Dr. Jufitriani Ismy M.Kes, M.

Ked(Ped) SpA

SEPSIS NEONATORUM
1

Sepsis adalah suatu keadaan SIRS yang terjadi akibat infeksi, baik infeksi yang sudah terbukti maupun yang masih dicurigai . Perbedaan antara definisi SIRS pada dewasa dan anak, definisi SIRS pada anak harus dijumpai salah satunya adalah terdapatnya suhu tubuh abnormal atau hitung leukosit yang abnormal.

Penyebab langsung kematian neonatus (WHO 2001) Infeksi : 32 % Asfiksia 29% Komplikasi prematuritas : 24 % Kelainan bawaan : 10% Lain lain 5% Angka kematian karena sepsis neonatus di negara berkembang : 12-68 % masih tinggi ? Morbiditas bagi neonatus yang tetap hidup: - Kerusakan otak : meningitis, syok septik atau hipoksemia - Kerusakan organ lain : paru, hati , tungkai, sendi

Systemic inflammatory response syndrome bila didapatkan minimal 2 dari 4 kriteria berikut, salah satunya yang harus ada adalah terdapatnya suhu tubuh abnormal atau hitung leukosit yang abnormal. Suhu inti tubuh (rektal/oral) >38,50C atau <360C Takikardia rerata frekuensi nadi > 2 SD diatas normal menurut umur tanpa adanya stimulus eksternal atau peningkatan denyut jantung yang menetap selama >0.5 jam tanpa sebab yang jelas. Pada anak < 1 tahun: bradikardi, yang didefinisikan sebagai rerata frekwensi nadi < persentil 10 menurut umur tanpa adanya stimulus vagal eksternal atau penurunan denyut jantung yang menetap selama >0.5 jam tanpa sebab yang jelas. Rerata frekuensi napas > 2 SD diatas normal menurut umur . Hitung lekosit meningkat atau menurun sesuai usia atau neutrofil imatur >10
4

Infeksi merupakan invasi mikroba pada jaringan tubuh yang steril, baik yang diduga maupun terbukti, ditandai dengan sindrom inflamasi yang terkait dengan kemungkinan infeksi. Tanda infeksi meliputi adanya sel darah putih di cairan tubuh yang steril, atau kultur positif (urin, darah, sputum) atau viskus yang mengalami perforasi atau pemeriksaan radiologi pada pasien dengan sputum purulen menunjukkan gambaran pneumonia

Bukti infeksi adalah temuan kultur positif (darah, urin atau spesimen lainnya) dan atau PCT 2,0 ng/ml. Sepsis berat suatu keadaan sepsis ditambah dari satu yang berikut yaitu disfungsi organ kardiovaskular atau sindroma gawat napas akut atau lebih disfungsi organ lainnya Syok septik:sepsis dengan hipotensi (tekanan darah sistolik < 65 mmHg pada bayi < 7 hari dan <75 mmHg pada bayi 7-30 hari.

TABEL 1. PARAMETER KLINIS DAN LABORATORIUM SIRS

BERDASARKAN USIA
Kelompok Usia
Laju denyut jantung (kali/menit) T B Laju napas (X/i) Hitung leukosit X 103/mm Tekanan sistolik (mmHg)

0 -1 minggu 1 mingg-1 bulan 1 bulan- 1 tahun 2-5 tahun 6-12 tahun 13-18 tahun

>180 >180 >180 >140 >130 >110

<100 <100 <90 -

>50 >40 >34 >22 >18 >14

>34.0 >19.5 atau <5.0 >17.5 atau < 6.0 >15.5 atau <6.0 >13.5 atau <4.5 >11.0 atau <4.5

<65 <75 <100 <94 <105 <117

12

SEPSIS PADA NEONATUS

Awitan dini Awitan lambat

Usia bayi < 72 jam Didapat saat persalinan Penularan vertikal dari ibu ke bayi

Usia bayi > 72 jam Didapat dari lingkungan Didapatkan secara nasokomial atau dari rumah sakit

