Kelainan Akibat Terjadinya Gangguan Keseimbangan Cairan Tubuh

Pendahuluan
Ginjal, bekerja sama dengan masukan hormonal dan saraf yang mengontrol
fungsinya, adalah organ yang terutama berperan dalam mempertahankan stabilitas volume,
komposisi elektrolit, dan osmolaritas (konsentrasi zat terlarut) CES. Ginjal membentuk urin.
Organ ini mengeluarkan konstituen plasma yang tidak dibutuhkan di urin sembari menahan
bahan bahan yang bermanfaat bagi tubuh. Urin dari masing masing ginjal dikumpulkan di
pelvis ginjal, kemudian disalurkan dari kedua ginjal melalui sepasang ureter ke satu kandung
kemih, tempat urin disimpan sampai dikosongkan melalui uretra ke luar.
Filtrat Glomerulus diproduksi sewaktu sebagian plasma yang mengalir melalui
masing masing glomerulus secara pasif dipaksa di bawah tekanan menembus membran
glomerulus ke dalam lumen kapsul Bowman di bawahnya. Setelah plasma bebas protein
difiltrasi melalui glomerulus, tubulus kemudian menangani setiap bahan secara tersendiri
sehingga meskipun konsentrasi semua konstituen di filtrat glomerulus awal identik dengan
konsentrasinya di plasma (kecuali protein plasma) namun konsentrasi berbagai konstituen
mengalami perubahan bervariasi sewaktu cairan filtrat melalui sistem tubulus. Sekresi
tubulus juga melibatkan transpor transepitel, dalam hal ini dari plasma kapiler peritubulus ke
dalam lumen tubulus.

Pembahasan
Skenario
Seorang laki-laki usia 58 tahun datang ke rumah sakit dengan keluhan bengkak pada
kedua kaki sejak 4 bulan yang lalu. Sejak 2 minggu terakhir bengkak dirasakan semakin
parah, dan perutnya mulai membuncit. Pada pemeriksaan fisik didapatkan tekanan darah
150/90 mmHg, pitting oedem dan asites.
Struktur Makroskopis
Ginjal
1

Kedudukan ginjal terletak dibagian belakang dari kavum abdominalis di belakang

peritonium pada kedua sisi vertebra lumbalis III, dan melekat langsung pada dinding
abdomen. Bentuknya seperti biji buah kacang merah (kara/ercis), jumlahnaya ada 2 buah kiri
dankanan, ginjal kiri lebih besar dari pada ginjal kanan.Pada orang dewasa berat ginjal 200
gram. Dan pada umumnya ginjal laki laki lebih panjang dari pada ginjal wanita.Satuan
struktural dan fungsional ginjal yang terkecil di sebut nefron. Tiap tiap nefron terdiri atas
komponen vaskuler dan tubuler. Komponen vaskuler terdiri atas pembuluh pembuluh darah
yaitu glomerolus dan kapiler peritubuler yang mengitari tubuli. Dalam komponen tubuler
terdapat kapsul Bowman, serta tubulus tubulus, yaitu tubulus kontortus proksimal, tubulus
kontortus distal, tubulus pengumpul dan lengkung Henle yang terdapat pada medula.Kapsula
Bowman terdiri atas lapisan parietal (luar) berbentuk gepeng dan lapis viseral (langsung
membungkus kapiler golmerlus) yang bentuknya besar dengan banyak juluran mirip jari
disebut podosit (sel berkaki) atau pedikel yang memeluk kapiler secara teratur sehingga celah
celah antara pedikel itu sangat teratur. Kapsula bowman bersama glomerolus disebut
korpuskel renal, bagian tubulus yang keluar dari korpuskel renal disabut dengan tubulus
kontortus proksimal karena jalannya yang berbelok belok, kemudian menjadi saluran yang
lurus yang semula tebal kemudian menjaditipis disebut ansa Henle atau loop of Henle, karena
membuat lengkungan tajam berbalik kembalike korpuskel renal asal, kemudian berlanjut
sebagai tubulus kontortus distal.1

Gambar 1 : Struktur Anatomi Ginjal

a. Bagian Bagian Ginjal
2

Bila sebuh ginjal kita iris memanjang, maka aka tampak bahwa ginjal terdiri dari tiga
bagian, yaitu bagian kulit (korteks), sumsum ginjal (medula), dan bagian rongga ginjal
(pelvisrenalis).1
1. Kulit Ginjal (Korteks)
Pada kulit ginjal terdapat bagian yang bertugas melaksanakan penyaringan
darah yang disebut nefron. Pada tempat penyarinagn darah ini banyak mengandung
kapiler kapiler darah yang tersusun bergumpal gumpal disebut glomerolus. Tiap
glomerolus dikelilingi oleh simpai bownman, dan gabungan antara glomerolus dengan
simpai bownman disebut badan malphigi. Penyaringan darah terjadi pada badan
malphigi, yaitu diantara glomerolus dan simpai bownman. Zat zat yang terlarut dalam
darah akan masuk kedalam simpai bownman. Dari sini maka zat zat tersebut akan
menuju ke pembuluh yang merupakan lanjutan dari simpai bownman yang terdapat di
dalam sumsum ginjal.
2. Sumsum Ginjal (Medula)
Sumsum ginjal terdiri beberapa badan berbentuk kerucut yang disebut piramid
renal. Dengan dasarnya menghadap korteks dan puncaknya disebut apeks atau papila
renis, mengarah ke bagian dalam ginjal. Satu piramid dengan jaringan korteks di
dalamnya disebut lobus ginjal. Piramid antara 8 hingga 18 buah tampak bergaris garis
karena terdiri atas berkas saluran paralel (tubuli dan duktus koligentes). Diantara
pyramid terdapat jaringan korteks yang disebut dengan kolumna renal. Pada bagian
ini berkumpul ribuan pembuluh halus yang merupakan lanjutan dari simpai bownman.
Di dalam pembuluh halus ini terangkut urine yang merupakan hasil penyaringan
darah dalam badan malphigi, setelah mengalami berbagai proses.
3. Rongga Ginjal (Pelvis Renalis)
Pelvis Renalis adalah ujung ureter yang berpangkal di ginjal, berbentuk
corong lebar. Sabelum berbatasan dengan jaringan ginjal, pelvis renalis bercabang dua
atau tiga disebut kaliks mayor, yang masing masing bercabang membentuk beberapa
kaliks minor yang langsung menutupi papila renis dari piramid. Kaliks minor ini
menampung urine yang terus kleuar dari papila. Dari Kaliks minor, urine masuk ke
kaliks mayor, ke pelvis renis ke ureter, hingga ditampung dalam kandung kemih
(vesikula urinaria).2
Peredaran Darah dan Persyarafan Ginjal

