INSTRUMENT PENELITIAN STUDI KASUS

ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU BERSALIN NY UMUR TAHUN

G P A AH..... UMUR KEHAMILAN MINGGU HARI
DI PUSKESMAS SUMPIUH II
TAHUN 2015
No. Register :
Tgl. Masuk
Tgl. Pengkajian

: . Pukul .. WIB
: . Pukul .. WIB

I. PENGUMPULAN DATA
1. IDENTITAS / BIODATA
a. Identitas Ibu
Nama

: untuk menghindari kekeliruan

Umur

: untuk mengetahui umur Ibu ibu berisiko atau tidak

Agama

: untuk mengetahui kepercayaan Ibu

Pendidikan

: untuk mengetahui tingkat pendidikan Ibu

Pekerjaan

: untuk mengetahui penghasilan/pekerjaan Ibu

Alamat

: untuk mengetahui asal ibu

b. Identitas Suami
Nama

: untuk menghindari kekeliruan/memudahkan

Umur

: untuk mengetahui umur ayah

Agama

: untuk mengetahui kepercayaan ayah

Pendidikan

: untuk mengetahui tingkat pendidikan ayah

Pekerjaan

: untuk mengetahui penghasilan ayah/keluarga

Alamat

: untuk mengetahui asal ayah

2. ANAMNESA (DATA SUBJEKTIF)

a. Alasan datang : untuk mengkaji alasan kedatangan Ibu

b. Alasan utama : untuk mengetahui G..PA..Ah.. dan mengetahui keluhan

utama Ibu
c. Riwayat alergi obat : untuk mengetahui obat-obatan yang pernah ibu
konsumsi mengindikasikan kesehatan Ibu
d. Riwayat Kehamilan
HPHT

: untuk mengetahui umur kehamilan Ibu

HPL

: untuk mengetahui aterm atau tidak

ANC

: untuk mengetahui beberapa kali ANC

TM I

: untuk mengetahui pemeriksaan ANC pada trimester I

Keluhan

: untuk mengetahui permasalahan pada trimester I

Anjuran

: untuk mengetahui penatalaksanaan keluhan

Terapi

: untuk mengetahui terapi yang dilakukan obat-obatan

TM II

: untuk mengetahui pemeriksaan ANC pada trimester I

Keluhan

: untuk mengetahui permasalahan pada trimester I

Anjuran

: untuk mengetahui penatalaksanaan keluhan

Terapi

: untuk mengetahui terapi yang dilakukan obat-obatan

TM III

: untuk mengetahui pemeriksaan ANC pada trimester I

Keluhan

: untuk mengetahui permasalahan pada trimester I

Anjuran

: untuk mengetahui penatalaksanaan keluhan

Terapi

: untuk mengetahui terapi yang dilakukan obat-obatan

Imunisasi : untuk mengetahui status imunisasi TT pada Ibu

a. TT 1
b. TT 2

: untuk mengetahui apakah ibu sudah diberikan imunisasi TT 1

: untuk mengetahui apakah ibu sudah diberikan imunisasi TT 2

e. Riwayat Persalinan
a. Riwayat persalinan yang lalu :
Hamil Tahun
ke
Lahir

Jenis
Komplikasi Penolong
Keadaan
Persalinan Persalinan dan Tempat Bayi

b. Riwayat Persalinan Sekarang

1)

Umur kehamilan

: untuk mengetahui umur

kehamilan aterm atau tidak

2)

Jenis persalinan :

untuk

mengetahui

jenis

persalinan ibu normal atau dengan tindakan

3)

Penolong

: apakah ibu ditolong

dokter, bidan atau dukun bayi.

4)

kala I

: dimulai dari pembukaan

1 cm sampai pembukaan lengkap 10 cm.

