MALPRESENTASI DAN MALPOSISI

A. Definisi
Malpresentasi adalah bagian terendah janin berada di segmen bawah rahim, bukan
belakang kepala (Sarwono, 2014). Malposisi adalah penunjuk (presenting part) tidak berada
di anterior. Secara epidemologis pada kehamilan tunggal didapatkan presentasi kepala
sebesar 98,8%, bokong 2,7%, letak lintang 0,3%, majemuk 0,1%, muka 0,05%, dan dahi
0,01%. Persalinan normal dapat terjadi manakala terpenuhi keadaan-keadaan tertenu dari
faktor-faktor persalinan seperti jalan lahir (passage), janin (passanger), dan kekuatan
(power). Pada waktu persalinan, hubungan antara janin dan jalan lahir sangatlah penting
untuk diperhatikan oleh karena menentukan mekanisme dan prognosis persalinannya.

Dalam keadaan normal presentasi janin adalah belakang kepala dengan penunjuk
ubun-ubun kecil dalam posisi transversal (saat masuk pintu atas panggul), dan posisi anterior
(setelah melewan pintu tengah panggu). Dengan presentasi tersebut kepala janin akan
masuk panggul dalam ukuran terkecilnya (sirkumferensia suboksipitobregnatikus). Hal
tersebut dicapai bila sikap kepala janin fleksi. Sikap yang tidak normal akan menimbulkan
malpresentasi pada janin, dan kesulitan persalinan terjadi oleh karena diameter kepala yang
harus melalui panggul menjadi lebih besar. Sikap ekstensi ringan akan menjadikan presentasi
puncak kepala (dengan petunjuk ubun-ubun besar), ekstensi sedang menjadikan presentasi
dahi (dengan penurluk sinsiput), dan ekstensi maksimal menjadikan presentasi muka
(dengan penunjuk dagu). Jadi malpresentasi adalah semua presentasi janin selain presentasi
belakang kepala dan malposisi adalah posisi abnormal ubun-ubun kecil relatif terhadap
panggul ibu.
Jenis-jenis malpresentasi menurut Sarwono 2014:
1. Presentasi Dahi

Gambar: Presentasi dahi

Presentasi dahi terjadi manakala kepala janin dalam sikap ekstensi sedang. Pada
pemeriksaan dalam dapat diraba daerah sinsiput yang berada di antara ubun-ubun besar
dan pangkal hidung. Bila menetap, janin dengan presentasi ini tidak dapat dilahirkan oleh
karena besarnya diameter oksipitomental yang harus melalui panggul. Janin dengan
ukuran kecil dan punggungnya berada di posterior atau ukuran panggul yang sedemikian
luas mungkin masih dapat dilahirkan pervagina.
a. Etiologi dan Predisposisi
 Polihidramnion
 Berat badan lahir <1500 gram
 Prematuritas
 Postmaturitas
b. Diagnosis
Diagnosis presentasi dahi dapat ditegakkan apabila pada pemeriksaan
vaginal dapat di raba pangkal hidung, tepi atas orbita, sutura frontalis, dan ubun-ubun
besar, tetapi tidak dapat meraba dagu atau mulut janin. Apabila mulut dan dagu janin
