PENDAHULUAN

Bapak M seorang buruh bangunan yang berusia 50 tahun, mengeluhkan nyeri boyok sejak 5 bulan yang lalu. Bapak M, merasakan nyeri boyok secara tiba-tiba setelah jatuh dari tangga dengan posisi terduduk ketika bekerja. Nyeri yang dirasakan hilang timbul dan menjalar ke bagian kaki kanan dan kiri. Ketika bekerja dan mengangkat beban, nyeri dirasakan memberat. Untuk mengurangi nyerinya biasanya bapak M berbaring ditempat tidur. Sampai sekarang bapak M, belum periksa ke dokter. Pernah dipijat tetapi tidak ada perubahan. Selain nyeri punggung bawah, bapak M juga merasakan kesemutan pada kedua kakinya. Akibat nyeri yang dirasakan tersebut aktivitasnya sebagai buruh bangunan terganggu. Untuk mengurangi nyerinya, bapak M hanya mengoleskan minyak gosok scorpio pada bagian punggung bawahnya. Sebelumnya bapak M tidak pernah merasakan nyeri boyok. Riwayat hipertensi dan diabetes melitus disangkal. Beberapa bulan yang lalu, bapak M dirawat inap di rumah sakit karena menjalani operasi appendicitis. Anggota keluarganya tidak ada yang mengalami nyeri boyok. Riwayat hipertensi dan diabetes melitus pada keluarga juga disangkal. Bapak M tinggal didaerah pedesaan yang lingkunganya bersih. Dalam kesehariannya, bapak M bekerja dari pukul 07.00 16.30. Untuk makannya sehari 3 kali yaitu ketika pagi sebelum bekerja, siang ketika istirahat , dan sore setelah selesai bekerja. Bapak M tidak merokok dan tidak mengkonsumsi alkohol. Karena sibuk bekerja, bapak M jarang berolahraga. Setelah berbincang-bincang dengan bapak M, saya kemudian melakukan pemeriksaan tanda vital dan provokasi nyeri. Hasil dari pemeriksaannya adalah tekanan darah 120/70 mmHg, nadi 65 x/menit, respirasi 20 x/menit, suhu 36,7C. Untuk hasil pemeriksaan tes provokasi nyeri, tes laseque (+), tes Patrick (-), tes kontra Patrick (-).

Saya memilih kasus ini sebagai refkesi kasus karena masalah kesehatan dengan keluhan nyeri punggung bawah banyak dijumpai di masyarakat. Setiap individu tidak terlepas dari aktivitas atau pekerjaan untuk memenuhi kebutuhan hidup. Sebagian aktivitas dan pekerjaan tersebut membutuhkan energi dan kekuatan otot yang cukup besar sehingga dapat menimbulkan berbagai macam keluhan, salah satunya adalah nyeri punggung bawah. Dan menurut data didapatkan sekitar 80% setiap orang dalam hidupnya pernah mengalami nyeri pada daerah punggung bawah karena kesalahan postural tanpa mengenal jenis kelamin, tingkat sosial dan pekerjaan. Angka mortalitas penyakit ini memang tidak tinggi, namun merupakan penyebab utama penurunan produktivitas kerja seseorang dan peningkatan biaya pengobatan. Nyeri punggung bawah adalah nyeri yang dirasakan di daerah punggung bawah, dapat berupa nyeri lokal, maupun nyeri radikuler. Nyeri yang berasal dari punggung bawah dapat merujuk ke daerah lain atau nyeri yang berasal dari daerah lain dan dirasakan di daerah punggung bawah. Hal ini mendorong saya untuk mempelajari lebih dalam tentang nyeri punggung bawah seperti pada kasus yang saya dapatkan. Pada kasus ini, saya tertarik untuk mempelajari tentang penegakan diagnosis pada keluhan nyeri punggung bawah. Banyak hal yang bisa menyebabkan keluhan nyeri punggung bawah. Faktor resiko yang mempengaruhi keluhan tersebut pun beragam. Oleh karena itu, dalam menegakkan diagnosis nyeri punggung bagian bawah diperlukan kecermatan dalam mengumpulkan data yang bisa digunakan sebagai bukti untuk penanganan selanjutnya supaya tidak terjadi kesalahan penanganan. Penegakkan diagnosis dapat dilakukan dengan mengumpulkan beberapa data dari hasil anamnesis dan hasil pemeriksaan baik pemeriksaan fisik maupun pemeriksaan penunjang.

