BAB I PENDAHULUAN Nyeri punggung bawah adalah gejala yang paling sering timbul di masyarakat kita.

Hampir setiap orang pernah mengalami episode nyeri punggung bawah di sepanjang hidupnya. Nyeri dapat bervariasi dari berat dan berlangsung lama sampai sedang dan sebentar. Ini akan membaik dalam beberapa minggu bagi kebanyakan orang. Anamnesa dan pemeriksaan fisik memegang peranan penting untuk bisa mengetahui penyebab dari terjadinya nyeri punggung bawah ini seperti, riwayat trauma, demam, riwayat kanker, penggunaan steroid yang lama, dan lain-lain. Prevalensi di Amerika erikat sekitar !"-#$%, dan tertinggi pada usia &"-'$ tahun, sedangkan di Indonesia menurut (ommunity )riented Program for (ontrol of *heumati+ ,isease !--!.% dan pun+ak insidens terjadi pada usia antara &"-'$ tahun. Nyeri punggung bawah harus mendapat perhatian penting karena berefek terhadap pekerjaan pasien, .$% orang dewasa bekerja akan mengalami nyeri punggung bawah dan ! dari tiga jumlah tersebut tidak dapat bekerja karena nyeri punggung bawah.

BAB II TINJAUAN PUSTAKA II.1 Definisi Nyeri Punggung /awah 0NP/1 adalah nyeri yang dirasakan di daerah punggung bawah, yang dapat merupakan nyeri lokal, maupun nyeri radikuler atau keduanya, atau nyeri yang berasal dari punggung bawah yang dapat menjalar ke daerah lain atau sebaliknya 0referred pain1. NP/ merupakan perasaan nyeri di daerah lumbosakral dan sakroiliaka yang disertai penjalaran ke tungkai dan kaki. 2obilitas punggung bawah sangat tinggi, disamping itu juga menyangga beban tubuh, dan sekaligus sangat berdekatan dengan jaringan lain yaitu traktus digestivus dan traktus uranius. 3edua jaringan atau organ ini apabila mengalami perubahan patologik tertentu dapat menimbulkan nyeri yang dirasakan di daerah punggung bawah. II.2 Struktur Punggung dan Organ Lain ang Berdekatan 4aris besar struktur punggung bawah adalah sebagai berikut5 a. 3olumna vertebralis dengan jaringan ikatnya termasuk, diskus intervertebralis dan nukleus pulposus. b. 6aringan saraf yang meiputi konus medularis, filum terminalis, duramater, dan araknoid, radiks dengan saraf spinalnya. +. Pembuluh darah dan muskulus atau otot skelet. )rgan lain di luar struktur punggung bawah adalah traktus digestivus, traktus urinarius, traktus genitalis. ementara itu masih ada lagi satu struktur yanng tak akan pernah terlihat, akan tetapi dapat sangat berperan dalam hal terjadinya keluhan NP/. truktur tadi ialah status mental atau kondisi psikologis. K!"u#na $erte%ra"is 3olumna vertebralis ini terbentuk oleh unit 7 unit fungsional yang terdiri dari segmen anterior dan segmen posterior.

!.

egmen anterior ebagian besar fungsi segmen ini adalah sebagai penyangga badan.

egmen ini meliputi korpus vertebra dan diskus intervertebralis yang diperkuat oleh ligamentum longitudinale anterior dan ligamentum longitudinale posterior. 8igamentum longitudinale posterior membentang dari oksiput sampai sakrum9 di daerah setinggi vertebra lumbal ke satu menyempit sehingga di bagian akhir tinggal separuh di bagian atas. Hal ini mungkin untuk mempermudah gerakan vertebra di daerah lumbal, namun hal ini juga menyebabkan tidak terlindunginya daerah posterolateral diskus intervertebralis sehingga diskus ini lebih mudah mendesak ke dalam kanalis spinalis, yang dalam kenyataannya banyak dijumpai. #. egmen posterior egmen ini dibentuk oleh arkus, prosesus transversus dan prosesus spinosus. atu sama lain dihubungkan dengan sepasang artikulasi dan beberapa ligamentum serta otot. 4erakan tubuh yang terbanyak ialah gerakan fleksi dan ekstensi, dan gerakan ini paling banyak dilakukan oleh sendi 8" 7 !, yang dimungkinkan oleh bentuk artikulasinya tidak datar tetapi membentuk sudut -$ derajat dengan garis datar. :itik tumpu berat badan terletak kira 7 kira #,"+m di depan #. :itik ini penting karena setiap pemindahan titik tersebut akan memaksa tubuh untuk mengadakan kompensasi dengan jalan mengubah sikap. -. ,iskus intervertebralis ,iskus ini terdiri dari anulus fibrosus dan nukleus pulposus. Anulus vibrasus terdiri dari beberapa anyaman serabut fibro elastik yag tersusun sedemikian rupa sehingga tahan untuk mengikuti gerakan vertebra atau tubuh. :epi atas dan tepi bawahnya melekat pada korpus vertebra. ,i tengah 7 tengah anulus tadi terdapat suatu bahan kental dari mukopolisakarida yag banyak mengandung air. 2ulai usia dekade kedua, anulus dan nukleus tadi mengalami perubahan. erabut fibroelastik mulai putus yang

sebagian diganti jaringan dan sebagian lagi rusak9 hal ini berlangsung terus menerus sehingga terbentuk rongga 7 rongga dalam anulus yang kemudian di isi bahan dari nukleus pulposus. Nukleus pulposus juga mengalami perubahan yaitu kadar air berkurang. ,engan demikian terjadi penyusutan nukleus dan bertambahnya ruangan dalam anulus sehingga terjadi penurunan tekanan intradiskus. Hal ini menyebabkan 5 a. 6arak antar vertebra akan menge+il atau memendek, dengan akibat terlepasnya ligamentum longitudinale posterior dan anterior, sehingga terbentuk rongga antara vertebra dengan ligamentum yang kemudian di isi jaringan fibrosis dan mengalami pengapuran. Hal terakhir ini dikenal sebagai osteofit, yang apabila terlalu b. besar atau menonjol dapat menekan sendi medula spinalis atau timbul mempersempit kanalis spinalis. 2endekatnya kapsul posterior sehingga rangsangan sinovial. +. 2ateri nukleus pulsposus yang masuk ke dalam rongga 7 rongga di anulus makin banyak dan makin mendekati lapisan terluar sehingga bila se+ara mendadak tekanan intradiskus naik maka isi nukleus akan menonjol keluar dan terjadilah hernia nukleus pulposus. II. & 'isi!"!gi N eri *angsangan nyeri yang dapat berupa rangsangan mekanik, ternik atau suhu, kimiawi dan +ampuran, diterima oleh reseptor yang terdiri dari akhiran saraf bebas yang mempunyai spesifikasi. ,i sini ada dua kelompok yaitu 5 !. ;ang berganti neuron dilamina I yang kemudian menyilang linea mediana membentuk jaras anterolateral yang langsung ke talamus, sistem ini disebut sistem neospinotalamik yang menganyarkan rangsangan se+ara +epat #. /ersinaf dilamina < kemudian menyilang linea mediana membentuk jaras anterolateral dan bersinapsis disubstansia retikularis batang otak dan di