Peredaran Darah
Ginjal mendapat darah dari aorta abdominalis yang mempunyai percabangan arteri
renalis, yang berpasangan kiri dan kanan dan bercabang menjadi arteria interlobaris
kemudian menjadi arteri akuata, arteria interlobularis yang berada di tepi ginjal bercabang
menjadi kapiler membentuk gumpalan yang disebut dengan glomerolus dan dikelilingi leh
alat yang disebut dengan simpai bowman, didalamnya terjadi penyadangan pertama dan
kapiler darah yang meninggalkan simpai bowman kemudian menjadi vena renalis masuk ke
vena kava inferior.2

Gambar 2 : Perdarahan pada Ginjal

Persyarafan Ginjal
Ginjal mendapat persyarafan dari fleksus renalis (vasomotor) saraf ini berfungsi untuk
mengatur jumlah darah yang masuk ke dalam ginjal, saraf ini barjalan bersamaan dengan
pembuluh darah yang masuk ke ginjal. Anak ginjal (kelenjar suprarenal) terdapat di atas
ginjal yang merupakan senuah kelenjar buntu yang menghasilkan 2(dua) macam hormon
yaitu hormone adrenalin dan hormn kortison.2
Struktur Mikroskopis
Setiap ginjal memiliki sisi medial cekung, yaitu hilus (tempat masuknya saraf, masuk
dan keluarnya pembuluh darah dan pembuluh limfe, serta keluarnya ureter) dan memiliki
permukaan yang cembung. Pelvis renalis yaitu ujung atas ureter yang melebar, terbagi

menjadi beberapa kaliks mayor dan menjadi bagian yang lebih kecil yang disebut kaliks
minor.
Ginjal terdiri dari korteks dan medulla. Pada manusia, medulla ginjal terdiri dari 1018 piramid medulla. Dari dasar setiap pyramid medulla, terjulur berkas berkas tubulus yang
parallel yaitu berkas medulla yang menyusup ke dalam korteks.
Setiap ginjal terdiri dari 1-4 juta nefron. 3 Setiap nefron terdiri atas bagian yang melebar
yaitu korpuskel renalis, tubulus kontortus proksimal, segmen tipis, dan tebal ansa (lengkung)
henle, tubulus kontortus distal, dan ductus koligens.
1. Korpuskel renalis
Setiap korpuskel renalis berdiameter sekitar 200m dan terdiri atas seberkas
kapiler yaitu glomerulus yang dikelilingi oleh kapsul epitel berdinding ganda yang
disebut kapsula bowman.3 Lapisan dalam kapsul ini (lapisan visceral) menyelubungi
kapiler glomerulus. Lapisan luar membentuk batas luar korpuskel renalis dan disebut
lapisan parietal kapsula bowman. Di antara kedua lapis kapsula bowman terdapat ruang
urinarius yang menampung cairan yang disaring melalui dinding kapiler dan lapisan
visceral. Setiap korpuskel ginjal memiliki kutub vascular, tempat masuknya arteriol
aferen dan keluarnya arteriol eferen, dan memiliki kutub urinarius, tempat tubulus
kontortus proksimal berasal. Setelah memasuki korpuskel renalis, arteriol aferen
biasanya terbagi menjadi dua sampai lima cabang utama, dan setiap cabangnya terbagi
lagi menjadi kapiler yang membentuk glomerulus ginjal.
Lapisan parietal kapsula bowman terdiri atas epitel selapis gepeng yang
ditunjang lamina basalis dan selapis tipis serat retikulin. 3 Pada kutub urinarius,
epitelnya berubah menjadi epitel selapis kuboid atau silindris rendah yang menjadi ciri
tubulus proksimal.
2. Tubulus kontortus proksimal
Pada kutub urinarius di korpuskel ginjal, epitel gepeng di lapisan parietal
kapsula bowman berhubungan langsung dengan epitel tubulus kontortus proksimal
berbentuk kuboid atau silidris rendah.3 Tubulus ini lebih panjang dari tubulus
kontortus distal dan karenanya tampak lebih banyak di dekat korpuskel ginjal dalam
korteks ginjal.
Sel sel kuboid ini memiliki sitoplasma asidofilik yang disebabkan oleh
adanya mitokondria panjang dalam jumlah besar.3 Apeks sel memiliki banyak
mikrovili dengan panjang kira kira 1m, yang membentuk suatu brush border. 3
5

