mnt

20x/mnt

36,5C

Pupil isokor, 3mm/3mm, RC +/+, bola mata bergerak ke segala arah

Motorik : 555

555 (ekstremitas superior dan inferior), eutonus, eutrofi

Sensorik: ekteroreseptif dan proprioseptif baik

Otonom: BAB terakhir 2 hari yang lalu dan BAK dengan pispot
Reflek fisiologis :

21

++ ++
++ ++

Reflek patologis :
- -

D/

: ischialgia dextra

Terapi :

umum : bed rest

Diet mb rg II
Khusus : na diklofenat 2x75 gr (po)
Myonal 3x1 tab (po)
Gabapentin 2x100mg (po)
Ranitidine 2x150 gr (po)

30 Mei 2014
S/

: Nyeri pinggang hingga kaki kanan bawah (+) menurun

PF/

: KU

Kes

TD

Sdg CMC 140/90

SI/

: dalam batas normal

SN/

: GCS E4M6V5

Nadi

Nf

82x/mnt

20x/mnt

36,6C

Pupil isokor, 3mm/3mm, RC +/+, bola mata bergerak ke segala arah

Motorik : 555 555 (ekstremitas superior dan inferior), eutonus, eutrofi
Sensorik: ekteroreseptif dan proprioseptif baik
Otonom: BAB dan BAK biasa, neurogenic bladder (-)
Reflek fisiologis :
++ ++
++ ++

Reflek patologis :
- -

D/

: ischialgia dextra

Terapi :

umum : bed rest

22

Diet mb rg II
Khusus : tramadol 2x50 mg (po)
Myonal 3x1 tab (po)
Gabapentin 2x100mg (po)

BAB III
DISKUSI
Telah dilaporkan kasus seorang pasien perempuan berumur 63 tahun di
rawat di Bagian Neurologi RSUP Dr. M.Djamil Padang pada tanggal 26 Mei 2014
dengan diagnosis klinis ischialgia dextra.
Dari anamnesis didapatkan bahwa nyeri punggung bawah dirasakan
menjalar ke tungkai kanan terasa seperti disetrum. Nyeri meningkat apabila pasien
batuk atau mengedan dan berubah posisi dari berbaring ke duduk. Selain itu juga
timbul keluhan disertai dengan rasa kebas apada pinggang bawah yang menjalar
ke paha kanan belakang, betis dan punggung kaki.
Pemeriksaan neurologis menunjukkan pasien sudah merasa nyeri di
pinggang kanan pada test laseque, cross laseque pada pinggang kiri, patrick
negatif, contra patrick negatif, serta tes valsava dan nafziger juga menimbulkan

23

nyeri pinggang. Hal ini menunnjukkan ischialgia sebagai perwujudan lesi iriratif
terhadap serabut radiks, termasuk didalamnya adalah HNP.
Pada pasien ini belum dapat ditegakkan diagnosis pasti karena belum
didapatkan hasil dari pemeriksaan penunjang. Untuk memastikan diagnosis perlu
dilakukan pemeriksaan penunjang yaitu MRI sebagai standar emas untuk
penegakan diagnosis. Terapi umum pada pasien ini adalah bedrest serta diet
makanan berat RG II, bila membaik dapat dilakukan operasi dan fisioterapi.
Terapi khususnya adalah natrium diklofenat 2x75 mg peroral, myonal 3x1 tab
(po), gabapentin 2x100mg (po), ranitidine 2x150 gr (po).

BAB IV
KESIMPULAN
Ischialgia adalah nyeri yang menjalar dari daerah verterbralumbosakralis
ke distal sepanjang tungkai yang dipersarafi oleh n.ischiadicus. Ischialgia timbul
akibat perangsangan serabut-serabut sensorik yang berasal dari radiks posterior L4
sampai S3. Hal bisa diakibatkan oleh HNP, artritis sakroiliaka, bursitis
m.piriformis dan entrapment neuritis.Gejala yang muncul berupa nyeri menusuk
tajam menjalar dari pinggang bawah hingga kaki, adanya rasa baal dan
menurunnya refleks KPR atau APR sesuai dengan radiks yang terkena.
Diagnosis ischilagia ditegakkan berdasarkan anamesis terhadap keluhan
yang dialami pasien serta faktor risikonya, pemeriksaan fisik. Pemeriksaan
penunjang dibutuhkan untuk mengetahui penyebab ischialgia sehingga dapat
dilakukan tatalaksana yang tepat. Tatalaksana terhadap pasien ischialgia secara

24

konservatif berupa tirah braing selama 2 hingga 3 minggu dan pemberian

analgetik untuk mengurangi nyeri yang dirasakan pasien. Tindakan operatif
dilakukan bila tatalaksana secara konservatif tidak mengurangi gejala atau
ischialgia yang disebabkan oleh HNP.

Daftar Pustaka

Adelia, Rizma., 2007. Nyeri Pinggang / Low Back Pain. Diakses dari:
http://www.fkunsri.wordpress.com/2007/09/01/nyeri-pinggang-low-back-pain/
Mansjoer, Arif, et all, 2007. Ilmu Penyakit Saraf dalam Kapita Selekta
Kedokteran, edisi III, jilid kedua, cetakan keenam. Media Aesculapius :
Jakarta. Hal. 54-59.
Nuarta, Bagus., 1989. Beberapa Segi Klinik dan Penatalaksanaan Nyeri
Pinggang Bawah Diakses dari : http://www.kalbe.co.id
Persatuan Dokter Spesialis Saraf Indonesia, 2003. Nyeri Punggung Bawah dalam :
Kapita Selekta Neurologi. Gadjah Mada University Press : Yogyakarta. Hal
265-285.

25

Price SA, Wilson LM. 2005. Patofisiologi Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit.
Penerbit Bukub Kedokteran EGC: Jakarta.
Savigny P,Kunze S,Watson P, et al. Low back pain :early management of
persistent non-spesific low back pain full guideline. 2009. National
Collaborating Centre for Primary Care.
Sidharta, Priguna., 2004. Sakit Pinggang dalam Neurologi Klinis Dalam Praktik
Umum, edisi III, cetakan kelima. PT Dian Rakyat : Jakarta. Hal 203-205.

26