Referat Divisi Perinatologi

BRONKOPULMONARY DISPLASIA

Penyaji : Riama Margaretha S

Tanggal : Maret 2017
Pembimbing :
Prof. dr. Guslihan DasaTcipta, Sp.A(K)
Dr. Emil Azlin, Mked(Ped), Sp.A(K)
Dr. Pertin Sianturi, Mked(Ped), Sp.A(K)
Dr. Bugis Mardina Lubis, Mked(Ped), Sp.A(K)
Dr. Bebi Sofiani Hasibuan, Mked(Ped), Sp.A(K)
Dr. Fera Wahyuni, Mked(Ped), Sp.A
Dr. Syamsidah Lubis, Mked(Ped), Sp.A

PENDAHULUAN
Bronkopulmonary dysplasia klasik (BPD) adalah bentuk kronik kelainan pulmonal pada
neonatus setelah kegagalan respirasi primer ( misalnya respiratory distress syndrome (RDS),
meconium aspiration syndrome ) pada beberapa hari pertama kehidupan. 1

Insiden BPD bervariasi di berbagai negara. Data dari Vermont Oxford Network tahun 2010
menunjukkan angka 12% sampai 32% pada bayi dengan usia gestasi kurang dari 32 minggu.
Insidensi BPD bertambah seiring dengan berkurangnya berat badan lahir , mempengaruhi 30%
pada bayi dengan berat lahir < 1000 gram. 1,2,3

BPD merupakan komplikasi mayor dari prematuritas yang mengakibatkan angka morbiditas dan
mortalitas yang cukup signifikan. Konsekuensi jangka panjang BPD adalah penyakit pernafasan
yang menetap sampai dewasa dan meningkatkan resiko infeksi, asma, dan hipertensi pulmonal,
perawatan di rumah sakit yang berulang, gangguan neurodevelopmental, dan peningkatan
mortalitas.4

Tujuan penulisan referat ini adalah untuk membahas secara singkat definisi, faktor resiko,
patofisiologi, diagnosis, dan penatalaksanaan bronkopulmonary displasia (BPD) pada
neonatus.
DEFINISI
Pada konsensus tahun 2001, kriteria BPD yang baru disampaikan menggantikan istilah
penyakit paru kronik pada infant ( chronic lung disease of infancy). 5 Bronkopulmonary displasia
adalah ketergantungan oksigen yang persisten pada usia lebih dari 28 hari. Bentuk BPD yang
terbaru ( new form ) terdapat pada bayi berat lahir sangat rendah, dimana tidak mendapat atau
mendapat pemberian oksigen atau ventilator yang sederhana. 1

KLASIFIKASI

BPD diklasifikasikan berdasarkan kebutuhan pendukung pernafasan untuk

mempertahankan saturasi oksigen arteri ( 89%). 1

a. BPD ringan. Bayi yang telah disapih dari suplementasi oksigen.

b. BPD sedang. Bayi yang terus membutuhkan oksigen sampai 30%.
c. BPD berat. Bayi yang membutuhkan oksigen lebih dari 30% dan atau continuous
positive airway pressure atau ventilasi mekanik.