Karena selnya berukuran besar, setiap potongan melintang dari tubulus proksimal,
hanya mengandung tiga sampai lima inti bulat.
3. Ansa henle
Ansa (lengkung) henle adalah struktur berbentuk U yang terdiri atas segmen
tebal descendens, segmen tipis descendens, segmen tipis ascendens, dan segmen tebal
ascendens. Segmen tebal memiliki struktur yang sangat mirip dengan tubulus
kontortus distal. Di bagian luar medulla, segmen tebal descendens dengan garis
tengah luar sekitar 60 m, tiba tiba menyempit sampai sekitar 12 m dan berlanjut
sebagai segmen tipis descendens.3 Lumen di segmen nefron ini lebar karena
dindingnya terdiri atas sel epitel gepeng dengan inti yang hanya sedikit menonjol ke
dalam lumen.
Kira kira sepertujuh dari semua nefron terletak dekat perbatasan korteksmedula dan karenanya disebut nefron jukstamedula.3 Nefron lainnya disebut nefron
kortikal. Nefron jukstamedula memiliki lengkung henle yang sangat panjang, yang
masuk jauh ke dalam medulla. Lengkung ini terdiri atas segmen tebal descendens
yang pendek, segmen tipis descendens dan ascendens yang panjang, dan segmen tebal
asendens. Sebaliknya, nefron kortikal memiliki segmen tipis descendens yang sangat
pendek, tanpa segmen tipis ascendens.
4. Tubulus kontortus distal
Segmen tebal asendens ansa henle menerobos korteks, setelah menempuh
jarak tertentu, segmen ini menjadi berkelok kelok dan disebut tubulus kontortus
distal. Tubulus ini, seperti segmen asendens, dilapisi oleh epitel selapis kuboid.
Tubulus kontortus distal berbeda dari tubulus kontortus proksimal (keduanya
terletak di korteks) karena memiliki brush border, tidak adanya kanalikuli apical, dan
ukuran sel yang lebih kecil.3 Karena sel sel tubulus distal lebih gepeng dan lebih
kecil dari tubulus proksimal, tampak lebih banyak sel dan inti pada dinding tubulus
distal daripada tubulus proksimal. Sel sel tubulus kontortus distal memiliki banyak
invaginasi membrane basal dan mitokondria terkait yang menunjukkan fungsi
trnaspor ionnya.
Tubulus kontortus distal mengadakan kontak dengan kutub vascular di
korpuskel ginjal yang berasal dari induk nefronnya. Pada tempat kontak ini, tubulus
distal mengalami modifikasi, seperti halnya dengan arteriol aferennya. Di daerah
jukstaglomerular ini, sel sel tubulus kontortus distal biasanya menjadi silindris dan
intinya berhimpitan. Kebanyakan selnya memiliki kompleks golgi di bagian basal.
6

Dinding segmen tubulus distal yang termodifikasi ini yang tampak lebih gelap pada
sediaan mikroskopik karena rapatnya inti, disebut macula densa.3
5. Tubulus dan duktus koligens
Urin mengalir dari tubulus kontortus distal ke tubulus koligentes yang saling
bergabung membentuk duktus koligentes yang lebih besar dan lebih lurus yang
berangsur angsur melebar sewaktu mendekati puncak pyramid.
Tubulus koligentes yang lebih kecil dilapisi oleh epitel kuboid dan bergaris
tengah lebih kurang 40 m. sewaktu tubulus memasuki medulla lebih dalam, sel
selnya meninggi sampai berbentuk silindris. Garis tengah duktus koligentes mencapai
200 m di dekat puncak pyramid medulla.
Di sepanjang perjalanannya, tubulus dan duktus koligentes terdiri atas sel sel
yang tampak pucat dengan pulasan biasa. Sitoplasma sel tersebut bersifat electronlusen dengan sedikit organel. Di duktus koligentes dan tubulus koligentes juga tampak
suatu sel interkalaris gelap (fungsinya belum jelas). Batas antarsel di tubulus
koligentes dan sel sel duktus jelas terlihat dengan mikroskop cahaya. 3 Duktus
koligentes kortikalis berhubungan secara tegak lurus dengan beberapa cabang tubulus
koligentes berukuran lebih kecil yang mengalirkan cairan ke setiap berkas medulla. Di
medulla, duktus koligentes merupakan komponen utama pada mekanisme pemekatan
urin.3

Gambar 3. Struktur mikroskopis ginjal

Mekanisme Kerja Ginjal
7

Salah satu fungi ginjal adalah sebagai tempat pembentukan urin. Ada tiga proses dasar
yang terlibat dalam pembentukan urin yaitu filtrasi, reabsorpsi, dan sekresi.
1. Filtrasi
Proses filtrasi terjadi di glomerulus. Sewaktu darah mengalir melalui glomerulus,
plasma bebas protein tersaring melalui kapiler glomerulus ke dalam kapsul bowman. 4 Dalam
keadaan normal, 20% plasma yang masuk ke glomerulus tersaring. Proses ini dikenal sebagai
filtrasi glomerulus. Filtrasi glomerulus merupakan langkah pertama dalam pembentukan urin.
Secara rata rata, 125ml filtrat glomerulus (cairan yang difiltrasi) terbentuk secara kolektif
dari seluruh glomerulus setiap menit.
Cairan yang difiltrasi dari glomerulus ke dalam kapsul bowman harus melewati tiga
lapisan yang membentuk membrane glomerulus yaitu dinding kapiler glomerulus, membrane
basal, dan lapisan dalam kapsula bowman. Secara kolektif, lapisan lapisan ini berfungsi
sebagai saringan molekuler halus yang menahan sel darah dan protein plasma tetapi
membolehkan H2O dan zat terlarut dengan ukuran molekul kecil.4

Membrane glomerulus
Dinding kapiler glomerulus terdiri dari satu lapis sel endotel gepeng. Lapisan ini
memiliki banyak pori besar yang menyebabkannya 100 kali lebih permeable terhadap H 2O
dan zat terlarut daripada kapiler di bagian tubuh lain.
Membrane basal adalah lapisan gelatinosa aseluler (tidak mengandung sel) yang
terbentuk dari kolagen dan glikoprotein yang tersisip di antara glomerulus dan kapsula
bowman. Kolagen menghasilkan kekuatan structural, dan glikoprotein menghambat filtrasi
protein plasma yang kecil.4 Protein plasma yang lebih besar tidak dapat difiltrasi karena tidak
dapat melewati pori kapiler, tetapi pori ini masih dapat melewatkan albumin, protein plasma
kecil. Namun, karena bermuatan negative, maka glikoprotein menolak albumin dan protein
lain, yang juga bermuatan negative. Karena itu, protein plasma hampir tidak terdapat pada
filtrate, dengan kurang daari 1% molekul albumin berhasil lolos ke dalam kapsula bowman.

