Laporan Kasus Asuhan Keperawatan Keluarga Ny
Laporan Kasus Asuhan Keperawatan Keluarga Ny
B Dengan Resiko
Tinggi Kehamilan Part 1
Pada kesempatan ini Keperawatan.Org akan memberikan contoh dari aplikasi asuhan keperawatan
yaitu Laporan Kasus Asuhan Keperawatan Keluarga Ny. B Dengan Resiko Tinggi Kehamilan.
Laporan kasus ini termasuk dalam stase keperawatan keluarga. Salvicion G. Bailon dan Aracelis
Maglaya (1978) mengatakan Perawatan kesehatan keluarga adalah tingkat perawatan kesehatan
masyarakat yang ditujukan atau dipusatkan pada keluarga pada unit atau kesatuan yag dirawat,
denngan sehat sebagai tujuan melalui pegobatan sebagai saran atau penyalur.
A. Tinjauan kasus
1. Pengkajian
a. Data umum
1). Identitas kepala keluarga
Nama
: Tn. A
Umur
: 58 tahun
Pendidikan
: SMP
Pekerjaan
: Buruh
Agama
: Islam
Alamat
: Cibaduyut-Bandung
Nama
L/P
Umur
Hubungan
Pendidikan
Ny. B
53
Istri
SD
Tn. C
29
Anak
SMP
Ny. D
22
Anak
SMA
An. E
10
Anak
An. F
Anak
3). Genogram
Keterangan
Laporan Kasus Asuhan Keperawatan Keluarga Ny. B Dengan Resiko Tinggi Kehamilan ini
ditulis dalam 3 halaman. Silahkan pelajari selengkapnya asuhan keperawatan keluarga ini
secara lengkap. Dokumen ini merupakan contoh untuk mempermudah rekanrekan perawat untuk membuat laporan kasus yang sama.
c. Pengkajian lingkungan
1). Karakteristik rumah
Rumah keluarga Tn. A memiliki luas sekitar 12 X 10 m. menghadap ke utara dengan kamar
4, ruang tamu, ruang tengah dan ruang dapur terpisah.Ventilasi udara rumah yang cukup
baik. Tipe rumah sederhana sudah menggunakan tembok. Sanitasi air bagus. Sumber air
minum yang diperoleh keluarga Tn. A adalah dari air tanah (sumur gali) Tn. A mempunyai
tempat MCK sendiri. Pembuangan MCK melalui spiteng. Serta dalam pembuangan sampah
rumah tangga, biasanya dibuang kelubang tanah yang sudah dibuat. Lalu setelah penuh,
kemudian dibakar.
2). Karakteristik tetangga dan komunitas RW
Keluarga Tn. A tinggal dalam wilayah kebanyakan berpenduduk pribumi dan hanya beberapa
saja yang merupakan pendatang. Tinggal dalam area padat penghuni dan setiap rumah saling
berdempetan, maka interaksi antara penduduk sangat baik dalam hal tolong-menolong.
3). Mobilitas geografis keluarga
Rumah keluarga Tn. A yang sekarang ditinggali merupakan rumah keturunan dari orang tuaorang tuanya terdahulu, jadi ada sedikit kepercayaan pada keluarga Tn. A untuk tidak boleh
menjual harta yang menjadi warisan para leluhur mereka. Dan dari semenjak menikah dengan
Ny. B, mereka tidak pernah berpindah tempat tinggal.
4). Perkumpulan keluarga dan interaksi dengan masyarakat
Keluarga Tn. A merupakan salah satu keluarga yang dihormati dalam lingkungannya.
Seringkali Tn. A menjadi tokoh berpengaruh dalam masyarakat. Mereka tidak jarang meminta
pendapat/solusi kepada Tn. A dalam menghadapi suatu masalah.
Interaksi dalam masyarakat biasanya sering terjadi pada sore hari menjelang magrib, karena
mungkin banyak juga masyarakat yang bekerja dan pulang dikala sore hari.
5). Sistem pendukung keluarga
Dikarenakan keluarga Tn. A merupakan salah satu keluarga yang terpandang dikalangan
masyarakat, maka dalam menghadapi kesulitan seringkali keluarga Tn. A mendapatkan
bantuan dari para tetangga untuk mengatasi masalahnya.
