Pedoman Dan Kebijakan Keselamatan Pasien Rumah Sakit Islam Bogor

SPO
KESELAMATAN PASIEN
RUMAH SAKIT ISLAM BOGOR

JL. PERDANA RAYA NO.22 KEDUANG BADAK
TELP. (0251) 8316822 FAX (0251) 8347139
Email = rsib_91@yahoo.co.id
PENGELOLAAN PELAPORAN
SPO - PEDOMAN DAN KEBIJAKAN KESELAMATAN PASIEN
RUMAH SAKIT ISLAM

BOGOR
Jl. Perdana Raya no 22 Budi Agung

Bogor
Telp.(0251)8316822 / Fax.
(0251)8341139
E-mail : rsib_91@yahoo.co.id
STANDAR PROSEDUR
OPERASIONAL
NO.DOK :
02 / KM/I/12 :
TGL. TERBIT :
1 JANUARI 2012
NO.REVISI :
HALAMAN : :
1/4
DITETAPKAN
DIREKTUR RUMAH SAKIT ISLAM BOGOR
KPPRS
Dr. H.M. Djunaidi Ilyas, Sp.PD
PENGERTIAN
1. Laporan
Insiden RS (Internal) : Pelaporan secara tertulis setiap

kejadian yang tidak diharapkan (KTD) atau kejadian nyaris
cedera (KNC) yang menimpa pasien atau kejadian lain yang
menimpa keluarga pengunjung, maupun karyawan yang terjadi
di RS..
2. Keselamatan pasien : Bebas dari bahaya atau Risiko (hazard).

3. Hazard/bahaya : Suatu keadaan, perubahan atau tindakan
yang dapat meningkatkan Risiko pada pasien. Keadaan adalah
semua factor yang berhubungan atau mempengaruhi suatu
peristiwa keselamatan pasien/patient safety event, agent atau
personal. Sedangkan Agent adalah substansi, objek atau system
yang menyebabkan perubahan
4. Insiden keselamatan pasien (IKP) adalah setiap kejadian atau
situasi yang dapat menyebabkan berpotensi mengakibatkan
cedera yang tidak seharusnya terjadi.
5. KTD
(kejadian tidak diharapkan) : Suatu kejadian yang tidak

diharapkan yang dapat mengakibatkan cedera pada pasien
akibat melaksanakan suatu tindakan atau tidak mengambil
tindakan yang seharusnya diambil, dan bukan karena penyakit
dasarnya atau kondisi pasien. Cedera dapat diakibatkan oleh
kesalahan medis atau bukan kesalahan medis karena tidak
dapat dicegah.
6. Kejadian Sentinel (sentinel event) adalah suatu KTD yang

mengakibatkan kematian atau cedera yang serius, biasanya
dipake untuk kejadian yang sangat tidak diharapkan atau tidak
dapat diterima, seperti operasi pada bagian tubuh yang salah.
Pemilihan kata Sentinel terkait dengan keseriusan cedera
yang terjadi (misalnya amputasi pada kaki yang salah).
7. Analisis akar masalah/Root Cause Analysis (RCA) : Suatu proses
berulang
yang
sistematik
dimana
factor-faktor
yang
berkontribusi dalam suatu insiden diidentifikasikan dengan
merekonstruksi kronologis kejadian menggunakan pertanyaan
kenapa yang diulang hingga menemukan akar penyebabnya
dan penjelasannya.
Pertanyaan kenapa harus ditanyakan
hingga tim investigator mendapatkan fakta, bukan hasil
spekulasi.
Jl. Perdana Raya no 22 Budi Agung Bogor
Telp.(0251)8316822 / Fax.(0251)8341139
PENGERTIAN
TUJUAN
NO.DOK :
02 / KM/I/12 :
NO.REVISI :
HALAMAN : :2 / 4
8.
Analisis akar masalah/Root Cause Analysis (RCA) : Suatu

proses berulang yang sistematik dimana factor-faktor yang
berkontribusi dalam suatu insiden diidentifikasikan dengan
merekonstruksi kronologis kejadian menggunakan pertanyaan
kenapa yang diulang hingga menemukan akar penyebabnya
dan penjelasannya. Pertanyaan kenapa harus ditanyakan
hingga tim investigator mendapatkan fakta, bukan hasil
spekulasi.
1. KTD
dikelola
secara
terstruktur
sehingga
menjadi
pembelajaran bagi setiap tenaga RSDS.
2. Menurunnya insiden keselamatan pasien (KTD dan KNC) dan
meningkatnya mutu pelayanan dan keselamatan pasien
KEBIJAKAN
1. Setiap karyawan berkewajiban melaporkan bila terjadi KTD.

2. Rumah Sakit Islam Bogor mengembangkan budaya pelaporan
keselamatan dan belajar dari insiden yang terjadi di rumah
sakit.
PROSEDUR
1. Tentukan bentuk investigasi sesuai dengan dan analisis yang

akan dilakukan sebagai berikut :
a. Grade biru : Investigasi sederhana oleh atasan langsung,
waktu maksimal 1 minggu.
b. Grade hijau : Investigasi sederhana oleh atasan langsung,
waktu maksimal 2 minggu.
c. Grade kuning : Investigasi komprehensif/analisis akar
masalah/RCA oleh tim KP di RS, waktu maksimal 45 hari.
d. Grade merah : Investigasi komprehensif/analisis akar
masalah/RCA oleh tim KP di RS, waktu maksimal 45 hari
2. Setelah selesai melakukan investigasi sederhana, laporan hasil
investigasi dan laporan insiden dilaporkan ke tim KP di RS.
3. Tim KP di RS akan menganalisis kembali hasil investigasi dan
laporan insiden untuk menentukan apakah perlu dilakukan
investigasi lanjutan (RCA) dengan melakukan regarding.
4. Untuk grade kuning/merah, Tim KP di RS akan melakukan
analisis akar masalah/Root Cause Analysis (RCA).
5. Setelah melakukan RCA, Tim KP di RS akan membuat laporan
dan rekomendasi untuk perbaikan serta Pembelajaran
berupa : Petunjuk/Safety alert untuk mencegah kejadian
yang sama terulang kembali.
6. Hasil RCA rekomendasi dan rencana kerja dilaporkan kepada
Direktur Rumah Sakit
Telp.(0251)8316822 / Fax.(0251)8341139
NO.DOK :
02 / KM/I/12 :
NO.REVISI :
HALAMAN : :3/ 4
7. Rekomendasi untuk Perbaikan dan Pembelajaran diberikan

umpan balik kepada unit kerja terkait.
8. Unit kerja membuat analisa dan tren kejadian di satuan
kerjanya masing-masing.
9. Monitoring dan Evaluasi Perbaikan oleh Tim KP di RS.
2
10. Catatan; Laporan IKP jangan disimpan di dokumen Rekam

medis, jangan di foto copy, hanya disimpan di Tim
Keselamatan Pasien.
11. Dokumen pendukung
a. S7P3 Instrumen Akreditasi Admen
b. S7P4 Instrumen Akreditasi Yan Med
UNIT TERKAIT
1. Sub Komite Keselamatan Pasien

2. Semua Unit Kerja di Rumah Sakit Islam Bogor
PETUNJUK TEKNIS ANALISA

GRADING
Telp.(0251)8316822 / Fax.(0251)8341139
STANDAR
OPERASIONAL PROSEDUR
NO.DOK :
02 / KM/I/12 :
NO.REVISI :
HALAMAN : :
1/1
TGL. TERBIT :
1 JANUARI 2012
DITETAPKAN
PETUNJUK TEKNIS
KPPRS
PENGERTIAN
TUJUAN
KEBIJAKAN
PROSEDUR
PELAKSANA
: Atasan langsung pelapor
RINCIAN INSTRUKSI KERJA
1. Lakukan analisa Dampak menggunakan Tabel 1.
Penilaian Dampak Klinis sesuai Petunjuk Teknis Penilaian
Grading Dampak (JK ..)
2. Lakukan Analisa Grading Probabilitas/Frekuensi dengan
table 2. Penilaian Probabilitas/frekuensi sesuai petunjuk
teknis Probabilitas/Frekuensi (JK .)
3. Lakukan Analisa Grading Risiko menggunakan Tabel 3
sesuai petunjuk teknis analisa grading Risiko (JK
.)
UNIT TERKAIT
REKAM MEDIS,
TIM KPPRS,
KOMITE MEDIK,
KEPERAWATAN,
PELAYAYAN MEDIS
ANALISA GRADING DAMPAK