&

talamus. istem ini disebut sistem paleospinotalamik yang menghantarkan perasaan nyeri yang kronik dan kurang terlokalisasi. II.( )ekanis#e N eri !. Nyeri Inflamasi timuli menyebabkan inflamasi jaringan menyebabkan perubahan komponen nosiseptif 6aringan yang inflamasi mengeluarkan mediator inflamasi 0prostaglandin,bradikinin dll1 2ediator inflamasi

mengaktivasi=mensensitasi nosiseptor langsung= tidak langsung menyebabkan nyeri > sensitasi nosiseptor menyebabkan hiperalgesia ,ua jenis hiperalgesia5 primer > sekunder Hiperalgesia primer dibangkitkan stimulasi termal > mekanikal9 sementara hiperalgesia sekunder hanya mekanikal Hiperalgesia sekunder terjadi karena kemampuan neuron di kornu dorsalis medula spinalis memodulasi transmisi impuls neuronal Proses modulasi terjadi karena impuls terus-menerus menstimulasi 2 yang berasal dari daerah lesi sehingga kornu dorsalis jadi sensitif 0sensitisasi sentral1 #. Nyeri Neuropatik Nyeri neuropatik pada pasien NP/5 penekanan=jeratan radiks oleh HNP, penyempitan kanalis spinalis, pembengkakan artikulasio=jaringan sekitar, fraktur mikro, penekanan tumor dsb Iritasi serabut saraf menyebabkan5 !. Penekanan hanya terjadi pd selaput pembungkus saraf yang kaya nosiseptor dari nervi nervorum yang menimbulkan nyeri inflamasi. Nyeri dirasakan sepanjang distribusi saraf dan bertambah bila peregangan serabut saraf #. Penekanan serabut saraf sehingga terjadi gangguan keseimbangan neuron sensorik melalui perubahan molekuler. Perubahan molekuler menyebabkan aktivitas A abnormal dengan timbulnya aktivitas

"

ektopik 0aktivitas di luar nosiseptor1,akumulasi saluran ion Na dan saluran lain di daerah lesi. Penumpukan saluran ion Na > saluran ion baru di daerah lesi menyebabkan timbulnya mechano-hot-spot yg sangat peka rangsang makanis > temperatur 0mekanikal > termal hiperalgesia1 Aktivitas ektopik menyebabkan timbulnya nyeri neuropatik spontan5parestesia, disestesia, nyeri seperti kesetrum listrik dsb :erjadinya hiperalgesia > alodinia pada nyeri neuropatik disebabkan fenomena wind-up, 8:P 08ong-term Potentiation1 > perubahan fenotip A?# II.* 'akt!r +esik! /anyak faktor yang dapat meningkatkan resiko terjadinya Nyeri Punggung /awah 5 !. 8ifestyle seperti pengguna tembakau, kurangnya latihan atau olahraga dan juga inadekuat nutrisi yang dapat mempengaruhi kesehatan diskus #. @sia, perubahan biokimia yang natural menyebabkan diskus menjadi lebih kering yang akhirnya menyebabkan kekakuan atau elastisitas dari diskus -. Postur tubuh yang tidak proporsional yang dikombinasikan dengan mekanisme gerak tubuh yang tidak benar dapat menyebabkan stres dari lumbal spine &. /erat tubuh ". :rauma /eberapa membagi faktor resiko menjadi 5 !. Aaktor resiko fisiologis 5 usia #$-"$ tahun, kurangnya latihan fisik, postur tubuh yang tidak anatomis, kegemukan, s+oliosis berat 03urvutura berat B.$1, HNP, spondilitis, spinal stenosis, osteoporosis, merokok #. Aaktor resiko lingkungan 5 duduk terlalu lama, terlalu lama menerima getaran, terpelintir.

'

-.

Aaktor resiko psikososial 5 ketidaknyamanan bekerja, depresi dan stres.

II., Pen e%a% N eri Punggung Ba-a. 3ondisi NP/ tdk spesifik0mekanik, nyeri sendi, osteoarthritis,spasme otot1 +iati+a = herniasi diskus Araktur spina 0fraktur kompresi1 pondylolysis Proses keganasan 0multiple myeloma1, metastase Penyakit jaringan ikat 0 8E1 Infeksi 0dis+ spa+e, spinal tuber+ulosis1 Aneurisma aorta abdominal indrom kauda eDuina 0spinal stenosis1 Hiperparathyroidism Ankylosing spondylitis 0morning stiffness1 /atu ginjal Hubungan dengan klinik :idak ada gangguan saraf, nyeri terlokalisir di area lumbosa+ral Punggung-ekstremitas inferior berhubungan, pola spasme radikuler, lassegue 0C1 *iwayat trauma0C1, osteoporosis, nyeri terlokalisir pada spina Pada atlet muda nyeri pd ekstensi spina, gambaran defek pd interartikularis pd foto obliD // turun tanpa sebab yg jelas, demam, gambaran serum protein abnormal pd elektroporesis, riwayat keganasan ,emam, 8E, , antinu+lear antibodies0C1, s+leroderma, rheumatoid arthritis ,emam, penyalahgunaan obat terlarang I<, riwayat :/ :dk dpt mnemukan posisi yg nyaman, NP/ tdk hilang dgn istirahat, teraba masa berdenyut di abdomen *etensi urin, ggn miksi>defekasi, anestesi saddle, kelemahan ekstremitas inferior s+r progresif /erhubungan dgn hyper+al+emia, batu ginjal, konstipasi 8aki-laki usia #$, H8A-/#F antigen 0C1, family history0C1, 8E, Nyeri flank area yg kolik ke arah groin, hematuria, :dk dpt mnemukan posisi yg nyaman