Dalam keluarga Tn. A juga mempunyai 2 anaknya yang sudah mempunyai pekerjaan,
walaupun belum begitu mapan, tetapi bisa sedikit membantu dalam mengatasi masalah
keluarga, terutama masalah keuangan.
d. Struktur keluarga
1). Pola komunikasi keluarga
Keluarga Tn. A termasuk kedalam salah satu keluarga yang ceria dan kooperativ. Mereka
melakukan komunikasi satu sama lain dengan nyaris tanpa masalah. Baik anak dengan anak,
maupun orang tua dengan anak semuanya terjadi tanpa adanya masalah.
2). Struktur kekuatan keluarga
Dalam keluarganya sendiri Tn. A merupakan kepala keluarga yang sangat dihormati. Serta
mampu menjadi pelindung keluarga, bila ada masalah yang menimpa keluarga. Ia
bertanggung jawab paling depan jika keluarganya bermasalah.
3). Struktur peran
Peran serta Tn. A dalam masyarakat terutama, sangat berpengaruh dan dihormati. Bisa
dibilang, ia adalah tetua di kampungnya. Istrinya sendiri merupakan ibu rumah tangga yang
baik hati dan jujur dalam mengurus semua anak-anaknya. Semua anak Tn. A dapat menjadi
orang yang jujur, karena telah dididik sejak dalam lingkungan keluarga.
4). Nilai/norma keluarga
Tn. Selalu menerapkan disiplin yang tinggi dalam keluarganya.Tidak terkecuali dalam
kebersihan lingkungan rumah.
e. Fungsi keluarga
1). Fungsi afektif
Kondisi psikis keluarga Tn. A sangat baik dan mereka sanggup untuk hidup dalam situasi
sesulit apapun. Mereka dapat menjalani semuanya yang menjadi beban dalam hidup.
2). Fungsi sosialisasi
Sebelum masuk kedalam jenjang melepaskan keluarga dalam masyarakat luas, anak-anak Tn.
A selalu bisa bersosial dengan baik dalam keluarga.
3). Fungsi perawatan kesehatan
Setiap anggota keluarga Tn. A selalu menjaga kesehatannya masing-masing dan bila
diantara mereka ada yang sakit, maka dengan bahu-membahu mereka akan saling tolong
menolong.
4). Fungsi reproduksi
Tn. A adalah mempunyai 7 orang anak (6 laki-laki dan 1 perempuan) dan 5 orang cucu. 4
orang sudah menikah, tetapi yang satu telah bercerai. Serta satu anak lagi sedang dalam
kandungan Ny. B.
5). Fungsi ekonomi
Dalam memenuhi kebutuhan ekonomi keluarganya, Tn. A dibantu ke 2 orang anaknya yang
tinggal serumah dengannya. Uang yang mereka peroleh, dibelikan untuk sembako dan
keperluan keluarga lainnya.
f. Stres dan koping keluarga
1). Stressor jangka pendek dan jangka panjang
a). jangka pendek
Ny. B sedang mengandung anak yang ke-8. Dengan usia kehamilan 8 bulan. Si ibu merasa
cemas menghadapi kelahiran anak tersebut. Setelah dilakukan pemeriksaan oleh bidan,
dengan melihat usia si ibu yang menginjak pra senilis dan dengan kandungan yang ke8.Sangatlah beresiko terhadap kesehatan dalam kandungan si ibu.
b). jangka panjang
Dengan akan dilahirkannya anak yang ke-8, beban tanggungan keluarga Tn. A menjadi
bertambah (3 orang anak yang sepenuhnya harus dibiayai keluarga). Keluarga Tn. A harus
mempersiapkan masa depan anak-anaknya agar menjadi orang yang berhasil. Juga
menikahkan 2 orang anaknya yang sudah cukup umur.
2). Strategi koping
Saat keluarga Tn. A menghadapi suatu permasalahan, biasanya Tn. A menjadi tokoh utama
dalam penyelesaian masalah tersebut.Mendiskusikannya dan mengambil keputusan sesuai
dengan kemufakatan bersama.