Telp.(0251)8316822 / Fax.(0251)8341139
NO.DOK :
02 / KM/I/12 :
NO.REVISI :
HALAMAN : :
1/1
STANDAR
TGL. TERBIT :
1 JANUARI 2012
DITETAPKAN
KPPRS
PENGERTIAN
TUJUAN
KEBIJAKAN
PROSEDUR
PELAKSANA
: Atasan langsung pelapor

1. Siapkan
table
1.
Penilaian
Dampak
Klinis/Konsekuensi/severity
2. Dari laporan KTD, lihat dampak yang terjadi.
3. Deskripsikan
dan
beri
scoring
tingkat
Risiko
menggunakan table 1
a. Bila dampak tidak ada cedera, Deskripsi tidak
signifikan score 1 (warna biru).
b. Bila dampak cedera ringan dan dapat diatasi
dengan pertolongan pertama ; Deskripsi minor =
score 2 (warna hijau).
c. Bila dampak cedera sedang, berkurang fungsi
motorik/sensorik/psikologis atau intelektual, tidak
berhubungan dengan penyakit ; deskripsi Moderat =
score 3 (warna kuning).
d. Bila dampak cedera luas, kehilangan fungsi
motorik/sensorik/psikologis
atau
intelektual
(irreversible) ; Deskripsi mayor = Score 4 (warna
kuning).
e. Bila
dampak
kematian
yang
tidak
berhubungan dengan perjalanan penyakit ;
Deskripsi Katastropik = Score 5 (warna
kuning).
4. Hasil analisis ini adalah score tingkat Risiko.
5. Masukkan score yang didapat pada table 3.
Table matrik grading Risiko pada juknis ( JK//
/.) kolom kanan atas.
ANALISA GRADING DAMPAK

Telp.(0251)8316822 / Fax.(0251)8341139
NO.DOK :
02 / KM/I/12 :
NO.REVISI :
HALAMAN : :
1/1
Disiapkan Oleh :
Sekretaris Sub Komite
Keselamatan Pasien
Disahkan Oleh :
Ketua Sub Komite
Keselamatan Pasien
UNIT TERKAIT
PETUNJUK TEKNIS
ANALISA GRADING PROBABILITAS/FREKUENSI
Telp.(0251)8316822 / Fax.(0251)8341139
STANDAR
NO.DOK :
02 / KM/I/12 :
NO.REVISI :
HALAMAN : :
1/2
TGL. TERBIT :
1 JANUARI 2012
DITETAPKAN
KPPRS
PENGERTIAN
TUJUAN
KEBIJAKAN
PROSEDUR
MENGUCAPKAN BASMALLAH

1. PELAKSANA
: Atasan langsung dan
atasan Tim KKPRS
2. RINCIAN INSTRUKSI KERJA
1. Siapkan
table
2.
Penilaian
Probabilitas/Frekuensi.
2. Lihat pada laporan frekuensi terjadinya
KTD.
3. Hitung score tingkat Risiko dengan table
2 sebagai berikut :
a. Frekuensi sangat
jarang/rate (>5
thn/kali) ; Score Tingkat Risiko 1 ;
Warna Biru
b. Frekuensi
jarang/unlikely
(>2-5
Warna Hijau.
c. Frekuensi
mungkin/possible
(1-2
Warna Kuning.
d. Frekuensi sering/likely (bbrp kali/thn) ;
Score Tingkat Risiko 4 ; Warna Merah.
e. Frekuensi sangat jarang (almost
certain (tiap minggu/bulan)) ; Score
Tingkat Risiko 5 ; Warna Merah.
PETUNJUK TEKNIS
ANALISA GRADING PROBABILITAS/FREKUENSI

Telp.(0251)8316822 / Fax.(0251)8341139
NO.DOK :
02 / KM/I/12 :
NO.REVISI :
HALAMAN : :
2/2
4. Hasil
analisis
ini
probabilitas/frekuensi.
adalah
score
5. Masukkan score pada table 3 untuk grading

Risiko sesuai Petunjuk Teknis Analisa
Grading Risiko (RSDS/juknis/
/
).
Disiapkan Oleh :
Keselamatan Pasien
PROSEDUR
UNIT TERKAIT
Disahkan Oleh :
Ketua Sub Komite
Keselamatan Pasien
MENGUCAPKAN HAMDALLAH
ANALISA GRADING RISIKO

Telp.(0251)8316822 / Fax.(0251)8341139
STANDAR
NO.DOK :
02 / KM/I/12 :
NO.REVISI :
HALAMAN : :
1/2
TGL. TERBIT :
1 JANUARI 2012
DITETAPKAN
KPPRS
PENGERTIAN
TUJUAN
KEBIJAKAN
PROSEDUR

PELAKSANA
Tim KKPRS
: Atasan langsung dan atasan

1.
Siapkan table 3. Matrik Grading Risiko.
2.
Tetapkan score frekuensi pada kolom kiri
hasil analisis grading Risiko.
3.
Tetapkan score dampak pada baris kanan
hasil analisis.
4.
Hitung hasil score dan tetapkan warna
Risiko :
a. 1x1 ; 1x2 ; 2x1 ; 2x2 ; dan 3x1 adalah
biru (Risiko Rendah).
b. 1x3 ; 2x3 ; 3x2 ; 4x1 ; 4x2 ; 5x1 ; 5x2
adalah hijau (Risiko Moderat).
c. 1x4 ; 2x4 ; 3x3 ; 4x3 ; 5x3 adalah kuning
(Risiko Tinggi).
d. 1x5 ; 2x5 ; 3x4 ; 3x5 ; 4x4 ; 4x5 ; 5x4 ;
5x5 adalah merah (Risiko
Ekstrim).
ANALISA GRADING RISIKO

Telp.(0251)8316822 / Fax.(0251)8341139
NO.DOK :
02 / KM/I/12 :
NO.REVISI :
HALAMAN : :
2/2
5. hasil analisis ini adalah level/Bands.

9
PROSEDUR
UNIT TERKAIT
6. Lanjutkan langkah grading berdasarkan Hasil

grading Risiko
Disahkan Oleh :
Ketua Sub Komite
Keselamatan Pasien
LEVEL BANDS
Telp.(0251)8316822 / Fax.(0251)8341139
STANDAR
NO.DOK :
02 / KM/I/12 :
NO.REVISI :
HALAMAN : :
1/2
TGL. TERBIT :
1 JANUARI 2012
DITETAPKAN
KPPRS
PENGERTIAN
TUJUAN
KEBIJAKAN
PROSEDUR
10

PELAKSANA
: Atasan langsung dan atasan Tim
KKPRS
4. Siapkan table 4. Tindakan sesuai Tingkat dan Bands
Risiko.
5. Lihat level Bands hasil Analisis Grading Risiko.
6. Lakukan tindakan berdasarkan bands Risiko sebagai
berikut :
Grade Biru
Grade
Grade
kuning
Grade
merah
: Investigasi sederhana oleh

atasan langsung, waktu
maksimal 1 minggu
: Investigasi sederhana oleh
atasan langsung, waktu
maksimal 2 minggu.
: Investigasi
komprehensif/analisis akar
masalah / RCA oleh tim KP
di RS, waktu maksimal 45
hari.
: Investigasi
komprehensif/analisis akar
masalah / RCA oleh tim KP
di RS, waktu maksimal 45
hari.
LEVEL BANDS
Telp.(0251)8316822 / Fax.(0251)8341139
NO.DOK :
02 / KM/I/12 :
NO.REVISI :
2/2
Disiapkan Oleh :
Keselamatan Pasien
PROSEDUR
UNIT TERKAIT
DOKUMEN TERKAIT
11
HALAMAN : :
Disahkan Oleh :
Ketua Sub Komite
Keselamatan Pasien
1. SOP
2. Buku pedoman keselamatan Pasien
12
MENDIDIK PASIEN DAN KELUARGANYA

TENTANG PATIENT SAFETY
Telp.(0251)8316822 / Fax.(0251)8341139
STANDAR
NO.DOK :
02 / KM/I/12 :
NO.REVISI :
HALAMAN : :
1/2
TGL. TERBIT :
1 JANUARI 2012
DITETAPKAN
KPPRS
PENGERTIAN
Keselamatan pasien rumah sakit merupakan suatu sistem

dimana rumah sakit membuat asuhan pasien lebih aman.
Hal ini termasuk : asesmen resiko, identifikasi dan
pengelolaan hal yang berhubungan dengan resiko pasien,
pelaporan dan analisis insiden, kemampuan belajar dari
insiden dan tindak lanjutnya serta implementasi solusi
untuk meminimalkan timbulnya resiko. Sistem ini mencegah
terjadinya cedera yang disebabkan oleh kesalahan akibat
melaksanakan suatu tindakan atau tidak mengambil
tindakan yang seharusnya diambil.
TUJUAN
1. Terciptanya budaya keselamatan pasien di rumah sakit