II./ Pat!fisi!"!gi truktur spesifik dalam system saraf terlibat dalam mengubah stimulus menjadi sensasi nyeri. istem yang terlibat dalam transmisi dan persepsi nyeri disebut sebagai system nosiseptif. ensitifitas dari komponen system nosiseptif

dapat dipengaruhi oleh sejumlah fa+tor dan berbeda diantara individu. :idak semua orang yang terpajan terhadap stimulus yang sama mengalami intensitas nyeri yang sama. ensasi sangat nyeri bagi seseorang mungkin hampir tidak terasa bagi orang lain. *eseptor nyeri 0nosiseptor1 adalah ujung saraf bebas dalam kulit yang berespons hanya pada stimulus yang kuat, yang se+ara potensial merusak, dimana stimuli tersebut sifatnya bisa kimia, mekanik, termal. *eseptor nyeri merupakan jaras multi arah yang kompleks. erabut saraf ini ber+abang sangat dekat dengan asalnya pada kulit dan mengirimkan +abangnya ke pembuluh darah lo+al. el-sel mast, folikel rambut dan kelenjar keringat. timuli serabut ini mengakibatkan pelepasan histamin dari sel-sel mast dan mengakibatkan vasodilatasi. erabut kutaneus terletak lebih kearah sentral dari +abang yang ejumlah substansi yang dapat lebih jauh dan berhubungan dengan rantai simpatis paravertebra system saraf dan dengan organ internal yang lebih besar. meningkatkan transmisi atau persepsi nyeri meliputi histamin, bradikinin, asetilkolin dan substansi P. Prostaglandin dimana Gat tersebut yang dapat meningkatkan efek yang menimbulkan nyeri dari bradikinin. ubstansi lain dalam tubuh yang berfungsi sebagai inhibitor terhadap transmisi nyeri adalah endorfin dan enkefalin yang ditemukan dalam konsentrasi yang kuat dalam system saraf pusat. 3ornu dorsalis dari medulla spinalis merupakan tempat memproses sensori, dimana agar nyeri dapat diserap se+ara sadar, neuron pada system assenden harus diaktifkan. Aktivasi terjadi sebagai akibat input dari reseptor nyeri yang terletak dalam kulit dan organ internal. Proses nyeri terjadi karena adanya interaksi antara stimulus nyeri dan sensasi nyeri. Patofisiologi Pada sensasi nyeri punggung bawah dalam hal ini kolumna vertebralis dapat dianggap sebagai sebuah batang yang elastik yang tersusun atas banyak unit vertebrae dan unit diskus intervertebrae yang diikat satu sama lain oleh kompleks sendi faset, berbagai ligamen dan otot paravertebralis.

3onstruksi punggung yang unik tersebut memungkinkan fleksibilitas sementara disisi lain tetap dapat memberikanperlindungan yang maksimal terhadap sumsum tulang belakang. 8engkungan tulang belakang akan menyerap gon+angan verti+al pada saat berlari atau melompat. /atang tubuh membantu menstabilkan tulang belakang. )tot-otot abdominal dan toraks sangat penting ada aktifitas mengangkat beban. /ila tidak pernah dipakai akan melemahkan struktur pendukung ini. )besitas, masalah postur, masalah struktur dan peregangan berlebihan pendukung tulang belakang dapat berakibat nyeri punggung. ,iskus intervertebralis akan mengalami perubahan sifat ketika usia bertambah tua. Pada orang muda, diskus terutama tersusun atas fibrokartilago dengan matriks gelatinus. Pada lansia akan menjadi fibrokartilago yang padat dan tak teratur. ,egenerasi diskus intervertebra merupakan penyebab nyeri punggung biasa. ,iskus lumbal bawah, 8&-8" dan 8"- ', menderita stress paling berat dan perubahan degenerasi terberat. Penonjolan diskus atau kerusakan sendi dapat mengakibatkan penekanan pada akar saraf ketika keluar dari kanalis spinalis, yang mengakibatkan nyeri yang menyebar sepanjang saraf tersebut. II.0 K"asifikasi a. /erdasarkan perjalanan klinis !. A+ute 8ow /a+k Pain *asa nyeri yang menyerang se+ara tiba 7 tiba, keluhan dirasakan kurang dari ' minggu. *asa ini dapat hilang atau sembuh. A+ute 8ow /a+k Pain dapat disebabkan karena luka traumatik seperti ke+elakan mobil atau terjatuh, rasa nyeri dapat hilang sesaat kemudian. 3ejadian tersebut dapat merusak jaringan, juga dapat melukai otot, ligamen dan tendon. pemakain analgetik. #. (hroni+ 8ow /a+k Pain ampai saat ini penatalaksanaan awal nyeri pingang akut terfokus pada istirahat dan

*asa nyeri yang menyerang lebih dari - bulan atau rasa nyeri yang berulang 7 ulang atau kambuh kembali. Aase ini biasanya memiliki onset yang berbahaya dan sembuh pada waktu yang lama. (hroni+ low ba+k pain dapat terjadi karena osteoartritis, rheumatoidarthritis, proses degenerasi dis+us intervertebralis dan tumor. b. /erdasarkan keluhan nyeri 3eluhan nyeri yang beragam pada pasien NP/ dan nyeri diklasifikasikan sebagai nyeri yang bersifat lokal, radikular, dan menjalar 0 refered pain $ atau spasmodik 5 !. Nyeri yang bersifat lokal Nyeri lokal yang berasal dari proses patologik yang merangsang ujung saraf sensorik, umumnya menetap , namun dapat pula interminten, nyeri dipengaruhi perubahan posisi, bersifat tajam atau tumpul. #. Nyeri radikular Nyeri radikular berkaitan erat dengan distribusi radiks saraf saraf spinal 0spinal never root1, dan keluhan ini lebih dirasakan berat pada posisi yang mengakibatkan tarikan seperti membungkuk dan berkurang dengan istirahat. -. Nyeri menjalar 0referred pain1 Nyeri alih atau menjalar dari pelvis visera umum yang mengenai dermatom tertentu, bersifat tumpul dan terasa lebih dalam. +. /erdasarkan karakteristik NP/ Nyeri punggung bawah disebabkan oleh berbagai kelainan atau perubahan patologik yang mengenai berbagai ma+am organ atau jaringan tubuh. 1. NPB 1iser!genik NP/ <iserogenik disebabkan oleh adanya proses patologik ginjal atau visera didaerah pelvis, serta tumor retroperitonial. *iwayat nyeri biasanya dapat dibedakan dengan NP/ yang bersifat spondilogenik. Nyeri viserogenik ini tidak bertambah berat dengan aktivitas tubuh, dan sebaliknya