dapat teraba, diagnosisnya adalah presentasi muka. Sebanyak 24% (present) dahi
tidak terdiagnosis sebelum kala II. Pada palpasi abdomen dapat teraba oksiput dan
dagu janin di atas simfisis dengan mudah.
c. Mekanisme Persalinan
Pada umumnya presentasi dahi bersifat sementara untuk kemudian dapat
berubah menjadi presentasi belakang kepala, presentasi muka atau tetap presentasi
dahi. Oleh karena itu, apabila tidak ada gawat janin, menunggu kemajuan persalinan
dapat dilakukan. Pubahan presentasi dapat terjadi terutama pada janin kecil atau
janin mati yang sudah mengalami maserasi.
Pada janin dengan ukuran normal, terutama apabila selaput ketuban sudah
pecah, biasanya tidak terjadi perubahan presentasi. Mekanisme persalinan pada
 presentasi dahi menyerupai mekanisme persalinan pada presentasi muka. Oleh
karenanya, janin kecil mungkin dapat dilahirkan vaginal bila punggungnya berada di
posterior.
Apabila presentasi dahi yang menetap dibiarkan berlanjut, maka akan terjadi
molase yang hebat sehingga diameter oksipitomental akan berkurang dan terbentuk
caput succedaneum di daerah dahi. Persalinan dapat berlangsung hanya bila molase
tersebut membuat kepala bisa masuk panggul. Saat lahir melalui pintu bawah
panggul, kepala akan fleksi sehingga lahirlah dahi, sinsiput, dan oksiput. Proses
selanjutnya terjadi ekstensi sehingga lahirlah wajah.
d. Penanganan
Sebagian besar presentasi dahi memerlukan pertolongan persalinan secara
bedah sesar untuk menghindari manipulasi vaginal yang sangat meningkatkan
mortalitas perinatal. Jika dibandingkan dengan presentasi belakang kepala,
persalinan vaginal pada presentasi dahi akan meningkatkan prolaps tali pusat (5
kali), ruptura uteri (17 kali), transfusi darah (3 kali), infeksi pascapersalinan (5 kali),
dan kematian perinatal (2 kali). Sehingga presentasi dahi sangat tidak dianjurkan
dilahirkan secara vaginam, melihat sangat banyak risiko yang akan di hadapi jika
dilahirkan pervaginam.
Apabila presentasi dahi didiagnosis pada persalinan awal dengan selaput
ketuban yang utuh, observasi ketat dapat dilakukan. observasi ini dimaksudkan untuk
menunggu kemungkinan perubahan presentasi secara spontan. Pemberian stimulasi
oksitosin pada kontraksi uterus yang lemah harus dilakukan dengan sangat hati-hati
dan tidak boleh dilakukan bila tidak terjadi penurunan kepala atau dicurigai adanya
disproporsi kepala-panggul. Presentasi dahi yang menetap atau dengan selaput
ketuban yang sudah pecah sebaiknya dilakukan bedah sesar untuk melahirkannya.
Jangan melahirkan menggunaka bantuan ekstraksi vakum, forseps, simpisiotomi
karena hanya akan meningkatkan morbiditas dan mortalitas.
2. Presentasi Muka