2. Meningkatkan akuntabilitas rumah sakit terhadap pasien
dan masyarakat
3. Menurunnya kejadian tidak diharapkan ( KTD ) di rumah
sakit
4. Terlaksananya program program pencegahan sehingga
tidak terjadi pengulangan kejadian tidak diharapkan
KEBIJAKAN
Surat Penugasan oleh Direktur Rumah Sakit

penunjukkan sebagai Tim Keselamatan Pasien RS
PROSEDUR
tentang

1. DPJP ( dokter penanggung jawab pelayanan ) wajib
memberikan pendidikan kepada pasien dan keluarganya
secara lisan tentang patient safety dan mencatat dalam
berkas rekam medis
2. Catatan dalam berkas rekam medis merupakan bukti
tentang kewajiban DPJP memberi pendidikan
MENDIDIK PASIEN DAN KELUARGANYA

TENTANG PATIENT SAFETY
Telp.(0251)8316822 / Fax.(0251)8341139
NO.DOK :
02 / KM/I/12 :
NO.REVISI :
HALAMAN : :
2/2
3. Hal hal yang menjadi kewajiban pasien adalah :

a. Memberi informasi yang benar, jelas dan jujur
b. Mengetahui kewajibannya dan tanggung jawab
13
pasien dan keluarga

c. Mengajukan pertanyaan untuk hal yang tidak
dimengerti
d. Memahami dan menerima konsekuensi pelayanan
e. Mematuhi instruksi dan menghormati peraturan
rumah sakit
f. Memperlihatkan sikap menghormati dan tenggang
rasa
g. Memenuhi kewajiban finansial yang disepakati
PROSEDUR
UNIT TERKAIT
DOKUMEN TERKAIT
14
Seluruh unit unit pelayanan dan tindakan kesehatan

1. SOP
TUJUH LANGKAH MENUJU KESELAMATAN

PASIEN RUMAH SAKIT
Telp.(0251)8316822 / Fax.(0251)8341139
STANDAR
NO.DOK :
02 / KM/I/12 :
NO.REVISI :
HALAMAN : :
1/2
TGL. TERBIT :
1 JANUARI 2012
DITETAPKAN
KPPRS
PENGERTIAN

dimana rumah sakit membuat asuhan pasien lebih aman.
untuk meminimalkan timbulnya resiko.
TUJUAN
Sistem ini mencegah terjadinya cedera yang disebabkan

oleh kesalahan akibat melaksanakan suatu tindakan atau
tidak mengambil tindakan yang seharusnya diambil.
1. Terciptanya budaya keselamatan pasien di rumah
sakit
2. Meningkatkan akuntabilitas rumah sakit terhadap
pasien dan masyarakat
3. Menurunnya kejadian tidak diharapkan ( KTD ) di
rumah sakit
4. Terlaksananya program program pencegahan
sehingga tidak terjadi pengulangan kejadian tidak
diharapkan
KEBIJAKAN

PROSEDUR
1.
2.
3.
4.
5.
6.
tentang

Bangun kesadaran akan nilai keselamatan pasien
Pimpin dan dukung staf anda
Integrasikan aktivitas pengelolaan resiko
Kembangkan sistem pelaporan
Libatkan dan komunikasi dengan pasien
Belajar
dan
berbagi
pengalaman
tentang
keselamatan pasien
TUJUH LANGKAH MENUJU KESELAMATAN

PASIEN RUMAH SAKIT
Telp.(0251)8316822 / Fax.(0251)8341139
NO.DOK :
02 / KM/I/12 :
7.
15
NO.REVISI :
HALAMAN : :
2/2
Cegah
cedera
melalui
imlementasi
sistem
PROSEDUR
UNIT TERKAIT
DOKUMEN TERKAIT
16
keselamatan pasien
Seluruh unit unit pelayanan dan tindakan kesehatan di

Rumah sakit
1. SOP
ANALISIS INSIDEN KESELAMATAN PASIEN

( IKP )
ANALISIS AKAR MASALAH
( ROOT CAUSE ANALYSIS / RCA)
Telp.(0251)8316822 / Fax.(0251)8341139
STANDAR
NO.DOK :
02 / KM/I/12 :
NO.REVISI :
HALAMAN : :
1/2
TGL. TERBIT :
1 JANUARI 2012
DITETAPKAN
KPPRS
PENGERTIAN
Insiden Keselamatan Pasien ( IKP ) adalah setiap kejadian

yang tidak disengaja dan tidak diharapkan yang dapat
mengakibatkan atau berpotensi mengakibatkan cedera
pada pasien.
Kesalahan yang mengakibatkan IKP dapat terjadi pada :
1. Diagnostik : kesalahan atau keterlambatan diagnosis
2. Treatment : kesalahan pada operasi, prosedur atau
tes, pelaksanaan terapi
3. Preventive : tidak memberikan terapi profilaktif,
monitoring atau follow up yang tidak sesuai pada
suatu pengobatan
4. Other : gagal melakukan komunikasi, gagal alat atau
sistem lain
TUJUAN
KEBIJAKAN
1. Terlaksananya sistem pencatatan dan pelaporan

insiden keselamatan pasien
2. Diketahui penyebab insiden keselamatan pasien
sampai pada akar masalah
3. Untuk memperoleh data / angka insiden keselamatan
pasien
4. Upaya pencegahan terjadinya kejadian / insiden
keselamatan pasien berikutnya
5. Didapatkannnya pembelajaran untuk perbaikan
asuhan kepada pasien
tentang
ANALISIS INSIDEN KESELAMATAN PASIEN

( IKP )
ANALISIS AKAR MASALAH
( ROOT CAUSE ANALYSIS / RCA)
Telp.(0251)8316822 / Fax.(0251)8341139
PROSEDUR
17
NO.DOK :
02 / KM/I/12 :
NO.REVISI :
HALAMAN : :
2/2

1. Identifikasi insiden keselamatan pasien yang akan
diinvestigasi
PROSEDUR
UNIT TERKAIT
DOKUMEN TERKAIT
2. Tentukan Tim Investigator

3. Kumpulkan data dan informasi
a. Observasi
b. Dokumentasi
c. Interview
4. Petakan kronologis kejadian
a. Narrative Chronology
b. Timeline
c. Tabular timeline
d. Time person grid
5. Identifikasi CMP ( care management problem )
6. Brainstorming, Brainwriting Analisis informasi
a. 5 Whys
b. Analisis perubahan
c. Analisis penghalang
d. Analisis tulang ikan / fishbone
7. Rekomendasidan rencana kerja untuk improvement
Tim Investigator terdiri dari :

1. Ka Instalasi / Ka Departemen / Dirlak / Ka Unit
masing masing tempat terjadinya IKP
2. Kaurwat terkait tempat terjadinya IKP
3. Semua area yang terkait harus terwakili ( profesi,
penunjang, dll )
4. Macam macam dan tingkat pengetahuan yang
berbeda harus terwakili ( dokter, perawat,
personalia, manajemen, penunjang, dll )
5. Tim Mutu dan Keselamatan Pasien RS
1. SOP
ANALISIS INSIDEN KESELAMATAN PASIEN ( IKP )

ANALISIS MODUS KEGAGALAN DAN DAMPAKNYA
( AMKD / FAILURE MODE EFFECT ANALYSIS / FMEA
Telp.(0251)8316822 / Fax.(0251)8341139
STANDAR
NO.DOK :
02 / KM/I/12 :
NO.REVISI :
HALAMAN : :
1/2
TGL. TERBIT :
1 JANUARI 2012
DITETAPKAN
KPPRS
PENGERTIAN
18

pada pasien.
2. Treatment : kesalahan pada operasi, prosedur atau tes,
pelaksanaan terapi
monitoring atau follow up yang tidak sesuai pada suatu
pengobatan
sistem lain
TUJUAN
1.
2.
3.
Upaya peningkatan mutu pelayanan pasien

Meningkatkan budaya keselamatan pasien di Rumah
Sakit dengan
No Blame Culture dan Never Ending Process
Terlaksananya program program
pencegahan
diharapkan.
KEBIJAKAN

PROSEDUR
1.
2.
Tentukan topik proses AMKD

Bentuk tim
tentang
ANALISIS INSIDEN KESELAMATAN PASIEN ( IKP )