!$

tidak berkurang dengan istirahat. Penderita NP/ viserogenik yang mengalami nyeri hebat akan selalu menggeliat dalam upaya untuk meradakan perasaan nyerinya. ementara itu NP/ spondilogenik akan lebih memilih berbaring diam dalam posisi tertentu yang paling meredakan rasa nyerinya. Adanya ulserasi atau tumor didinding ventrikulus dan duodenum akan menimbulkan induksi nyeri didaerah epigastrium. :etapi bila dinding bagian belakang turut terlibat dan terutama apabila ada perluasan retroperitoneal, maka nyeri mungkin juga akan terasa di punggung. Nyeri tadi biasanya terasa digaris tengah setinggi lumbal pertama dan dapat naik sampai torakal ke-'. 2. NPB 1asku"!genik Aneurisma atau penyakit vaskular perifer dapat menimbulkan nyeri punggung atau nyeri menyerupai iskialgia. Aneurisma abdominal dapat menimbulkan NP/ dibagian dalam dan tidak ada hubungannya dengan aktivitas tubuh. Insufisiensi arteria glutealis superior dapat menimbulkan nyeri dibagian pantat, yang makin memperberat pada saat berjalan akan mereda pada saat diam berdiri. Nyeri ini dapat menjalar kebawah, sehingga mirip dengan iskialgia, tetapi nyeri ini tidak berpengaruh terhadap presipitasi tertentu, misalnya membungkuk dan mengangkat benda berat. 3laudikasio intermintens- nyeri interminten di betis sehubungan dengan penyakit vaskular perifer, suatu saat akan sangat menyerupai iskialgia yang disebabkan oleh iritasi radiks. Namun demikian, dengan adanya riwayat yang khas ialah nyeri yang makin berat pada saat berjalan, dan kemudian mereda pada saat diam berdiri, tetap memberikan gambaran ke aarah insufiensi vaskular perifer. &. NPB Neur!genik 3eadaan patologik pada saraf dapat menyebabkan NP/ yaitu pada 5 a. Neoplasma

!!

Neoplasma intrakanalis spinal yang sering ditemukan adalah neurinoma, hemangioma, ependimoma, dan meningioma. Nyeri yang diakibatkan neoplasma ini sering sulit dibedakan dengan nyeri akibat HNP. Pada umumnya gejala pertama adalah nyeri kemudian timbul gejala neurologik yaitu gangguan motorik, sensibilitas, dan vegetatif. *asa nyeri sering timbul waktu sedang tidur sehingga membangunkan penderita. *asa nyeri berkurang kalau untuk berjalan. ,engan demikian penderita +enderung bangkit dari tempat tidur untuk berjalan 7 jalan. b. Araknoiditis Pada araknoiditis terjadi perlengketan-perlengketan. Nyeri timbul bila terjadi penjepitan terhadap radiks oleh perlengketan tersebut. +. tenosis kanalis spinalis 2enyempitnya kanalis spinalis disebabkan oleh karena proses degenerasi diskus intervetebralis dan biasanya disertai oleh ligamentum flavum. 4ejala klinik yang timbul ialah adalah klaudikasio interminten yang disertai rasa kesemutan dan pada saat penderita istirahat maka rasa nyerinya masih tetap ada. /edanya dengan klaudikasio interminten pada penyumbatan arteri ialah disini denyut nadi hilang dan tidak rasa kesemutan. (. NPB S2!ndi"!genik NP/ spondilogenik adalah suatu nyeri yang disebabkan oleh berbagai proses patologik di kolumna vertebralis yang terdiri dari unsur tulang 0osteogenik1, diskus intervertebralis 0diskogenik1 dan miofasial 0miogenik1 dan proses patologik di artikulasio sakroiliaka. a. NP/ )steogenik sering disebabkan5 *adang atau infeksi, misalnya osteomielitis vertebral dan spondilitis tuberkulosa. :rauma yang menyebabkan fraktur maupun spondilositesis 0bergesernya korpus vertebra terhadap korpus vertebra di bawahnya1

!#

3eganasan, dapat bersifat primer 0terutama mieloma multipleks1 maupun sekunder=metastatik yang berasal dari proses keganasan di kelenjar tiroid, paru 7 paru, payudara, hati, prostat dan ovarium.

3ongenital, misalnya skoliosis dan lumbal. Nyeri yang timbul disebabkan oleh iritasi dan peradangan selaput artikulasi posterior satu sisi.

2etabolik, misalnya osteoporosis, osteofibrosis. pondilosis, ini disebabkan oleh proses degenerasi yang progresif pada diskus intervertebralis, jarak antar yang mengakibatkan sehingga makin menyempitnya vertebra mengakibatkan

b. NP/ ,iskogenik 5

terjadinya osteofit, penyempitan kanalis spinalis dan foramen intevertebrale dan iritasi persendian posterior. *asa nyeri pada spondilosis ini disebabkan oleh terjadinya osteoartritis dan tertekannya radiks oleh kantung duramater yang mengakibatkan iskemia dan radang. Pada foto rontgen lumbal orang usia lanjut sering ditemukan gambaran spondilosis mskipun tidak ada keluhan NP/. )leh karena itu, bila pada manusia usia lanjut ada keluhan NP/ dan ditemukan spondilosis, maka masih perlu di+ari kemungkinan penyebab yang lain. 4ejala neurologiknya timbul karena gangguan pada radiks , yaitu gangguan sensabilitas dan motorik 0paresis, fasikulasi dan mungkin atrofi otot1. Nyeri akan bertambah apabila tekanan +airan serebrospinal dinaikkan dengan +ara mengejan 0per+obaan <alsava1 atau dengan menekan kedua vena jugularis 0per+obaan NaffGiger1. Hernia nukleus pulposus 0HNP1, ialah keadaan dimana nukleus pulposus keluar menonjol untuk kemudian menekan ke arah kanalis spinalis melalui anulus fibrosus yang robek. Penonjolan dapat terjadi

!-

di bagian lateral dan ini yang banyak terjadi, disebut HNP lateral, dapat pula di bagian tengah dan disebut HNP sentral. ,asar terjadinya HNP ini adalah proses degenerasi diskus intervertebralis, maka banyak terjadi pada usia pertengahan. Pada yang berusia muda mungkin ada faktor penyebab yang lain. Ada umumnya HNP didahului oleh aktivitas yang berlebihan misalnya mengangkat benda berat 0terutama se+ara mendadak1, mendorong benda berat. 8aki 7 laki banyak mengalami HNP daripada wanita. 4ejala yang timbul pertama kali adalah rasa nyeri di punggung bawah disertai nyeri di otot 7 otot sekitar lesi dan nyeri tekan di temapt tadi. Hal ini disebabkan oleh spasme otot dan spasme ini menyebabkan mengurangnya lordosis lumbal dan terjadi skoliosis. HNP sentral akan menimbulkan paraparese flaksid, parestesi dan retensi urin. HNP lateral kebanyakan terjadi pada 8"- ! dan 8&-8". Pada HNP lateral 8"- ! antara rasa nyeri terdapat di punggung bawah, di tengah 7tengah antara kedua pantat dan betis, belakang tumit, dan telapak kaki. ,i tempat 7 tempat tersebut akan terasa nyeri bila ditekan. 3ekuatan ekstensi jari ke < kaki berkurang dan refleks a+hiles negatif. Pada HNP latelar 8& 7 8" rasanyeri dan nyeri tekan didapatkan di punggung bawah, bagian lateral pantat, tungaki bawah bagian lateral, dan di dorsum pedis. 3ekuatan ekstensi ibu jari kkai berkurang dan refleks patela negatif. ensabilitas pada dermatom yang sesuai dengan radiks yang terkena menurun. pondilitis ankilosa, proses ini biasanya mulai dari sendi sakroiliaka yang kemudian menjalar ke atas, daerah leher, gejala permulaan berupa rasa kaku di punggung bawah waktu bangun tidur dan hilang setelah mengadakan gerakan. Pada foto rontgen terlihat gambaran yang mirip dengan ruas 7 ruas bambu sehingga bamboo spine.