PEMBAHASAN

Untuk menjawab rasa keingintahuan ini, saya membaca beberapa buku dan jurnal mengenai low back pain (LBP). Dari referensi yang saya dapatkan, disebutkan bahwa low back pain (LBP) adalah nyeri yang dirasakan pada daerah punggung bawah, dapat berupa nyeri lokal, radikuler atau keduanya. Nyeri ini terasa diantara sudut iga terbawah sampai lipat bokong bawah yaitu di daerah lumbal atau lumbo sakral dan sering disertai dengan penjalaran nyeri kearah tungkai dan kaki. Berdasarkan uraian tersebut saya berfikir bahwa nyeri punggung bawah bukan merupakan suatu penyakit melainkan suatu gejala yang menunjukkan perubahan patologik tertentu. Dengan demikian, diagnosis nyeri punggung bawah merupakan diagnosis etiologik. Saya kembali mengingat kasus bapak M yang mengeluhkan nyeri punggung bawah setelah terjatuh ketika bekerja. Berarti, bapak M mengalami nyeri punggung yang disebabkan oleh trauma. Maka saya mencari refensi tentang diagnosis nyeri punggung bawah yang disebabkan oleh trauma. Diagnosis klinis nyeri punggung bawah meliputi anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang. Pada anamnesis perlu diketahui beberapa hal sebagai berikut : Awitan Penyebab terjadinya nyeri punggung bawah yang mendadak adalah adanya posisi mekanis yang merugikan. Adanya penyebab mekanis ini dapat menimbulkan terjadinya robekan otot, peregangan fasia atau iritasi permukaan sendi. Selain penyebab mekanis biasanya timbulnya bertahap. Lama dan frekuensi serangan Nyeri punggung bawah yang diakibatkan oleh sebab mekanik berlangsung beberapa hari sampai beberapa bulan.

Lokasi dan penyebaran Nyeri punggung bawah akibat gangguan mekanis terutama terjadi di daerah lumbosakral. Nyeri yang menyebar ke tungkai bawah mengarah ke iritasi akar saraf.

Faktor yang memperberat dan memperingan keluhan Pada lesi mekanis keluhan berkurang ketika beristirahat dan bertambah ketika beraktivitas.

Kualitas atau intensitas Harus dibedakan mana yang lebih dominan antara nyeri punggung bawah dengan nyeri tungkai. Dominasi nyeri pada tungkai menunjukkan adanya radikulopati. Bila nyeri punggung bawah lebih dominan daripada nyeri tungkai biasanya tidak menunjukkan adanya suatu kompresi radiks. Gejala nyeri punggung bawah yang sudah lama dan intermiten dengan diselingi oleh periode tanpa gejala merupakan gejala khas dari suatu nyeri punggung bawah yang terjadinya secara mekanis. Kemudian saya merenung kembali tentang bapak M, hasil anamnesis yang

saya dapatkan sesuai dengan keterangan dari referensi tersebut. Setelah mendapatkan sedikit pencerahan tentang anamnesis yang merupakan bagian dari penegakkan diagnosis yang berkaitan dengan kasus bapak M, saya membaca kembali buku kapita selekta neurologi untuk menambah informasi tentang pemeriksaan yang harus dilakukan sebagai tahap penegakkan diagnosis selanjutnya. Dalam buku tersebut dijelaskan bahwa pemeriksaan yang dilakukan untuk membantu menegakkan diagnosis nyeri punggung bawah adalah pemeriksaan fisik yang meliputi pemeriksaan tanda vital, pemeriksaan inspeksi, palpasi, perkusi, pemeriksaan provokasi nyeri serta pemeriksaan penunjang.