Perbedaan antara sepsis tahap awal dan tahap lanjut di negara berkembang tidak jelas: Bayi lahir dirumah dan dibawa ke RS pada usia 3 hari Bayi dirujuk dsri rumah sakit lain

 Faktor

risiko : sepsis awitan dini :

Ketuban pecah dini > 18 jam Korioamnionitis maternal (ibu demam 38 C cairan ketuban berbau Asfiksia antenatal atau intra partum Infeksi saluran kemih ibu Persalinan prematur

Korioamnionitis neonatus

risiko tinggi sepsis

Gejala klinis: Ibu demam selama persalianan 38 C Nyeri pada uterus Lekositosis Denyut jantung janin meningkat

10

FAKTOR RISIKO : SEPSIS AWITAN LAMBAT

Prematuritas/BBLR Di RS Prosedur invasif : ventilator, alat infus, akses vena sentral, kateter urine Kontak dengan penyakit infeksi, Dokter, perawat, bayi dengan infeksi Tidak diberi ASI Buruknya kebersihan di NICU

11

DIAGNOSIS SEPSIS PADA NEONATUS

Anamnesis ( faktor risiko ibu dan neonatus terhadap sepsis) Tanda dan gejala klinis: - Tanda awal tidak spesifik, mungkin samar, - Gejala sepsis klasik yang ditemukan pada anak jarang ditemukan pada neonatus, namun keterlambatan dalam menegakkan diagnosis dapat berakibat fatal bagi kehidupan bayi - Gejala klinis yang terlihat sangat berhubungan dengan karakteristik kuman penyebab dan respon tubuh terhadap masuknya kuman
-

Pemeriksaan laboratorium Kultur bakteri patogen Pemeriksaan laboratorium

12

Tanda klinis: Gawat napas: apnea, takipnea, sianosis Gejala GI : muntah, diare, malas minum, distensi abdomen, ileus Ikterus Suhu tidak stabil: suhu lebih sering Hipoglikemia atau hiperglikemia Lethargi ataupun rewel Fontanella menonjol
Hipotensi, syok , purpura, kejang tanda lanjut

13

Kriteria klinis Infeksi bakteri yang berat Buku pedoman WHO integrated Management of childhood illnesses 2000 - Laju napas > 60 X permenit - Lekukan dada yang dalam - Cuping hidung kembang kempis - Ngorok Bila dijumpai satu atau - Fontanella menonjol lebih gejala ini : curigai kemungkinan sepsis berat - Kejang - Nanah dari telinga - Kemerahan disekitar umblikus yang melebar kekulit - Suhu > 37.7 C (atau teraba hangat) atau < 35.5 C ( atau teraba dingin) - Letargis atau tidak sadar - Penurunan gerakan 14 - Tidak bisa minum - Tidak mau menyusui

15

PATOFISIOLOGI
Dalam kandungan , janin relatif aman terhadap kontaminasi kuman terlindung dari : plasenta, selaput amnion, khorion Kumungkina kontaminasi kuman dapat timbul melalui berbagai jalan: 1. infeksi kuman ,parasit , atau virus pada ibu 2. prosedur obstetri yang kurang memperhatikan faktor a/antisepsis 3. pada saat ketuban pecah: paparan kuman yang berasal dari vagina

Setelah lahir : kontaminasi kuman terjadi dari lingkungan bayi

16

PATOFISIOLOGI

17

Jika paparan kuman berlanjut memasuki aliran darah respon tubuh untuk berupaya mengeluarkan kuman dari tubuh berbagai reaksi tubuh akan memperlihatkan bermacam gambaran klinis pada pasien penatalaksanaan selain pemberian antibiotika ,+ gangguan fungsi organ yang tombul akibat berat nya penyakit

18

19

20

21

22

PENDEKATAN DIAGNOSIS
Tergantung dari fasilitas yang tersedia dirumah sakit penegakan diagnosis dengan berbagai cara : 1. faktor faktor risiko 2. Gambaran klinis dan pemeriksaan penunjang 3. Kombinasi berbagai pemeriksaan penunjang