!&

+. NP/ 2iogenik 5 disebabkan ketegangan otot, spasme otot, defisiensi otot, otot yang hipersensitif. 3etegangan otot,disebabkan oleh sikap tegang yang konstan atau berulang 7 ulang pada posisi yang sama akan memendekkan otot yang akhirnya akan menimbulkan perasaan nyeri. 3eadaan ini tidak akan terlepas dari kebiasaan buruk atau sikap tubuh yang tidak atau kurang fisiologik. Pada struktur yang normal, kontraksi otot 7 otot menjadi lelah, maka ligamentum yang kurang elastis akan menerima beban yang lebih berat. *asa nyeri timbul oleh karena iskemia ringan pada jaringan otot, regangan yang berlebihan pada perlekatan miofasial terhadap tulang, serta regangan pada kapsula. pasme otot atau kejang, disebabkan oleh gerakan yang tiba 7 tiba dimana jaringan otot sebelumnya dalam kondisi yang tegang atau kaku atau kurang pemanasan. pasme otot ini memberi gejala khas, ialah dengan adanya kontraksi otot ini memberikan gejala yang khas, ialah dengan adanya kontraksi otot yang disertai nyeri yang hebat. etiap gerakan akan memperberat rasa nyeri sekaigus menambah kontraksi. ,efisiensi otot, disebabkan oleh kurang latihan sebagai akibat dari mekanisme yang berlebihan, tirah baring yang terlalu lama maupun karena mobilisasi. )tot yang hipersensitif, akan men+iptakan satu daerah ke+il yang apabila dirangsang akan menimbulkan rasa nyeri dan menjalar ke daerah tertentu 0target area1. ,aerah ke+il tadi disebut sebagai noktah pi+u, dalam pemeriksaan klinik terhadap penderita NP/, tidak jarang dijumpai adanya noktah pi+u ini. :idak ini apabila ditekan dapat menimbulkan rasa nyeri ber+ampur rasa sedikit nyaman.

!"

*. NPB Psik!genik Pada umumnya disebabkan oleh ketegangan jiwa atau ke+emasan, dan depresi atau +ampuran antara ke+emasan dan depresi. Pada anamnesis akan terungkap bahwa penderita mudah tersinggung, sulit tertidur atau mudah terbangun di malam hari tetapi akan sulit untuk tidur kembali, kurang tenang atau mudah terburu 7 buru tanpa alasan yang jelas. II.3 Tanda dan 4e5a"a /erdasarakan pemeriksaan yang +ermat, 8/P dapat dikategorikan ke dalam kelompok 5 a. imple /a+k Pain 08/P sederhana1 dengan karakteristik 5 !. Adanya nyeri pada daerha lumbal atau lumbosa+ral tanpa penjalaran atau keterlibatan neurologis #. Nyeri mekanik, derajat nyeri bervariasi setiap waktu, dan tergantung dari aktivitas fisik -. 3ondisi kesehatan pasien se+ara umum adalah baik. b. 8/P dengan keterlibatan neurologis, dibuktikan dengan adanya ! atau lebih tanda atau gejala yang mengindikasikan adanya keterlibatan neurologis 4ejala 5 nyeri menjalar ke lutut, tungkai, kaki ataupun adanya rasa baal di daerah nyeri :anda 5 adanya tanda iritasi radikular, gangguan motorik maupun sensorik=refleks. +. *ed flag a 8/P dengan ke+urigaan mengenai adanya +edera atau kondisi patologis yang berat pada spinal. 3arakteristik umum 5 :rauma fisik berat seperti jatuh dari ketinggian ataupun ke+elakaan kendaraan bermotor Nyeri non mekanik yang konstan dan progresif ,itemukan nyeri abdomen dan atau thora+al Nyeri hebat pada malam hari yang tidak membaik dengan posisi terlentang

!'

*iwayat atau adanya ke+urigaan kanker, HI<, atau keadaan patologis lainnya yang dapat menyebabkan kanker Penggunaan kortikosteroid jangka panjang Penurunan berat badan yang tidak diketahui sebabnya, menggigil dan atu demam Aleksi lumbal sangat terbatas dan persisten addle anestesi, dan atau adanya inkonentinensia urin *isiko terjadinya kondisi yang lebih berat adalah awitan NP/ pada usia kurang dari #$ tahun atau lebih dari "" tahun.

II.16 Diagn!sis27( Ana#nesa 3apan mulai sakit, sebelumnya pernah tidakI Apakah nyeri diawali oleh suatu kegiatan fisik tertentuIapa pekerjaan seharihariIadakah suatu traumaI ,imana letak nyeriIsebaiknya penderita sendiri yang disuruh menunjukkan dimana letak nyerinya.Ada tidak penjalaranI /agaimana sifat nyeri Iapakah nyeri bertambah pada sikap tubuh tertentuI Apakah bertambah pada kegiatan tertentu Apakah nyeri berkurang pada waktu istirahatI Adakah keluarga dengan riwayat penyakit serupaI Ada tidak perubahan siklus haid, atau perdarahan pervaginam. Ada tidak gangguan miksi dan defekasi atau penurunan libido Pe#eriksaan fisik Ins2eksi Pada inspeksi yang peru diperhatikan 5 3urvatura yag berlebihan, pendataran arkus lumbal, adanya angulasi, pelvis yang miring atau asimetris, muskular paravertebral atau pantat yang asimetris, postur tungkai yang abnormal

!F

)bservasi punggung, pelvis, dan tungkai selama bergerak apakah ada hambatan selama melakukan gerakan Pada saat penderita menanggalkan atau mengenakan pakaian, apakah ada gerakan yang tidak wajar atau terbatas )bservasi penderita saat berdiri, duduk, bersandar maupun berbaring dan bangun dari berbaring Perlu di+ari kemungkinan adanya atrofi otot, fasikulasi, pembengkakan, perubahan warna kulit.

