NAMA SEKOLAH

ALAMAT
TEL :
FAKS :

BORANG PENYELENGGARAAN PERKAKASAN / PERISIAN KOMPUTER

Pemohon : _____________________________________
Jawatan : _____________________________________
Jenis Peralatan : ___________________________
Model : ________________________
No. Pendaftaran : __________________________
Lokasi : ________________________

Tarikh : _______________

Jenis Kerosakan
( Sila sertakan lampiran sekiranya ruang tidak mencukupi )
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

.....
( Tandatangan )
Untuk Kegunaan Pegawai / Juruteknik ICT
Pegawai : _____________________________________ Tarikh Terima : ___________
Jawatan : __________________________
Tarikh Selesai : ___________
Catatan : .......................
...
...

.....
( Tandatangan )