23

Risiko mayor 1. Ketuban pecah > 24 jam 2. Ibu demam saat intrapartum , suhu > 38 3. Korioamnionitis 4. Denyut jantung yang menetap > 160x/menit 5. Ketuban berbau

Risiko minor 1. Ketuban pecah >12 jam 2. Ibu demam saat intrapartum , suhu .37.5 3. Nilai apgar rendah (menit ke 1: < 5, menit ke 5: <7 4. Bayi berat lahir sangat rendah (BBLSR) <1500 gram 5. Usia gestasi < 37 minggu 6. Kehamilan ganda 7. Keputihan pada ibu 8. Ibu dengan ISK/tersangka ISK yang tidak diobati
24

1 faktor risiko mayor +2 minor Septic work-up

Penemuan 1. Lebih dari 2 sistem organ terlibat ( yaitu terdapat tanda infeksi pada sistem pernapasan, hematologi , gastrointestinal , kardiovascular dan kulit ) 2. Jumlah leukosit total < 10.000 atau 20.000/mm3 3. Jumlah neutrofil absolut <1000/mm3 4. Rasio neutrofil batang: neutrofil matur 0.1 5. Usia > 1 minggu Risiko menderita infeksi bila skor 3

Skor 1

1 1 1 1

25

SISTEM SKORING HEMATOLOGIK : HEMATOLOGIC SCORING SYSTEM (HSS)

Penemuan 1. 2. 3. 4. 5. Rasio imatur: total neutrofil: meningkat Jumlah total PMN meningkat atau menurun Rasio imatur: matur Neurofil (Rasio I:M) 0.3 Jumlah imatur PMN meningkat Jumlah total leukosit menurun atau meningkat (5000/mm3 atau 25.000, 30.000 dan 21.000 pada saat lahir, 12-24 jam dan usia 2 hari) 6. Terdapat perubahan degeneratif pada PMN 3+ untuk vakuolisasi, granulasi toksik dan badan Dohle 7. Jumlah trombosit 150.000/ mm3 Apabila skor 3 maka sensitivitas 96%, spesifisitas 78 %
26

Skor 1 1 1 1 1

1 1

27

PEMERIKSAAN LABORATORIUM
Kultur dan sensitivitas antibiotika : untuk mengidentifikasi bakteri patogen Darah , CSS, urine Pemeriksaan haematologis : hitung jumlah leukosit , jumlah neutrofil absolut, rasio neutrofil imatur: neutrofil total (IT ratio) CRP ( C-reactive protein), LED Biomarker sepsis

28

Kultur darah Baku emas pemeriksaan bakteremia Semua kultur harus didapatkan sebelum memulai terapi antibiotika Jika kultur positif ulangi kultur 48 jam setelah terapi antibiotik dimulai Lakukan komunikasi dengan petugas Lab setiap hari , jangan menununggu laporan tertulis

29

Kultur urin - Spesimen harus didapatkan dari semua neonatus yang dicurigai sepsis awitan lambat - Spesimen steril didapatkan dari katerisasi ataupun aspirasi suprapubik kandung kemih Kultur cairan serebrospinal - 25-30% neonatus dengan sepsis dapat mengalami meningitis - 50% neonatus tidak menunjukkan kultur darah yang positif Kultur setempat - Kulturaspirasi trakea pada bayi yang diintubasi - Kultur luka kulit - Kultur feses

30

Jumlah total leukosit: - Leukositosis : jumlah > 20.000 - Leukopenia : jumlah < 5000 Jumlah trombosit: trombositopenia : < 100.000/L IT ratio : meningkatnya infeksi bakteri IT ratio >0.2 Pemeriksaan kadar D-dimer : petanda aktivasi sistem koagulasi dan sistem fibrinolisis Pemeriksaan CRP - Protein yang disintesis di hepatosit dan muncul pada fase akut bila terjadi kerusakan jaringan. - sekresiCRP dimulai 4-8 jam setelah stimulasi,puncak 36-48 jam dan terus meningkat sampai proses inflamasi teratasi

31

32

33

PROKALSITONIN (PCT)
Prokalsitonin sebagai biomarker sepsis telah digunakan sebagai parameter rutin klinis untuk menegakkan sepsis dan memantau pasien dengan sakit kritis. Penelitian terbaru menyarankan pentingnya monitoring konsentrasi PCT plasma dalam mendiagnosis sepsis. Konsentrasi PCT plasma penting untuk membedakan penyebab sepsis yang bukan disebabkan oleh non infeksi dan berhubungan dengan tingkat keparahan dari infeksi.