ANALISIS MODUS KEGAGALAN DAN DAMPAKNYA
( AMKD / FAILURE MODE EFFECT ANALYSIS / FMEA
Telp.(0251)8316822 / Fax.(0251)8341139
PROSEDUR
UNIT TERKAIT
DOKUMEN TERKAIT
19
NO.DOK :
02 / KM/I/12 :
NO.REVISI :
HALAMAN : :
2/2
3.
Gambarkan alur proses

a Jelaskan proses setiap kegiatan sesuai kebijakan
dan prosedur yang berlaku
b Cantumkan sub proses untuk setiap tahapan proses
4.
Analisis hazard score

a Tingkat bahaya
b Tingkat probabilitas
c Skor hazard
d Analisis pohon keputusan
5.
Tatalaksana dan pengukuran outcome

a. Tipe tindakan
b. Tindakan / alasan untuk mengakhiri
c. Ukuran outcome
d. Yang bertanggung jawab
e. Manajemen tim
6.
Tim Investigator terdiri dari :

1. Ka Instalasi / Ka Departemen / Dirlak / Ka Unit
masing masing tempat terjadinya IKP
2. Kaurwat terkait tempat terjadinya IKP
3. Semua area yang terkait harus terwakili ( profesi,
penunjang, dll )
4. Macam macam dan tingkat pengetahuan yang
berbeda harus terwakili ( dokter, perawat,
personalia, manajemen, penunjang, dll )
5. Tim Mutu dan Keselamatan Pasien RS
1. SOP
MEMBANGUN KESADARAN
TENTANG BUDAYA KESELAMATAN PASIEN
Telp.(0251)8316822 / Fax.(0251)8341139
STANDAR
NO.DOK :
02 / KM/I/12 :
NO.REVISI :
HALAMAN : :
1/2
TGL. TERBIT :
1 JANUARI 2012
DITETAPKAN
KPPRS
PENGERTIAN

dimana rumah , sakit membuat asuhan pasien lebih aman.
untuk meminimalkan timbulnya resiko.
TUJUAN
KEBIJAKAN
PROSEDUR
Sistem ini mencegah terjadinya cedera yang disebabkan

oleh kesalahan akibat melaksanakan suatu tindakan atau
1. Terciptanya budaya keselamatan pasien di rumah sakit
2. Meningkatkan akuntabilitas rumah sakit terhadap
pasien dan masyarakat
3. Menurunnya kejadian tidak diharapkan ( KTD ) di rumah
sakit
4. Terlaksananya program program
pencegahan
diharapkan.
Surat Penugasan oleh Direktur Rumah Sakit tentang

1. Seluruh personel / staf memiliki kesadaran yang
konstan dan aktif tentang hal yang potensial
menimbulkan kesalahan
2. Baik staf maupun organisasi mampu membicarakan
kesalahan, belajar dari kesalahan tersebut dan
mengambil tindakan perbaikan
3. Bersikap terbuka dan adil / jujur dalam membagi
informasi secara terbuka dan bebas, dan penanganan
adil bagi staf bila insiden terjadi
MEMBANGUN KESADARAN
TENTANG BUDAYA KESELAMATAN PASIEN
Telp.(0251)8316822 / Fax.(0251)8341139
NO.DOK :
02 / KM/I/12 :
4.
20
NO.REVISI :
HALAMAN : :
2/2
Pimpinan terkait menerangkan bahwa penyebab insiden

keselamatan pasien tidak dapat dihubungkan dengan
sederahana ke staf yang terlibat. Semua insiden
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
berkaitan juga dengan sistem tempat orang itu bekerja

Perubahan nilai, keyakinan dan perilaku menuju
keselamatan pasien penting bukan hanya bagi staf,
melainkan juga semua orang yang bekerja di RS serta
pasien dan keluarganya. Tanyakan apa yang bias
mereka bantu untuk meningkatkan keselamatan pasien
bersifat resiko tinggi dan rentan kesalahan
Lingkungan yang bebas menyalahkan, sehingga orang
dapat melapor kesalahan tanpa penghukuman
Pimpinan
wajib
berkomitmen
mendukung
dan
memberikan
penghargaan
kepada
staf
yang
melaporkan insiden keselamatan pasien, bahkan
meskipun kemudian dinyatakan salah
Komunikasi antar staf dan antar tingkatan harus sering
terjadi dan tulus
Terdapat keterbukaan tentang kesalahan dan masalah
bila terjadi pelaporan
Pembelajaran organisasi. Tanggapan atas suatu
masalah lebih difokuskan untuk meningkatkan kinerja
sistem daripada untuk menyalahkan seseorang
Seluruh staf harus tahu apa yang harus dilakukan bila
menemui insiden : mencatat, melapor, dianalisis,
memperoleh feed back, belajar dan mencegah
pengulangan
PROSEDUR
UNIT TERKAIT

1. SOP
DOKUMEN TERKAIT
MENERIMA INSTRUKSI SECARA LISAN

(LEWAT TELEPHONE)
Telp.(0251)8316822 / Fax.(0251)8341139
STANDAR
NO.DOK :
02 / KM/I/12 :
NO.REVISI :
HALAMAN : :
1/1
TGL. TERBIT :
1 JANUARI 2012
DITETAPKAN
KPPRS
PENGERTIAN
TUJUAN
KEBIJAKAN
PROSEDUR
21
Instruksi dokter
telephone.
yang
diterima
secara
lisan
lewat
Agar instruksi dapat dilaksanakan dengan benar.

Adanya metode dan tatacara menerima instruksi dokter
melalui telephone.

1. Semua instruksi dokter secara lisan atau lewat
telephone harus ditulis ulang dalam berkas rekam
medik pasien yang bersangkutan.
2. Semua instruksi dokter yang diterima harus diulang
kembali oleh penerima telephone.
22
PROSEDUR
UNIT TERKAIT
- Instalasi rawat inap

- Instalasi rawat jalan
- IGD
HAK PASIEN
Telp.(0251)8316822 / Fax.(0251)8341139
STANDAR
NO.DOK :
02 / KM/I/12 :
NO.REVISI :
HALAMAN : :
1/1
TGL. TERBIT :
1 JANUARI 2012
DITETAPKAN
KPRS
PENGERTIAN
TUJUAN
KEBIJAKAN
PROSEDUR
Pasien
dan
keluarganya
mempunyai
hak
untuk
mendapatkan informasi tentang rencana dan hasil
pelayanan termasuk kemungkinan terjadinya Kejadian Tidak
Diharapkan (KTD)
a. Terciptanya budaya keselamatan pasien di RS.
b. Meningkatnya akuntanbilitas RS terhadap pasien dan
masyarakat.
c. Menurunnya Kejadian Tidak Diharapkan (KTD) di RS.
d. Terlaksananya program-program pencegahan sehingga
tidak terjadi pengulangan KTD.
Adanya kewenangan bagi dokter untuk memberikan
instruksi medis dan adanya kewenangan bagi pasien untuk
mendapatkan informasi tentang rencana dan hasil
pelayanan.
a.
b.
PROSEDUR
UNIT TERKAIT
Menetukan / harus ada dokter penanggung jawab.

Dokter penanggung jawab pelayanan wajib membuat
rencana pelayanan.
Dokter penanggung jawab pelayanan wajib memberikan

penjelasan secara jelas dan benar kepada pasien dan
keluarganya tentang rencana dan hasil pelayanan,
pengobatan atau prosedur untuk pasien termasuk
kemungkinan KTD.
-
Komite Medik
Unit Rawat Inap dan
Rawat jalan
DPJP
PENGGUNAAN METODA-METODA
PENINGKATAN KINERJA UNTUK
MELAKUKAN EVALUASI DAN PROGRAM
PENINGKATAN KESELAMATAN PASIEN
Telp.(0251)8316822 / Fax.(0251)8341139
23
NO.DOK :
02 / KM/I/12 :
NO.REVISI :
HALAMAN : :
1/2
STANDAR
KPRS
TGL. TERBIT :
1 JANUARI
2012
DITETAPKAN

PENGERTIAN
TUJUAN
KEBIJAKAN
PROSEDUR
PROSEDUR
RS harus mendesain proses baru atau memperbaiki proses

yang ada, memonitor dan mengevaluasi kinerja melalui
pengumpulan data, menganalisis secara intensif KTD, dan
melakukan perubahan untuk meningkatkan kinerja serta
keselamatan pasien.
Mencegah dan menurunkan terjadinya Kejadian Tidak
Diharapkan di Rumah Sakit Islam Bogor .
Diterapkan metoda dan tata laksana agar RS mampu
melakukan evaluasi, analisis dan tindak lanjut dari kejadian
yang tidak diharapkan pada pasien.

a. Melaksanakan pelayanan mengacu pada visi, misi
dan tujuan RS, kebutuhan pasien, petugas
kesehatan, kaidah klinis terkini, praktik bisnis yang
sehat dan faktor-faktor lain yang berpotensi resiko
bagi pasien.
b. Melaksanakan pengumpulan data kinerja pelayanan
yang antara lain terkait dengan pelaporan insiden,
akreditasi, manajemen resiko, utilisasi, mutu
pelayanan dan keuangan (yankesmasum).
c. Melakukan evaluasi intensif terkait dengan semua
KTD dan secara proaktif melakukan evaluasi satu
proses kasus resiko tinggi.
Menggunakan semua data dan informasi hasil analisis
untuk menentukan perubahan sistem yang diperlukan,
agar kinerja pelayanan dan keselamatan pasien terjamin.