Yang dilakukan pertama kali ketika melakukan pemeriksaan fisik adalah memeriksa tanda vital. Pemeriksaan tanda vital meliputi pemeriksaan tekanan darah, suhu, frekuensi denyut nadi dan respirasi. Setelah pemeriksaan tanda vital dapat dilakukan pemeriksaan sebagai berikut: Inspeksi Gerakan aktif pasien harus dinilai, diperhatikan gerakan mana yang menyebabkan nyeri. Gerakan-gerakan tersebut adalah : o Keterbatasan gerak pada salah satu sisi. o Ekstensi ke belakang seringkali menyebabkan nyeri pada tungkai bila ada stenosis foramen intervertebralis di lumbal dan arthritis lumbal, karena gerkan ini akan menyebabkan penyempitan foramen sehingga menyebabkan suatu kompresi pada saraf spinal. o Fleksi ke depan akan menyebabkan nyeri pada tungkai bila ada hernia nukleus pulposus. Nyeri tersebut disebabkan oleh adanya ketegangan pada saraf yang terinflamasi di atas suatu diskus protusio sehingga meninggikan tekanan pada saraf spinal. Palpasi dan perkusi Palpasi harus dilakukan dengan hati-hati agar pasien merasa nyaman dan tidak kesakitan. Pada palpasi terlebih dahulu diraba pada daerah yang sekitarnya paling ringan rasa nyerinya, kemudian menuju ke daerah yang terasa paling nyeri. Harus dicari pula refleks patologis seperti babinski, terutama bila ada hiperefleksia yang menunjukkan adanya suatu gangguan upper motor neuron (UMN). Tes provokasi nyeri o Tanda Laseque: menunjukkan adanya ketegangan pada saraf spinal khususnya L5 atau S1. Secara klinis tanda Laseque dilakukan

dengan fleksi pada lutut terlebih dahulu, lalu di panggul sampai 900 lalu dengan perlahan-lahan dilakukan ekstensi lutut dan gerakan ini akan menghasilkan nyeri pada tungkai pasien terutama di betis (tes yang positif) dan nyeri akan berkurang bila lutut dalam keadaan fleksi. Pada tanda laseque, makin kecil sudut yang dibuat untuk menimbulkan nyeri makin besar kemungkinan kompresi radiks sebagai penyebabnya. o Tanda Laseque kontralateral (contralateral Laseque sign) dilakukan dengan cara yang sama, namun bila tungkai yang tidak nyeri diangkat akan menimbulkan suatu respons yang positif pada tungkai kontralateral yang sakit dan menunjukkan adanya suatu hernia nukleus pulposus. o Tanda Patrick dilakukan dengan cara tungkai dalam posisi fleksi di sendi lutut sementara tumit diletakkan di atas lutut tungkai yang satunya lagi. Kemudian lutut tungkai yang difleksikan tadi ditekan ke bawah. Apabila ada kelainan di sendi panggul maka penderita akan merasakan nyeri di sendi panggul tadi. o Tanda kontra Patrick dilakukan dengan cara tungkai dalam posisi fleksi di sendi lutut dan sendi panggul. Kemudian lutut didorong ke medial. Bila di sendi sakroiliaka ada kelainan maka disitu akan terasa nyeri. Setelah dilakukan anamnesis dan pemeriksaan fisik, untuk menegakkan diagnosis low back pain (LBP) perlu dilakukan pemeriksaan penunjang. Pemeriksaan penunjang yang dapat dilakukan adalah : Foto rontgen Foto rontgen merupakan tes yang sederhana, dan sangat membantu untuk menunjukkan keabnormalan pada tulang. Seringkali X-ray merupakan

