DISTOSIA AKIBAT KELAINAN JANIN

DISTOSIA AKIBAT KELAINAN

pada JANIN
dr.Bambang Widjanarko, SpOG

Gangguan jalannya proses persalinan dapat disebabkan oleh kelainan

presentasi, posisi dan perkembangan janin intrauterin.
Diagnosa distosia akibat janin bukan hanya disebabkan oleh janin besar,
janin dengan ukuran normal namun dengan kelainan pada presentasi intra
uterin tidak jarang dapat menyebabkan gangguan proses persalinan.

UKURAN JANIN PADA DISPROPOSI SEPALOPELVIK

Pada edisi awal dari Williams Obstetrics, yang dimaksud dengan berat badan berlebihan
pada janin adalah bila berat badan mencapai 5000 gram.
Pada edisi ke 7 sampai ke 13 kriteria berat badan janin berlebih adalah 4500 gram.
Disproporsi fetopelvik bukan hanya disebabkan oleh berat badan janin yang besar, kelainan
lain seperti kelainan putar paksi dalam (posisio oksipitalis posterior) , kelainan habitus
(presentasi muka, presentasi dahi) juga dapat menyebabkan hambatan kemajuan
persalinan.
Penilaian Ukuran Kepala Janin
Upaya untuk meramalkan adanya Disproporsi Fetopelvik - FPD secara klinis dan radiologis
berdasarkan ukuran kepala janin tidak memberi hasil memuaskan.
Thorp dkk (1993) melakukan evaluasi terhadap maneuver Mueller- Hillis dan menyimpulkan
bahwa tidak terdapat hubungan antara distosia dengan kegagalan desensus kepala janin.
Ferguson dkk ( 1998) menyatakan bahwa sensitivitas dalam meramalkan adanya CPD
dengan menggunakan index fetopelvic ( yang dikemukakan oleh Thurnau dkk 1991)
sangat kurang.
Sampai saat ini tidak ada metode terbaik untuk meramalkan secara akurat adanya FPD
berdasarkan ukuran kepala janin.

PRESENTASI MUKA
Merupakan akibat kelainan Sikap ( Habitus ) berupa defleksi kepala maksimum.
Pada presentasi muka terjadi hiperekstensi maksimum kepala sehingga oksiput
menempel dengan punggung janin dengan demikian maka yang merupakan presentasi
(bagian terendah) janin dan sekaligus denominator adalah mentum.

Dalam orientasinya dengan simfisis pubis, maka presentasi muka dapat terjadi
dengan mento anterior atau mento posterior.
Pada janin aterm dengan presentasi muka mento-posterior, proses persalinan terganggu
akibat bregma (dahi) tertahan oleh bagian belakang simfisis pubis. Dalam keadaan ini,
gerakan fleksi kepala agar persalinan pervaginam dapat berlangsung terhalang, maka
persalinan muka spontan per vaginam tidak mungkin terjadi.

Mentoposterior, dagu berada dibagian posterior .

Persalinan pervaginam hanya mungkin berlangsung bila dagu berputar ke anterior.
Bila dagu berada di anterior, persalinan kepala per vaginam masih dapat berlangsung
pervaginam melalui gerakan fleksi kepala.
Pada sejumlah kasus presentasi muka dagu posterior, dagu akan berputar spontan ke
anterior pada persalinan lanjut sehingga dapat terjadi persalinan spontan per vaginam atau
menggunakan ekstraksi cunam.
Pada tahun 1995 sampai 1999 , angka kejadian presentasi muka di Parkland Hospital
sekitar 1 : 2000 persalinan.

Pemeriksaan Radiologis pada presentasi muka

(hiperekstensi kepala dan tulang belakang janin)
Etiologi :

Tumor leher janin

Lilitan talipusat

Janin anensepalus

Kesempitan panggul dengan janin yang besar

Grande multipara dengan perut gantung (pendulous abdomen)

Edema muka janin pada presentasi muka

Mekanisme persalinan pada presentasi muka:
Presentasi muka jarang terjadi bila kepala masih diatas Pintu Atas Panggul.
Umumnya keadaan diawali dengan presentasi dahi yang kemudian pada proses desensus
berubah menjadi presentasi muka .
Mekanisme persalinan terdiri dari densensus putar paksi dalam fleksi ekstensi dan
putar paksi luar.

