ASUHAN KEPERAWATAN KRITIS

TROMBOSITOPENIA INDUKSI HEPARIN (HIT)

Dosen : Arif Adi Setiawan, S.Kep, Ns C.PT

DISUSUN OLEH :
Nama : Ulfa Andita Mustafa
NIM

: 04.11.3098

Kelas : BKP VII

KONSENTRASI INTENSIVE CARE UNIT

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN
SURYA GLOBAL YOGYAKARTA
2014

TEORI ASUHAN KEPERAWATAN

A. DEFINISI
Heparin-induced trombositopenia (HIT) merupakan komplikasi dari terapi
heparin. Ada dua jenis HIT. Tipe 1 HIT hadir dalam 2 hari pertama setelah terpapar
heparin, dan jumlah trombosit menjadi normal dengan terapi heparin lanjutan. Tipe 1
HIT adalah gangguan non immune yang dihasilkan dari efek langsung dari heparin
pada

aktivasi

platelet.

Tipe 2 HIT adalah gangguan sistem imun yang biasanya terjadi 4-10 hari
setelah terpapar heparin dan memiliki komplikasi trombotik hidup-dan anggota tubuh
yang mengancam. Dalam praktek medis umum, HIT merujuk pada tipe 2 HIT.
HIT harus dicurigai bila pasien yang menerima heparin memiliki penurunan
jumlah trombosit, terutama jika penurunan adalah lebih dari 50% dari jumlah awal,
bahkan jika jumlah platelet nadir tetap di atas 150 x 109 / L. Secara klinis, HIT dapat
bermanifestasi sebagai lesi kulit di tempat suntikan heparin atau dengan reaksi
sistemik akut (misalnya, menggigil, demam, dispnea, nyeri dada) setelah pemberian
bolus

intravena

heparin.

Tidak seperti bentuk lain dari trombositopenia, HIT umumnya tidak ditandai
dengan perdarahan; sebaliknya, tromboemboli vena (misalnya, trombosis vena dalam,
emboli paru) adalah komplikasi yang paling umum. Kurang sering, trombosis arteri
(misalnya, infark miokard) dapat terjadi. Untuk itu, gangguan ini kadang-kadang
disebut heparin-induced trombositopenia dan trombosis (HITT).
Trombositopenia adalah suatu kekurangan trombosit, yang merupakan dari
pembekuan darah pada orang normal jumlah trombosit didalam sirkulasi berkisar
antara 150.00-450.00/ul, rata rata berumur 7-10 hari kira kira 1/3 dari jumlah
trombosit didalam sirkulasi darah mengalami penghancuran didalam limpa oleh
karena itu untuk mempertahankan jumlah trombosit supaya tetap normal di
produksi150.000-450000 sel trombosit perhari. Jika jumlah trombosit kurang
danterjadi akibat penurunan reproduksi trombosit, seperti pada anemiaaplastik,
mielofibrosis, terapi radiasi atau leukimia, peningkatanpenghancuran trombosit,
seperti pada infeksi tertentu ; toksisitas obat, ataukoagulasi intravaskuler, diseminasi

(DIC); distribusi abnormal atausekuestrasi pada limpa ; atau trombositopenia

dilusional setelah hemoragiatau tranfusi sel darah merah. (Sandara, 2003).
Heparin-induced

trombositopenia

(HIT)

adalah

pengembangan

trombositopenia (jumlah trombosit yang rendah), karena pemberian berbagai bentuk

heparin, antikoagulan. HIT predisposisi trombosis, pembentukan abnormal bekuan
darah di dalam pembuluh darah, dan ketika trombosis diidentifikasi kondisi ini
disebut heparin-induced trombositopenia dan trombosis (HITT). HIT disebabkan oleh
pembentukan antibodi abnormal yang mengaktifkan trombosit. Jika seseorang
menerima heparin mengembangkan trombosis baru atau memburuk, atau jika jumlah
trombosit

turun,

HIT

dapat

dikonfirmasi

dengan

tes

darah

tertentu.