Lapisan dalam kapsul bowman terdiri dari sel podosit, sel yang mirip gurita yang
mengelilingi glomerulus. Setiap sel podosit memiliki bayak foot process (podo artinya
kaki, prosesus adalah tonjolan appendix) memanjang yang saling menjalin dengan foot
process podosit sekitar, seperti anda menjalinkan jari jari tangan anda ketika memegang
bola dengan kedua tangan. Celah sempit di antara foot process yang berdampingan, yang
dikenal sebagai celah filtrasi, membentuk jalir tempat cairan meninggalkan kapiler
glomerulus menuju lumen kapsul bowman.4
Karena itu, rute yang dilalui oleh bahan terfiltrasi melewati membrane glomerulus
seluruhnya berada di luar sel, pertama melalui pori kapiler, kemudian melalui membrane
basal aseluler, dan akhirnya melewati celah filtrasi kapsuler.
Gaya gaya yang berperan pada proses filtrasi glomerulus4
Tekanan darah kapiler glomerulus adalah tekanan cairan yang ditimbulkan oleh darah
di dalam kapiler glomerulus. Tekanan ini pada akhirnya bergantung pada kontraksi jantung
(sumber energy yang menghasilkan filtrasi glomerulus) dan resistensi terhadap aliran darah
yang ditimbulkan oleh arteriol aferen dan eferen. Tekanan darah kapiler glomerulus, dengan
nilai rata rata diperkirakan 55mmHg, lebih tinggi daripada tekanan darah kapiler ditempat
lain. Penyebab lebih tingginya tekanan di kapiler glomerulus adalah garis tengah arteriol
aferen yang lebih besar dibandingkan dengan arteriol eferen. Karena darah dapat lebih mudah
masuk ke glomerulus melalui arteriol aferen yang lebih lebar daripada keluar melalui arteriol
eferen yang lebih sempit maka tekanan darah kapiler glomerulus tetap tinggi akibat
terbendung darah di kapiler glomerulus. Selain itu, karena tingginya resistensi yang
dihasilkan oleh arteriol eferen, maka tekanan darah tidak memiliki kecenderungan untuk
turun di sepanjang kapiler glomerulus seperti di kapiler lain. Tekanan darah glomerulus yang
tinggi dan tidak menurun ini cenderung mendorong cairan keluar glomerulus menuju kapsul
bowman di seluruh panjang kapiler glomerulus, dan merupakan gaya utama yang
menghasilkan filtrasi glomerulus. Sementara tekanan darah kapiler glomerulus mendorong
filtrasi, dua gaya lain yang bekerja menembus membran glomerulus (tekanan osmotic koloid
plasma dan tekanan hidrostatik kapsul bowman).
Tekanan osmotic koloid plasma ditimbulkan oleh distribusi tak seimbang protein
protein plasma di kedua sisi membrane glomerulus. Karena tidak dapat difiltrasi, maka
protein plasma terdapaat di kapiler glomerulus, tetapi tidak di kapsul bowman. Karena itu,
9

konsentrasi H2O lebih tinggi dikapsul bowman daripada di kapiler glomerulus. Timbul
kecenderungan H2O untuk berpindah melalui osmosis menuruni gradient konsentrasinya
sendiri di kapsul bowman ke dalam glomerulus melawan filtrasi glomerulus. Gaya osmotic
oposan ini rata rata 30mmHg yaitu lebih sedikit tinggi daripada di kapiler lain. Tekanan ini
lebih tinggi karena H2O yang difiltrasi keluar darah glomerulus jauh lebih banyak sehingga
konsentrasi protein plasma lebih tinggi daripada di tempat lain.
Tekanan hidrostatis kapsul bowman, tekanan yang ditimbulkan oleh cairan dibagian
awal tubulus ini, diperkirakan sekitar 15mmHg. Tekanan ini yang cenderung mendorong
cairan keluar kapsul bowman, melawan filtrasi cairan dari glomerulus menuju kapsul
bowman.
2. Proses Reabsorbsi
Hampir 99% dari cairan filtrate direabsorpsi kembali bersama zat-zat yang terlarut
didalam cairan filtrate tersebut. Akan tetapi tidak semua zat-zat yangterlarut dapat
direabsorpsi dengan sempurna, antara lain glukosa dan asam amino.
a. Tubulus kontortus proksimal
Sebagian besar glukosa, asam amino, fosfat, dan bikarbonat direabsorpsi di tubulus
kontortus proksimal, bersama dengan 60-70% Na+, K+, Ca2+, ureum, dan air.5
1. Natrium
Konsentrasi Na+ di filtrat adalah sekitar140 mmol/L, tetapi pada sitosol sel
epitel, konsentrasi Na+ ini jauh lebih rendah (antara10-20 mmol/L), yang juga
bermuatan negative. Oleh karena itu, gradien elektrokimia mendukung
pergerakkan ion Na+ dari filtrat ke dalam sel, sehingga memberikan gaya dorong
untuk transpor sekunder zat-zat lainnya. Sekitar 80% Na+ yang memasuki sel
tubulus proksimal ditukar dengan H+ (antiporter).5 Sekresi ion H+ di tubulus
proksimal berperan kritis pada reabsorpsi HCO3-. Pada akhirnya, Na+ akan
ditranspor ke cairan interstitial, dan hanya sekitar 20% Na+ yang ditranspor yang
akan berdifusi ke kapiler.
2. Air
Air tidak direabsorpsi secara aktif. Karena Na + dan HCO3- ditranspor keluar
dari tubulus ke cairan interstitial peritubulus, maka osmolalitas cairan interstitial
peritubulus akan meningkat, sedangkan osmolalitas cairan tubulus berkurang.
Perbedaan tekanan osmotik ini menyebabkan reabsorpsi air.5