2. Pemeriksaan fisik
a. Pemeriksaan umum
Jenis
pemeriksaa
n
Tn. A
Tn. C
Ny. G
An. H
An. I
Keadaan
umum
Sehat
sehat
Sehat
sehat
Sehat
TTV : T
130/80
mmHg
80 X/menit
16 X/menit
120/70
mmHg
80 X/menit
16 X/menit
110/70
mmHg
80 X/menit
16 X/menit
130/80
mmHg
84 X/menit
16 X/menit
140/80
mmHg
100 X/menit
20 X/menit
P
R
36 0C
36 0C,2
36 0C
36,2 0C
36,5 0C
Rambut dan
kulit kepala
- Penyebaran
- Warna
- Tekstur
- Kebersihan
Merata
Hitam
Halus
bersih
Merata
Hitam
Halus
bersih
Merata
Hitam
Halus
bersih
Merata
Hitam
Halus
bersih
Merata
Hitam
Halus
bersih
Kuku
- Warna
- Tekstur
- Kebersihan
Transparan
Kasar
bersih
Transparan
Kasar
bersih
Transparan
Kasar
bersih
Transparan
halus
bersih
Transparan
halus
bersih
Licin
Baik
Bersih
Sawo
matang
Licin
Baik
Bersih
Sawo
matang
Licin
Baik
Bersih
Sawo
matang
Licin
Baik
Bersih
Sawo
matang
Licin
Baik
Bersih
Sawo
matang
Simetris
Baik
Simetris
Baik
Simetris
Baik
Simetris
Baik
Simetris
Baik
Putih
Merah muda
Bebas
Putih
Merah muda
Bebas
Putih
Merah muda
Bebas
Putih
Merah muda
Bebas
Putih
Merah muda
Bebas
Baik
Baik
Baik
Baik
Baik
Simetris
Sawo
matang
Baik
Simetris
Sawo
matang
Baik
Simetris
Sawo
matang
Baik
Simetris
Sawo
matang
Baik
Simetris
Sawo
matang
Baik
bersih
bersih
bersih
bersih
Kulit
- Tekstur
- Turgor
- Kebersihan
- Warna
Mata
- Bentuk
- Refleks
pupil
- Sclera
- Konjungtiv
a
- Pergerakan
bola mata
- Fungsi
penglihatan
Telinga
- Bentuk
- Warna
- Fungsi
pendengara
n
- Kebersihan bersih
Hidung
- Bentuk
lubang
hidung
- Fungsi
- Penciuman
- Kebersihan
Simetris
Simetris
Simetris
Simetris
Simetris
Tidak ada
Baik
bersih
Tidak ada
Baik
bersih
Tidak ada
Baik
bersih
Tidak ada
Baik
bersih
Tidak ada
Baik
bersih
Merah
kehitaman
Lembab
Tidak ada
Merah
kehitaman
Lembab
Tidak ada
Merah muda
Merah muda
Merah muda
Lembab
Tidak ada
Lembab
Tidak ada
Lembab
Tidak ada
Putih
kekuningan
Utuh
Bersih
Tidak ada
Putih
Putih
Putih
- jumlah
- kebersihan
- caries
Putih
kekuningan
Utuh
Bersih
Tidak ada
Utuh
Bersih
Tidak ada
Gigi susu
Bersih
Tidak ada
Gigi susu
Bersih
Tidak ada
Lidah
- warna
- fungsi
- pergerakan
Merah muda
Baik
bebas
Merah muda
Baik
bebas
Merah muda
Baik
bebas
Merah muda
Baik
bebas
Merah muda
Baik
bebas
tidak ada
tidak ada
tidak ada
tidak ada
tidak ada
tidak
membesar
bebas
tidak
membesar
bebas
tidak
membesar
bebas
tidak
membesar
bebas
tidak
membesar
bebas
16 X/menit
16 X/menit
16 X/menit
16 X/menit
20 X/menit
Vesikuler
Regular
Vesikuler
Regular
Vesikuler
Regular
Vesikuler
Regular
Vesikuler
Regular
Mulut
- Warna
bibir
- Kelembaba
n
- stomatitis
Gigi
- warna
Leher
- peninggian
JVP
- kelenjar
tiroid
- pergerakan
Dada
- Frekwensi
nafas