34

35

36

37

TATALAKSANA
1. Profilaksis antimikroba intrapartum (PAI) Rekomendasi: Persalinan prematur Ketuban pecah dini >18 jam Demam intrapartum ibu (>38 0C) Bakteruria streptokokus grup B (GBS) selama hamil Anak sebelumnya terkena GBS simptomatik

38


1.

2.

3.

Neonatus yang lahir dari ibu yang mendapatkan PAI: Jika bayi menunjukkan tanda sepsis, ambil kultur dan mulai pemberian antibiotika Jika bayi tidak menunjukkan tanda sepsis, kehamilan 35 minggu dan ibu mendapatkan sedikitnya 2 dosis antibiotika , amati bayi dengan ketat, tidak perlu kultur ataupun antibiotika Jika bayi tidak menunjukkan tanda sepsis, kehamilan < 35 minggu atau ibu hanya mendapatkan satu dosis antibiotika, periksa darah lengkap dan kultur darah dan lakukan observasi. Tidak perlu antibiotika

39

2. Neonatus dengan kecurigaan sepsis Kultur dulu Kuman yang jadi sasaran: GBS, kuman gram negatif dan Listeria Antibiotika yang dianjurkan ampicillin dan gentamisin Cephalosporin generasi III ( cefotaxime dan ceftazidime) dapat menggantikan gentamisin jika kecurigaan klinis meningitis atau jika gram positif dominan di RS tersebut Ampicillin tunggal tidak dapat digunakan karena 100% resisten
40

3. Terapi pendukung Cairan dan elektrolit Nutrisi enteral dan parenteral Disfungsi miokard : ionotropik (dopamin) Suhu lingkungan yang mendukung Perbaiki gejala GI Antisipasi kardiorespirasi: hipoksia, apnea, ARDS,syok Perbaiki kelainan hematologis: anemia, trombositopenia, DIC IVIG (intravenous immune globulin) : memberikan antibodi spesifik proses opsonisasi dan fagositosis bakteri, mengaktivasi komplomennn roses kemotaksis neutrofil Dukungan neurologis, atasi kejang.

41

PENCEGAHAN INFEKSI NASOKOMIAL

Cuci tangan Pemberian asupan dini ASI Kurangi pemberian antibiotika spektrum luas Kurangi tindakan invasif Prosedur sterilisasi yang sesuai

42

43

Pemberian antibiotik Sepsis merupakan keadaan kedaruratan dan setiap keterlambatan pengobatan dapat menyebabkan kematian Pada kasus tersangka sepsis terapi antibiotik empirik harus segera dimulai tanpa menunggu hasil kultur Setelah diberikan terapi empirik pilihan antibiotik harus dievaluasi ulang dan disesuaikan dengan hasil kultur dan uji resistensi Bila hasil kultur tidak menunjukkan pertumbuhan bakteri dalam 2-3 hari dan bayi secara klinis baik, pemberian antibiotik dihentikan.
44

Pemberian antibiotik Lini pertama - Ampicillin + aminoglikosida ( gentamisin ) IV Lini kedua : - Aminoglikosida + cefotaxime - Aminoglikosida + ceftazidime
-

Infeksi jamur : Amphotericin B (IV) Infeksi Anaerob : Clindamycin IV

Jangka waktu terapi : - Pada sepsis yang didiagnosis secara klinis : 10-14 hari - Pada meningitis : 14-21 hari

45

DUGAAN INFEKSI STAPYLOCOCCUS

Gunakan Cloxacillin atau Fluclocacillin sebagai pengganti ampicillin + gentamicin

46

47