Pertemuan NICHD ( National Institute of Child Health and Human Development) tahun 2000
mengklasifikasikan BPD berdasarkan tabel berikut :
Tabel 1. NICHD severity-based definition of BPD 2,6
Gestational age at Mild BPD Moderate BPD Severe BPD
birth
< 32 wk Room air at 36 week <30% oxygen at 36 30% oxygen and/or
PMA or discharge weeks PMA or positive pressure at
discharge 36 weeks PMA
32 wk Room air at 56 days <30% oxygen at 56 30% oxygen and/or
postnatal age or days postnatal age or positive pressure at
discharge discharge 56 days postnatal
age or discharge.
PATOFISIOLOGI
Patofisiologi BPD dibahas secara luas oleh OBrodovich dan Mellins pada tahun 1985.
Pada binatang percobaan, paru yang sangat prematur dapat rusak secara akut oleh karena oksigen
atau ventilasi mekanik yang menghambat perkembangan vaskular dan alveoli paru. Sebelum era
surfaktan, pada BPD dapat ditemukan tanda khas yaitu inflamasi dan fibrosis parenkim. Akhir
akhir ini , paru paru dari bayi yang menderita BPD menunjukkan fibrosis yang lebih sedikit dan
inflasi yang lebih uniformis. Namun terdapat alveoli yang lebih sedikit dan besar, yang
mengindikasikan adanya gangguan pada masa septasi paru. Hal ini sesuai dengan proporsi
keparahan distres pernafasan sebelum kematian. Beberapa spesimen juga menunjukkan
penurunan dalam perkembangan mikrovaskular paru. 6
Percobaan pada binatang oleh Coalson menunjukkan pemberian ventilasi mekanik dengan
oksigen 100 % pada prematur babon mengurangi banyak jumlah alveoli, hal yang sama juga
terjadi pada babon yang lebih prematur setelah pemberian surfaktan dan ventilasi mekanik tetapi
tanpa oksigen yang terlalu besar. Berkurangnya luas permukaan ini dihubungkan dengan
penurunan dan dismorfik mikrovaskular. 6
Gambar 1. Patofisiologi BPD 5

Beberapa

mekanisme terjadinya BPD dapat dilihat pada gambar 1. Sebagai akibat terjadinya volu/baro
trauma, hiperoksia, edema pulmonal, dan atau sepsis, maka akan terjadi ketidakseimbangan
pelepasan sitokin pro inflamasi dan anti inflamasi. Hal ini akan mengakibatkan kerusakan paru
paru yang imatur. 5,7
Pelepasan sitokin dan respon dari paru yang imatur ditentukan oleh variasi alel gen, hal ini
menandakan adanya kerentanan genetik pada BPD.5

FAKTOR RESIKO
 Faktor resiko mayor adalah prematur, ras kulit putih, jenis kelamin laki laki,
korioamnionitis, kolonisasi Ureaplasma pada trakea, dan peningkatan angka ketahanan hidup
pada bayi berat lahir amat sangat rendah. Faktor resiko yang lain seperti RDS, pemberian cairan
intravena dalam jumlah besar , patent ductus arterious (PDA) simptomatik, sepsis, terapi
oksigen, defisiensi vitamin A, dan riwayat atopi pada keluarga.1,2,8,9

GEJALA KLINIS
BPD dicurigai pada bayi dengan penurunan fungsi paru yang progresif dan idiopatik.
Bayi dengan BPD biasanya mendapat terapi oksigen dan ventilasi mekanik pada minggu pertama
kehidupan.1

Status respirasi yang semakin memburuk ditandai dengan meningkatnya usaha nafas , kebutuhan
oksigen, adanya apnea-bradikardia, atau kombinasi diantaranya. Biasanya didapati retraksi dan
ronkhi halus. Wheezing atau ekspirasi memanjang juga bisa ditemukan. Bila terjadi edema
pulmonal dapat ditandai dengan pembesaran ventrikel kanan, single S2, prominent P2.
Pembesaran hati ditemukan bila terjadi gagal jantung kanan atau terdorong kebawah akibat
hiperinflasi paru. 1

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan analisa gas darah menunjukkan adanya retensi CO2, namun bila kondisi
sudah berlangsung kronik dan stabil Ph biasanya subnormal (Ph 7,25). Abnormalitas elektrolit
biasanya akibat retenso CO2 yang lama . terapi diuretik ( hiponatremia,
hipokalemia, hipokloremia), atau restriksi cairan . Pemeriksaan darah rutin dan hitung jenis
untuk melihat neutropenia dan peningkatan leukosit pada sepsis. Pemeriksaan urinalisa untuk
melihat sel darah merah yang mengindikasikan nefrokalsinosis akibat terapi diuretik yang lama.1

Gambaran radiologi mungkin bervariasi .Sebagian besar BPD ditemukan gambaran difus dan
hipoinflasi paru pada bayi yang sangat imatur yang mendapat terapi oksigen yang persisten.
Gambaran lain dikemukakan oleh Northway sebagai tanda intersisial bergaris, bercak atelektasis
bercampur dengan area kistik, hiperinflasi parah pada hampir seluruh lapangan paru. Akibat
gambaran yang berlangsung lama tersebut maka bila terdapat perubahan ( infeksi sekunder dll)
sulit ditentukan. 1