PENGGUNAAN METODA-METODA
PENINGKATAN KINERJA UNTUK
MELAKUKAN EVALUASI DAN PROGRAM
PENINGKATAN KESELAMATAN PASIEN
Telp.(0251)8316822 / Fax.(0251)8341139
NO.DOK :
02 / KM/I/12 :
-
UNIT TERKAIT
24
NO.REVISI :
HALAMAN : :
2/2

Tim KPRS
Kabid YanMed
Perawatan Anak
Poliklinik Anak
IGD
25
KRITERIA BLANKAR, KURSI RODA

YANG MEMENUHI STANDAR RUMAH
SAKIT
Telp.(0251)8316822 / Fax.(0251)8341139
STANDAR
NO.DOK :
02 / KM/I/12 :
NO.REVISI :
HALAMAN : :
1/1
TGL. TERBIT :
1 JANUARI 2012
DITETAPKAN
KPRS
PENGERTIAN
TUJUAN
KEBIJAKAN
PROSEDUR
Kursi roda adalah alat evakuasi bagi pasien yang dapat

duduk.
Blankar adalah alat evakuasi pasien yang dibaringkan.
Menghindari terjadinya insiden pada pasien akibat
penggunaan brancar dan kursi roda yang tidak sesuai
dengan SPO.
Adanya metode dan tatacara penggunaan brancar dan kursi
roda yang aman.
.

1. Blankar :
- Harus ada pengaman samping dan ada standar infus.
- Pastikan kunci roda terpasang dan berfungsi.
- Perhatikan roda agar berjalan lancar.
2. Kursi Roda :
- Sesuaikan kursi roda dengan berat badan pasien.
- Pastikan ban roda cukup angin
- Pastikan kunci berfungsi baik
PROSEDUR
UNIT TERKAIT
-
Loistik
maintanance
TANDA PERINGATAN MASIH BASAH

Telp.(0251)8316822 / Fax.(0251)8341139
26
NO.DOK :
02 / KM/I/12 :
NO.REVISI :
HALAMAN : :
1/1
STANDAR
TGL. TERBIT :
1 JANUARI 2012
DITETAPKAN
KPRS
PENGERTIAN
TUJUAN
Suatu rambu yang menunjukkan bahwa lantai masih

basah.
1.
Melindungi keselamatan pasien di RS Salak Bogor.

Tidak terjadi insiden kecelakaan/ Nyaris Cedera.
2.
KEBIJAKAN
PROSEDUR
Adanya metode dan cara yang digunakan untuk

menghindari terjadi insiden pasien/petugas/pengunjung
terpeleset atau jatuh.
1. Petugas kebersihan memasang rambu lantai

masih basah ditempat yang mudah dilihat.
2. Bersihkan lantai dan keringkan lantai dengan
segera.
3. Mengingatkan pengunjung agar berhati-hati.
4. Angkat rambu peringatan jika lantai sudah kering.
PROSEDUR
UNIT TERKAIT
Tim Keselamatan Pasien Rumah Sakit

CS
PENGGUNAAN OBAT DI RUANGAN

Telp.(0251)8316822 / Fax.(0251)8341139
STANDAR
NO.DOK :
02 / KM/I/12 :
NO.REVISI :
HALAMAN : :
1/1
TGL. TERBIT :
1 JANUARI 2012
DITETAPKAN
KPRS
PENGERTIAN
TUJUAN
27
Obat-obat yang sudah dibeli oleh pasien atau keluarga

pasien.
Melindungi keselamatan pasien terhadap obat-obatan.
KEBIJAKAN
PROSEDUR
PROSEDUR
UNIT TERKAIT
Penggunaan obat diruangan lebih efektif dan efisien,

tepat pasien, tepat dosis dan tepat cara.

1. Obat diterima oleh perawat, cek obat tersebut
dengan list di status.
2. Jelaskan kepada pasien / keluarga tentang :
- Jenis obat dan jumlahnya.
- Waktu penggunaan.
3. Perawat dan keluarga menandatangani buku
expedisi obat.
-
Kabid Yanmed
Kasi Rawat Inap
Ruang rawat inap
PENGISIAN FORMAT KESELAMATAN

PASIEN
Telp.(0251)8316822 / Fax.(0251)8341139
STANDAR
STANDAR
KPRS
PENGERTIAN
TUJUAN
KEBIJAKAN
PROSEDUR
28
NO.DOK :
02 / KM/I/12 :
NO.REVISI :
HALAMAN : :
1/1
TGL. TERBIT :
1 JANUARI 2012
DITETAPKAN

Format pelaporan kejadian KTD, KNC maupun kejadian
Sentinel di seluruh bagian Rumah Sakit Islam Bogor .
Sebagai laporan tertulis ke Tim Keselamatan Pasien
Rumah Sakit (KKP-RS)
Adanya metode dan tatacara pencatatan dan pelaporan
Insiden Keselamatan Pasien di lingkungan Rumah Sakit
Islam Bogor

1. KaRu / petugas menerima laporan kejadian secara

lisan.
2. KaRu / petugas mengisi format : identitas pasien,
data rumah sakit, jam kejadian, tanggal / waktu
dan tempat kejadian, faktor yang berpengaruh,
kemungkinan tindakan pencegahan, riwayat
penyakit serta petugas yang bertanggung jawab
di lokasi kejadian.
PROSEDUR
UNIT TERKAIT
Komite Medik
Kabid Yanmed
ALUR PELAPORAN INSIDEN

KE TIM KP DI RS ( INTERNAL)
Telp.(0251)8316822 / Fax.(0251)8341139
STANDAR
NO.DOK :
02 / KM/I/12 :
NO.REVISI :
HALAMAN : :
1/3
TGL. TERBIT :
1 JANUARI 2012
DITETAPKAN
KPRS
29
PENGERTIAN
Proses pelaporan secara tertulis setiap Kejadian Nyaris

Cidera (KNC) atau Kejadian Tidak Diharapkan (KTD) yang
menimpa pasien atau kejadian lain yang menimpa
keluarga, pengunjung maupun karyawan yang terjadi di
rumah sakit dan dilaporkan ke tim KP Rumah Sakit
internal.
TUJUAN
Mempermudah proses pelaporan KNC

lingkungan Rumah Sakit Islam Bogor .
KEBIJAKAN
Adanya metode dan cara pelaporan insiden keselamatan

pasien mulai dari kejadian, investigasi, analisa, tindak
lanjut sampai umpan balik dari unit terkait.
PROSEDUR
dan
KTD
di
1.
2.
3.
4.
Apabila terjadi suatu insiden (KNC / KTD) di rumah

sakit, wajib segera ditindak lanjuti (dicegah /
ditangani) untuk mengurangi dampak/akibat yang
tidak diharapkan.
Setelah ditindak lanjuti, segera buat laporan
insidennya dengan mengisi Formulir Laporan Insiden
pada akhir jam kerja / shift kepada atasan langsung.
Paling lambat 2 x 24 jam, jangan menunda laporan.
Segera setelah mengisi laporan, serahkan pada
atasan langsung pelapor ( kepala bagian).
Atasan langsung akan memeriksa laporan dan
melakukan grading resiko terhadap insiden yang
dilaporkan

Telp.(0251)8316822 / Fax.(0251)8341139
NO.DOK :
02 / KM/I/12 :
NO.REVISI :
HALAMAN : :
2/3
5.
Hasil grading akan menentukan bentuk investigasi

dan analisa yang akan dilakukan sebagai berikut :
- Grade biru : investigasi sederhana oleh atasan
langsung, waktu maksimal 1
minggu.
- Grade hijau : Investigasi sederhana oleh atasan
langsung, waktu maksimal 2
minggu.
- Grade kuning : Investigasi komprehensif / Analisis
akar masalah / RCA oleh tim KP di
RS, waktu maksimal 45 hari.
- Grade merah
: Investigasi komprehensif /
Analisis akar masalah / RCA oleh
Tim Kpdi RS, waktu maksimal 45
hari.
6. Setelah selesai melakukan investigasi sederhana,
laporan hasil investigasi dan laporan insiden
dilaporkan ke tim KP di RS.
7. tim KP di RS akan menganalisa kembali hasil
investigasi dan laporan insiden untuk menentukan
apakah perlu dilakukan investigasi lanjutan (RCA)
dengan melakukan regrading.
8. Untuk grade kuning/merah, tim KP di RS akan
melakukan analisis akar masalah / Root Cause
Analysis (RCA)
9. Setelah melakukan RCA, Tim KP di RS akan membuat
laporan dan rekomendasi untuk perbaikan serta
pembelajaran berupa petunjuk /`safety alert
untuk mencegah kejadian yang sama berulang
kembali.
10. Hasil RCA, rekomendasi dan rencana kerja
30
dilaporkan kepada kepala rumah sakit.

11. rekomendasi untuk Perbaikan dan Pembelajaran
diberikan umpan balik kepada unit kerja terkait.
12. Unit kerja membuat analisa dan trend kejadian di
satuan kerjanya masing-masing.
13. Monitoring dan evaluasi perbaikan oleh Tim KP di RS.

Telp.(0251)8316822 / Fax.(0251)8341139
PROSEDUR
UNIT TERKAIT
31
NO.DOK :
02 / KM/I/12 :
NO.REVISI :
-
Rawat inap
Rawat jalan
IGD
Tim KPRS
Farmasi
HALAMAN : :
3/3
PENEMPATAN PASIEN ANAK

DIRUANG PERAWATAN
Telp.(0251)8316822 / Fax.(0251)8341139
STANDAR
NO.DOK :
02 / KM/I/12 :
NO.REVISI :
HALAMAN : :
1/2
TGL. TERBIT :
1 JANUARI 2012
DITETAPKAN
KPRS
PENGERTIAN
TUJUAN
KEBIJAKAN
PROSEDUR
Adalah penempatan pasien anak usia 1 hari sampai 12

tahun yang telah mendapat perintah dari dokter untuk
rawat inap (mondok) diruang perawatan anak.
Mengurangi resiko timbulnya Kejadian Tidak Diharapkan
(KTD) yakni jatuh dari tempat tidur.
Semua pasien anak dibawah usia 10 tahun, harus
ditempatkan pada bed yang mempunyai pengaman pada
tempat tidurnya.

1. Pasien anak yang berobat di Rumah Sakit Islam
Bogor diterima di IGD atau poliklinik anak.
2. Dokter poliklinik atau IGD memeriksa pasien
tersebut kemudian mendiagnose.
3. Apabila pasien harus di opname / rawat inap,
dokter yang memeriksa menuliskan perintah di
blangko rawat inap rekam medis.
4. Selanjutnya pasien dirawat sesuai kelas yang
diminta. Khusus kelas III, pasien dibawah usia 10
tahun ditempatkan pada bed yang mempunyai
pengaman.
5. Saat perawat ruang anak menerima pasien,
sosialisasikan cara penggunaan pengaman tempat
tidur pada keluarga/wali pasien.
6. Setiap penunggu pasien baru diberi contoh cara
pemasangan pengaman tempat tidur.
7. Setiap petugas/perawat jaga turut mengawasi
penggunaan pengaman tempat tidur.
PENEMPATAN PASIEN ANAK

DIRUANG PERAWATAN
Telp.(0251)8316822 / Fax.(0251)8341139
PROSEDUR
UNIT TERKAIT
32
NO.DOK :
02 / KM/I/12 :
NO.REVISI :
2/2
-
HALAMAN : :
Dirtektur RSIB
33
Tim KPRS
Kabid Keperawatan
Perawatan Anak
Poliklinik Anak
- IGD
PENCEGAHAN PASIEN JATUH DAN

TERPELESET DI RUMAH SAKIT
Telp.(0251)8316822 / Fax.(0251)8341139
STANDAR
NO.DOK :
02 / KM/I/12 :
TGL. TERBIT :
1 JANUARI 2012
NO.REVISI :
HALAMAN : :
1/2
DITETAPKAN
KPRS
PENGERTIAN
TUJUAN
KEBIJAKAN
PROSEDUR
Fall atau pasien jatuh dapat diartikan sebagai hilangnya

posisi tegak yang mengakibatkan jatuh kelantai, dasar
atau perabotan atau secara tidak terkontrol, tidak
disengaja, tidak dipersiapkan, tiba-tiba badan menukik
ke bawah ke arah lantai dan lain-lain.
Menurunkan angka KTD akibat pasien jatuh atau
terpeleset.
Adanya metode dan tatacara mencegah pasien jatuh
atau terpeleset.

1. Lakukan penilaian resiko jatuh pada pasien (lihat
tabel Assesment resiko Pasien Jatuh). Bila MFS < 45
lakukan point 2-11, bila MFS 45 lakukan point 1215.
2. Mengorientasi pasien dan keluarga terhadap kondisi
lingkungan tempat dirawat.
3. Mengedukasi pasien dan keluarga seperti faktor
resiko pasien fall, kondisi yang memungkinkan
terjadi jatuh, melapor bila pasien jatuh.
4. Memastikan alas kaki pasien layak, tidak licin.
5. Mengatur tempat tidur pasien dalam posisi rendah.
6. Mengunci roda pada tempat tidur/kursi roda/lemari
pasien atau brankar.
7. Memasang pagar pengaman tempat tidur.
8. Segera membersihkan tumpahan.
9. Memastikan penerangan yang cukup.
10. Memastikan adanya perlengkapan bel pasien
dikamar dan berfungsi
PENCEGAHAN PASIEN JATUH DAN

TERPELESET DI RUMAH SAKIT
Telp.(0251)8316822 / Fax.(0251)8341139
NO.DOK :
02 / KM/I/12 :
NO.REVISI :
HALAMAN : :
1/2
11. Menjaga ruangan tetap rapi.

12. Mengorientasi
dan
mengedukasi pasien
dan
keluarganya sesering mungkin tentang waktu,
tempat, lingkungan dan petugas.
34
13. Jamin pengawasan dan bantuan saat eliminasi,

perpindahan dan aktivitas berjalan.
14. Menempatkan pasien di ruangan yang dekat nurse
station (bila memungkinkan).
15. Diskusikan dengan dokter dan buat rencana
perawatan untuk mencegah pasien jatuh dan bila
perlu rekomendasikan untuk dikonsultasikan sesuai
problem pasien kepada :
- Farmasi
- Fisioterapi
PROSEDUR
-
UNIT TERKAIT
Kabid Yan Med

Komite Medik
Personalia
CS
TABEL
ASSESMENT RESIKO PASIEN JATUH
( MORSE FALL SCALE)
VARIABEL
Riwayat jatuh ( jatuh akibat penyakit
akut, atau pembedahan) dalam 3 bulan
Diagnosa sekunder (lebih dari 1
diagnosa)
Alat bantu berjalan
Penggunaan Intravenous (IV) cateter
Kemampuan Berjalan
35
SKOR
Tidak
Ya
Tidak
Ya
Tdk pakai/bedrest/
selalu dibantu perawat.
Kruk, tongkat, walker
Furniture
Tidak
Ya
Normal/bedrest/kursi
roda
Lemah (menggunakan
pegangan untuk
keseimbangan)
Terganggu (sulit berdiri)
0
25
0
15
0
15
30
0
20
0
10
20
Sadar akan
kemampuannya
Tidak sadar akan
kemampuannya
Status Mental
0
15
TOTAL
PERAN KEPEMIMPINAN DALAM

MENINGKATKAN KESELAMATAN
PASIEN
Telp.(0251)8316822 / Fax.(0251)8341139
STANDAR
NO.DOK :
02 / KM/I/12 :
NO.REVISI :
HALAMAN : :
1/3
TGL. TERBIT :
1 JANUARI 2012
DITETAPKAN
KPRS
PENGERTIAN
TUJUAN
KEBIJAKAN
36
a. Kepala RS mendorong dan menjamin implementasi

program keselamatan pasien secara terintegrasi dalam
organisasi melalui penerapan Tujuh Langkah Menuju
Keselamatan Pasien Rumah Sakit
b. Kepala RS menjamin berlangsungnya program proaktif
untuk identifikasi resiki keselamatan pasien dan program
menekan atau mengurangi KTD.
c. Kepala RS mendorong dan menumbuhkan komunikasi
dan koordinasi antar unit dan individu berkaitan dengan
pengambilan keputusan tentang Keselamatan Pasien.
d. Kepala RS mengalokasikan sumber daya yang adekuat
untuk mengukur, mengkaji dan meningkatkan kinerja RS
serta meningkatkan Keselamatan Pasien.
e. Kepala
RS
mengukur
dan
mengkaji
efektifitas
kontribusinya dalam meningkatkan kinerja RS dan
Keselamatan Pasien.
a. Meningkatkan
kepedulian
akan
masalah-masalah
Patient Safety.
b. Memperlihatkan bahwa Keselamatan Pasien menjadi
prioritas utama bagi pimpinan RS.
c. Membantu mendorong budaya adil dan terbuka dengan
mendorong staf membicarakan insiden secara terbuka.
d. Suatu cara untuk mengumpulkan informasi dan
pendapat dari staf agar pelayanan pasien lebih aman.
e. Cara untuk berbagi informasi yang diperoleh dari
berbagai unit di RS.
1. Kepala RS unit kerja bertanggung jawab untuk
mengelola program keselamatan pasien RS.
2. Ditetapkan sistem pencatatan, pengumpulan,
pelaporan data KTD.

