2 1 9 PDF
2 1 9 PDF
1, Juni 2000
49
Topik Khusus
Sari Pediatri,
Vol. 2, No.
502000
- 66
Sari Pediatri,
Vol.1,2,Juni
No.2000:
1, Juni
Alamat Korespondensi:
Pengurus Pusat IDAI
Gedung IDAI, Bagian Ilmu Kesehatan Anak FKUI/RSCM
Jl. Salemba 6, Jakarta 10430
Telpon: (021) 3148610, Fax.: (021) 3913982
e-mail: saripediatri@idai.com
50
Diagnosis
Berdasarkan definisi di atas, maka oleh para perumus
Konsensus Internasional Penanggulangan Asma Anak
disusun suatu alur diagnosis asma pada anak (Bagan
1). Publikasi Konsensus Internasional pertama3,
kedua4, hingga pernyataan ketiga1 untuk diagnosis
asma anak tetap menggunakan alur yang sama. Mengi
berulang dan/atau batuk kronik berulang merupakan
titik awal untuk menuju diagnosis. Termasuk yang
perlu dipertimbangkan kemungkinan asma adalah
anak-anak yang hanya menunjukkan batuk sebagai
satu-satunya tanda, dan pada saat diperiksa tanda-tanda
mengi, sesak, dan lain-lain sedang tidak timbul.
Kelompok anak yang patut diduga asma adalah
anak-anak yang menunjukkan batuk dan/atau mengi
yang timbul secara episodik, cenderung pada malam /
dini hari (nokturnal / morning dip), musiman, setelah
aktivitas fisik, serta adanya riwayat asma dan atopi pada
pasien atau keluarganya.
Untuk anak yang sudah besar (>6 tahun)
pemeriksaan faal paru sebaiknya dilakukan. Uji fungsi
paru yang sederhana dengan peak flow meter, atau yang
lebih lengkap dengan spirometer. Uji provokasi
bronkus dengan histamin, metakolin, gerak badan
(exercise), udara kering dan dingin, atau dengan salin
hipertonis, sangat menunjang diagnosis.6 Pemeriksaan
ini berguna untuk mendukung diagnosis asma anak
51
Asma
Asma dengan penyakit lain
Bukan asma
Klasifikasi Klinis
GINA membagi klasifikasi klinis asma menjadi 4, yaitu
Asma intermiten, Asma persisten ringan, Asma persisten
sedang, dan Asma persisten berat. Dasar pembagiannya
adalah gambaran klinis, faal paru, dan obat yang
dibutuhkan untuk mengendalikan penyakit. Dalam
klasifikasi GINA dipersyaratkan adanya nilai PEF atau
FEV1 untuk penilaiannya.1
Konsensus Internasional III juga membagi asma
anak berdasarkan keadaan klinis dan kebutuhan obat
menjadi 3 yaitu , asma episodik jarang (asma ringan)
yang meliputi 75% populasi anak asma, aasma
episodik sering (asma sedang) meliputi 20% populasi,
dan asma persisten (asma berat) meliputi 5%
populasi.2
Konsensus Nasional juga membagi asma anak
menjadi 3 derajat penyakit seperti halnya Konsensus
Internasional, tapi dengan kriteria yang lebih lengkap
seperti dapat dilihat dalam tabel berikut ini. Lihat
Tabel 1.
Tujuan Tatalaksana
Tujuan tata laksana asma anak secara umum adalah
untuk menjamin tercapainya potensi tumbuh kembang
anak secara optimal. Secara lebih rinci tujuan yang
ingin dicapai adalah:6
Parameter klinis,
kebutuhan obat,
dan faal paru
Asma episodik
jarang
(Asma ringan)
1. Frekuensi serangan
2. Lama serangan
<1x / bulan
<1 minggu
3. Intensitas serangan
4. Di antara serangan
5. Tidur dan aktivitas
6. Pemeriksaan fisis di
luar serangan
7. Obat pengendali (anti
inflamasi)
8. Faal paru di luar
serangan
9. Faal paru pada saat
ada gejala/serangan
Asma episodik
sering
(Asma sedang)
Asma persisten
(Asma berat)
biasanya ringan
tanpa gejala
tidak terganggu
>1x / bulan
>1 minggu
tidak ada remisi
biasanya sedang
sering ada gejala
sering terganggu
biasanya berat
gejala siang dan malam
sangat terganggu
normal
mungkin terganggu
tidak perlu
PEF / FEV1 >80%
variabilitas >15%
variabilitas >30%
perlu, steroid
PEF / FEV1 <60%
variabilitas 20-30%
variabilitas >50%
Tatalaksana Medikamentosa
Untuk tata laksana asma Konsensus Internasional III,
masih menggunakan alur yang sama (Bagan 2). Secara
umum Konsensus Nasional juga masih menggunakan
alur seperti terlihat pada bagan 2. Secara umum
Konsensus Nasional juga masih menggunakan alur
tersebut dengan beberapa perubahan dan penambahan.
Dalam alur tersebut terlihat bahwa jika tata laksana
dalam suatu derajat penyakit asma sudah adekuat
namun responsnya tetap tidak baik dalam 6-8 minggu,
maka derajatnya berpindah ke yang lebih berat.
Sebaliknya jika asmanya terkendali dalam 6-8 minggu,
maka derajatnya beralih ke yang lebih ringan.
Asma episodik jarang (asma ringan)
Asma episodik jarang cukup diobati dengan
bronkodilator beta-agonis hirupan kerja pendek bila
perlu saja, yaitu jika ada gejala/serangan.2 Anjuran ini
tidak mudah dilakukan berhubung obat tersebut mahal
sering
hampir sepanjang tahun,
Umur (tahun)
Alat inhalasi
<2
Nebuliser
2-4
Nebuliser
Alat hirupan (MDI=metered dose inhaler ) dengan alat perenggang (spacer)
5-8
Nebuliser
MDI dengan spacer
Alat hirupan bubuk (Spinhaler, Diskhaler, Rotahaler, Turbuhaler)
Nebuliser
>8
MDI
Alat hirupan bubuk
Autohaler
Prognosis
Beberapa studi kohort menemukan bahwa banyak
bayi dengan mengi tidak berlanjut menjadi asma pada
masa anak dan remajanya. Proporsi kelompok
tersebut berkisar antara 45 hingga 85%, tergantung
besarnya sampel studi, tipe studi kohort, dan lamanya
pemantauan. Peningkatan IgE serum dan uji kulit
yang positif khususnya terhadap tungau debu rumah
pada bayi, dapat memperkirakan mengi persisten
pada masa anak. Adanya dermatitis atopik merupakan
prediktor terjadinya asma berat. 2
Atelektasis
Penurunan
surfaktan
Ventilasi
tidak seragam
Hiperinflasi
paru
ventilasi-perfusi
tidak padu padan
Gangguan
compliance
Asidosis
Vasokonstriksi
pulmonal
Hipoventilasi
alveolar
Peningkatan
kerja napas
PaCO2
PaO2
Patofisiologi
Kejadian utama pada serangan asma akut adalah
obstruksi jalan napas secara luas yang merupakan
kombinasi dari spasme otot polos bronkus, edem
mukosa karena inflamasi saluran napas, dan sumbatan
mukus. Sumbatan yang terjadi tidak seragam/merata di
seluruh paru. Atelektasis segmental atau subsegmental
dapat terjadi. Sumbatan jalan napas menyebabkan
peningkatan tahanan jalan napas, terperangkapnya
udara, dan distensi paru berlebihan (hiperinflasi).
Perubahan tahanan jalan napas yang tidak merata di
seluruh jaringan bronkus, menyebabkan tidak padu
padannya ventilasi dengan perfusi (ventilation-perfusion
mismatch).2
57
Klasifikasi klinis
Konsensus International Penanggulangan Asma Anak
dalam pernyataan ketiganya tahun 1998 membagi
asma berdasarkan keadaan klinis dan keperluan obat
menjadi 3 golongan yaitu asma episodik jarang, asma
episodik sering, dan asma persisten.11
58
Serangan ringan
Jika dengan sekali nebulisasi pasien menunjukkan
respons yang baik (complete response), berarti derajat
serangannya ringan. Pasien diobservasi selama 1-2 jam,
jika respons tersebut bertahan, pasien dapat dipulangkan.
Pasien dibekali obat beta-agonis (hirupan atau oral)
yang diberikan tiap 4-6 jam. Jika pencetus serangannya
adalah infeksi virus, dapat ditambahkan steroid oral
jangka pendek (3-5 hari). Pasien kemudian dianjurkan
kontrol ke Klinik Rawat Jalan dalam waktu 24-48 jam
untuk reevaluasi tatalaksananya. Selain itu jika sebelum
serangan pasien sudah mendapat obat pengendali, obat
tersebut diteruskan hingga reevaluasi di Klinik Rawat
Jalan. Namun jika setelah observasi 2 jam gejala timbul
kembali, pasien diperlakukan sebagai serangan sedang.
Serangan sedang
Jika dengan pemberian nebulisasi dua atau tiga kali,
pasien hanya menunjukkan respons parsial (incomplete
response), kemungkinan derajat serangannya sedang.
Untuk itu perlu dinilai ulang derajatnya sesuai pedoman
di depan. Jika serangannya memang termasuk serangan
sedang, pasien perlu diobservasi dan ditangani di Ruang
Rawat Sehari (RRS). Walaupun mungkin tidak
diperlukan, namun untuk persiapan keadaan darurat,
maka sejak di IGD pasien yang akan diobservasi di RRS
langsung dipasangi jalur parenteral.
59
Serangan berat
Bila dengan 3 kali nebulisasi berturut-turut pasien tidak
menunjukkan respons (poor response), yaitu gejala dan
tanda serangan masih ada (penilaian ulang sesuai
pedoman), maka pasien harus dirawat di Ruang Rawat
Inap. Oksigen 2-4L/menit diberikan sejak awal
termasuk saat nebulisasi. Pasang jalur parenteral dan
lakukan foto toraks. Jika sejak penilaian awal pasien
mengalami serangan berat, nebulisasi cukup diberikan
sekali langsung dengan beta-agonis dan antikolinergik.
Sedangkan bila pasien menunjukkan gejala dan
tanda ancaman henti napas, pasien harus langsung
dirawat di Ruang Rawat Intensif. Untuk pasien dengan
serangan berat dan ancaman henti napas, langsung
dibuat foto rontgen toraks guna mendeteksi komplikasi
pneumotoraks dan/atau pneumomediastinum.
60
Kontroversi tatalaksana
Dalam tatalaksana asma pada umumnya dan
penanganan serangan asma khususnya, masih ada
beberapa hal yang masih diperdebatkan. Dahulu
dikenal istilah status asmatikus yaitu serangan asma
yang tidak membaik dengan tatalaksana baku yang
biasa diberikan. Istilah ini sekarang tidak digunakan
lagi. Beberapa kontroversi dalam tatalaksana asma
di antaranya adalah sebagai berikut:
Daftar Pustaka
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
Penutup
Panduan penanganan serangan asma ini disusun
berdasarkan bahan-bahan yang diambil dari berbagai
sumber dengan beberapa modifikasi, disesuaikan dengan
keadaan setempat dan fasilitas yang tersedia. Walaupun
13.
14.
61
Lampiran
Berikan bronkodilator
berhasil
tidak
berhasil
Pertimbangan pemeriksaan :
foto Ro toraks & sinus
uji faal paru
respons terhadap bronkodilator
uji provokasi bronkus
uji keringat
uji imunologis
pemeriksaan motilitas silia
pemeriksaan refluks gastro
esofagus
Tidak mendukung
diagnosis lain
Mendukung
diagnosis lain
Pertimbangan asma
sebagai penyakit
penyerta
Bukan
asma
>3x
Asma persisten
(Asma berat)
(+)
3x
(+)
(-)
(+)
(+)
63
Fungsi
Obat
pereda
(reliever)
Obat
pengendali
(profilaksis)
64
Nama generik
Nama dagang
Sediaan
Keterangan
0,05 mg/kgBB/x
tablet 2,5 mg
tablet 2 mg
MDI
MDI
ijin di indonesia
untuk >12 tahun
MDI, Turbuhaler
MDI, Diskhaler
MDI, Rotahaler,
diskhaler
sirup, tablet, MDI
tablet
MDI, Disk haler
sirup, tablet
kapsul
tablet
tablet salut
sirup, tablet
Parameter
klinis, fungsi paru,
laboratorium
Ringan
Sedang
Berat
Aktivitas
Berjalan
Bayi: menangis
keras
Istirahat
Bayi: berhenti
makan
Bicara
Posisi
Kalimat
Bisa berbaring
Berbicara
Bayi:
- tangis pendek
- dan lemah
- kesulitan makan
Penggal kalimat
Lebih suka duduk
Kesadaran
Sianosis
Mengi
Sesak napas
Otot bantu napas
Retraksi
Dangkal,
retraksi interkostal
Laju napas *
Kata-kata
Duduk bertopang
lengan
Biasanya
teragitasi
Ada
Sangat nyaring,
terdengar tanpa
stetoskop
Berat
Ya
Ancaman
henti
nafas
Kebingungan
Sulit / tidak
terdengar
Gerakan paradok
torako-abdominal
Dangkal / hilang
Meningkat
Sedang,
ditambah retraksi
suprasternal
Meningkat
Dalam,
ditambah napas
cuping hidung
Meningkat
Menurun
Laju nadi **
Normal
Takikardi
Takikardi
Bradikardi
Tidak ada
< 10 mmHg
Ada
10-20 mmHg
Ada
> 20 mmHg
(% nilai dugaan /
> 60%
> 80%
% nilai terbaik)
40-60%
60-80%
SaO2 %
PaO2
> 95%
Normal
(biasanya tidak
perlu diperiksa)
< 45 mmHg
91-95%
> 60 mmHg
< 40%
< 60%,
respons < 2 jam
< 90%
< 45 mmHg
< 45 mmHg
> 45 mmHg
tidak praktis)
PaCO2
65
66
Nebulisasi jet
Nebulisasi ultrasonik
5 ml
0,5-1 ml / 5-10 tetes
10 ml
0,5-1 ml / 5-10 tetes
lihat tabel 3
10-15 menit
3-5 menit
Nama generik
Nama dagang
Sediaan
Dosis nebulisasi
Golongan -agonis
Fenoterol
Salbutamol
Terbutalin
Golongan antikolinergik
Ipratropium bromide
Berotec
Ventolin
Bricasma
solution 0,1%
nebule 2,5 mg
respule 2,5 mg
5-10 tetes
1 nebule
1 respule
Atrovent
solution 0,025%
Golongan steroid
Budesonide
Pulmicort
Respule
Nama generik
Nama dagang
Sediaan
Prednisolon
Medrol, Medixon,
Lameson,Urbason.
Hostacortin, Pehacort,
Dellacorta
Kenacort
tablet 4 mg
tablet 5 mg
tablet 4 mg
Prednison
Triamsinolon
Dosis
Steroid injeksi:
Nama generik
Nama dagang
Sediaan
Metil prednisolon
suksinat
Hidrokortisonsuksinat
Deksametason
Solu-Medrol
Medixon
Solu-Cortef
Silacort
Oradexon,
Kalmetason,
Fortecortin
Corsona
Celestone
Betametason
Jalur
Pemberian
IV / IM
IV / IM
Dosis
30 mg/kgBB dalam 30 menit
(dosis tinggi) tiap 6 jam
4 mg/kgBB/kali tiap 6 jam
IV / IM
IV / IM
67