Mekanisme persalinan pada presentasi muka mentoposterior.

Terjadi putar paksi dalam sehingga dagu berputar keanterior dan lahir pervaginam
Tujuan Putar Paksi Dalam adalah agar dagu berada dibelakang simfisis pubis oleh karena
hanya pada posisi ini kepala janin dapat melewati perineum melalui gerakan fleksi.
Setelah Putar Paksi Dalam dagu kedepan selesai dan tahapan desensus berikutnya
berlangsung, maka dagu dan mulut nampak di vulva dan persalinan kepala berlangsung
melalui gerakan fleksi.
Setelah kepala lahir, oksiput akan mendekati anus dan dagu berputar seperti saat memasuki
Pintu Atas Panggul. Persalinan bahu berlangsung seperti pada presentasi belakang kepala.
Pada presentasi muka, edema akan merubah bentuk wajah
Molase juga terjadi dan menyebabkan bertambah panjangnya diameter occipitomentalis
Penatalaksanaan:
Bila ukuran panggul normal dan kemajuan proses persalinan berlangsung secara normal,
persalinan pervaginam pada presentasi muka dapat berlangsung dengan wajar.
Observasi Detik Jantung Janin dilakukan dengan monitor eksternal.
Presentasi muka sering terjadi pada panggul sempit, maka terminasi kehamilan dengan SC
sering terpaksa harus dilakukan.
Usaha untuk merubah presentasi muka menjadi presentasi belakang kepala , pemutaran
posisi dagu posterior menjadi dagu anterior secara manual atau dengan cunam, serta
dengan versi ekstraksi dalam era obstetri modern tidak lagi dikerjakan.

PRESENTASI DAHI
Bentuk dari Kelainan Sikap ( habitus ) berupa gangguan defleksi moderate.
Presentasi yang sangat jarang.
Diagnosa ditegakkan bila VT pada PAP meraba orbital ridge dan ubun-ubun besar.

Presentasi dahi
Pada gambar 20.5 diatas, terlihat bahwa kepala berada diantara posisi fleksi sempurna
dengan ekstensi sempurna.
Kecuali pada kepala yang kecil atau panggul yang sangat luas, engagemen kepala yang
diikuti dengan persalinam pervaginam tak mungkin terjadi.
Diagnosis
Presentasi dapat dikenali melalui pemeriksaan palpasi abdomen dimana dagu dan oksiput
dapat diraba dengan mudah.
Diagnosa dipastikan dengan VT dan teraba sutura frontalis ubun-ubun besar orbital
ridges mata atau pangkal hidung. Kadang-kadang dagu juga dapat diraba melalui
pemeriksaan VT.
Etiologi
Etiologi sama dengan penyebab presentasi muka.
Presentasi dahi sering merupakan keadaan temporer dan dalam perjalanan persalinan
selanjutnya dapat spontan berubah menjadi presentasi muka atau presentasi belakang
kepala.
Mekanisme persalinan
Pada janin kecil atau panggul luas persalinan pervaginam biasanya berlangsung dengan
mudah.

Pada janin aterm dengan ukuran normal, persalinan pervaginam sulit berlangsung oleh
karena engagemen tidak dapat terjadi sampai adanya molase hebat yang memperpendek
diameter occipitomentalis atau sampai terjadinya fleksi sempurna atau ekstensi menjadi
presentasi muka.
Persalinan pervaginam pada presentasi dahi yang persisten hanya dapat berlangsung bila
terdapat molase berlebihan sehingga bentuk kepala berubah.
Molase berlebihan akan menyebabkan caput didaerah dahi sehingga palpasi dahi menjadi
sulit.
Pada presentasi dahi yang bersifat sementara (penempatan dahi) , progonosis tergantung
pada presentasi akhir. Bila presentasi dahi sudah bersifat menetap, prognosis persalinan
pervaginam sangat buruk kecuali bila janin kecil atau jalan lahir sangat luas.
Prinsip penatalaksanaan sama dengan pada presentasi muka.