Pa"2asi dan 2erkusi Pada palpasi, terlebih dahulu diraba daerah yang sekitarnya paling ringan rasa nyerinya, kemudian menuju ke arah daerah yang terasa paliag nyeri. 3etika meraba kolumna vertebralis sejogjanya di+ari kemungkinan adanya deviasi ke lateral atau anterior 7 posterior Pe#eriksaan Neur!"!gik :ujuan pemeriksaan ini adalah untuk memastikan apakah kasus nyeri pinggang bawah adalah benar karena adanya gangguan saraf atau karena sebab yang lain. !. Pemeriksaan sensorik /ila nyeri pinggang bawah disebabkan oleh gangguan pada salah satu saraf tertentu maka biasanya dapat ditentukan adanya gangguan sensorik dengan menentukan batas-batasnya, dengan demikian segmen yang terganggu dapat diketahui. Pemeriksaan sensorik ini meliputi pemeriksaan rasa rabaan, rasa sakit, rasa suhu, rasa dalam dan rasa getar 0vibrasi1. /ila ada kelainan maka tentukanlah batasnya sehingga dapat dipastikan dermatom mana yang terganggu.

!.

#. Pemeriksaan motorik ,engan mengetahui segmen otot mana yang lemah maka segmen mana yang terganggu akan diketahui, misalnya lesi yang mengenai segmen 8& maka mus+ulus tibialis anterior akan menurun kekuatannya. Pemeriksaan yang dilakukan 5 a. 3ekuatan 5 fleksi dan ekstensi tungkai atas, tungkai bawah, kaki, ibu jari, dan jari lainnya dengan menyuruh penderita melakukan gerakan fleksi dan ekstensi, sementara pemeriksaan menahan gerakan tadi. b. Atrofi 5 perhatikan atrofi otot +. Perlu perhatikan adanya fasikulasi 0 kontraksi involunter yang bersifat halus1 pada otot 7 otot tertentu. -. Pemeriksaan reflek *eflek tendon akan menurun pada atau menghilang pada lesi motor neuron bawah dan meningkat pada lesi motor atas. Pada nyeri punggung bawah yang disebabkan HNP maka reflek tendon dari segmen yang terkena akan menurun atau menghilang *efleks lutut=patela 5 lutut dalam posisi fleksi 0 penderita dapat berbaring atau duduk dengan tungkai menjuntai1, tendo patla dipukul dengan palu refleks. Apabila ada reaksi ekstensi tungkai bawah, maka refleks patela postitif. Pada HNP lateral di 8&-8", refleksi ini negatif. *efleks tumit=a+hiles 5 penderita dalam posisi berbaring, lutut dalam posisi fleksi, tumit diletakkan di atas tungkai yang satunya, dan ujung kaki ditahan dalam posisi dorsofleksi ringan, kemudian tendo a+hiles dipukul. Apabila terjadi gerakan plantar fleksi maka refleks a+hiles positif. Pada HNP lateral 8"- !, refleksi ini negatif. &. :es-tes yang laGim digunakan pada penderita low ba+k pain a. :es lasegue 0straight leg raising1 :ungkai difleksikan pada sendi +oJa sedangkan sendi lutut tetap lurus. araf is+hiadi+us akan tertarik. /ila nyeri pinggang dikarenakan iritasi

!H

pasa saraf ini maka nyeri akan dirasakan pada sepanjang perjalanan saraf ini, mulai dari pantat sampai ujung kaki. b. (rossed lasegue /ila tes lasegue pada tungkai yang tidak sakit menyebabkan rasa nyeri pada tungkai yang sakit maka dikatakan +rossed lasegue positif. Artinya ada lesi pada saraf is+hiadi+us atau akar-akar saraf yang membentuk saraf ini. +. :es kernig ama dengan lasegue hanya dilakukan dengan lutut fleksi, setelah sendi +oJa H$ derajat di+oba untuk meluruskan sendi lutut d. Patri+k sign 0AA/E*E sign1 AA/E*E merupakan singkatan dari fleksi, abduksi, eJternal, rotasi, eJtensi. Pada tes ini penderita berbaring, tumit dari kaki yang satu diletakkan pada sendi lutut pada tungkai yang lain. etelah ini dilakukan penekanan pada sendi lutut hingga terjadi rotasi keluar. /ila timbul rasa nyeri maka hal ini berarti ada suatu sebab yang non neurologik misalnya +oJitis. e. (hin +hest maneuver Aleksi pasif pada leher hingga dagu mengenai dada. :indakan ini akan mengakibatkan tertariknya myelum naik ke atas dalam +analis Kspinalis. Akibatnya maka akar-akar saraf akan ikut tertarik ke atas juga, terutama yang berada di bagian thorakal bawah dan lumbal atas. 6ika terasa nyeri berarti ada gangguan pada akar-akat saraf tersebut f. <iets dan naffGiger test Penekanan vena jugularis dengan tangan 0viets1atau dengan manset sebuah alat ukur tekanan darah hingga &$ mmhg0naffGiger1 g. )berLs sign Penderita tidur miring ke satu sisi. :ungkai pada sisi tersebut dalam posisi fleksi. :ungkai lainnya di abduksikan dan diluruskan lalu se+ara

#$

mendadak dilepas. ,alam keadaan normal tungkai ini akan +epat turun atau jatuh ke bawah. /ila terdapat kontraktur dari fas+ia lata pada sisi tersebut maka tungkainya akan jatuh lambat. h. NeriLs sign Penderita berdiri lurus. /ila diminta untuk membungkuk ke depan akan terjadi fleksi pada sendi lutut sisi yang sakit. i. Per+obaan Perspirasi Per+obaan ini untuk menunjukkan ada atau tidaknya gangguan saraf autonom, dan dapat pula untuk menunjukkan lokasi kelainan yang ada yaitu sesuai dengan radiks atau saraf spinal yang terkena.

Pe#eriksaan N!n Neur!"!gik Pada Sindr!# N eri Punggung Ba-a. !. Pemeriksaan re+tal

#!

Pertimbangkan adanya gangguan karsinoma prostate yang mungkin akan menimbulkan nyeri bila sudah metastase tulang, piriformis sindrom, penyakit urilogik atau ginekologik yang berada di panggul #. Pemeriksaan vaginal 3emungkinan adanya gangguan pada uteros+ral ligament, misalnya penjalaran karsinoma uteri, malposisi uterus, myoma uteri. -. Pemeriksaan untuk mengetahui mobilitas dari sa+roilia+ joint /ila diduga ada penekanan di daerah sa+roilia+. /iasa dilakukan oleh bagian ortopedi. Pe#eriksaan La%!rat!riu# Pe#eriksaan Dara. !. 8aju endap darah Pada proses keganasan ataupun keradangan akan dijumpai peningkatan laju endap darah yang menyolok. #. 8eukositosis Pada proses keradangan 0infeksi tulang pyogenik terjadi leukositosis1 -. Protein elektroporesis dan imunoelektroporesis Pada multiple myeloma akan dijumpai protein yang abnormal &. erum kalsium, alkali dan a+id pospatase 0pria1, rheumatoid faktor.