Pengobatan HIT membutuhkan baik perlindungan dari trombosis dan pilihan

agen yang tidak akan mengurangi jumlah trombosit lebih lanjut. Beberapa agen yang
ada untuk tujuan ini, terutama lepirudin dan argatroban. Sementara heparin ditemukan
pada tahun 1930-an, HIT tidak dilaporkan sampai tahun 1960-an dan 1970-an
Heparin dapat digunakan untuk pencegahan dan pengobatan trombosis. Itu ada
dalam dua bentuk utama: sebuah "tak terpecah" bentuk yang dapat disuntikkan di
bawah kulit atau melalui infus intravena, dan "berat molekul rendah" bentuk yang
umumnya diberikan subkutan (diberikan di bawah kulit). Umumnya digunakan
rendah heparin berat molekul yang enoxaparin, dalteparin, dan tinzaparin.
Dalam HIT, jumlah trombosit dalam darah turun di bawah kisaran normal,
suatu kondisi yang disebut trombositopenia. Namun, umumnya tidak cukup rendah
untuk menyebabkan peningkatan risiko perdarahan. Kebanyakan orang dengan HIT
karena itu tidak akan mengalami gejala apapun. Biasanya jumlah trombosit akan jatuh
5-14 hari setelah heparin pertama diberikan; jika seseorang telah menerima heparin
dalam tiga bulan sebelumnya, penurunan jumlah trombosit dapat terjadi lebih cepat,
kadang-kadang

dalam

satu

hari.

Gejala yang paling umum dari HIT adalah pembesaran atau perpanjangan
gumpalan darah didiagnosis sebelumnya, atau pengembangan bekuan darah baru di
tempat lain di tubuh. Ini mungkin mengambil bentuk gumpalan baik dalam arteri atau
vena, menyebabkan arteri atau trombosis vena, masing-masing. Contoh trombosis

arteri yang stroke, infark miokard ("serangan jantung"), dan iskemia akut kaki.
Trombosis vena dapat terjadi di kaki atau lengan dalam bentuk deep vein thrombosis
(DVT) dan di paru-paru dalam bentuk emboli paru (PE); yang terakhir biasanya
berasal

di

kaki

tapi

bermigrasi

ke

paru-paru.

Pada mereka yang menerima heparin melalui infus intravena, kompleks gejala
("reaksi sistemik") dapat terjadi ketika infus dimulai. Ini termasuk demam, menggigil,
tekanan darah tinggi, detak jantung yang cepat, sesak napas, dan nyeri dada. Hal ini
terjadi pada sekitar seperempat dari orang dengan HIT. Orang lain mungkin
mengembangkan

ruam

kulit

yang

terdiri

dari

bintik-bintik

merah.

Heparin terjadi secara alami dalam tubuh manusia, namun pengembangan

antibodi HIT menunjukkan heparin sulfat dapat bertindak sebagai hapten, dan dengan
demikian menjadi target oleh sistem kekebalan tubuh. Dalam HIT, sistem kekebalan
tubuh membentuk antibodi terhadap heparin bila terikat dengan protein yang disebut
faktor trombosit 4 (PF4). Antibodi ini biasanya dari kelas IgG dan perkembangan
mereka biasanya membutuhkan waktu sekitar lima hari. Namun, mereka yang telah
terkena heparin dalam beberapa bulan terakhir mungkin masih memiliki beredar IgG,
seperti IgG-jenis antibodi umumnya terus diproduksi bahkan ketika endapan mereka
telah dihapus. Hal ini mirip dengan kekebalan terhadap mikroorganisme tertentu,
dengan perbedaan bahwa antibodi HIT tidak bertahan lebih dari tiga bulan. Antibodi
HIT telah ditemukan pada individu dengan trombositopenia dan trombosis yang tidak
memiliki eksposur sebelum heparin sulfat, tetapi sebagian besar ditemukan pada
orang

yang

menerima

heparin.

Antibodi IgG membentuk kompleks dengan heparin dan PF4 dalam aliran
darah. Ekor antibodi kemudian berikatan dengan reseptor FcIIa, protein pada
permukaan platelet. Hal ini menyebabkan aktivasi platelet dan pembentukan
mikropartikel trombosit, yang memulai pembentukan bekuan darah; jumlah trombosit
turun

sebagai

hasilnya,

menyebabkan

trombositopenia.