LETAK LINTANG
Sumbu panjang janin tegak lurus dengan sumbu panjang tubuh ibu.
Kadang-kadang sudut yang ada tidak tegak lurus sehingga terjadi letak oblique yang sering
bersifat sementara oleh karena akan berubah menjadi presentasi kepala atau presentasi
bokong (unstable lie)
Pada letak lintang, bahu biasanya berada diatas Pintu Atas Panggul dengan bokong dan
kepala berada pada fossa iliaca
Deskripsi letak lintang : akromial kiri atau kanan dan dorso-anterior atau dorso-posterior
Angka kejadian 1 : 300 persalinan tunggal (0.3%)

Diagnosis

Diagnosa biasanya mudah dan kadang-kadang hanya melalui inspeksi dimana

abdomen terlihat melebar dengan fundus uteri sedikit diatas umbilikus.

Tidak ada kutub janin yang teraba dibagian fundus dan kepala teraba di fossa iliaca.

Pada dorso-posterior, teraba bagian kecil pada palpasi dinding abdomen.

VT pada persalinan dini dapat meraba tulang rusuk, bila pembukaan servik sudah
bertambah maka dapat teraba skapula dan klavikula. Arah penutupan aksila
menunjukkan arah bahu dan lokasi kepala.

Pada persalinan lanjut, bahu terperangkap dalam jalan lahir dan seringkali disertai
prolapsus lengan dan keadaan ini disebut letak lintang kasep - neglected
transverse lie.

Etiologi
1. Grandemultipara akibat dinding abdomen yang kendor
2. Janin Preterm
3. Plasenta previa
4. Kelainan anatomis uterus
5. Hidramnion
6. Panggul sempit
Wanita yang sudah mengalami persalinan > 4 kali dengan bayi aterm memiliki kemungkinan
mengalami kehamilan dengan presentasi lintang 10 kali lipat nulipara.
Kekendoran otot abdomen yang mengakibatkan perut gantung (pendulous
abdomen) dapat menyebabkan uterus jatuh kedepan sehingga sumbu panjang janin
menjauh dari sumbu jalan lahir.
Letak plasenta pada Segmen Bawah Rahim dan kesempitan panggul dapat menyebabkan
gangguan akomodasi bagian terendah janin sehinga terjadi letak lintang.
Mekanisme persalinan

Letak lintang kasep (neglected transverse lie)

Terdapat lingkaran muskular (pathological retraction ring-Bandl ) diatas SBR yang sudah
sangat menipis.
Tekanan His disebarkan secara sentripetal pada dan diatas lingkaran retraksi patologis
sehingga regangan terus bertambah dan menyebabkan robekan pada SBR.
Persalinan spontan pervaginam pada janin aterm normal dengan presentasi lintang tidak
mungkin berlangsung.
Setelah selaput ketuban pecah, lengan janin memasuki panggul dan menyebabkan
prolapsus lengan.
Kontraksi uterus selanjutnya akan menyebabkan bahu masuk kedalam SBR dan
menyebabkan regangan SBR berlebihan yang dapat berakhir dengan ruptura
uterus (neglected transverse lie)
Bila janin kecil (kurang dari 800 gram) dan panggul cukup luas, persalinan pervaginam
dapat berlangsung bila his yang cukup kuat untuk melipat tubuh janin agar melewati PAP
dan persalinan berlangsung dengan mekanisme conduplicatio corporae.
Penatalaksanaan
Presentasi lintang pada awal persalinan adalah indikasi untuk melakukan SC.
Pada minggu ke 39 sebelum persalinan atau pada awal persalinan, bila selaput ketuban
masih utuh dapat dilakukan tindakan versi luar pada presentasi lintang tanpa disertai
komplikasi lain .
Pada saat melakukan SC, akibat terperangkapnya tubuh janin dalam SBR maka insisi
uterus lebih baik dilakukan secara vertikal.

PRESENTASI RANGKAP

Prolapsus lengan disamping bagian terendah janin.

Presentasi rangkap. Tangan kiri berada didepan bagian terendah janin dan biasanya
desensus kepala dapat berlangsung normal.
Angka kejadian dan Etiologi:
Angka kejadian 1 : 700 persalinan
Keadaan ini disebabkan oleh hambatan penutupan PAP oleh kepala janin secara sempurna
antara lain seperti yang terjadi pada persalinan preterm.
Prognosis dan Penatalaksanaan

Angka kematian perinatal meningkat sebagai konsekuensi dari :

o

persalinan preterm,

prolapsus talipusat dan

prosedur obstetrik yang traumatik.