Gambar: Presentasi muka dagu di depan (A), dagu di belakang (B)

 Presentasi muka terjadi apabila sikap janin ekstensi m aksimal sehingga oksiput
mendekat ke arah punggung janin dan dagu bagian presentasinya.
a. Etiologi dan faktor predisposisi
 Malformasi janin
 Polihidramnion
 Berat badan lahir
 Multiparitas
 postmaturitas
Berbeda dengan presentasi dahi, janin dengan presentasi muka masih dapat
dilahirkan vaginal apabila posisi dagunya di anterior.
b. Diagnosis
Presentasi muka ditegakkan apabila pada pemeriksaan vaginal dapat diraba
mulut, hidung, tepi orbita dan dagu. Penunjuk presentasi muka adalah dagu. Pada
palpasi abdomen kadang-kadang dapat diraba tonjolan kepala janin di dekat
punggung janin. Pada waktu persalinan, seringkali muka menjadi edema sehingga
diagnosis dapat keliru sebagai presentasi bokong. Pada keadaan tersebut perabaan
pada mulut mirip dengan perabaan pada anus. Sebanyak 19% kasus presentasi
muka tidak terdiagnosis sebelum kala II.

c. Mekanisme Persalinan
Mekanisme persalinan presentasi muka serupa dengan persalinan
presentasi belakang kepala. Secara berurutan akan terjadi proses kepala mengalami
penurunan (descent), rotasi internal, fleksi, ekstensi, dan rotasi eksternal. Sebelum
masuk panggul biasanya kepala janin belum dalam sikap ekstensi maksimal,
sehingga masih presentasi dahi. Ketika terjadi penurunan kepala, tahanan dari
panggul akan menyebabkan kepala lebih ekstensi sehingga terjadi perubahan
menjadi presentasi muka. Ketika masuk pintu atas panggul dagu dalam posisi
transversal atau oblik.
Pada pintu tengah panggul, rotasi internal teriadi. Tujuan rouasi internal ini
adalah membuat kepala agar dapat semakin memasuki panggul dengan cara
mengubah posisi dagu ke arah anterior. Apabila dagu berputar ke arah posterior,
maka kepala akan tertahan oleh sakrum sehingga kepala tidak mungkin turun lebih
lanjut, dan terjadilah persalinan macet. Pada janin yang sangat kecil atau sudah
terjadi maserasi, bahu, dan kepala dapat secara bersamaan masuk ke dalam
panggul, sehingga meskipun dagu di posterior kepala tetap dapat mengalami
penurunan. Keadaan demikian tidak bisa terjadi pada janin seukuran cukup bulan.
Perputaran dagu ke arah anterior akan membuat kepala dapat memasuki pintu
tengah panggul dan dagu serta mulut muncul di vulva, Pada keadaan demikian dagu
bawah tepat berada di bawah simfisis.
 Sesuai dengan arah sumbu panggul, gerakan selanjutnya adalah fleksi
kepala sehingga berturut-turut lahirlah hidung, mata, dahi, dan oksiput. Setelah
kepala lahir karena gaya beratnya akan terjadi ekstensi kepala sehingga oksiput
menekan ke arah anus. Proses selanjutnya adalah terjadi putaraneksternal pada
kepala menyesuaikan kembali dengan arah punggung janin.
d. Penanganan
Posisi dagu di anterior adalah syarat yang harus dipenuhi apabila janin presentasi
muka hendak dilahirkan vaginal. Apabila tidak ada gawat janin dan persalinan
berlangsung dengan kecepatan normal, maka cukup dilakukan observasi terlebih
dahulu jadi pembukaan lengkap. Apabila setelah pembukaan lengkap berada di
anterior, maka persalinan vaginal dilanjutkan seperti persalinan dengan presentasi
belakang kepala. Bedah sesar dilakukan apabila setelah pembukaan lengkap posisi
dagu masih posterior, didapatkan tanda-tanda disproporsi, atau atas indikasi obstetri
lainnya.
Stimulasi oksitosin hanya diperkenankan pada posisi dagu anterior dan tidak
ada tanda-tan disproporsi. Melakukan perubahan posisi dagu secara manual ke arah
anterior atau mengubah presentasi muka menjadi presentasi belakang kepala
sebaiknya tidak dilakukan karena lebih banyak menimbulkan bahaya. Melahirkan
bayi presentasi muka menggunakan ekstrasi vakum tidak diperkenankan. Pada janin
yang meninggal, kegagalan melahirkan vaginal secara spontan dapat diatasi dengan
kraniotomi atau bedah Sesar.
3. Presentasi Majemuk