10

Reabsorpsi air meningkatkan konsentrasi Cl-, K+, Ca2+, dan ureum di dalam
tubulus, sehingga akan terjadi difusi menuruni gradien konsentrasi ke rongga
peritubulus. Permeabilitas terhadap Cl- meningkat pada 2/3 akhir tubulus
kontortus proksimal, sehingga memfasilitasi reabsorpsi Cl -. Hal ini menyebabkan
lumen tubulus menjadi lebih positif, dan meningkatkan reabsorpsi kation. Karena
reabsorpsi Na+, Cl-, K+, Ca2+, dan ureum ditubulus kontortus proksimal terjadi
bersamaan dengan reabsorpsi air, maka konsentrasi totalnya pada cairan yang
meninggalkan tubulus kontortus proksimal akan serupa dengan konsentrasi pada
filtrat dan plasma, walaupun kuantitas dan volume cairan total berkurang hingga
sekitar 70%.
3. Glukosa
Glukosa direabsorpsi secara simporter dengan Na+, dan kemudian berdifusi
keluar sel ke interstitium peritubulus. Tm glukosa adalah ~380 mg/menit (~21
mmol/menit), dan ambang batas ginjal adalah ~11 mmol/L.5
4. Asam amino
Asam amino direabsorpsi oleh beberapa simporter terkait Na+, yang spesifik
untuk asam, basa, dan asam amino netral.5
5. Fosfat
Fosfat dikotranspor dengan Na+. Tm

fosfat mendekati beban terfiltrasi,

sehingga peningkatan konsentrasi fosfat dalam plasma akan menyebabkan

ekskresi. Reabsorpsi fosfat diturunkan oleh hormon paratiroid.5
6. Asam dan basa organik
Zat ini meliputi metabolit-metabolit (misalnya garam empedu, urat, oksalat)
dan obat-obatan (misalnya PAH, penisilin, aspirin), dan semuanya disekresi. Asam
organik ditranspor dari cairan peritubulus ke sel tubulus secara kotranspor dengan
Na+, dan berdifusi ke tubulus untuk ditukar dengan anion (misalnya Cl -, HCO3-).
Basa organik secara aktif dikeluarkan dan ditukar dengan Na+ atau H+.5
b. Ansa henle
Cairan yang memasuki bagian descendens ansa Henle bersifat isotonic dengan plasma
(~290 mosmol/kgH2O). Terbentuknya osmolalitas yang tinggi di medulla bergantung pada
perbedaan permeabilitas terhadap air dan solut di berbagai regio yang berbeda, transpor aktif
ion pada bagian ascendens tebal, dan adanya counter-current multiplier. Bagian descendens
tipis permeabel terhadap air tapi tidak permeabel terhadap ureum, sedangkan bagian
ascendens tidak permeabel terhadap air tetapi permeabel terhadap ureum; bagian ini juga
sangat permeabel terhadap ion Na+ dan Cl-. Bagian ascendens tebal secara aktif mereabsorpsi
Na+ dan Cl- dari cairan tubulus dengan menggunakan kotransporter Na+-K+-2Cl-. Na+
ditranspor terutama oleh pompa Na+ (beberapa oleh kotranspor Na+-HCO3-), dan Cl- melalui
11

difusi. K+ keluar lagi ke lumen melalui kanal K +, menciptakan muatan positif yang
menggerakkan reabsorpsi kation ( Na+, K+, Ca2+, Mg2+). Karena bagian ascendens tebal tidak
permeabel terhadap air, reabsorpsi ion mengurangi osmolalitas cairan tubulus (hingga ~90
mosmol/kgH2O) dan meningkatkan osmolalitas cairan interstitial, sehingga menciptakan
perbedaan osmotik sebesar ~200 mosmol/kgH2O.
1. Counter-current multiplier5
Peningkatan osmolalitas menebabkan air berdifusi keluar dari bagian
descendens, dan sejumlah Na+ dan Cl- berdifusi ke dalam, sehingga cairan tubulus
menjadi pekat. Begitu cairan yang pekat ini mengalir turun, cairan berjalan ke
arah yang berlawanan dengan cairan yang kembali dari regio dengan osmolalitas
yang masih lebih tinggi di medulla bagian dalam. Pengaturan counter-current ini
menciptakan gradien osmotik, yang menyebabkan Na+ dan Cl- berdifusi keluar
dari bagian ascendens (menurunkan konsentrasi cairan ascendens), dan air
berdifusi keluar dari bagian descendens (meningkatkan konsentrasi cairan
descendens). Efek ini diperkuat oleh fakta bahwa bagian ascendens tidak
permeabel terhadap air, tetapi sangat permeabel terhadap Na+ dan Cl-, dan juga
dengan daur ulang ureum di antara duktus kolektivus dan bagian ascendens,
sehingga merupakan kontribusi penting untuk konsentrasi urin. Pada ujung ansa
Henle,

cairan

interstitial

dapat

mencapai

osmolalitas

sebesar

~1400

mosmol/kgH2O, karena bagian NaCl dan ureum sama.