Pada sebagian besar kasus, penatalaksanaan kasus adalah ekspektatif oleh karena
jarang mengganggu jalannya persalinan dan umumnya tangan janin secara
reflektoar akan ditarik sehingga tidak lagi mengganggu jalannya persalinan.

Tindakan yang bisa dikerjakan adalah dengan mereposisi tangan dan menurunkan
kepala kedalam jalan lahir secara bersamaan.

Tebes dkk (1999) melaporkan adanya janin yang mengalami nekrosis iskemik pada tangan
yang selanjutnya sampai memerlukan amputasi.

POSISIO OKSIPITALIS POSTERIOR

Satu bentuk kelainan putar paksi dalam ( internal rotation ) pada proses persalinan.

Pada 10% kehamilan, kepala masuk PAP dengan oksiput berada pada segmen posterior
panggul.
Sebagian besar keadaan ini terjadi pada arsitektur panggul yang normal, namun sebagian
kecil terjadi pada bentuk android.
Diagnosa ditegakkan melalui palpasi abdomen dimana punggung janin teraba disatu sisi
pinggang ibu dan dilokasi tersebut DJJ terdengar paling keras.
Pada persalinan aktif, pemeriksaan VT dapat memberi informasi yang lebih banyak dengan
terabanya occiput dan ubun-ubun besar .

Posisio Occipitalis Posterior

Pemeriksaan Vaginal : ubun ubun kecil kiri belakang
Selama persalinan berlangsung, kepala janin memperoleh tekanan kearah pelvis sehingga
terjadi fleksi kepala. Setelah dilatasi lengkap, proses persalinan selanjutnya dapat terjadi
melalui satu dari 3 kemungkinan dibawah :

Kemungkinan arah Putar Paksi Dalam ( PPD) pada posisio oksipitalis posterior
1. 65% kasus, kepala melakukan PPD sejauh 1350 sehingga occiput berada dibelakang
simfisis (rotasi panjang) persalinan spontan pervaginam normal.
2. 20% kasus, kepala tidak dapat melakukan PPD secara lengkap sehingga ubun-ubun
kecil berada dikiri atau dikanan (deep tranverse arrest).
3. 15% kasus, terjadi PPD 450 kearah posterior (rotasi pendek) positio occipitalis
posterior persisten.

Kepala melakukan PPD sejauh 1350 sehingga occiput berada dibelakang simfisis (rotasi
panjang) persalinan spontan pervaginam normal.

15% kasus, terjadi PPD 450 kearah posterior (rotasi pendek) positio occipitalis
posterior persisten.
Persalinan pervaginam dapat terjadi melalui berbagai kemungkinan :
1. Persalinan spontan.
2. Ekstraksi cunam dengan occiput posterior.
3. Rotasi manual menjadikan occiput anterior dan diikuti dengan persalinan spontan atau
dengan ekstraksi cunam.
4. Rotasi dengan cunam kearah occiput anterior dan kemudian dilahirkan.
Prognosis
Fitzpatrick dkk (2001) , Ponkey dkk (2003) : membandingkan prognosa antara 246
pasien POPPersisten dengan presentasi occiput anterior (POA) dan tercatat adanya
komplikasi persalinan yang lebih tinggi pada POPP dibandingkan pada POA.
Hanya 40% kasus POPP yang dapat mengalami persalinan spontan pervaginam.
12% kasus POPP berakhir dengan SC atas indikasi distosia.

Posisi Oksipitalis Tranversal Persisten

(deep tranverse arrest letak malang melintang rendah)
Pada arsitektur panggul normal, posisi occiput tranversal umumnya bersifat sementara
(penempatan) sebelum berakhir sebagai posisi occiput anterior atau posterior.
Bila kontraksi uterus cukup kuat, dapat terjadi PPD keanterior dan persalinan dapat
berlangsung secara normal atau dengan bantuan ekstraksi cunam outlet.

