PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN UNIVERSITAS JEMBER

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

Nama Mahasiswa
NIM
Tempat Pengkajian
Tanggal
I. Identitas Klien
Nama
:
Umur
:
Jenis
:
Kelamin
Agama
:
Pendidikan :
Alamat

:
:
:
:

No. RM
Pekerjaan
Status
Perkawinan
Tanggal MRS
Tanggal
Pengkajian
Sumber
Informasi

:
:
:
:
:
:

II. Riwayat Kesehatan

1. Diagnosa Medik:
...............
..................

2. Keluhan Utama:..
.....
.

3. Riwayat penyakit sekarang:

................................................................................................
...................

.............................................................................
.......................................................................................................
.......................................................................................................
.......................................................................................................
.......................................................................................................
.......................................................................................................
.......................................................................................................
.......................................................................................................
.............
4. Riwayat kesehatan terdahulu:
a. Penyakit yang pernah dialami:
...............
....................

.................................
....

b. Alergi (obat, makanan, plester, dll):

...............
....................

.................................
c.Imunisasi:
...............
....................

d.Kebiasaan/pola hidup/life style:

...............
....................

...................................

.....................................


..

..

..

..

..

..

..

..
e. Obat-obat yang digunakan:
...............
....................

.....
..............................
...............
....................
...............
......................

5. Riwayat penyakit keluarga:

...............
....................

...........
..........................

..

..

Genogram:

III. Pengkajian Keperawatan

1. Persepsi kesehatan & pemeliharaan kesehatan

..

..

..

Interpretasi :

.
..

..

..

..

..

2. Pola nutrisi/ metabolik (ABCD)

- Antropometeri

..

..

..

Interpretasi :

..

..

..

..

Biomedical sign :

Interpretasi :

..

..

..

..

..

..

Clinical Sign :

..

..

..

Interpretasi :

..

..

..

..

..

Diet Pattern :

..

..

..

..

Interpretasi :

..

..

..

..

..
3. Pola eliminasi:
BAK
- Frekuensi
:
.
.
- Jumlah
:
.
.
- Warna
:
.
.
- Bau
:
.
.
- Karakter
:
.
.
- BJ
:
.
.
- Alat Bantu :
.
.
- Kemandirian : mandiri/dibantu
- Lain
:
.
.
BAB
-

Frekuensi
:
.
.
Jumlah
:
.
.
Konsistensi :
.
.

Warna
:
.
.
Bau
:
.
.
Karakter
:
.
.
BJ
:
.
.
Alat Bantu :
.
.
Kemandirian : mandiri/dibantu
Lain
:
.
.

Interpretasi :

4. Pola aktivitas & latihan

c.1. Aktivitas harian (Activity Daily Living)

Kemampuan perawatan diri
0
Makan / minum
Toileting
Berpakaian
Mobilitas di tempat tidur
Berpindah

Ambulasi / ROM

Keterangan :
0 = ketergantungan total, tidak dapat berpartisipasi dalam
aktivitas
1 = membutuhkan pertolongan orang lain dan peralatan atau
alat bantu
2 = membutuhkan pertolongan orang lain untuk bantuan,
pengawasan dan pendidikan
3 = membutuhkan peralatan atau alat bantu
4 = mandiri penuh
Status Oksigenasi :

Fungsi kardiovaskuler :

Terapi oksigen :

Interpretasi :

5. Pola tidur & istirahat

Durasi :

Gangguan tidur :

.
Keadaan bangun tidur :
..
Lain-lain :

Interpretasi :

6. Pola kognitif & perceptual

Fungsi Kognitif dan Memori :

Fungsi dan keadaan indera :

........................
.......................................................................................................
......................................
...................................................
...........................................................
................................................
...........................................................
................................................
Interpretasi :

7. Pola persepsi diri

Gambaran diri :

...........................................................
................................................
...........................................................
................................................
Identitas diri :

..........................................................................................
.................
...........................................................
................................................
Harga diri :

...........................................................
................................................
...........................................................
................................................
Ideal Diri :

...........................................................
................................................

...........................................................
................................................
Peran Diri :

...........................................................
................................................
...........................................................
................................................
Interpretasi :

.......................................................................
....................................
...........................................................
................................................
8. Pola seksualitas & reproduksi
Pola seksualitas

.......................................................
....................................................Fungsi reproduksi
...........................................................
.......................................................................................................
.......................................................................................................
........................................................................
...........................................................
................................................
.......................................
Interpretasi :

.......................................................................
....................................
...........................................................
................................................
9. Pola peran & hubungan

..................

.......................................................................................................
.......................................................................................................
.......................................................................................................
..........
Interpretasi :

10.Pola manajemen koping-stress

Interpretasi :

11.System nilai & keyakinan

Interpretasi :

IV. Pemeriksaan Fisik

Keadaan umum:
..
..........................................

.....................

...................................................................................
Tanda vital:
- Tekanan Darah
- Nadi

:
:

mm/Hg
X/mnt

RR
Suhu

:
:

X/mnt
C

Interpretasi :

Pengkajian Fisik (Inspeksi, Palpasi, Perkusi, Auskultasi)

1. Kepala

2. Mata

3. Telinga
.
..
.......................................

4. Hidung

5. Mulut

6. Leher

7. Dada

....

...

...........................................................
................................................
8. Abdomen

9. Urogenital

10.Ekstremitas

11.Kulit dan kuku

12.Keadaan lokal

V. Terapi
.............................................................................................................
.............................................................................................................
.............................................................................................................
.............................................................................................................
.............................................................................................................
.............................................................................................................

.............................................................................................................
..................................................................................
.............................................................................................................
.............................................................................................................
.............................................................................................................
.............................................................................................................
.............................................................................................................
.............................................................................................................
.............................................................................................................
.............................................................................................................
.............................................................................................................
.................................

........................................................
...................................................
........................................................
.............................................
VI. Pemeriksaan Penunjang & Laboratorium

......................
.....2015
Pengambil
Data,

(________________________________
___________)

ANALISA DATA
N
O

DATA PENUNJANG

ETIOLOGI

MASALAH

ANALISA DATA
N
O

DATA PENUNJANG

ETIOLOGI

MASALAH

RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

No

Diagnosa Keperawatan

Tujuan dan Kriteria Hasil

Intervensi

Rasional

RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

No

Diagnosa Keperawatan

Tujuan dan Kriteria Hasil

Intervensi

RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

No

Diagnosa Keperawatan

Tujuan dan Kriteria Hasil

Intervensi

CATATAN PERKEMBANGAN
DIAGNOSA:
WAKTU

IMPLEMENTASI

PARAF

EVALUASI

CATATAN PERKEMBANGAN
DIAGNOSA:
WAKTU

IMPLEMENTASI

PARAF

EVALUASI

CATATAN PERKEMBANGAN
DIAGNOSA:
WAKTU

IMPLEMENTASI

PARAF

EVALUASI

CATATAN PERKEMBANGAN
DIAGNOSA:
WAKTU

IMPLEMENTASI

PARAF

EVALUASI

CATATAN PERKEMBANGAN
DIAGNOSA:
WAKTU

IMPLEMENTASI

PARAF

EVALUASI

CATATAN PERKEMBANGAN
DIAGNOSA:
WAKTU

IMPLEMENTASI

PARAF

EVALUASI