5)

Kala II

dimulai

dari

pembukaan lengkap sampai bayi lahir

6)

Ketuban pecah

: untuk mengetahui kapan

pertama kali ketuban pecah

7)

Warna

jernih,

hijau,

atau

bercampur mekonium
8)

Bau

f. Riwayat Kesehatan
1) Penyakit yang pernah/sedang diderita

: berbau khas atau busuk

Untuk mengetahui apakah ada pennyakit yang diderita Ibu seperti

hipertensi, jantung, asma, diabetes, dll.
2) Penyakit yang pernah/sedang diderita keluarga
Untuk mengetahui apakah ada penyakit yang diturunkan
3) Riwayat Keturunan Kembar
Untuk mengetahui apakah pernah melahirkan anak kembar
4) Kebiasaan kebiasaan
Merokok

: untuk mengetahui apakah ibu

pernah merokok sebelum atau selama kehamilan

Minum jamu jamuan
: untuk mengetahui apakah ibu
pernah mengkonsumsi obat-obatan selama kehamilan
Makanan/minuman pantangan
: untuk mengetahui apakah ibu
pernah makan/minuman pantangan
3. PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan umum
Kesadaran
Tanda vital
TD
Nadi
R
2. Pemeriksaan Fisik
a. Rambut
rontok
b. Wajah
c. Mata

: Baik
: Composmentis
: normal 120-140 mmHg
: 60-80 x/menit
: 16-24 x /menit
: hitam, lurus/keriting, panjang/pendek, tidak
: wajah cerah, tidak pucat
:
ukuran, Ukuran, bentuk, kesimetrisan,

kekeruhan kornea, katarak, bengkak kelopak mata, perdarahan sub

konjungtiva.
d. Telinga:
jumlah, bentuk, posisi, kesimetrisan letak dihubungkan
dengan mata dan kepala serta adanya gangguan pendengaran.
e. Hidung
:
bentuk dan lebar hidung, pola pernafasan,
kebersihan.
f. Mulut :

bentuk, simetris atau tidak, mukosa mulut kering, atau

basah, lidah, palatum, bercak putih pada gusi, reflek menghisap,

sianosis.

g. Leher :

adakah pembesaran dan benjolan, kelainan tiroid,

hemangioma, tanda abnormalitas.

h. Dada :
Kelainan bentuk

dada,

puting

susu,

gangguan

pernafasan, auskultasi bunyi jantung dan pernafasan.

i. Abdomen
:
Palpasi
TFU

: TFU 38 cm

TBJ

Leopold I

: memeriksa yang terdapat di bagian atas perut

Leopold II

: memeriksa

bagian

janin

yang

terdapat

kiri/kanan perut
Leopold III

: memeriksa bagian terbawah perut

Leopold IV

Bagian terendah sudah masuk PAP/belum

Penurunan kepala janin
DJJ (+)/(-) ; frekuensi ./menit
His /10 menit lamanya . Detik

j. Ekstermitas

Gerakan,

bentuk

simetrs

atau

tidak,

kelengkapan jumlah jari tangan dan kaki.

k. Genetalia
:
adanya oedem, paresis, benjolan, porsio,
serviks, pembukaan berapa, ketuban sudah pecah atau belum,
penurunan, perineum elastis atau tidak
l. Pemeriksaan dalam pada pukul . WIB :
Vulva

: ada / tidak oedema, ada / tidak varises

Introitus vagina

: teraba / tidak rugei, ada / tidak benjolan

Portio

Serviks

: tebal / tidak, pembukaan . cm

Ketuban

: jernih / keruh

Presentasi

: kepala / bokong

Penurunan

Perineum

: elastis / tidak

His

: ada / tidak

Frekuensi

: x/menit, lamanya .. detik

m. Pemeriksaan rektal

adanya oedem, paresis, hemoroid, bekas

luka/hecting.
4. PEMERIKSAAN PENUNJANG
a. Pemeriksaan laboratorium
glucoksa darah
b. Pemeriksaan USG

: untuk mengetahui adanya proteinuria,

: untuk mengetahui letak janin dan

posisi kepala janin

II. INTERPRESTASI DATA :

Diagnosa :
Data Dasar:
III.

IDENTIFIKASI DIAGNOSA ATAU MASALAH POTENSIAL

Tidak ada

IV.

IDENTIFIKASI KEBUTUHAN SEGERA

Tidak ada
V.

PERENCANAKAN ASUHAN YANG MENYELURUH :

a. Kala I
1) Observasi kesejahteraan ibu. mengukur tekanan darah, suhu,
pernafasan setiap 2 -4 jam apabila masih utuh setiap 1 -2 jam apabila
ketuban pecah, evaluasi kandung kemih minimal setiap 2 jam.