Bila kontraksi uterus tidak kuat atau terdapat kelainan bentuk panggul, persalinan
pervaginam mungkin berlangsung dengan didahului oleh tindakan rotasi manual kepala dan
dilanjutkan dengan persalinan ekstraksi cunam dengan occiput di anterior atau di posterior.
Etiologi posisi occipitalis tranversal tidak selalu sederhana. Panggul jenis platipeloid atau
android tidak memiliki cukup ruangan untuk terjadinya rotasi kepala.
Pada panggul android, engagemen tidak terjadi sehingga kulit kepala sering terlihat didepan
introitus vagina sebagai akibat adanya molase dan pembentukan caput yang berlebihan.
Dalam keadaan ini tindakan persalinan dengan cunam harus dilakukan secara hati-hati dan
tidak dipaksakan.

DISTOSIA AKIBAT HIDROSEPALUS

Hidrosepalus : penumpukan cairan cerebro spinal yang berlebihan menyebabkan
pembesaran kepala janin.

Seringkali disertai dengan kelainan lain terutama NTDs.

BPD normal pada kehamilan aterm berkisar antara 32 38 cm ; pada hidrosepalus dapat
melebihi 50 cm dan bahkan ada yang mencapai 80 cm.
Volume CSF umumnya mencapai 500 1500 ml dan bahkan dapat mencapai 5 liter
Pada 1/3 kasus disertai dengan presentasi sungsang.
Diagnosa dengan ultrasonografi lebih mudah dilakukan yaitu dengan mengukur diameter
ventrikel lateral dan ketebalan cortex cerebri serta membandingkan ukuran kepala dengan
ukuran thorax dan abdomen.

DISTOSIA AKIBAT PEMBESARAN ABDOMEN

Pembesaran abdomen janin dapat menyebabkan distosia
Pembesaran abdomen janin dapat terjadi oleh karena :

Vesika urinaria yang penuh.

Pembesaran ginjal atau hepar.

Asites

Diagnosa pembesaran abdomen janin jarang ditegakkan sampai terjadinya distosia.

Bila diagnosa dapat ditegakkan sebelum persalinan, keputusan melakukan SC harus
dipertimbangkan.
Prognosa pada umumnya sangat buruk.
Pada 97% kasus, persalinan terjadi pada presentasi kepala ; 3% pada presentasi
sungsang ; 0.5% pada letak lintang.

Abdominal dystocia pada kehamilan 28 minggu akibat pembesaran vesica urinaria

Persalinan dapat berlangsung pervaginam setelah dilakukan pungsi VU setinggi umbilkus
Penampang menunjukkan bagian dalam VU dan tekanan pada organ abdomen dan rongga
thorax

EFEK FETO MATERNAL DARI DISTOSIA

EFEK MATERNAL

Infeksi intrapartum.

Ruptura uteri.

Lingkaran retraksi patologis ( BANDL).

Fistula jalan lahir.

Cedera dasar panggul.

Cedera saraf ekstrimitas inferior pasca persalinan.

EFEK JANIN

Caput succadeneum.

Molase kepala berlebihan.

Fraktura tulang kepala spontan.

Perdarahan intrakranial

Rujukan :
1. Cunningham FG et al : Dystocia-Abnormal Labor , Williams Obstetrics 22nd ed
McGraw Hill, 2005
2. Ferguson JE, Newberry YG, DeAngelis GA et al: The fetal-pelvic index has
minimal utility in predicting fetal-pelvic disproportion.Am J Obstet Gynecol 179;1186,
1998
3. Fitzpatrick M, McQuillan K, OHerlihy C : Influence of persistent occiput posterior
position on delivery outcome. Obstet Gynecol 98:1027,2001
4. Llewelyn-Jones : Obstetrics and Gynecology 7th ed. Mosby, 1999
5. Ponkey SE, Cohen AP, Heffner LJ et al: Persistent fetal occiput posterior position:
Obstetrics outcomes. Obstet Gynecol 101 : 915, 2003
6. Tebes CC, Mehta P, Calhoun DA, et al: Congenital ischemia forearm necrosis
associated with a compound presentation. J Matern Fetal Med 8:281, 1999
7. Thorp JM Jr, Pahel-Short L, Bowes WA Jr; The Mueller Hillis maneuver : Can it
be used to predict dystocia? Obstet Gynecol 82-519, 1993