Pasokan darah ke medulla dicegah agar tidak menghilangkan gradien osmotik
antara korteks dan medulla oleh pengaturan counter-current exchanger pada
kapiler vasa rekta. Vasa rekta juga mengeluarkan air yang direabsorpsi dari ansa
Henle dan duktus kolektivus medulla. O 2 dan CO2 juga dipertahankan, sehingga,
pada medulla bagian dalam, PO2 rendah dan PCO2 tinggi.9
c.

Tubulus kontortus distal dan duktus kolektivus5

Cairan yang memasuki tubulus distal bersifat hipotonik (~90 mosmol/kgH 2O). tubulus

kontortus distal dan duktus kolektivus kortikal tidak permeabel terhadap ureum. Saluran ini
juga tidak permeabel terhadap air, kecualijika terdapat ADH. Dengan adanya ADH, air akan
berdifusi ke interstitium korteks ginjal, dan cairan tubulus menjadi pekat, mencapai
osmolalitas maksimum sebesar ~290 mosmol/kgH2O (isotonic dengan plasma). Namun
demikian, cairan tubulus berbeda dari plasma karena banyaknya ion Na +, K+, Cl-, dan HCO3yang telah direabsorpsi, dan digantikan dengan ureum. Cairan ini menjadi pekat ketika air
direabsorpsi, karena tubulus kontortus distal dan duktus kolektivus kortikal tidak permeabel
terhadap ureum.
12

Duktus kolektivus medulla juga menjadi permeabel terhadap air jika terdapat ADH.
Air direabsorpsi karena tingginya osmolalitas interstitium medulla. Oleh karena itu, pada
kondisi dengan stimulasi ADH maksimum, osmolalitas akhir urin dapat mencapai 1400
mosmol/kgH2O; jika tidak ada ADH, urin akan encer (~60 mosmol/kgH 2O). walaupun hanya
15% nefron yang memiliki ansa Henle yang sampai ke medulla bagian dalam, dan juga
berkontribusi terhadap tingginya osmolalitas medulla, duktus kolektivus semua nefron akan
melewati medulla dan oleh karena itu akan memekatkan urin.
1.
Ureum5
Duktus kolektivus medulla permeabel terhadap ureum, yang akan berdifusi
menuruni gradien konsentrasi ke dalam medulla dan kemudian ke bagian
ascendens ansa Henle. Ureum akan menjadi terperangkap dan sebagian akan
didaur ulang, sehingga konsentrasi yang tinggi tetap dipertahankan dan
memberikan ~50% osmolalitas medulla. ADH akan meningkatkan permeabilitas
duktus kolektivus medulla terhadap ureum, sehingga reabsorpsinya juga
meningkat dengan difusi terfasilitasi; hal ini akan lebih meningkatkan osmolalitas
medulla dan memungkinkan produksi urin yang lebih pekat.
2.
Kalium5
Sebagian besar kalium telah direabsorpsi sesampainya di tubulus kontortus
distal, dan dengan demikian ekskresi kalium diregulasi oleh sekresi pada tubulus
kontortus distal bagian akhir. K+ ditranspor secara aktif oleh pompa Na+, dan
disekresi secara pasif melalui kanal K+ dan kotranspor K+-Cl-. Jadi, sekresi terjadi
karena gradien konsentrasi di antara sitosol dan cairan dalam lumen tubulus. Akan
tetapi, K+ yang disekresi akan mengurangi gradien kecuali jika terus dialirkan,
sehingga ekskresi K+ meningkat jika aliran lumen tubulus meningkat. Jadi,
diuretik sering kali menyebabkan hilangnya K+. Sekresi K+ meningkat karena
pengaruh aldosteron, yang meningkatkan aktivitas pompa Na+. gangguan
homeostasis K+ seringkali berhubungan dengan gangguan asam-basa.
3.
Kalsium5
Reabsorpsi kalsium di tubulus kontortus distal diregulasi oleh hormon
paratiroid (PTH) dan 1,25-dihidroksikolekalsiferol (bentuk aktif vitamin D). PTH
akan mengaktivasi kanal masuk Ca2+. Pembuangan Ca2+ dibantu oleh antiporter
Na+-Ca2+. Protein pengikat Ca2+ mencegah peningkatan berlebihan Ca2+ bebas
dalam sitosol. PTH juga menginhibisi reabsorpsi fosfat.
3. Proses sekresi

13

Sisa dari penyerapan kembali yang terjadi di tubulus distal dialirkan ke papilla renalis
selanjutnya diteruskan ke luar.4 Setiap bahan yang masuk ke cairan tubulus, baik melalui
filtrasi glomerulus maupun sekresi tubulus, dan tidak di reabsorpsi, akan dieliminasi dalam
urin. Bahan bahan terpenting yang disekresikan oleh tubulus adalan ion hydrogen (H+), ion
K, serta anion dan kation organic, yang banyak di antaranya adalah senyawa yang asing bagi
tubuh.

a.

Sekresi ion H+
Sekresi H+ ginjal sangat penting dalam mengatur keseimbangan asam-basa di
tubuh. Ion hydrogen yang disekresikan ke dalam cairan tubulus dieliminasi dari
tubuh melalui urin. Ion hydrogen dapat disekresikan oleh tubulus proksimal,
distal, atau koligentes, dengan tingkat sekresi H+ bergantung dengan keasaman
cairan tubuh. Ketika cairan tubuh terlalu asam, maka sekresi H + meningkat.
Sebaliknya, sekresi H+ berkurang jika konsentrasi H+ di cairan tubuh terlalu

b.