Pembentukan antibodi PF4-heparin adalah umum pada orang yang menerima

heparin, tetapi hanya sebagian dari ini mengembangkan trombositopenia atau
trombosis.

Ini

telah

disebut

sebagai

"fenomena

gunung

es".

HIT dapat diduga jika tes darah menunjukkan jumlah trombosit jatuh pada
seseorang yang menerima heparin, bahkan jika heparin yang telah dihentikan.
Pedoman profesional merekomendasikan bahwa orang yang menerima heparin
memiliki jumlah darah lengkap (termasuk jumlah trombosit) secara teratur saat
menerima

heparin.

Namun, tidak semua orang dengan trombosit jatuh menghitung saat menerima
heparin ternyata telah HIT. Waktu, beratnya trombositopenia, terjadinya trombosis
baru, dan adanya penjelasan alternatif, semua menentukan kemungkinan bahwa HIT
hadir. Skor yang biasa digunakan untuk memprediksi kemungkinan HIT adalah "4 Ts"
skor diperkenalkan pada tahun 2003. Sebuah skor 0-8 poin yang dihasilkan; jika skor
adalah 0-3, HIT tidak mungkin. Skor 4-5 menunjukkan probabilitas menengah,
sedangkan skor 6-8 membuat sangat mungkin. Mereka dengan skor tinggi mungkin
perlu diobati dengan obat alternatif sementara tes lebih sensitif dan spesifik untuk HIT
dilakukan, sementara mereka dengan skor rendah aman dapat terus menerima heparin
sebagai kemungkinan bahwa mereka telah HIT sangat rendah. Dalam analisis
keandalan skor 4T, skor rendah memiliki nilai prediksi negatif dari 0,998, sedangkan
skor menengah memiliki nilai prediktif positif sebesar 0,14 dan skor tinggi nilai
prediksi positif dari 0,64; Oleh karena itu, nilai menengah dan tinggi menjamin
penyelidikan lebih lanjut.
Elemen

Skor

4T

untuk

heparin-induced

Trombositopenia

trombositopenia
2 poin jika penurunan jumlah trombosit
adalah> 50% dari nilai sebelumnya, atau
jumlah terendah (nadir) adalah 20-100
109

liter

1 poin jika musim gugur adalah 30-50%

atau nadir adalah 10-19 109 / liter
Tidak ada poin jika musim gugur adalah
kurang dari 30% atau nadir adalah <10
Waktu

109 / liter.
2 poin jika musim gugur adalah antara 5-10

hari

setelah

dimulainya

pengobatan

1 poin jika musim gugur adalah setelah hari

10. Jika seseorang telah terkena heparin
dalam 30 hari terakhir dan kemudian
memiliki
dalam

penurunan

satu

hari

jumlah

trombosit

reexposure,

poin

diberikan. Jika paparan sebelumnya adalah

30-100

hari

lalu,

poin

Jika musim gugur adalah awal tetapi belum

ada paparan heparin sebelumnya, tidak ada
poin.
2 poin dalam trombosis baru terbukti,

Trombosis

nekrosis kulit (lihat di bawah), atau reaksi

sistemik
1 poin jika trombosis progresif atau
berulang, trombosis diam atau merah lesi
kulit
Penyebab alternatif yang mungkin

Tidak ada poin jika tidak ada gejala.

2 poin jika ada penyebab

lain

1 poin jika ada penyebab alternatif yang

mungkin
Tidak ada poin jika ada penyebab alternatif
yang pasti.
Tes skrining pertama pada seseorang yang diduga mengalami HIT ditujukan
untuk mendeteksi antibodi terhadap kompleks heparin-PF4. Hal ini mungkin dengan
uji laboratorium dari ELISA (enzyme-linked immunosorbent assay) jenis. ELISA tes,
bagaimanapun, mendeteksi semua antibodi yang beredar yang mengikat kompleks
heparin-PF4, dan mungkin juga palsu mengidentifikasi antibodi yang tidak
menyebabkan HIT. Oleh karena itu, orang-orang dengan ELISA positif diuji lebih
lanjut dengan uji fungsional. Tes ini menggunakan platelet dan serum dari pasien;
trombosit dicuci dan dicampur dengan serum dan heparin. Sampel tersebut kemudian
diuji untuk pelepasan serotonin, penanda aktivasi trombosit. Jika rilis serotonin ini
assay (SRA) menunjukkan pelepasan serotonin yang tinggi, diagnosis HIT

dikonfirmasi. SRA Tes sulit untuk melakukan dan biasanya hanya dilakukan di
laboratorium

regional.