2) Observasi kesejahteraan janin (letak janin, presentasi, ukur DJJ dan

polanya)
3) Observasi kemajuan persalinan, termasuk lakukan observasi
penipisan, pembukaan, turunya bagian terendah, pola kontraksi
(frekuensi, durasi dan intensitas), perubahan perilaku ibu, tanda dan
gejala dari masa transisi dan mulainya persalinan kala II, serta posisi
dari punctum maximum.
4) Laksanakan perawatan fisik ibu
5) Memberikan dukungan pada ibu dan keluarga
6) Bantulah ibu dalam persalinan jika ia tampak gelisah, ketakutan dan
kesakitan, dengan memberilah dukungan dan yakinlah dirinya
7) Penolong tetap menjaga hak privasi dalam persalinan
8) Jelaskan kemajuan persalinan dan perubahan yang terjadi serta
prosedur yang akan dilaksanakan dan hasil hasil pemeriksaan.
9) Lakukan skrening untuk mengantisipasi komplikasi pada ibu dan
janin.

b. Kala II
1) Lakukan evaluasi setiap tanda yang ditemukan dari riwayat,
pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan panggul dan pemeriksaan
laboratorium
2) Lakukan evaluasi kemajuan persalinan. Rata rata lama persalinan
kala II (menurut friedman) 1 jam pada primipara dan 30 menit pada
multi para.
3) Lakukan manajemen pada persalinan kala II pada ibu bersalin dan
bertanggung jawab terhadap
4) Lakukan pemeriksaan tanda tanda vital, frekuensi dari pemeriksaan
denyut jantung janin,
5) Lakukan persiapan persalinan dan tentukan posisi ibu waktu bersalin,
6) Lakukan manajemen persalinan dengan memimpin ibu meneran,
7) Tentukan kapan ibu perlu dikateter, kapan menyokong perineum,
apakah perlu dilakukan episiotomi, tipe dari episiotomy, kapan
melahirkan kapala bayi, saat kontraksi atau di antara kontraksi, kapan
mengeklem dan memotong tali pusat, dan apakah perlu
dikonsultasikan atau kolaborasi dengan dokter ahli.
8) Lakukan evaluasi janin, seperti

9) Lanjutkan screening tanda dan gejala komplikasi obstetric dan fetal

distress.
c. Kala III
1) Jelaskan keadaan ibu dan prosedur manajemen aktif kala III
2) Lakukan evaluasi setiap tanda-tanda bahaya yang ditemukan
3) Lanjutkan evaluasi kemajuan persalinan (pelepasan dan pengeluaran
plasenta)
4) Lakukan manajeman aktif kala III
5) Jika Plasenta lahir spontan periksa kelengkapan plasenta
6) Lakukan penjahitan perineum
7) Jaga Personal Hygiene ibu
8) Lanjutkan evaluasi ibu termasuk tanda-tanda vital
d. Kala IV
1) Observasi keadaan umum ibu
2) Lakukan pemeriksaan pada ibu setiap 15 menit pada 1 jam postpartum
dan setiap 30 menit pada jam kedua
3) Lakukan perawatan luka episiotomi
4) Ajarkan ibu dan keluarga tentang tanda-tanda bahaya post partum
5) Ajarkan ibu dan keluargaaa cara pemenuhan kebutuhan fisik dan
psikologis
6) Lakukan pemantauan kala IV seperti TD, Nadi, suhu, TFU, kontaksi
uterus, kandung kemih dan perdarahan.

VI.

PELAKSANAAN
Dilakukan sesuai susunan perencanaan
Tanggal.jam

VII.

EVALUASI
Tanggaljam.
S : data yang diperoleh dari pasien/ keluarga
O : data yang diperoleh berdasarkan pemeriksaan kepada pasien
A : kesimpuylan dari data subjekti dan data objektif

P : gambaran pendokumentasian dari tindakan dan evaluasi.

III.OBSERVASI
Kemajuan persalinan setiap 4 jam
No

Pembukaan
servik

Suhu

Tekanan darah

Kemajuan persalinan setiap 30 menit

No

Kontraksi

Nadi

DJJ

Penurunan
kepala bayi