- Bunyi paru
- Irama
jantung
- Frekwensi
nadi
Abdomen
- Bentuk
- Nyeri
tekan
- Pembesara
n hepar
Genitalia
- Frekwesni
BAK
- Warna
- Bau
- Anus
- Haemorroi
d
- Frekwensi
BAB
Ekstremitas
- Bentuk
- Pergerakan
- Oedema
- Keluhan
80 X/menit
80 X/menit
80 X/menit
84 X/menit
100 X/menit
Datar
Tidak ada
Tidak ada
Datar
Tidak ada
Tidak ada
Datar
Tidak ada
Tidak ada
Datar
Tidak ada
Tidak ada
Datar
Tidak ada
Tidak ada
4-5 X/hari
4-5 X/hari
4-5 X/hari
5-6 X/hari
6-7 X/hari
Kuning
Khas urine
Tak
ada
kelainan
Tidak ada
1X/hari
Kuning
Khas urine
Tak
ada
kelainan
Tidak ada
1X/hari
Kuning
Khas urine
Tak
ada
kelainan
Tidak ada
1X/hari
Kuning
Khas urine
Tak
ada
kelainan
Tidak ada
1X/hari
Kuning
Khas urine
Tak
ada
kelainan
Tidak ada
1X/hari
Simetris
Bebas
Tidak ada
Tidak ada
Simetris
Bebas
Tidak ada
Tidak ada
Simetris
Bebas
Tidak ada
Tidak ada
Simetris
Bebas
Tidak ada
Tidak ada
Simetris
Bebas
Tidak ada
Tidak ada
Ny,B
Keadaan umum
Tampak lemas
TTV : T
P
R
S
110/70 mmHg
84 X/menit
20 X/menit
36,5 0C
Merata
Hitam
Halus
- Kebersihan
bersih
Kuku
- Warna
- Tekstur
- Kebersihan
Transparan
Kasar
bersih
Kulit
- Tekstur
- Turgor
- Kebersihan
- Warna
Licin
Baik
Bersih
Sawo matang
Mata
- Bentuk
- Refleks pupil
- Sclera
- Konjungtiva
- Pergerakan bola mata
- Fungsi penglihatan
Simetris
Baik
Putih
Merah muda
Bebas
Baik
Telinga
- Bentuk
- Warna
- Fungsi pendengaran
- Kebersihan
Simetris
Sawo matang
Baik
bersih
Hidung
- Bentuk lubang hidung
- Fungsi
- Penciuman
- Kebersihan
Simetris
Tidak ada
Baik
bersih
Mulut
- Warna bibir
- Kelembaban
- stomatitis
Merah kehitaman
Lembab
Tidak ada
Gigi
- warna
- jumlah
Putih kekuningan
Utuh
- kebersihan
- caries
Bersih
Tidak ada
Lidah
- warna
- fungsi
- pergerakan
Merah muda
Baik
bebas
Leher
- peninggian JVP
- kelenjar tiroid
- pergerakan
tidak ada
tidak membesar
bebas
Dada
- Frekwensi nafas
- Bunyi paru
- Irama jantung
- Frekwensi nadi
20 X/menit
Vesikuler
Regular
84 X/menit
Abdomen
Genitalia
- Frekwesni BAK
- Warna
- Bau
- Anus
- Haemorroid
- Frekwensi BAB
4-5 X/hari
Kuning
Khas urine
Tak ada kelainan
Tidak ada
1X/hari
Ekstremitas
- Bentuk
Simetris
- Pergerakan
- Oedema
- Keluhan
Bebas
Tidak ada
Tidak ada
3. Analisa data
No
Data
Kemungkinan
penyebab
Kurangnya informasi
mengenai kehamilan ini
Masalah
Gangguan rasa
nyaman : cemas
pada Ny. B dalam
keluarga Tn. A
Kurangnya pengetahuan
berhubungan
tentang resiko
dengan
kehamilan ini
ketidaktahuan
tentang resiko
kehamilan ini
kurangnya tindakan
preventif yang
dilakukan klien
Keadaan kehamilan
yang kurang baik
cemas
Pra-senilis
Kekuatan uterus
Resiko tinggi
perdarahan
Resiko tinggi
perdarahan pada Ny.