PASIEN
Telp.(0251)8316822 / Fax.(0251)8341139
PROSEDUR
NO.DOK :
02 / KM/I/12 :
NO.REVISI :
HALAMAN : :
2/3
a.
b.
c.
d.
e.
f.
g.
h.

Terdapat tim antar disiplin untuk mengelola program
keselamatan pasien.
Tersedia program proaktif untuk identifikasi resiko
keselamatn dan program meminimalkan insiden, yang
mencakup jenis-jenis kejadian yang memerlukan
perhatian, mulai dari Kejadian Nyaris Cedera (KNC)
sampai dengan Kejadian Tidak Diharapkan (KTD)
Tersedia mekanisme kerja untuk menjamin bahwa
semua
komponen
dari
RS
terintegrasi
dan
berpartisipasi dalam program Keselamatan Pasien.
Tersedia prosedur cepat tanggap terhadap insiden,
termasuk asuhan kepada pasien yang terkena
musibah, membatasi resiko pada orang lain dan
penyampaian informasi yang benar dan jelas untuk
keperluan analisis.
Tersedia mekanisme pelaporan internal dan eksternal
berkaitan dengan insiden termasuk penyediaan
informasi yang benar dan jelas tentang Analisis Akar
Masalah (RCA) KTD dan Kejadian Sentinel pada saat
program Keselamatan Pasien mulai dilaksanakan.
Tersedia mekanisme untuk menangani berbagai jenis
insiden, misalnya menangani kejadian sentinel atau
kegiatan proaktif untuk memperkecil resiko, termasuk
mekanisme untuk mendukung staf dalam kaitan
dengan kejadian sentinel.
Terdapat kolaborasi dan komunikasi terbuka secara
sukarela antar unit dan antar pengelola pelayanan di
dalam RS dengan pendekatan antar disiplin.
Tersedia sumber daya dan sistem informasi yang
dibutuhkan dalam kegiatan perbaikan kinerja RS dan
perbaikan keselamatan pasien, termasuk evaluasi
berkala terhadap kecukupan sumber daya tersebut.

PASIEN
Telp.(0251)8316822 / Fax.(0251)8341139
NO.DOK :
02 / KM/I/12 :
i.
j.
PROSEDUR
37
NO.REVISI :
HALAMAN : :
3/3
Tersedia sasaran terukur dan pengumpulan informasi

menggunakan kriteria objektif untuk mengevaluasi
efektifitas perbaikan kinerja RS dan keselamatan
pasien, termasuk rencana tindak lanjut dan
implementasinya.
UNIT TERKAIT
38
Direktur
Seluruh staf rumah Sakit
KESELAMATAN PASIEN
DAN
KESINAMBUNGAN PELAYANAN
Telp.(0251)8316822 / Fax.(0251)8341139
STANDAR
KPRS
NO.DOK :
02 / KM/I/12 :
TGL. TERBIT :
1 JANUARI
2012
NO.REVISI :
HALAMAN : :
1/2
DITETAPKAN

PENGERTIAN
TUJUAN
KEBIJAKAN
PROSEDUR
RS menjamin kesinambungan pelayanan dan menjamin

koordinasi antar tenaga dan antar unit pelayanan.
a. Adanya transfer informasi dan koordinasi antar
penanggung jawab pelayanan dan antar profesi
kesehatan.
b. Mencegah terjadinya cedera yang disebabkan oleh
kesalahan akibat melaksanakan suatu tindakan atau
Adanya juklak dan SOP yang ditetapkan tertulis oleh
kepala RS untuk mendukung program Keselamatan
Pasien Rumah Sakit.

a. Terdapat koordinasi pelayanan menyeluruh mulai
dari saat pasien masuk mendaftar ditempat
pendaftaran, pemeriksaan, diagnosis, perencanaan
pelayanan, tindakan pengobatan, rujukan dan saat
pasien keluar dari rumah sakit.
b. Terdapat koordinasi pelayanan sesuai kebutuhan
pasien dan kelayakan sumber daya secara
berkesinambungan sehingga pada seluruh tahap
pelayanan transisi antar unit pelayanan dapat
berjalan baik dan lancar.
c. Terdapat koordinasi pelayanan yang mencakup
peningkatan
komunikasi
untuk
memfasilitasi
dukungan
keluarga,
pelayanan
keperawatan,
pelayanan sosial, konsultasi dan rujukan, pelayanan
kesehatan primer dan tindak lanjut lainnya
KESELAMATAN PASIEN
DAN
KESINAMBUNGAN PELAYANAN
Telp.(0251)8316822 / Fax.(0251)8341139
NO.DOK :
02 / KM/I/12 :
d.
39
NO.REVISI :
HALAMAN : :
2/2
Terdapat komunikasi dan transfer informasi antar

ROSEDUR
UNIT TERKAIT
40
profesi kesehatan sehingga dapat tercapainya

proses koordinasi tanpa hambatan, aman dan
efektif.
-
Direktur
Tim KPRS
Kabid Yanmed
Komite Medik
KOMUNIKASI STAF UNTUK

MENCAPAI KESELAMATAN PASIEN
Telp.(0251)8316822 / Fax.(0251)8341139
STANDAR
KPRS
NO.DOK :
02 / KM/I/12 :
TGL.
TERBIT :
1 JANUARI
2012
NO.REVISI :
HALAMAN : :
1/1
DITETAPKAN

PENGERTIAN
TUJUAN
KEBIJAKAN
PROSEDUR
PROSEDUR
UNIT TERKAIT
a. RS merencanakan dan mendesain proses manajemen

informasi Keselamatan Pasien untuk memenuhi
kebutuhan informasi internal dan eksternal.
b. Transmisi data dan informasi harus tepat waktu dan
akurat.
Sebagai pembelajaran dan digunakan untuk melakukan
perubahan system pelayanan.
Tersedia informasi tentang hasil analisis masalah
Kejadian Nyaris Cedera (KNC) dan Kejadian Sentinel.

a. Tersedia proses untuk memperoleh informasi tentang
hal-hal terkait dengan Keselamatan Pasien dalam
perencanaan anggaran.
Tersedia mekanisme identifikasi kendala komunikasi
hal-hal terkait manajemen informasi yang ada.

- Direktur Rumah Sakit Islam
- Ka Bid Yan Med
- Komite Medik
DIKLAT KESELAMATAN PASIEN

Telp.(0251)8316822 / Fax.(0251)8341139
41
NO.DOK :
02 / KM/I/12 :
NO.REVISI :
HALAMAN : :
1/1
STANDAR
TGL. TERBIT :
1 JANUARI 2012
DITETAPKAN
KPRS
PENGERTIAN
TUJUAN
KEBIJAKAN
PROSEDUR
PROSEDUR
UNIT TERKAIT
Diklat Keselamatan Pasien adalah suatu kegiatan

pendidikan dan pelatihan pada seluruh personil Rumah
Sakit Islam Bogor sebagai proses pemahaman program
keselamatan Pasien rumah sakit yang diterapkan di
lingkungan Rumah Sakit Islam Bogor .
Agar seluruh personil Rumah Sakit Islam Bogor lebih
memahami tentang Keselamatan Pasien Rumah sakit.
Sebagai acuan dalam pelaksanaan sosialisasi program
Keselamatan Pasien di lingkungan Rumah Sakit Islam
Bogor .

1. Program diklat Keselamatan Pasien dilaksanakan oleh
Tim KPRS
2. Narasumber ditentukan oleh tim KPRS.
3. Ketua TKPRS membuat proposal yang diajukan ke
4. Peserta diklat Keselamatan Pasien Rumah Sakit adalah
seluruh personil Rumah Sakit Islam Bogor yang dibagi
dalam beberapa periode.
5. Penilaian peserta diklat dilakukan melalui pre test dan
post test.
6. Batasan nilai lulusan adalah 60 (enam puluh), bila nilai
kurang dari 60 (enam puluh), peserta wajib mengikuti
diklat berikutnya.
7. Tim KPRS membuat laporan pelaksanaan kegiatan
kepada Direktur Rumah Sakit

- kepala rumah sakit
- ka Diklat
- tim KPRS Salak
TATA CARA / PROSEDUR

PELAPORAN INSIDEN KESELAMATAN PASIEN ( IKP )
Telp.(0251)8316822 / Fax.(0251)8341139
STANDAR
NO.DOK :
02 / KM/I/12 :
NO.REVISI :
HALAMAN : :
1/3
TGL. TERBIT :
1 JANUARI 2012
DITETAPKAN
KPPRS
PENGERTIAN
42

pada pasien.
TUJUAN
KEBIJAKAN

2. Treatment : kesalahan pada operasi, prosedur atau
tes, pelaksanaan terapi
monitoring atau follow up yang tidak sesuai pada
suatu pengobatan
sistem lain
1. Terlaksananya sistem pencatatan dan pelaporan
insiden keselamatan pasien
2. Diketahui penyebab insiden keselamatan pasien
sampai pada akar masalah
3. Untuk memperoleh data / angka insiden keselamatan
pasien
4. Upaya pencegahan terjadinya kejadian / insiden
keselamatan pasien berikutnya
5. Didapatkannnya pembelajaran untuk perbaikan
asuhan kepada pasien
Surat Penugasan oleh Direktur Rumah Sakit tentang

PELAPORAN INSIDEN KESELAMATAN
PASIEN ( IKP )
Telp.(0251)8316822 / Fax.(0251)8341139
PROSEDUR
43
NO.DOK :
02 / KM/I/12 :
NO.REVISI :
HALAMAN : :
2/3

1. Siapapun yang mengetahui / melihat terjadinya IKP
terutama dapat melaporkan kepada Sekretariat Tim
Keselamatan Pasien
2. Laporan dibuat secara tertulis dengan menggunakan
formulir yang tersedia atau dapat membuat laporan
di Sekretariat Tim Keselamatan Pasien paling lambat
2 x 24 jam
3. Laporan meliputi : kejadian tidak diharapkan ( KTD ),
kejadian nyaris cedera ( KNC / Near Miss ), kejadian
sentinel dan lain lain
4. Laporan saat kejadian untuk pencegahan cedera
atau
pertolongan
segera
secara
angsung
memberitahukan ke dokter penanggung jawab
pelayanan
5. Laporan tertulis ditujukan ke Tim Keselamatan Pasien
Rumah Sakit Islam Bogor .Alamat Sekretariat Jl.
Perdana Raya no 22 Budi Agung Bogor dan No
telp yang bisa dihubungi 0251 8316822
6. Laporan tidak boleh difotokopi hanya disimpan
dikantor Sekretariat Tim Keselamatan asien. Laporan
tidak boleh disimpan di file ruangan perawatan atau
di status pasien
7. Contoh hal yang perlu dilaporkan : salah diagnosa
PROSEDUR
dan berakibat buruk bagi pasien, kejadian yang

terkait dengan pembedahan, kejadian yang terkait
pengobatan dan
rosedur, kejadian yang terkait
dengan darah, kejadian yang terkait dengan IV,
follow up yang tidak memadai, pasien jatuh, benda
asing yang tertinggal di tubuh pasien, lain lain
kejadian yang berakibat pasien / pengunjung cedera

PELAPORAN INSIDEN KESELAMATAN PASIEN ( IKP )
Telp.(0251)8316822 / Fax.(0251)8341139
UNIT TERKAIT
DOKUMEN TERKAIT
44
NO.DOK :
02 / KM/I/12 :
NO.REVISI :
HALAMAN : 3 / 3

1. Rawat Inap
2. Laboratorium
3. Farmasi
4. IGD
5. Unit Kesling
6. Unit Nosokomial
7. Unit Peristi
1.
2.
SOP
Buku pedoman keselamatan Pasien
45

Pedoman Dan Kebijakan Keselamatan Pasien Rumah Sakit Islam Bogor

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Pedoman Dan Kebijakan Keselamatan Pasien Rumah Sakit Islam Bogor

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

SPO

RUMAH SAKIT ISLAM BOGOR

SPO - PEDOMAN DAN KEBIJAKAN KESELAMATAN PASIEN

RUMAH SAKIT ISLAM

Jl. Perdana Raya no 22 Budi Agung

Insiden RS (Internal) : Pelaporan secara tertulis setiap

2. Keselamatan pasien : Bebas dari bahaya atau Risiko (hazard).

(kejadian tidak diharapkan) : Suatu kejadian yang tidak

6. Kejadian Sentinel (sentinel event) adalah suatu KTD yang

7. Analisis akar masalah/Root Cause Analysis (RCA) : Suatu proses

SPO - PEDOMAN DAN KEBIJAKAN KESELAMATAN PASIEN

Analisis akar masalah/Root Cause Analysis (RCA) : Suatu

1. Setiap karyawan berkewajiban melaporkan bila terjadi KTD.

1. Tentukan bentuk investigasi sesuai dengan dan analisis yang

7. Rekomendasi untuk Perbaikan dan Pembelajaran diberikan

SPO - PEDOMAN DAN KEBIJAKAN KESELAMATAN PASIEN

10. Catatan; Laporan IKP jangan disimpan di dokumen Rekam

1. Sub Komite Keselamatan Pasien

SPO - PEDOMAN DAN KEBIJAKAN KESELAMATAN PASIEN

PETUNJUK TEKNIS ANALISA

ANALISA GRADING DAMPAK

SPO - PEDOMAN DAN KEBIJAKAN KESELAMATAN PASIEN

: Atasan langsung pelapor

RINCIAN INSTRUKSI KERJA

ANALISA GRADING DAMPAK

SPO - PEDOMAN DAN KEBIJAKAN KESELAMATAN PASIEN

SPO - PEDOMAN DAN KEBIJAKAN KESELAMATAN PASIEN

SPO - PEDOMAN DAN KEBIJAKAN KESELAMATAN PASIEN

RUMAH SAKIT ISLAM BOGOR

5. Masukkan score pada table 3 untuk grading

SPO - PEDOMAN DAN KEBIJAKAN KESELAMATAN PASIEN

ANALISA GRADING RISIKO

: Atasan langsung dan atasan

RINCIAN INSTRUKSI KERJA

ANALISA GRADING RISIKO

5. hasil analisis ini adalah level/Bands.

SPO - PEDOMAN DAN KEBIJAKAN KESELAMATAN PASIEN

6. Lanjutkan langkah grading berdasarkan Hasil

SPO - PEDOMAN DAN KEBIJAKAN KESELAMATAN PASIEN

: Investigasi sederhana oleh

SPO - PEDOMAN DAN KEBIJAKAN KESELAMATAN PASIEN

SPO - PEDOMAN DAN KEBIJAKAN KESELAMATAN PASIEN

MENDIDIK PASIEN DAN KELUARGANYA

Keselamatan pasien rumah sakit merupakan suatu sistem

1. Terciptanya budaya keselamatan pasien di rumah sakit

Surat Penugasan oleh Direktur Rumah Sakit

MENDIDIK PASIEN DAN KELUARGANYA

3. Hal hal yang menjadi kewajiban pasien adalah :

SPO - PEDOMAN DAN KEBIJAKAN KESELAMATAN PASIEN

pasien dan keluarga

Seluruh unit unit pelayanan dan tindakan kesehatan

SPO - PEDOMAN DAN KEBIJAKAN KESELAMATAN PASIEN

TUJUH LANGKAH MENUJU KESELAMATAN

Keselamatan pasien rumah sakit merupakan suatu sistem

Sistem ini mencegah terjadinya cedera yang disebabkan

Surat Penugasan oleh Direktur Rumah Sakit

TUJUH LANGKAH MENUJU KESELAMATAN

SPO - PEDOMAN DAN KEBIJAKAN KESELAMATAN PASIEN

Seluruh unit unit pelayanan dan tindakan kesehatan di

SPO - PEDOMAN DAN KEBIJAKAN KESELAMATAN PASIEN

ANALISIS INSIDEN KESELAMATAN PASIEN

Insiden Keselamatan Pasien ( IKP ) adalah setiap kejadian

1. Terlaksananya sistem pencatatan dan pelaporan