Gambar: Presentasi Majemuk

Presentasi majemuk adalah terjadinya prolaps satu atau lebih ekstremitas pada
presentasi kepala ataupun bokong. Kepala memasuki panggul bersamaan dengan kaki
dan/atau tangan. Presentasi majemuk juga dapat terjadi manakala bokong memasuki
panggul bersamaan dengan tangan. Dalam pengertian presentasi majemuk tidak
termasuk presentasi bokong-kaki, presentasi bahu, atau prolaps tali pusat. Apabila
bagian terendah janin tidak menutupi dengan sempurna pintu atas panggul, maka
presentasi majemuk dapat terjadi.
a. Etiologi dan faktor predisposisi
 Prematuritas,
  Multiparitas,
 Panggul sempit
 Kehamilan ganda
 Pecahnya selaput ketuban dengan bagian terendah janin yang masih tinggi.
Jenis presentasi majemuk yang sering terjadi adalah kombinasi kepala dengan
tangan atau lengan. Kaki yang menyertai kepala atau tangan, yang menyertai bokong
jarang terjadi. Prolaps tali pusat dapat terjadi sebagai komplikasi yang presentasi
majemuk dengan kejadian 13-23 %.
b. Diagnosis
Kemungkinan adanya presentasi majemuk dapat dipikirkan apabila terjadi
kelambatan kemajuan persalinan pada persalinan fase aktif, bagian terendah janin
(kepala atau bokong) tidak dapat masuk panggul terutama setelah terjadi pecah
ketuban. Diagnosis presentasi majemuk dibuat melalui periksa dalam vagina.
Apabila pada presentasi kepala teraba juga tangan/lengan dan/atau kaki atau apabila
pada presentasi bokong teraba juga tangan/lengan, maka diagnosis presentasi
majemuk dapat ditegakan. Kesulitan menegakkan diagnosis tersebut oleh karena
seringkali terjadi koreksi spontan terutama pada derajat ringan prolaps ekstremitas.
c. Tanda dan gejala
Pada pemeriksaan dalam presentasi kepala teraba juga tangan/lengan dan/atau kaki
atau apabila pada presentasi bokong teraba juga tangan/lengan, maka diagnosis
presentasi majemuk dapat ditegakan.
d. Mekanisme Persalinan
Mekanisme Persalinan Kelahiran spontan pada persalinan dengan presentasi
majemuk hanya dapat terjadi apabila ianinnya sangat kecil (sedemikian sehingga
dapat dilalui bagian terendah janin bersamaan dengan yang menyertainya), apabila
janin mati yang sudah mengalami maserasi. Mekanisme persalinan dapat terjadi,
sebagaimana mekanisme persalinan presentasi kepala atau presentasi bokong
apabila terjadi reposisi baik secara spontan maupun melalui upaya.
e. Penanganan
Penanganan presentasi majemuk dimulai dengan menetapkan adanya
prolaps tali pusat atau tidak. Adanya prolaps pusat menimbulkan keadaan emergensi
bagi janin, dan penanganan dengan melakukan bedah sesar ditujukan untuk
mengatasi akibat prolaps tali pusat tersebut daripada presentasi majemuknya. Hal-
hal yang perlu dipertimbangkan adalah ada tidaknya prolaps tali pusat, embukaan
serviks, keadaan selaput ketuban, kondisi dan ukuran janin, serta ada tidaknya
kehamilan kembar. Bergantung pada keadaan-keadaan tersebut persalinan dapat
berlangsung vaginal ataupun abdominal.
Apabila tidak ada prolaps tali pusat, maka dilakukan pengamatan kemajuan
persalinan dengan seksama. Pada kasus-kasus presentasi majemuk dengan
kemajuan persalinan yang baik (pada fase aktif pembukaan seniks minimal 1 cm/lam,
 atau pada kala II terjadi penurunan kepala), umumnya akan spontan. Setelah
pembukaan lengkap, dengan semakin turunnya kepala, maka ekstremitas yang
prolaps akan tertinggal dan tidak memasuki panggul. Selanjutnya pertolongan
persalinan dilakuka sebagaimana biasanya.
Pada keadaan terjadinya kemajuan persalinan lambat atau macet (biasanya
pada pembukaan serviks praktis lengkap), dilakukan upa reposisi ekstremitas yang
prolaps. Tekanan ekstremitas yang prolaps oleh bagian terendah janin (kepala atau
bokong) dilonggarkan dulu dengan cara membuat ibu dalam posisi dada-lutut (knee-
chest position). Apabila ketuban masih utuh dilakukan amniotomi terlebih dahulu.
Dorong ekstremitas yang prolaps ke arah kranial, tahan hingga timbul his yang akan
menekan kepala atau bokong memasuki punggul. Seiring dengan turunnya bagian
terendah janin, jari penolong dikeluarkan perlahan-lahan. Keberhasilan upaya ini
ditunjukan dengan tidak teraba lagi ekstremitas yang prolaps. Apabila tindakan
reposisi tersebut gagal, maka dilakukan bedah sesar untuk melahirkannya.
4. Presentasi Bokong
Presentasi bokong adalah janin letak memanjang dengan bagian terendahnya
bokong, kaki, atau kombinasi keduanya. Dengan insidensi 3-4% dari seluruh kehamilan
tunggal pada umur kehamilan cukup bulan (≥37 minggu), presentasi bokong merupakan
malpresentasi yang paling sering dijumpai . Sebelum umur kehamilan 28 minggu,
kejadian presentasi bokong berkisar antara 25-30% dan sebagian besar akan berubah
menjadi presentasi kepala setelah umur kehamilan 34 minggu.