B dalam keluarga
Tn. A berhubungan
dengan
ketidakmampuan
kontraksi otot-otot
uterus dalam
kehamilan ini
4. Diagnosa masalah
1). Gangguan rasa nyaman : cemas pada Ny. B dalam keluarga Tn. A berhubungan dengan
ketidaktahuan tentang resiko kehamilan ini
2). Resiko tinggi perdarahan pada Ny. B dalam keluarga Tn. A berhubungan dengan
ketidakmampuan kontraksi otot-otot uterus dalam kehamilan ini
5. Skoring prioritas masalah
1). Gangguan rasa nyaman : cemas pada Ny. B dalam keluarga Tn. A berhubungan dengan
ketidaktahuan tentang resiko kehamilan ini
No
1
Kriteria
Sifat masalah
Skala : tidak/kurang sehat
Ancaman kesehatan
Keadaan sejahtera
Menonjolnya masalah
Skala : masalah berat, harus segera ditangani
Ada masalah, tetapi tidak perlu ditangani
Masalah tidak dirasakan
Skor
Bobot
1
3
2
1
3/3 X 1 = 1
2
2
1
0
2/2 X 1 = 1
1
3
2
1
3/3 X 1 = 1
1
2
1
0
Jumlah skor
X 1 = 0,5
3,5
2). Resiko tinggi perdarahan pada Ny. B dalam keluarga Tn. A berhubungan dengan
ketidakmampuan kontraksi otot-otot uterus dalam kehamilan ini
No
1
Kriteria
Sifat masalah
Skala : tidak/kurang sehat
Ancaman kesehatan
Skor
Bobot
1
3
2
2/3 X 1 = 0,67
Keadaan sejahtera
2
2
2
1
0
X 1 = 0,5
1
3
2
1
Menonjolnya masalah
Skala : masalah berat, harus segera ditangani
Ada masalah, tetapi tidak perlu ditangani
Masalah tidak dirasakan
Jumlah skor
2/3 X 1 = 0,67
1
2
1
0
2/2 X 1 = 1
2,84
6. Perencanaan
Tgl
No Dx
Tujuan
Evaluasi
Umum
khusus
Kriteria
Standar
Intervensi
Setelah
dilakukan
tindakan
keperawata
n
rasa
cemas ibu
hilang
Ibu
memahami
tentang
pengertian
dan peata
laksanaan
dari cemas
verbal
Ibu dapat
menyebutka
n tanda dan
gejala dari
cemas
1. kaji
tingkat
kecemasa
n ibu
2.berikan
pengetahua
n tentang
teknik
rileksasi
3.beri
pengetahua
n tentang
peningkata
n koping
diri
4.jauhi
stimulus
sensori
5.. buat
suasana
lingkungan
senyaman
mungkin
6.evaluasi
secara
singkat
tentang apa
yang telah
dilakukan
2
Setelah
dilakukan
tindakan
keperawata
n
pasien
tidak
mengalami
pendaraha
n
saat
persalinan
- Ibu dapat
mengetahui
akibat dari
pendarahan
saat
persalinan
- ibu dapat
menyebutka
n
upaya
untuk
mencegah
pendarahan
saat
melahirkan
verbal
- Ibu dapat
menjelaska
n
akibat
dari
pendarahan
saat
melahirkan
- Ibu dapat
menyabutka
n
upaya
untuk
mencegah
terjasinya
pendaraaha
n
saat
melahirkan
1. kaji
pengetahuan
ibu
2. kaji
kemapuan
ibu
3. beri
penyuluhan
tentang pola
hidup sehat
4.evaluasi
secata
singkat
tentang apa
yang telah
dilakukan
Diagnosa
keperawatan
Tujuan
Khusus
Tanggal
Implementasi
Evaluasi
1 Gangguan rasa
nyaman : cemas
pada Ny. B dalam
keluarga Tn. A
berhubungan
dengan
ketidaktahuan
tentang resiko
kehamilan ini
Ibu
memahami
tentang
pengertian
dan penata
laksanaan
dari cemas
- Ibu dapat
mengetahui
akibat dari
pendarahan
saat
persalinan
- ibu dapat
menyebutkan
upaya untuk
mencegah
pendarahan
saat
melahirkan
Resiko tinggi
perdarahan pada
Ny. B dalam
keluarga Tn. A
berhubungan
dengan
ketidakmampuan
kontraksi otot-otot
uterus dalam
kehamilan ini
Memberikan
penyuluhan
tentang
Pengertian,
tanda dan gejala
dan
penatalaksanaan
tentang cemas
S:
Ibu
dapat
menyebutkan
tentang
pengertian,tanda
dan gejala dan
penatalaksanaan
cemas
O;
Ibu
mau
medapatkan
Memberikan
penyuluhan
kesehatan
tentang akibat
pendarahan
disaaat
melahirakan
S;
- ibu mengerti
tentang bahaya
pendarahan saat
melahirkan
O: