Refrat

SEPSIS NEONATORUM Pembimbing : dr. A. Septiarko, Sp.A dr. Hj. Elief Rohana, Sp.A, M.Kes

HASRAPRILIANA HERSYA J 500080096 KEPANITERAAN KLINIK ILMU KESEHATAN ANAK FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURAKARTA 2013

Pendahuluan
Secara global 5 juta neonatus meninggal setiap tahunnya, 98% di antaranya terjadi di negara-negara sedang berkembang Angka kematian bayi 50% terjadi pada periode neonatus dan 50% di antaranya terjadi pada minggu 1 kehidupan 1/3 dari 4 juta bayi meninggal di dunia setiap tahunnya yang disebabkan oleh infeksi berat dan dan 25% dari 1000 bayi yang meninggal dikarenakan sepsis neonatorum
(World Health Organization)

Morbiditas dan mortalitas yang tinggi akibat sepsis neonatus Insidensi sepsis di negara yang sedang berkembang 20-37 pasien per 1000 kelahiran dibanding dengan negara maju 1-4 pasien per 1000 kelahiran
(Aminullah, 2008)

Tujuan

Mengetahui definisi sepsis neonatorum

Mengetahui klasifikasi sepsis neonatorum

Mengetahui etiologi dan patofisiologi sepsis neonatorum

Mengetahui penatalaksanaan sepsis neonatorum

Sepsis

neonatorum adalah sindrom klinis dengan gejala infeksi sistemik dan diikuti dengan bakteremia pada bulan pertama kehidupan. Menurut The International Sepsis Definition Conferences (ISDC,2001), sepsis adalah sindrom klinis dengan adanya Systemic Inflammatory Response Syndrome (SIRS) dan infeksi.

BAB II Definisi

Epidemiologi
Insiden sepsis tiap RS berbeda tergantung dari kualitas perawatan prenatal, angka prematuritas, jenis persalinan, kondisi lingkungan ruang rawat.

Angka sepsis neonatorum meningkat secara bermakna pada bayi dengan berat badan lahir rendah

Infeksi bakteri 5 kali lebih sering terjadi pada bayi baru lahir yang berat badannya kurang dari 2,75 kg.

Bayi kulit hitam memiliki peningkatan insiden dari penyakit GBS (group B Streptococcus)

Etiologi
*Bakteri gram positif
Streptokokus grup B penyebab paling sering Stafilokokus koagulase negatif merupakan penyebab utama bakterimia nosokomial. Streptokokus bukan grup B

Bakteri gram negatif Escherichia coli penyebab nomor 2 terbanyak H. influenzae Listeria monositogenes Pseudomonas Klebsiella Enterobakter Salmonella Bakteria anaerob Gardenerella vaginalis

Sepsis Neonatorum
7

Klasifikasi
Berdasarkan Onset waktu :
timbul dalam 3 hari pertama (72 jam) gambaran klinis cepat memburuk terutama ditandai gejala pernapasan yang menonjol (ARDS) Mortalitas & morbiditas sangat tinggi Sumber infeksi dari proses persalinan dan jalan lahir ibu

Sepsis Awitan Dini Sepsis Awitan Lanjut

timbul umur >3 hari, lebih sering di atas 1 minggu sumber infeksi dari lingkungan & perawatan dengan monitor invasif ditemukan fokus infeksi (kulit, umbilikus, mata, saluran napas,)

Patogenesis
Antenatal

Kontaminasi

Barier Plasenta

Kkontaminasi

Virus : rubella, herpes,sitomegal o, koksaki, influenza, parotitis Bakteri :grop B Streptococcus, tuberculosis Parasit : plasmodium, treponema, toksoplasma

Asending infection Aspirasi ketuban Luka kulit bayi Air ketuban & mukonium tertelan >> bila KP 1824 jam

Kontamiasi

Intranatal

Postnatal

Nosokomial (NGT, Suction, ETT, botol susu) Hygienis tenaga medis Luka umbilikus

PATOFISIOLOGI

10

11

Diagnosis
Diagnosis sepsis neonatal sulit karena gambaran klinis pasien tidak spesifik Tanda dan gejala sepsis neonatal tidak berbeda dengan gejala penyakit non infeksi berat lain pada bayi baru lahir Dalam menentukan diagnosis diperlukan berbagai informasi antara lain :

Faktor Resiko

Gambaran Klinik

Px Penunjang

Faktor Resiko
KP dini > 12 jam Korioamnionitis Demam inpartu > 37,5 ISK, keputihan Ketuban hijau keruh dan berbau Gemelli

IBU

BAYI

Prematuritas dan berat lahir rendah Prosedur invasif seperti intubasi endotrakeal, kateter, infus, dan pembedahan trauma pada proses persalinan Bayi dengan galaktosemia

13

Faktor resiko mayor dan minor

NO 1 2 3 Faktor Mayor Ketuban Pecah > 18 jam Ibu demam intrapartum > 38C Korioamnionitis Faktor Minor Ketuban Pecah > 12 jam Ibu demam intrapartum > 37,5C. Gemelli

Fetal takikardi > 160 kali /menit

APGAR score yang rendah

1 skor < 5 5 skor < 7

Ibu leukositosis (hitung sel darah putih >20.000)

Ibu leukositosis (hitung sel darah putih >15.000) Ketuban hijau kental atau keruh dengan

berbau busuk
7 8 BBL sangat rendah (<1500 gram) Bayi prematur (UG < 37 minggu)

Takipneu > 1 jam

14

Gambaran klinik
Keadaan umum Demam, hipotermia, tidak merasa baik,tidak mau makan, sklerema Perut kembung, muntah, diare, hepatomegali Apnea, dispnea, takipnea, retraksi, grunting, sianosis Iritabilitas, lesu, tremor, kejang, hiporefleksia, hipotonia, refleks Moro abnormal, pernapasan tidak teratur, fontanela menonjol, tangisan nada tinggi Pucat, mottling, dingin,kulit lembab, takikardi, hipotensi, bradikardi Ikterus, splenomegali, pucat, petekie, purpura, perdarahan oliguria 15

Sistem Gastointestinal Sistem Pernapasan Sistem Saraf Pusat

Sistem Kardiovaskuler

Sistem Hematologi Sistem Ginjal

Px Penunjang

Laboratorium

Darah rutin

Kultur

C-Reaktif Protein (CRP)

Prokalsitonin

Interleukin

16

Darah rutin
Darah rutin yaitu jumlah leukosit PMN, jumlah trombosit, dan preparat darah hapus. Pada preparat darah hapus yang perlu diperhatikan adalah jumlah leukosit imatur (neutropenia < 1800/ul) sehingga dapat diperhitungkan rasio netrofil imatur dengan netrofil total. Dimana dikatakan terinfeksi apabila I:T rasio > 0,2. Preparat darah hapus menunjukkan gambaran hemolisis, hipergranulasi, hipersegmentasi, toksik granulasi.

17

Jika jumlah skor lebih atau sama dengan 3 maka kemungkinan besar sepsis.
18

Kultur

Untuk membuktikan adanya sepsis bakterial, organisme harus diisolasi dari kultur darah atau cairan tubuh steril seperti cairan cerebrospinal, cairan sendi, cairan peritoneal dan pleura.

Kultur darah merupakan gold standard dalam diagnosis sepsis.

Hasil kultur positif merupakan tanda definitif terdapatnya bakteri patogen

19

C-Reaktif Protein (CRP)

Pada proses inflamasi sintesis CRP meningkat dalam waktu 4-6 jam dengan puncaknya 36-50 jam. Kadar normal CRP bayi cukup bulan dan prematur 2-5 mg/L, kadar >10 mg/L berhubungan dengan infeksisepsis.
20

Prokalsitonin
prokalsitonoin juga berguna untuk mengindikasikan keparahan infeksi, memantau kemajuan pengobatan dan memperkirakan hasil keluaran.

Interleukin
Interleukin -6 (IL-6) adalah sitokin pleiotropic yang terlibat dalam berbagai aspek dari sistem imunitas.

Pada sebagian besar kasus sepsis neonatorum, interleukin-6 meningkat secara cepat.

21

Gangguan fungsi organ Adanya proses inflamasi sistemik akan mengakibatkan gangguan fungsi organ yang selanjutnya menimbulkan gangguan koagulasi, hipotensi, gangguan perfusi jaringan, dan akhirnya kegagalan fungsi organ serta kematian.
22

Manifestasi klinis gangguan fungsi paru berupa takipnu, hipoksemia, dan alkalosis respiratorik. Jika keadaan berat terjadi ARDS (acute respiratory distress syndrome). Pemeriksaan untuk mengetahui fungsi paru adalah Analisis Gas Darah (AGD).

Adanya kerusakan hati dapat diketahui dengan peningkatan Serum Glutamic Oxaloacetat Transaminase (SGOT), Serum Glutamic Pyruvat Transaminase (SGPT) bilirubin serum, amonia, dan alkali fosfatase.
23

Gangguan fungsi ginjal terjadi karena adanya hipovolemia dan vasodilatasi yang menyebabkan hipoperfusi renal, sehingga menimbulkan akut tubular nekrosis, uropati obstruktif, nefritis interstisial rabdomiolisis dan glomerulonefritis. Gagal ginjal akut terjadi pada 50% penderita sepsis.

Keterlibatan sistem hematologi ditandai dengan adanya anemia, leukopenia dan trombositopenia. Diseminated Inntravascular Coagulophaty (DIC) menyebabkan terjadinya konsumsi trombosit yang berlebihan. Petanda yang dapat dijumpai adalah kenaikan Prothrombin Time, Partial Thromboplastine Time, D-Dimer dan produk-produk pemecahan fibrinogen.
24

Penatalaksanaan
. Kombinasi penisilin atau ampisilin ditambah aminoglikosida mempunyai aktivitas antimikroba lebih luas dan umumnya efektif terhadap semua organisme penyebab SNAD. Kombinasi ini sangat dianjurkan karena akan meningkatkan aktivitas antibakteri.

Kombinasi penisilin atau ampisilin dengan aminoglikosida dapat juga digunakan untuk terapi awal SNAL.

pada infeksi nosokomial lebih dipilih pemakaian netilmisin atau amikasin. Amikasin resisten terhadap proses degradasi yang dilakukan oleh sebagian besar enzim bakteri yang diperantarai plasmid, begitu juga yang dapat menginaktifkan aminoglikosida lain

Infeksi bakteri Gram negatif dapat diobati dengan kombinasi turunan penisilin (ampisilin atau penisilin spektrum luas) dan aminoglikosida. Sefalosporin generasi ketiga yang dikombinasikan dengan aminoglikosida atau penisilin spektrum luas dapat digunakan pada terapi sepsis yang disebabkan oleh bakteri Gram negatif.

25

Durasi pemberian antibiotik pada sepsis neonatal

Diagnosis Meningitis Kultur darah (+), tanda-tanda sepsis (+) Kultur darah (-), komponen skrining sepsis (+) Kultur darah (-), komponen skrining sepsis (-)

Durasi 21 hari 10 14 hari 7 10 hari 5 7 hari

Terapi suportif

Immunoglobulin intravena

Transfusi fresh frozen plasma (FFP)

Transfusi sel darah putih

Pemberian GCSF dan GMCSF

Transfusi tukar

27

 Perawatan pendukung :
Syok, hipoksia, dan asidosis metabolik harus dideteksi dan dikelola dengan pemberian resusitasi cairan, dan ventilasi mekanik, inotropik Cairan, elektrokit, dan glukosa harus dipantau dengan teliti, disertai dengan perbaikan hipovolemia, hiponatremia, hipokalsemia, dan hipoglikemia serta pembatasan cairan jika sekresi hormon antidiuretik tidak memadai. Immunoglobulin Intravena (Intravenous Immunoglobulin IVIG). meningkatkan antibodi tubuh serta memperbaiki fagositosis dan kemotaksis sel darah putih. Fresh Frozen Plasma (FFP). Pemberian FFP mengatasi gangguan koagulasi yang diderita pasien.

28

Komplikasi

Komplikasi sepsis neonatorum antara lain ialah meningitis, neonatus dengan meningitis dapat menyebabkan terjadinya hidrosefalus dan/atau leukomalasia periventrikular, hipoglikemia, asidosis metabolik, koagulopati, gagal ginjal, disfungsi miokard, perdarahan intrakranial dan pada sekitar 60 % keadaan syok septik akan menimbulkan komplikasi Acute Respiratory Distress Syndrome (ARDS).

29

Prognosis

Dengan diagnosis dini dan terapi yang tepat, prognosis pasien baik; tetapi bila tanda dan gejala awal serta faktor risiko sepsis neonatorum terlewat, akan meningkatkan angka kematian. Pada meningitis terdapat sekuele pada 15-30% kasus neonatus. Rasio kematian pada sepsis neonatorum 24 kali lebih tinggi pada bayi kurang bulan dibandingkan bayi cukup bulan. Rasio kematian pada sepsis awitan dini adalah 15 40 % (pada infeksi SBG pada SNAD adalah 2 30 %) dan pada sepsis awitan lambat adalah 10 20 % (pada infeksi SGB pada SNAL kira kira 2 %).

Kesimpulan
Sepsis neonatorum/sepsis neonatus adalah sindroma klinis yang ditandai gejala sistemik dan disertai bakteriemia dan kultur darah yang positif yang terjadi dalam bulan pertama kehidupan.

Sepsis neonatorum diklasifikasikan menjadi: early onset dan late onset.

Penyebab paling sering sepsis neonatorum adalah Streptokokus grup B

Patogenesis dari sepsis early dan late tergantung dari faktor-faktor resiko yaitu; faktor ibu-anak dan faktor mayor -minor.

Diagnosis sepsis ditegakkan dari anamnesa dan pemeriksaan fisik serta gejala klinis, dan laboratorium. 31

REFERENSI
World Health Organization. Neonatal sepsis - a major killer to be tackled in communitie; 19 Januari 2009. diunduh dari : http://www.who.int/child_adolescent_health/news/archive/2009/19_01/en/index.html Aminullah A. Sepsis Pada Bayi Baru Lahir. Dalam: M. Sholeh Kosim, Ari Yunanto. dkk (editor). Buku Ajar Neonatologi. Jakarta: Ikatan Dokter Anak Indonesia; 2008.hal171 185 The Merck Manuals Online Medical Library. Neonatal Sepsis (Sepsis Neonatorum).Diunduhdarihttp://www.merck.com/mmpe/sec19/ch279/ch279m.html Gotoff SP. Sepsis dan Meningitis Neonatus. Dalam: Nelson, Behrman, Kliegman, Arvin (editor). Ilmu Kesehatan Anak. Vol 1.ed 15. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC; 2000. Hal 653 655 Rohsiswatmo R dr, SpA(K). Tatalaksana Sepsis Neonatorum. Media Aesculapius no.6/Jan-Feb 2007. diunduh dari http://www.freewebs.com/mediaaesculapius/arsip%20skma%202007/SKMA_revisi_janfeb07sudah%20terisi_edit4.pdf Harianto A. Sepsis Neonatorum. SMF Ilmu Kesehatan Anak, Fakultas Kedokteran UNAIR Surabaya. diunduh dari http://www.pediatrik.com/isi03.php?page=html&hkategori=pdt&direktori=pdt&filepdf= 0&pdf=&html=07110-tsyz266.htm

Powell KR. Sepsis dan Syok. Dalam: Nelson, Behrman, Kliegman, Arvin (editor). Ilmu Kesehatan Anak. Vol 2.ed 15. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC; 2000. Hal 869 870 Soedarmo, Sumarno S.Poorwo, dkk. Buku Ajar Infeksi & Pediatri Tropis ; Sepsis & Syok Septik. Edisi kedua. Jakarta : Badan Penerbit IDAI. 2008. H :358 63 Sankar MJ, Ramesh A, dkk. Sepsis In The Newborn. Division of Neonatologi Department of Pediatrics. Diunduh dari URL http://www.newbornwhocc.org/pdf/sepsis_innewborn.pdf Family Practice Notebook. Neonatal Sepsis. Diunduh dari URL http://www.fpnotebook.com/Nicu/ID/NntlSps.htm Goldstein B, Giroir B, Randolph A. Members of the International Consensus Conference on Neonatal Sepsis. Definitions for Sepsis and Organ Dysfunction in Pediatrics. Pediatr Crit Care Med 2005;6(1):2-8 www.medicastore.com http://emedicine.medscape.com

33

TERIMA KASIH