rendah.
Sekresi ion kalium4
Sekresi ion kalium di tubulus distal dan koligentes digabungkan dengan
reabsorpsi Na+ oleh pompa Na+-K+ basolateral dependen energy. Pompa ini tidak
hanya memindahkan Na+ keluar sel menuju ruang lateral tetapi juga memindahkan
K+ dari ruang lateral ke dalam sel tubulus. Konsentrasi K+ intrasel yang meningkat
mendorong perpindahan netto K+ dari sel ke dalam lumen tubulus. Perpindahan
menembus membrane luminal berlangsung secara pasif melalui sejumlah besar
saluran K+ di membrane ini di tubulus distal dan koligentes. Dengan menjaga
konsentrasi K+ cairan interstisium rendah (karena mengangkut K+ ke dalam sel
tubulus dari cairan interstisium sekitar), pompa basolateral mendorong
perpindahan pasif K+ keluar plasma kapiler peritubulus ke dalam lumen tubulus di
bagian distal nefron.
Karena sekresi K+ dikaitkan dengan reabsorpsi Na+ oleh pompa Na+-K+,
mengapa K+ tidak disekresikan di sepanjang segmen tubulus yang melakukan
reabsorpsi Na+ dan tidak hanya terjadi di bagian distal nefron? Jawabannya
terletak di lokasi saluran K+ pasif. Di tubulus distal dan koligentes, saluran K +
terkonsentrasi di membrane luminal, menyediakan rute bagi K + yang dipompa ke
dalam sel untuk keluar ke dalam lumen (disekresikan). Di segmen tubulus lainnya,
saluran K+ terutama terletak di membrane basolateral. Akibatnya, K + yang
14

dipompa ke dalam sel dari ruang lateral oleh pompa Na +-K+ mengalir balik ke
ruang lateral melalui saluran saluran ini. Daur ulang K + ini memungkinkan
pompa Na+-K+ terus menerus melakukan reabsorpsi Na+ tanpa efek local netto
pada K+.

4. Proses Otoregulasi4
Otoregulasi adalah mekanisme regulasi intrinsik yang dilakukan oleh ginjal sendiri.
Dua mekanisme intrarenal berpran dalam otoregulasi :
1. Mekanisme Miogenik
Sifat umum otot polos vaskular. Otot polos vaskular arteriol berkontraksi
secara inheren sebagai respons terhadap peregangan yang menyertai peningkatan
tekanan di dalam pembuluh. Karena itu, arteriol aferen secara otomatis berkontraksi
sendiri ketika teregang akibat peningkatan tekanan darah arteri. Respon ini membantu
membatasi aliran darah ke dalam glomerulus dalam jumlah normal meskipun tekanan
darah meningkat. Sebaliknya, relaksasi inheren arteriol aferen yang tidak teregang
ketika tekanan di dalam pembuluh berkurang meningkatnya aliran darah ke dalam
glomerulus meskipun tekanan arteri turun.4
2. Mekanisme Umpan Balik Tubuloglomerulus
Melibatkat aparatus jukstaglomerulus, yaitu kombinasi khusus sel tubular dan
vaskular dimana tubulus setelah memutar balik berjalan melewati sudut yang dibentuk
oleh arteriol aferen dan eferen sewaktu keduanya menyatu dengan glomerulus. Sel-sel
otot polos di dinding arteriol aferen di bagian ini secara khusus membentuk sel
granular, di namai demikian karena sel-sel ini memiliki banyak granula sekretorik. Sel
tubulus khusus regio ini secara kolektif dinamai makula densa. Sel-sel makula densa
mendeteksi perubahan kadar garam cairan tubulus yang melewatinya.4
Hormon hormone yang berpengaruh pada mekanisme kerja ginjal
Faktor hormon meningkatkan efektivitas pengaturan umpan balik cairan tubuh-ginjal.
Hormone utama yang berperan dalam proses yang mengontrol keseimbangan natrium air
tersebut adalah hormone antidiurentik (ADH),peptida natriuretik atrium (atrial natruertic
peptide.ANP) angiotensin II dan III,dan aldosteron.6 Sistem umpan balik osmoreseptor ADH
untuk mengontrol konsentrasi dan osmolaritas natrium cairan ekstrasel. Contohnya bila
osmolaritas (konsentrasi natrium dalam plasma) meningkat diatas normal akibat kekurangan
air, sistem umpan balik ini akan bekerja sebagai berikut :7

15

Peningkatan osmolarits cairan esktrasel(yang secara praktis berarti peningkatan

konsentrasi natrium plasma) menyebabkan sel saraf khusus yang disebut sel
osmoreseptor, yang terletak di hipotalamus anterior dekat nukleus supraoptik,

mengkerut.
Pengerutan sel osmoreseptor menyebabkan sel tersebut terangsang, yang akan
mengirimkan sinyal saraf ke sel saraf tambahan di nukleus supraoptik yang kemudian

meneruskan sinyal ini menyusuri tingkai kelenjar hipofise ke hipofisis posterior.

Pontensial aksi yang disalurkan ke hipofisis posterior akan merangsang pelepasan

ADH, yang disimpan dalam granula sekretorik di ujung saraf.

ADH memasuki aliran darah dan ditranspor ke ginjal, tempat ADH meningkatkan
permeabilitas air di bagian akhir tubulus distal, tubulus koligentes kortikalis, dan

duktus koligentes medula.

Peningkatan permeabilitas air di segmen nefron distal menyebabkan peningkatan

reabsorsi air dan ekskresi sejumlah kecil urin yang pekat.