Jika seseorang telah didiagnosis dengan HIT, beberapa merekomendasikan

sonografi Doppler rutin pembuluh darah kaki untuk mengidentifikasi trombosis vena
dalam, karena hal ini sangat umum di HIT.
dari30.000/mL,
biasanyagangguan

baru

bisa
timbul

terjadi
jika

perdarahan
jumlah

abnormal

trombosit

meskipun

mencapai

kurang

dari10.000/mL. (Sudoyo, dkk ,2006). Trombositopenia dapat bersifat kongenital atau

di dapat,
Diagnosis HIT didasarkan pada kombinasi temuan klinis, karakteristik
trombositopenia, dan studi laboratorium antibodi HIT.Pengobatan HIT dimulai
dengan penghentian semua produk heparin (termasuk flushes heparin kateter
intravena). Pasien kemudian harus dimulai pada antikoagulan alternatif.
B. PATOFISIOLOGI
Heparin-induced trombositopenia (HIT) adalah gangguan prothrombotic
disebabkan oleh antibodi terhadap kompleks faktor trombosit 4 (PF4) dan heparin.
Rauova dan rekan melaporkan bahwa heparin dan bentuk PF4 stabil, ultralarge (> 670
kDa) kompleks (ULCs) terdiri dari beberapa tetramers PF4 tersusun dalam kisi
dengan beberapa molekul heparin tak terpecah. Jauh lebih sedikit ULCs terbentuk
ketika heparin berat molekul rendah digunakan, dan tidak ada yang dibentuk dengan
fondaparinux

faktor

Xa

inhibitor.

Zheng dan rekan melaporkan bahwa manusia yang sehat memiliki yang sudah
ada sebelumnya tidak aktif / PF4 toleran / sel-heparin spesifik B, dan bahwa
kerusakan toleransi dapat menyebabkan produksi antibodi PF4 / spesifik heparin.
Antibodi HIT ini dapat ditemukan dalam plasma lebih dari 90% pasien dengan
diagnosis klinis HIT. Namun, HIT antibodi juga hadir pada banyak pasien yang telah
terkena

heparin

tetapi

yang

tidak

memiliki

manifestasi

klinis

HIT.

Antibodi mengikat kompleks PF4-heparin pada permukaan platelet dan

menginduksi aktivasi platelet oleh silang reseptor FcIIA. Trombosit yang teraktivasi

meningkatkan pelepasan dan permukaan ekspresi PF4, menciptakan umpan balik

positif yang rilis lebih lanjut dari PF4 mempromosikan aktivasi platelet lebih lanjut.
Hasil aktivasi trombosit dalam pelepasan mikropartikel prokoagulan
trombosit, konsumsi platelet, dan trombositopenia. Generasi ditandai trombin, aktivasi
monosit dan sel-sel inflamasi lainnya, dan cedera endotel dan aktivasi mengikuti,
menghasilkan vena dan arteri trombosis karakteristik HIT.
Patofisiologi HIT (Warkentin, Brit J Haematol 2003;121:535)
a. Kompleks heparin-PF4 merangsang produksi antibodi
b. Ag-Ab kompleks mengikat dan mengaktifkan trombosit, monosit
c. Ukuran kompleks imun sangat penting, bervariasi dengan konsentrasi PF4 dan
d.
e.
f.
g.

heparin
Dihambat oleh konsentrasi heparin tinggi
Trombosit teraktivasi melepaskan mikropartikel prokoagulan
Monosit diaktifkan menghasilkan faktor jaringan
Antibodi dapat terjadi reaksi silang dengan PF4 terikat endotel sel sulfat heparan

cedera dinding pembuluh

h. Beberapa antibodi HIT dapat mengaktifkan trombosit tanpa adanya heparin
C. ETIOLOGI
Heparin-induced trombositopenia (HIT) disebabkan oleh antibodi yang
mengikat kompleks heparin dan platelet factor 4 (PF4), mengaktifkan trombosit dan
mempromosikan status prothrombotic. HIT lebih sering dijumpai dengan heparin tak
terpecah (UFH) dibandingkan dengan heparin berat molekul (LMWH).
Risiko HIT tertinggi dengan penggunaan jangka panjang heparin untuk
thrombophylaxis pasca operasi. Namun, studi kasus juga menunjukkan kemungkinan
pengembangan HIT dengan paparan heparin minimal melalui flushes intravaskular
untuk

mempertahankan

patensi

berdiamnya

arteri

atau

vena

kateter.

Fondaparinux adalah antikoagulan baru yang mengkatalisis penghambatan

faktor Xa (tapi tidak trombin) oleh antitrombin, dan dengan demikian menghambat
pembentukan trombin. Sebuah studi menunjukkan bahwa fondaparinux mungkin
terkait dengan pembentukan antibodi anti-PF4 / heparin tetapi, berbeda dengan
LMWH, tidak mungkin untuk menyebabkan HIT karena reaktivitas miskin antibodi
terhadap PF4 / fondaparinux.
Agen Penyebab Trombositopenia Induksi Heparin :

a.
b.
c.
d.
e.
f.
g.
h.

Heparin tak terpecah (UFH)

Kontinyu iv infus
cardiopulmonary bypass
Sq dosis rendah
heparin flushes
Kateter heparin-berikat
Heparin bobot molekul rendah
Lebih mungkin menyebabkan HIT jika pt sebelumnya terkena UFH
D. MANIFESTASI KLINIS
a. Trombositopenia terisolasi ("HIT Terisolasi")
b. Arteri atau trombosis vena (HITT)
c. DVT, PE, MI, stroke, sumbatan arteri perifer
d. DIC, anemia hemolitik mikroangiopati
e. Nekrosis kulit (di tempat suntikan atau jauh)

f.
g.
h.
i.
a.
b.
c.
d.

e.
f.

Gangrene ekstremitas vena (Peran warfarin)

Kematian mendadak
ARDS
Dengue infark adrenal

E. KEMUNGKINAN KOMPLIKASI HIT MELIPUTI BERIKUT INI:

Trombosis vena
Emboli paru
Infark miokard
Oklusi arteri ekstremitas (mungkin mengakibatkan amputasi)

Transient ischemic attack dan stroke

Nekrosis kulit

g.

Kerusakan end-organ (misalnya, adrenal, usus, limpa, kandung empedu, atau infark

hati; gagal ginjal)

h.
Kematian
F. PENCEGAHAN TROMBOTIK DARI KOMPLIKASI HIT
a. Ketika HIT diakui, segera menghentikan penggunaan heparin
b. Hindari warfarin kecuali ada kontrol antikoagulan yang memadai dengan obat
seperti natrium danaparoid atau hirudin rekombinan
c. Memonitor jumlah trombosit di seluruh rumah sakit
d. Menggunakan terapi antitrombotik alternatif, seperti natrium danaparoid atau
hirudin rekombinan, untuk pasien dengan HIT dan trombosis
G. DIAGNOSIS LABORAT HIT
a. Immunoassay antibodi heparin-PF4 (EIA)
b. Sensitivitas yang sangat tinggi, perputaran yang cepat
c. "Tinggi positif" hasil khas HITT
d. Cepat "samping tempat tidur" assay
e. Banyak hasil positif palsu, tidak dianjurkan
f. C14 Serotonin rilis assay (SRA)
g. Tindakan aktivasi trombosit tergantung heparin
h. Prediktor terbaik dari risiko trombotik
i. Terbatasnya ketersediaan (Darah Pusat SE Wisconsin), perputaran lambat
H. PENATALAKSANAAN HIT
a. Menghentikan semua heparin, termasuk flushes
b. LMWH dapat terjadi reaksi silang dengan antibodi HIT, tidak harus digunakan
c. Jika trombosis hadir: memberikan alternatif trombin inhibitor
d. Pertimbangkan mengobati bahkan jika tidak ada trombosis (resiko tinggi
trombosis pada pasien dengan HIT terisolasi)
e. Pengobatan alternatif:
- inhibitor langsung
lepirudin
Bivalirudin (sedikit data, tetapi disetujui untuk pasien HIT memiliki PCI)
Argatroban
Dabigatran?
- inhibitor tidak langsung
fondaparinux
f. Jangan memberikan warfarin (resiko gangren vena)
I. DIAGNOSA KEPERAWATAN
a. Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera biologis
Tinggika tungkai bawah yang sakit lebih tinggi dari ketinggian jantung
untuk meningkatkan drainase vena
Rasional : nyeri vena biasanya diperburuk dengan posisi kaki

menggantung dan sedikit menghilang dengan meninggikan kaki.

Ajarkan tekhnik non farmakologis
Jelaskan perlunya mengindari

Aspirin
Obat-obatan yang mengandung aspirin ( bismuth, pepto-bismol, alkaseltzer, beberapa ramuan tradisional yang dingin dan menimbulkan alergi)
Obat nonsteroid antiinflamasi ( advil, midol, motrin, indocin, felden,)
Rasional : produk ini mempengaruhi koagulasi trmbosit plasma
b. Ketidakefektifan perfusi jaringan perifer

Observasi ekstremitas, warna kulit, dan perubahan suhu juga oedema

Kaji ekstremitas, palpasi tegangan jaringan local, regangan kulit

Kaji tanda human

Tingkatkan tirah baring selama fase akut

Tinggikan kaki bila ditempat tidur atau duduk, secara periodic tinggikan
kaki dan telapak kaki diatas tinggi jantung

Lakukan latihan aktif dan pasif sementara di tempat tidur. Bantu melakukan
ambulasi secara bertahap.

Peringatkan pasien untuk menghindari menyilang kaki atau hiperfleksi lutut

(posisi duduk dengan kaki menggantung atau berbaring dengan posisi
menyilang)

Anjurkan pasien untuk menghindari pijatan / urut pada ekstremitas yang

sakit

Dorong latihan nafas dalam

Tingkatkan pemasukan cairan sampai sedikitnya 2000 ml/hari dalam

toleransi jantung

Kolaborasi : pemberian kompres hangat/basah atau panas pada ekstremitas

yang sakit ; dan antikoagulan

Pantau pemeriksaan laboratorium : masa protrombin (PT), masa

tromboplastin partial (PTT), masa tromboplastin teraktifasi partial (APTT),;
darah lengkap

Berikan dukungan kaus kaki elastik setelah fase akut, hati-hati untuk
menghindari efek tornikuet

Siapkan intervensi bedah bila diindikasikan

c. Ketidakefektifan pola nafas

Kaji nafas

Beri terapi oksigen

Posisikan pasien senyaman mungkin

Ajarkan pasien untuk tidak memakai pakai yang ketat dan anjurkan untuk
tidak merokok

Kolaborasi dalam pemberian therapy medis

MAPING HIT
Tatalaksana & pencegahan
gg.tromboemboli
HEPARIN
Imun

Non Imun
HIT Tipe I

HIT Tipe II
Therapi heparin
lanjutan
Komplek heparin &
PF4

Thrombosis mengancam
hidup & ekstremitas

Induksi antibody Ig G dlm

aliran darah
Ekor ab berikatan dng
reseptor Fcylla

Aktivasi platelet

Arterial Trombosis
Venous Trombosis
DVT, venous limb
gangrene,
pulmonary
embolism, cerebral
sinus thrombosis

Pembentukan
mikropartikel
Thrombosis
trombosit
Other

Limb gangrene,
CVA, IM,
miscellaneous endorgan thrombosis
Nyeri Akut

Adrenal hemoragik
infark, lesi kulit, DIC

Ketidakefektifan perfusi jaringan

Pola nafas tidak
perifer
efektif

DAFTAR PUSTAKA
http://en.wikipedia.org/wiki/Heparin-induced_thrombocytopenia
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2600013/
www.cdc.gov/nchs/ppt/icd9/att4_Rice_Sep07.ppt
www.medicine.wisc.edu/~williams/HIT.ppt
www.chestnet.org/.../4A33FA3DFD89444C9286.
http://webcache.googleusercontent.com/search?
q=cache:IMnThaOjkoIJ:coaginfo.com/files/ss5/understanding_Heparin_induc
ed_thrombocytopenia.ppt+&cd=5&hl=id&ct=clnk&client=firefox-a