Gambar : presentasi bokong

a. Etiologi dan Predisposisi
Penyebab tenadinya bokong tidak diketahui, tetapi terdapat beberapa faktor risiko
selain:
 Prematunritas
 Abnormalitas struktural uterus
 Polihidramnion,
 Plasenta previa,
 Paritas,
 Mioma uteri,
 Kehamilan multipel anomali janin (anensefali, hidrosefalus)
  Riwayat presentasi bokong sebelumnya.
b. Diagnosis
Diagnosis Leopold bokong diketahui melalui pemeriksaan palpasi abdomen. Manuver
leopold perlu dilakukan setiap kunjungan perawatan antenatal bila umur
kehamilannya ≥34 minggu. Untuk memastikun apabila masih terdapat keraguan pada
palpusi dapat dilakukan periksa dalam vagina dan atau pemeriksaan USG.
Keberhasilan untuk menemukan adanya presentasi bokong pada masa kehamilan
sangat penting oleh karena adanya prosedur versi luar yang direkomendasikan guna
menurunkan insidensi persalinan dengan presentasi selain kepala dan persalinan
bedah sesar.
Pemeriksaan yang hanya menunjukkan adanya presentasi bokong saja
belum cukup untuk membuat perkiraan besarnya risiko guna pengambilan keputusan
cara persalinan yang hendak dipilih. Taksiran berat janin, jenis presentasi bokong,
keadaan selaput ketuban, ukuran dan struktur tulang panggul ibu, hipetekstensi
kepala janin, kemajuan persalinan, pengalaman penolong, dan ketersediaan fasilitas
pelayanan intensif neonatal merupakan hal-hal yang penting untuk diketahui.
Peranan ultrasonografi penting dalam diagnosis dan penilaian risiko pada
presentasi bokong. Taksiran berat janin, penilaian volume air ketuban, konfirmasi
letak plasenta, jenis presentasi bokong, keadaan hiperekstensi kepala, kelainan
kongenital, dan kesejahteraan janin dapat diperiksa menggunakan ultrasonografi.
Berat janin dapat diperkirakan secara ultrasonografi berdasarkan ukuran diameter
biparietal, lingkar kepala, perut, dan panjang tulang femur. Gambaran ultrasonografi
tentang ekstremtas bawah dapat memberikan informasi tentang jenis presentasi
bokong. Kesejahteraan janin dinilai berdasarkan skor profil biofisik janin.
Keadaan hiperekstensi kepala janin (disebut stargazer fetus atau flying fetus)
adalah keadaan janin sedemikian sehingga tulang mandibula membentuk sudut
>105° terhadap sumbu memanjang vertebra servikalis. Hiperekstensi didiagnosis
menggunakan pemeriksaan radiografi atau ultrasonografi. Terjadi pada sekitar 5%
dari seluruh presentasi bokong pada umur kehamilan cukup bulan, hiperekstensi
kepala janin merupakan indikasi kontra untuk persalinan vaginal. Kepala akan sulit
dilahirkan sehingga berisiko menimbulkan cedera medula spinalis leher.
Klasifikasi presentasi bokong dibuat terutama untuk kepentingan seleksi
pasien yang akan dicoba persalinan vaginal. Terdapat tiga macam presentasi
bokong, yaitu bokong murni (60-70 kasus), bokong komplit (10 kasus) dan kaki.
Varian presentasi kaki adalah presentasi bokong inkomplit, kaki komplit, kaki
inkomplit dan lutut. Janin dengan presentasi kaki dan variannya direkomendasikan
untuk tidak dilakukan percobaan persalinan vagina.
c. Mekanisme Persalinan
Kepala adalah bagian janin yang terbesar dan kurang elastis. Pada
presentasi kepala, apabila kepala dapat dilahirkan, maka bagian janin lainnya relatif
 mudah dilahirkan. Tidak demikian halnya pada presentasi bokong. Hal inilah yang
menjadikan persalinan vaginal pada presentasi bokong berisiko. Pemahaman
tentang mekanisme persalinannya akan membantu dalam memberikan upaya
pertolongan persalinan yang berhasil.
Bokong akan memasuki panggul (engagement dan descent) dengan
diameter bitrokanter dalam posisi oblik. Pinggul janin bagian depan (anterior)
mengalami penurunan lebih cepat dibanding pinggul (posterior). Dengan demikian,
pinggul depan akan mencapai pintu tengah panggul terlebih dahulu. Kombinasi
antara tahanan dinding panggul dan kekuatan yang mendorong bawah (kaudal)
akan menghasilkan putaran paksi dalam yang membawa sakrum arah transversal
posisi (pukul 3 atau 9), sehingga posisi diameter bitrokanter di pintu bawah panggul
anteroposterior.
Penurunan bokong berlangsung terus setelah terjadinya putaran paksi
dalam. Perineum akan meregang, vulva membuka, dan pinggul depan lahir terlebih
dahulu. Pada saat itu, tubuh janin mengalami putaran paksi dalam dan penurunan
sehingga mendorong pinggul bawah menekan perineum. Dengan demikian lahirlah