Jadi air disimpan didalam tubuh sedangkan natrium dan zat terlarut terus dikeluarkan
dalam urin. Hal ini menyebabkan pengenceran zat terlarut didalam caitan ekstrasel
yang akan memperbaiki kepekatan cairan ekstrasel mula-mula yang berlebihan.
Terjadi serangkaian kejadian yang berlawanan saat cairan ekstrasel menjadi terlalu

encer. Contohnya, pada asupan air yang berlebihan dan oenurunan osmolaritas ekstrasel,
lebih sedikit ADH yang terbentuk lalu tubulus ginjal mengurangi permeabilitasnya terhadap
air yang dieabsorbsi, dan sejumlah besar urin encer dibentuk. Hal tersebut kemudian
memekatkan cairan tubuh dan mengembalikan osmolaritas plasma kembali ke nilai normal.
a. Peranan ADH dalam mengatur ekskesi air oleh ginjal7
ADH memainkan peranan penting terhadap ginjal untuk membentuk sedikit
volume urin pekat sementara mengeluarkan garam dalam jumlah normal. Pengaruh
ini sangat penting selama kehilangan air, yang dengan kuat meningkatan kadar ADH
plasma yang kemudian meningkatkan kadar reabsorbsi air oleh ginjal dan membantu
memperkecil penurunan volume cairan ekstrasel dan tekanan arteri yang terjadi.
Kehilangan air selama 24 sampai 48 jam normalnya hanya menyebabkan penurunan
volume cairan ekstrasel dan tekanan darah arteri yang kecil saja. Akan tetapi, bila
berpengaruh ADH dihambat oleh dengan obat ang bersifat antagonis terhadap kerja
ADH untuk meningkatkan reabsorbsi air di tubulus distal dan tubulus koligentes,
masa kehilangan air yang sama akan menyebabkan penurunan volume cairan ekstrasel
dan tekanan arteri yang besar. Sebaliknya, bila terdapat volume ekstrasel yang

16

berlebihan, penurunan kadar ADH mengurangi reabsorsi air oleh ginjal, jadi
membantu menghilangkan volume yang berlebihan dari tubuh.
b. Peranan Aldosteron dalam Mengatur Ekskresi Ginjal7
Aldosteron meningkatkan reabsorsi natrium, terutama pada tubulus koligentes
kortikalis. Peningkatan reabsorbsi natrium juga terkait dengan peningkatan reabsorsi
air dan sekresi kalium. Oleh karena itu, pengaruh akhir aldosteron adalah membuat
ginjal menahan natrium dan air tetapi meningkatkan ekskresi kalium dalam urin.
Fungsi aldosteron dalam mengatur keseimbangan natrium berhubungan erat dengan
angiotensin II. Yaitu, dengan penurunan asupan natrium, peningkatan kadar
angiotensin II yang terjadi merangsang sekresi aldosteron, yang kemudian membantu
untuk menurunkan ekskresi natrium dalam urin dan oleh karena itu, mempertahankan
keseimbangan natrium. Sebaliknya asupan natrium yang tinggi, penekanan
pembentukan

aldosteron

menurunkan

reabsorbsi

tubukus,

membuat

ginjal

mengeksresikan natrium dalam jumlah yang lebih besar. Dengan demikian, perubahan
pembentukan aldosteron juga membantu mekanisme natriuresis tekanan dalam
mempertahankan keseimbangan natrium selama variasi asupan natrium.
c. Peranan Angiotensin II dalam Mengatur Eksresi Ginjal7
Salah satu pengatur ekskresi natrium paling kuat dalam tubuh adalah angiotensin
II. Perubahan asupan natrium dan cairan berhubungan dengan perubahan timbal balik
pada pembentukan angiotensin II, dan hal ini kemudian sangat membantu
mempertahankan keseimbangan natrium dan cairan tubuh. Artinya, bila asupan
natrium meningkat diatas normal, sekresi renin menurun, menyebabkan penurunan
pembentukan angiostensin II. Karena angiotensin II memiliki beberapa pengaruh
penting untuk meningkatkan reabsorbsi natrium oleh tubulus, penurunan kadar
angiotensin II menurunkan reabsorbsi natrium dan air oleh tubulus, sehingga
meningkatkan ekskresi natrium dan air oleh ginjal. Hasil akhirnya adalah
memperkecil peningkatan volume cairan ekstrasel dan tekanan arteri yang akan terjadi
bila asupan natrium meningkat.
Sebaliknya, bila asupan natrium menurun dibawah normal, peningkatan kadar
angiotensin II menyebabkan retensi natrium dan air, dan menghindari penurunan
tekanan darah arteri. Jadi, perubahan aktivitas sistem renin-angiostensin berperan
sebagai

penguat

mekanisme

natriuresis

tekanan

yang

sangat

kuat

untuk

mempertahankan tekanan darah dan volume cairan tubuh yang stabil.

Hormon

Kerja Utama Berkaitan dengan Keseimbangan Jaringan yang di pengaruhi

Cairan dan Elektrolit
17

ADH
Aldosteron

Resorpsi Ho
Resorpsi Na

Ekskresi K
Ekskresi Na
Volume urin
Renin
Angiotensi II
Pembentukan aldosteron
Angiotensi II Pembentukan aldosteron
Vasokonstriksi
ANP

Angiotensi

Pembentukan aldosteron

Ginjal
Ginjal,kelenjar

liur

dan

keringat,kolon distal
Ginjal
Ginjal
Zona glomerulosa adrenal
Zona glomerulosa adrenal
Pembuluh resistensi perifer
Zona glomerulosa adrenal

III
Tabel 1. Hormon yang berperan dalam mekanisme kerja ginjal.6

Kesimpulan
Sesuai dengan skenario, bengkak yang terjadi pada laki-laki tersebut karena adanya
penumpukan cairan yang disebabkan oleh kerusakan dalam proses filtrasi yang harusnya
menghasilkan protein free karena adanya kerusakan maka protein ini dapat keluar melalui
urin. Akibatnya tubuh kekurangan protein dan fungsi protein yang harusnya menyerap air
karena jumlah protein yang sedikit maka sedikit air yang diserap, inilah yang menyebabkan
adanya penumpukan cairan. Semakin besar jumlah air dalam tubuh semakin besar juga
tekanan hodrostatik yang dihasilkan, inilah yang menyebabkan tekanan darahnya semakin
tinggi.

18