penunjang diagnosis pertama untuk mengevaluasi nyeri punggung bawah. Foto X-ray dilakukan pada posisi anteroposterior (AP ), lateral, dan bila perlu oblique kanan dan kiri. Myelografi Myelografi adalah pemeriksan X-ray pada spinal cord dan kanalis spinalis. Myelografi merupakan tindakan invasif, yaitu cairan yang berwarna medium disuntikan ke kanalis spinalis, sehingga struktur bagian dalamnya dapat terlihat pada layar fluoroskopi dan gambar X-ray. Myelogram digunakan untuk diagnosa pada penyakit yang berhubungan dengan diskus intervertebralis, tumor spinalis, atau untuk abses spinal. Magnetic Resonance Imaging (MRI). MRI dapat menunjukkan gambaran tulang belakang yang lebih jelas daripada CT-scan. Selain itu MRI menjadi pilihan karena tidak mempunyai efek radiasi. MRI dapat menunjukkan gambaran tulang secara sebagian sesuai dengan yang dikehendaki. MRI dapat memperlihatkan diskus intervertebralis, nervus, dan jaringan lainnya pada punggung. Electro Miography (EMG)/Nerve Conduction Study (NCS). EMG/NCS merupakan tes yang aman dan non invasif yang digunakan untuk pemeriksaan saraf pada lengan dan kaki. EMG/NCS dapat memberikan informasi tentang : 1. Adanya kerusakan pada saraf 2. Lama terjadinya kerusakan saraf (akut atau kronik) 3. Lokasi terjadinya kerusakan saraf (proksimalis atau distalis) 4. Tingkat keparahan dari kerusakan saraf 5. Memantau proses penyembuhan dari kerusakan saraf Dari keterangan yang dikemukakan bapak M, belum ada pemeriksaan penunjang yang dilakukan. Alasanya adalah masalah ekonomi. Tentunya kita

tidak bisa memaksakan hal tersebut. Memang pemeriksaan penunjang adalah salah satu komponen penting dalam penegakkan diagnosis dan berperan dalam pengambilan keputusan terapi. Akan tetapi seorang dokter dapat memberikan keputusan terapi berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan fisik yang akurat. Dari data anamnesis dan pemeriksaan fisik yang akurat bisa didapatkan hasil yang mengarah ke suatu diagnosis dan meyingkirkan diagnosis lain.

KESIMPULAN

Dalam penegakkan diagnosis diperlukan data yang akurat untuk membantu pengambilan keputusan terapi. Data dapat diperoleh melalui anamnesis dan pemeriksaan fisik ataupun dengan tambahan data dari hasil pemeriksaan penunjang. Saya telah mempelajari beberapa hal mengenai LBP, mulai dari definisi, epidemiologi, etiologi, dan langkah- langkah penegakkan diagnosisnya. Saya juga memperoleh pelajaran dari kasus yang saya dapatkan, bahwa masalah kesehatan yang ada di masyarakat sangat beragam dan seorang dokter harus bisa memahami permasalahan tersebut dari segi kesehatan, sosial, dan ekonomi.

DAFTAR PUSTAKA

Partoatmodjo, L., 2002. Diagnosis Klinis Nyeri Punggung Bawah. Dalam : Meliala dkk (eds). 2002. Nyeri Punggung Bawah. Kelompok Studi Nyeri Perhimpunan Dokter Spesialis Saraf Indonesia (PERDOSSI), Jakarta: 5172. Sidharta, P., 2008. Neurologi Klinis Dalam Praktek Umum. Ed 6. Jakarta: Dian Rakyat. Harsono, S., 2009. Kapita Selekta Neurologi. Yogyakarta : Gadjah Mada University Press. Beng, P., Chen, J., Kuang, Z,. 2009. Diagnosis and surgical treatment of back pain originating from endplate. Eur Spine J. No 18:1035-1040. Hoangmai, H et al., 2009. Rapidity and Modality of Imaging for Acute Low Back Pain in Elderly Patients. Arch Intern Med. Vol 169. No 10:972-981.