bokong dengan posisi diameter bitrokanter anteroposterior, diikuti putaran paksi luar.
Putaran paksi luar akan membuat posisi transversal. Kelahiran bagian tubuh lain
akan terjadi kemudian baik secara spontan maupun dengan bantuan (manual aid).
d. Penanganan
1) Presentasi bokong pada Masa Kehamilan
Tujuan penanganan pada masa kehamilan adalah mencegah malpresentasi
pada waktu persalinan. Pada saat ini ada tiga cara yang dipakai untuk mengubah
presentasi bokong menjadi presentasi kepala yaitu versi luar, moksibusi dan/atau
akupunktur, dan posis dada-lutut pada ibu.
Bukti-bukti tentang manfaat dan keamanan tindakan versi luar sudah cukup,
tetapi masih belum bagi tindakan moksibusi dan/atau akupunktur, dan posisi
dada-lutut. Dengan demikian, baru tindakan vers luar yang direkomen dasikan.
Perubahan spontan menjadi presentasi kepala sebagian besar akan terjadi pada
umu kehamilan 34 minggu, sehingga penemuan adanya presentasi bokong mulai
umur kehamilan 34 minggu akan bermanfaat untuk pertimbangan melakukan
tindakan versi luar. Versi luar adalah prosedur yang dilakukan dengan
menggunakan tekanan dan manuver tertentu pada perut ibu untuk mengubah
presentasi janin menjadi presentasi kepala.
 Bagan. Skema pengelolaan presentasi bokong pada masa kehamilan
Prosedur versi luar cukup aman dan efektif. Komplikasi yang mungkin terjadi
adalah bradikardi janin bersifat sementara, solusio plasenta, komplikasi pada tali
pusat, perdarahan feto-maternal dengan kemungkinan sensitisasi, dan kketuban
pecah dini. Kejadian bedah sesar atas indikasi gangguan denyut janin (non-
reassuring) atau solusio plasenta setelah versi luar <1%. Tingkat
keberhasilannya 50-70% (semakin meningkat pada multiparitas, presentasi
selain bokong murni, volume air ketuban normal, letak lintang, atau oblik). Dari
jumlah yang berhasil dilakukan versi luar, 40%-nya akan berhasil melahirkan
secara vaginal. Jika dibandingkan dengan kelompok yang tidak dilakukan versi
luar, terjadi pengurangan 62% persalinan bukan presentasi kepala dan
penurunan 45% bedah sesar pada kelompok yang dilakukan versi luar. Oleh
karena keamanan dan efektifitasnya, dianjurkan agar semua perempuan dengan
presentasi selain kepala yang memenuhi persyaratan pada umur kehamilan
mendekati atau cukup bulan diberi tawaran untuk dilakukan versi luar. Keadaan
yang harus diketahui sebelum penawaran versi uar adalah perkirakan berat janin,
volume air ketuba, letak plasenta dan marfologi janin normal.
Kontra indikasi dilakukannya versi luar adalah semua keadaan kontraindikasi
persalinan vaginal. Terdapat pula kontra indikasi yang sifatnya relatif, yaitu
ketuban pecah dini, olihidramnion, perdarahan uterus yang tidak diketahui
sebabnya, atau dalam persalinan kala I fase aktif. Meskipun memiliki tingkat
keberhasilan yang setara dengan perempuan tanpa riwayat bedah sesar,
 keamanan versi luar pada perempuan dengan riwayat bedah sesar masih belum
cukup didukung bukti.
Umur kehamilan terbaik untuk melakukan versi luar belum begitu jelas. Pada
dasarnya semakin tua umur kehamilan semakin kecil tingkat keberhasilannya.
Pada umumnya versi luar efektif dilakukan pada usia kehamilan 34-36 minggu.
Versi luar dilakukan pada usia <34 minggu sapat menyebabkan kemungkinan
besar akan kembali lagi dan terjadi komplikasi yang mengharuskan dilahirkannya
dengan segera. Proses vesi luar dapat dipermudah dan rasa nyeri pasien dapat
dikuangi dengan penggunaan totkolitik (terbutalin 0,125_0,250 mg subkutan)
Versi luar dilakukan di fasilitas yang memiliki bedah sesar emergensi.
Pemeriksaan NST (non-stress test) perlu dilakukan sebelum dan sesudah
prosedur dilakukan.
Untuk melakukan versi luar
a) Mula-mula bokong dikeluarkan dari pelvis dan diarahkan lateral sedikit
90° ke arah yang berlawanan dengan bokong.
b) Setelah itu dilakukan manuver bersamaan pada kepala dan bokong
untuk mengarahkan kepala ke arah kaudal dan bokong ke arah kranial.
c) Apabila digunakan tokolitik (pastikan tidak ada kontraindikasi
penggunaannya), pemberiannya antara 5-10menit sebelum prosedur
dilakukan.
d) Dalam satu kali sesi versi luar direkomendasikan dilakukan tidak lebih
dari dua kali upaya versi luar.
e) Apabila belum berhasil dapat diulang pada sesi berikutnya, tergantung
umur kehamilan dan keadaan persalinan pada waktu itu.

2) Persalinan pada Presentasi Bokong

a) Persalinan vaginal pada presentasi bokong
Laporan penelitian multisenter Term Breech menunjukan manfaat bedah
sesar efektif dalam penurunan risiko kematian perinatal atau morbiditas
neonatal yang serius dibandingkan persalinan vaginal ( 1,5 vs 5%; RR
0,33; CCI 0,19-0,56) meskipun demikian, persalinan vaginal masih
memiliki tempat sepanjang dipenuhi persyaratan untuk dilakukanya.
Terdapat situasi-situasi tertentu yang membuat persalina vaginal tidak
dapt dihindarkaa yaitu ibu memilih persalinan vaginal, direncanakan
bedah sesar tetapi terjadi proses persalinan cepat, persalinan terjadi di
fasilitas yang tidak memungkinkan bedah sesar, presentasi bokong yang
tidak terdiagnosis hingga kala II, dan kelahiran janin kedua presentasi
bokong pada kehamilan kembar. Demham semakin banyaknya kasus
presentasi bokong yang dilakukan bedah sesar, maka keterampilan
 petugas semakin kurang. Dalam keadaan demikian, persalinan
pervaginam berbahaya dan kurang aman.
b) Menentukan cara persalinan
Untuk menentukan cara persalinan pada presentasi bokong
diberlukan pertimbangan berdasarkan ada tidaknya kontra indikasi
persalinan vaginal, umur kehamilan, taksiran berat janin, dan persetujuan
pasien. Percobaan persalinan vaginal tidak dilakukan apabila didapatkan
kontra indikasi persalinan vaginal bagi ibu atau janin, presentasi kaki
(dan variannya), hiperekstensi kepala janin, berat bayi >3600 gram tidak
adanya informed consent, dan tidak adanya perugas yang
berpengalaman melakukan pertolongan.
Luaran yang buruk pada persalinan vaginal bergantung pada
beberapa hal yaitu sti mulasi persalinanil, kala II > 60 menit, keterampilan
penolong, persalinan kala I fase aktif yang lambat (nuligravida < 1,2
cm/jam, multigravida < 1,5 cm/jam) Luaran tidak dipengaruhi oleh induksi
persalinan, paritas, penggunaan CTG, dan anestesi epidural.

Bagan Skema pengelolaan presentasi bokong dalam persalinan awal

c) Melahirkan bayi presentasi bokong
Pada persalinan kala I perlu digunakan partograf untuk mendeteksi
secara dini adanya kelambatan kemajuan persalinan. Dalam hal terjadi
kelambatan kemajuan persalinan, stimulasi sebaiknya tidak dilakukan.
Pengamatan terhadap terjadinya prolaps tali pusat atau kegawatan pada
janin perlu dilakukan dengan saksama. Meskipun pengeluaran
mekonium sering dijumpai pada presentasi bokong, mekonium yang
 keluar sebelum janin memasuki panggul dapat merupakan indikasi
terjadinya kegawatan janin. Pembukaan serviks harus sudah benar-
benar lengkap sebelum memimpin ibu untuk mengejan. Sebelum
pembukaan lengkap ibu juga diminta untuk tidak mengejan guna
mencegah terjebaknya kepala akibat bagian janin yang lebih kecil lahir
sebelum pembukaan lengkap.
Terdapat beberapa teknik untuk membantu kelahiran presentasi
bokong, tetapi belum ada penelitian uji coba tentang teknik yang
memberikan luaran terbaik. Prinsip untuk melahirkan bayi presentasi
bokong secara vaginal adalah tidak tergesa-gesa, tidak melakukan
tarikan, dan selalu menjaga agar punggung janin dalam posisi anterior.
Siapkan peralatan resusitasi bayi dan petugas yang siap melakukannya.
Menjelang pembukaan lengkap, kosongkan kandung kemih
menggunakan kateter elastik. Ketika pembukaan sudah lengkap dan
perineum mulai teregang, letakkan ibu dalam posisi litotomi.

d) Prosedur Melahirkan Bokong dan Kaki (dan Kepala Secara Sontan)

Gambar: Melahirkan bokong dan kaki

i. Biarkan persalinan berlangsung dengan sendirinya (tanpa
intervensi apa pun) hingga bokong tampak di Vulva.
ii. Pastikan bahwa pembukaan sudah benar-benar lengkap
sebelum memperkenankan ibu mengejan.
iii. Perhatikan hingga bokong membuka vulva.
iv. Lakukan episiotomi bila perlu (pada perineum yang cukup
elastis dengan introitus yang sudah lebar, episiotomi mungkin
tidak diperlukan). Gunakan anestesi lokal sebelumnya.
 v. Biarkan bokong lahir, bila tali pusat sudah tampak kendorkan.
Perhatikan hingga tampak tulang belikat (skapula) janin mulai
tampak di vulva. Awas: Jangan lakukan tarikan atau tindakan
apapun pada tahap ini.
vi. Dengan lembut peganglah bokong dengan cara kedua ibu jari
penolong sejajar sumbu panggul, sedang jari-jari yang lain
memegang belakang pinggul janin.
vii. Tanpa melakukan tarikan, angkatlah kaki, bokong, dan badan
janin dengan kedua tangan penolong disesuaikan dengan
sumbu panggul ibu (melengkung ventrokranial ke arah perut ibu)
sehingga berturut-turut lahir perut, dada, bahu dan lengan,
dagu, mulut, dan seluruh kepala.
viii. Bila pada langkah no. 7 tidak ada kemajuan dan/atau tungkai
tidak lahir secara spontan, maka lahirkan kaki satu persatu
dengan cara berikut: dengan jari telunjuk dan jari tengah di
belakang paha sebagai bidai lakukan eksorotasi paha sampai
tungkai lahir.
ix. Tentukan posisi lengan janin dengan cara merabanya di depan
dada, di atas kepala, atau di belakang leher.
x. Selanjutnya lakukan langkah melahirkan lengan dan kepala
spontan.
e) Prosedur Melahirkan Lengan di Depan Dada
i. Biarkan bahu dan lengan anterior lahir sendinnya dengan cara
bokong ditarik ke arah berlawanan (postenor). Bila tidak bisa
lahir spontan, keluarkan lengan dengan cara mengusap lengan
atas janin menggunakan 2 jari penolong berfungsi sebagai bidai.
Awas perhatikan cara melakukan yang benar untuk menghindari
fraktur leagan atas.
ii. Angkatlah bokang janin ke arah perut ibu untuk melahirkan bahu
dan lengan posterior. Teknik yang serupa dengan melahirkan
bahu dan lengan anterior dapat dipakai bila bahu dan lengan
posterior tidak dapat lahir secara spontan. Apabila kesulitan
dalam melahirkan bahu dan lengan antenor, maka dilahirkan
dahulu bahu dan lengan posteriornya.
f) Prosedur melahirkan lengan di atas kepala atau di belakang leher
(Manuver Lovset)
 Gambar : Manuver Lovset
i. Pegang janin pada pinggulnya (perhatikan cara prgang yang
benar).
ii. Putarlah badan bayi setengah lingkaran dengan arah putaran
mengupayakan punggung yang berada diatas anterior).
iii. Sambil melakukan gerakan memutar, lakukan traksi ke bawah
sehingga lengan posterior berubah menjadi anterior, dan
melahirkannya dengan menggunakan dua jari penolong di
lengan atas bayi.
iv. Putar kembali badan janin ke arah berlawanan ( punggung tetap
berada di atas) sambil melakukan traksi ke arah bawah. Dengan
demikian, lengan yang awalnya adalah anterior kembali lagi ke
posisi anterior untuk dilahirkan dengan cara yang sama.

g) Prosedur melahirkan kepala (Manuver Maureceau-Smellie-Veit)

Gambar Manuver Maureceau-Smellie-Veit

i. Pastikan tidak ada lilitan tali pusat di leher janin. Kalau ada tali
pusat dipotong dulu di dekat pusat janin.
ii. Janin dalam posisi telengkup menghadap kebawah, letakan
tubuhnya di tangan dan lengan penolong sehingga kaki janin
berada di kiri kanan tangan tersebut (atau bila janin belum dalam
posisi telungkup, gunakan tangan yang menghadap wajah janin).
iii. Tempatkan jari telunjuk dan jari manis di tulang pipi janin.
iv. Gunakan tangan lain untuk memegang bahu dari arah punggung
dan dipergunakan untuk melakukan traksi.
 v. Buatlah kepala janin fleksi dengan cara menekan tulang pipi
janin ke arah dadanya.
vi. Bila belum terjadi putar paksi dalam, penolong melakukan
gerakan putar paksi dengan tetap menjaga kepala tetap fleksi
dan traksi pada bahu mengikuti arah sumbu panggul.
vii. Bila sudah terjadi putaran paksi dalam, lakukan traksi ke bawah
dengan mempertahankan fleksi kepala janin, dan mintalah
asisten untuk menekan daerah supturasimfisis.
viii. Setelah suboksiput lahir dibawah simfisis, badan janin sedikit
demi sedikit dielevasi ke atas ( ke arah perut ibu) dengan
suboksiput sebagai hipomoklion. Berturut-tutu akan lahir dagu,
mulut, dan seluruh kepala.
h) Prosedur setelah bayi lahir (kala III dan Pascaprosedur)
i. Manajemen aktif kala III untuk melahirkan plasenta (oksitosin 10
unit IM, traksi terkendali tali pusat, dan masase uterus setelah
plasenta lahir).
ii. Periksa robekan pada jalan lahir dan penjahitan luka episiotomi.
iii. Sebelum melepas sarung tangan, buang semua sampah
terkontaminasi.
iv. Cuci tangan
v. Dokumentasi
vi. Lakukan pengamatan pascapersalinan.
Penolong harus proaktid untuk tindakan resusitasi bayi yang mungkin
mengalami asfiksia dan trauma.

DAFTAR PUSTAKA

Prawirohardjo, S. (2014). Ilmu Kebidanan. Jakarta: PT Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo.

Southall, D. (2014). Maternal & childhealth advocacy International (MCAI). Diakses dari:
www.radcliffehealth.com. Diakses pada 29 Maret 2018.