Pe#eriksaan 8airan Otak Pada tumor myelum mungkin dijumpai kenaikan jumlah protein tanpa kenaikan jumlah sel. Pada keradangan myelum justru akan dijumpai kenaikan jumlah sel dalam +airan otak. 2ungkin juga ditemukan sel-sel ganas dalam +airan otak. Pe#eriksaan +adi!"!gi !. Plain M-*ay (olumna <ertebralis

##

,alam posisi AP, lateral, obliD, berdiri, berbaring untuk mendapatkan gambaran yang lebih jelas dari intervertebral spa+e, foramen intervetebralis, sa+roilia+ joint. 4ambaran osteoporosis untuk nyeri punggung bawah kronis bisa didapatkan. #. M-foto dengan kontras @ntuk memperjelas kelaianan yang kurang jelas pada plain film. -. ,is+ografi @ntuk mendapatkan sumber nyeri berdasarkan anatomi dari pasien. ,engan ini dapat diketahui adanya penyakit degenaratif pada dis+us yang dapat menimbulkan nyeri. ,is+ogram juga dapat digunakan untuk peren+anaan preoperative lumbar spinal fusion." &. (:- +an ,apat memperlihatkan beberapa kelainan seperti stenosis kanal sentral, lateral re+ess entrapment, fraktur, tumor, infeksi. ,apat juga dilakukan (: +an kontras dengan memasukkan radioaktif marker I<.&," ". 2*I
:A/E8 # indikasi selektif untuk pemeriksaan radiologi
usia B"$ tahun *iwayat trauma 0C1 ,efisit neuromotor 3ehilangan // tanpa sebab yg jelas 0!$kg dlm ' bln1 uspek ankylosing spondylitis Penyalahgunaan obat dan alkohol *iwayat kankertory Penggunaan kortikosteroid :emperatur BN-F..O( 0!$$.$OA1 3unjungan terbaru dalam ! bulan dgn keluhan sama dan tdk ada perbaikan Adapted with permission from ,eyo *A, ,iehl A3. 8umbar spine films in primary +are5 +urrent use and effe+ts of sele+tive ordering +riteria. 6 4en Intern 2ed !H.'9!5#$-".

II.11 Diferensia" Diagn!sis

:A/8E ,ifferential ,iagnosis of 8ow /a+k Pain

#-

Primary me+hani+al derangements 8igamentous strain 2us+le strain or spasm Aa+et joint disruption or degeneration Intervertebral dis+ degeneration or herniation <ertebral +ompression fra+ture <ertebral end-plate mi+rofra+tures pondylolisthesis pinal stenosis ,iffuse idiopathi+ skeletal hyperostosis +heuermannPs disease 0vertebral epiphyseal asepti+ ne+rosis1 Infe+tion Epidural abs+ess <ertebral osteomyelitis epti+ dis+itis PottPs disease 0tuber+ulosis1 Nonspe+ifi+ manifestation of systemi+ illness /a+terial endo+arditis InfluenGa Neoplasia Epidural or vertebral +ar+inomatous metastases 2ultiple myeloma, lymphoma Primary epidural or intradural tumors

2etaboli+ disease )steoporosis )steomala+ia Hemo+hromatosis )+hronosis Inflammatory rheumatologi+ disorders Ankylosing spondylitis *ea+tive spondyloarthropathies 0in+luding *eiterPs syndrome1 Psoriati+ arthropathy Polymyalgia rheumati+a *eferred pain Abdominal or retroperitoneal vis+eral pro+ess *etroperitoneal vas+ular pro+ess *etroperitoneal malignan+y Herpes Goster PagetPs disease of bone Primary fibromyalgia Psy+hogeni+ pain 2alingering

*eprinted with permission from Heffernan 66. 8ow ba+k. In5 Noble 6, 4reene H8 II, 2odest 4A, 8evinson Q, ;oung 26, eds. :eJtbook of primary +are medi+ine. #d ed. t. 8ouis5 2osby, !HH'5!$#'-&$. /y permission of 2osby-;ear /ook.

@ntuk mendiagnosa nyeri punggung bawah tidak mudah karena banyak fa+tor yang dapat menyebabkannya, termasuk fa+tor non organi+. @ntuk itu pasien diminta untuk mendeskripsikan distribusi nyeri, dan jenis nyeri. 6ika distribusi yang ditunjukkan tidak sesuai anatomi, harus dipertimbangkan adanya fa+tor psikogenik. :est waddelLs dapat dikerjakan untuk mengidentifikasi penyebab nonorganik .
:A/E8 & QaddellPs :ests for Nonorgani+ Physi+al igns
Test :enderness imulation Ina22r!2riate res2!nse uperfi+ial, nonanatomi+ tenderness to light tou+h

AJial loading <erti+al loading on a standing patientPs skull produ+es low ba+k pain *otation Passive rotation of shoulders and pelvis in same plane +auses low ba+k pain ,istra+tion ,is+repan+y between findings on sitting and supine straight leg raising tests *egional disturban+es

#&

Qeakness ensory )verrea+tion

R(ogwheelR 0give-way1 weakness Nondermatomal sensory loss ,isproportionate fa+ial eJpression, verbaliGation or tremor during eJamination

S--:hree or more inappropriate responses suggest +ompli+ating psy+hoso+ial issues in patients with low ba+k pain. Adapted from Qaddell 4, 2+(ullo+h 6A, 3ummel E, <enner *2. Nonorgani+ physi+al signs in low-ba+k pain. pine !H.$9"5!!F-#".

II.12 Penata"aksanaan @ntuk mengatasi nyeri punggung bawah bervariasi, dimulai dengan edukasi dan konseling tentang masalah untuk meringankan kegelisahan pasien sehingga sampai tahap resolve. Istirahat beberapa hari sering dapat meringankan nyeri. Namun jika terlalu lama tidak dianjurkan. Penggunaan obat-obatan N AI, dapat membantu, dan untuk obat-obatan yang lebih keras dapat digunakan seperti mus+le relaksan dan narkotik dapat digunakan dalam jangka waktu yang pendek ejumlah perawatan yang disebut bantuan pasif sering digunakan, disebut pasif karena saat dilakukan pasien tidak melakukan apapun. :ermasuk bantuan pasif adalah terapi panas, terapi dingin, massage, ultrasound, stimulation listrik, traksi dan akupuntur. Prosedur invasive yang dapat dilakukan untuk nyeri punggung bawah adalah prosedur yang dimaksudkan, dengan membuang atau merusak area yang dirasakan atau yang menyebabkan nyeri, +ontohnya intra dis+al ele+trothermy 0I,E:1 yang mana sebuah +oiled wire ditempatkan pada diskus dan kemudian dipanaskan, dan radiofreDuen+y ablation 0*AA1. Ini lebih invasive sebab dapat merusak jaringan, memiliki resiko yang lebih besar dan efek samping yang lebih lama dibanding terapi yang lain. 6ika berhasil maka dapat membantu pasien untuk tidak dilakukan prosedur bedah yang lebih besar. :etapi hal ini tetap menjadi kontroversi. a. /ed *est Penderita harus tetap berbaring di tempat tidur selama beberapa hari dengan sikap tertentu. :empat tidur tidak boleh memakai pegas atau per. :irah baring ini sangat bermanfaat untuk nyeri punggung mekanik akut, fraktur, dan HNP. %. )edika#ent!sa

#"

Ada # jenis obat dalam tatalaksana NP/ ini, ialah obat yang bersifat simtomatik dan bersifat kausal. )bat-obatan simtomatik antara lain analgetika 0salisilat, parasetamol, dll1, kortikosteroid 0prednison, prednisolon1, anti inflamasi non-steroid 0AIN 1 misalnya piroksikam, antidepresan trisiklik 0se+ara sentral1 misalnya aminiptrilin, dan obat penenang minor misalnya diaGepam, klordiasepoksid. !. alisilat 2erupakan analgetik yang paling tua, selain khasiat analgetik juga mempunyai khasiat antipiretik, antiinflamasi dan antitrombotik. (ontohnya aspirin. - ,osis aspirin 5 analagetik '$$-H$$, diberikan &J sehari - ,osis aspirin 5 antiinflamasi F"$-!"$$ mg diberikan &J sehari 3ontraindikasi 5 tukak lambung, resiko terjadi perdarahan, gangguan faal ginjal dan hipersensitif #. Para+etamol 2erupkan analgetik-antipiretik yang paling aman untuk menghilangkan rasa nyeri tanpa disertai inflamasi - ,osis terapi 5 '$$-H$$ diberikan &J sehari )bat-obat kausal misalnya anti tuberkulosis, antibiotika untuk spondilitis piogenik, nukleolisis misalnya khimopapain, kolangenase 0untuk HNP1. 9. 'isi!tera2i /iasanya dalam bentuk diatermi 0pemanasan dengan jangkauan permukaan yang lebih dalam1 misalnya pada HNP, trauma mekanik akut, serta traksi pelvis misalnya untuk relaksasi otot dan mengurangi lordosis. !. :erapi panas :erapi menggunakan kantong dingin 7 kantong panas. ,engan menaruh sebuah kantong dingin di tempat daerah punggung yang

#'

terasa nyeri atau sakit selama " 7 !$ menit. 6ika selama # hari atau &. jam rasa nyeri masih terasa gunakan heating pad 0kantong hangat1 #. Elektrostimulus a. A+upunture 2enggunakan jarum untuk memproduksi rangsangan yang ringan tetapi +ara ini tidak terlalu efisien karena ditakutkan resiko komplikasi akibat ketidaksterilan jarum yang digunakan sehingga menyebabkan infeksi b. @ltrasound +. *adiofreDuen+y 8esioning ,engan menggunakan impuls listrik untuk merangsang saraf 5 a. pinal endos+opy ,engan memasukkan endoskopi pada kanalis spinalis untuk memindahkan atau menghilangkan jaringan s+ar b. Per+utaneous Ele+tri+al Nerve timulation 0PEN 1 +. Elektro thermal dis+ de+ompresion d. :rans (utaneous Ele+tri+al Nerve timulation 0:EN 1 -. :ra+tion Helaan atau tarikan pada punggung untuk kontraksi otot &. Pemijatan atau massage ,engan terapi ini bisa menghangatkan, merefleksikan otot belakang dan melan+arka peredaran darah. d. Tera2i O2eratif Pada dasarnya, terapi operatif dikerjakan apabila dengan tindakan konservatif tidak memberikan hasil yang nyata, atau terhadap kasus fraktur yang langsung mengakibatkan defisit neurologik, yang dapat diketahui adalah gangguan fungsi otonom dan paraplegia. e. +e.a%i"itasi

#F

*ehabilitasi mempunyai makna yang luas apabila ditinjau dari segi pelaksanaanya. :ujuannya adalah mengupayakan agar penderita dapat segera bekerja seperti semula dan tidak timbul NP/ lagi kemudian hari. Agar penderita tidak menggantungkan diri pada orang lain dalam melakukan kegiatan sehari-hari. Agar penderita tidak mengalami komplikasi yang membahayakan penderita, misalnya pneumonia, osteoporosis, infeksi saluran ken+ing, dan sebagainya. II.1& Tera2i #enurut Jenis N eri Punggung Ba-a. a. NP/ Non pesifik :erapi5 anti ansietas, anti depresan, cognitive behavioral treatment serta men+ari penyebab b. +. d. NP/ Psikogenik :erapi5 analgetik,sitostatika dan radioterapi NP/ :umor 4anas :erapi5 analgetik, kalsium, kalsitriol, bifosfonat dan raloJifen, +al+itonin NP/ )steoporosis :erapi analgesik, )AIN , fisioterapi, suntikan steroid epidural Pembedahan bila ada defisit neurologik yg progresif atau nyeri menetap e. NP/ tenosis 8umbal ebagian besar terapi konservatif5 tirah baring, obat-obat > fisioterapi Pembedahan segera bila ada tanda sindroma kauda eDuina atau defisit neurologik yg progresif f. NP/ HNP :erapi5 tirah baring T# hr, analgetik > N AI,, kompres hangat, jika perlu suntikan lokal anestesi.

#.

,AA:A* P@ :A3A

!. www. Ameri+a A+ademy of )rthopaedi+ urgeon.org #. /ratton, *obert 8. Assessment And 2anagement )f A+ute 8ow /a+k Pain. :he Ameri+an a+ademy of family physi+ian. November !", !HHH 0online www.aafp.org ## 2ei #$$F !H.$$ pm1

#H

-. P. +roft, A .Papageorgius, *.2+Nelly. 8ow /a+k Pain. H(NA +hap.-. #$$$. 0online www. H(NA.org. tgl #-="=#$$F1 &. Qaddel. 4, A.3./urton. )++upational Health 4uideline for :he 2anagement 8ow /a+k Pain at Qork Eviden+e *eview. )++up 2ed vol."!no. # pp !#& 7 !-". )Jford @niversity Press. 4reat /ritain. #$$!

-$