Gambar 2. Foto thoraks BPD 10

USG ginjal dipertimbangkan bila dicurigai terjadi nefrocalsinosis selama pemberian terapi
diuretik. EKG dan echocardiography dilakukan pada BPD yang memburuk atau tidak ada
perbaikan. Dengan pemeriksaan ini dapat diketahui terjadinya hipertensi pulmonal yang ditandai
dengan hipertrofi ventrikel, elevasi tekanan arteri pulmonalis, deviasi axis ke kanan, peningkatan
interval sistolik, penebalan dinding ventrikel kanan dan geometri ventrikel kanan yang
abnormal.1

PENATALAKSANAAN

A. PENCEGAHAN BPD
1. Pencegahan prematuritas dan RDS
Pencegahan bayi lahir prematur dan menurunkan angka kejadian RDS termasuk
meningkatkan perawatan prenatal dan pemberian kortikosteroid antenatal. 1
2. Mengurangi pajanan terhadap faktor resiko.
Meminimalisasi paparan oksigen dengan membatasai SpaO 2 antara 90 95 %, strategi
ventilasi untuk mengurangi tidal volume yang berlebihan ( di atas 4-6 Ml/kg ),
pemberian cairan yang seyogyanya, penutupan PDA yang agresif ( kontroversial), dan
nutrisi yang adekuat.
Terapi pemberian surfaktan awal memberikan keuntungan , namun menghindari intubasi
dan ventilasi mekanik dengan pemakaian CPAP segera setelah lahir dapat menjadi
strategi preventif yang efektif. 1
3. Vitamin A
 Kadar Vitamin A yang rendah pada bayi berat lahir amat sangat rendah berhubungan
dengan meningkatnya resiko BPD. Suplementasi Vitamin A 5000 unit intramuskular, tiga
kali seminggu selama empat minggu secara signifikan mengurangi BPD. Namun
perkembangan neuri developmental dan keluaran respirasi pada usia 18 -22 bulan tidak
ada perbedaan . 1,4
4. Methylxanthines
a. Kafein
Terapi kafein untuk pencegahan BPD menjadi standard perawatan neonatal intensive
care units (NICU), walaupun mekanisme kerja kafein untuk mencegah BPD belum
diketahui pasti. 4
b. Pentoxifyline
Pentoxifyline adalah derivat methylxantines dan diesterase inhibitor, mempunyai efek
anti inflamasi. Penelitian RCT pada 150 BBASR menunjukkan penurunan signifikan
untuk mencegah dan terapi BPD. Namun penelitian yang masih kurang untuk
merekomendasikan terapi ini.4

5. Inhaled Nitric oxide (iNO)

Penggunaannya masih kontroversial. Pada binatang percobaan menunjukkan
berkurangnya tonus vaskular pulmonal dan mencegah inflamasi paru. Saat ini
penggunaan iNO untuk bayi prematur yang beresiko terkena BPD tidak dianjurkan.1

Tabel 2. Agen Fakrmakologis untuk mencegah dan terapi BPD 4

B. TERAPI BPD
Bila terjadi BPD, tujuan penatalaksanaan adalah untuk mencegah kerusakan lebih lanjut
dengan meminimalisasi dukungan respirasi, meningkatkan fungsi paru, mencegah cor
pulmonale, dan perhatian kepada nutrisi dan perkembangan.
1. Dukungan respirasi
a. Suplemen oksigen
Oksigenasi yang adekuat sangat penting untuk mencegah hipoksia-menginduksi
hipertensi pulmonal, bronkospasme, cor pulmonale, dan gagal tumbuh. Saturasi
oksigen harus dipantau pada setiap aktivitas dengan target saturasi 90 95 %.
Pengukuran gas darah penting untuk menilai pH, Paco 2, dan bikarbonat serum
namun memberikan informasi terbatas mengenai oksigenasi karena hanya
mengukur dalam satu waktu. 1.
b. Pada fase awal penggunaan ventilator, dapat digunakan waktu inspirasi yang
pendek ( 0,24 0,4 s), frekuensi 40-60 / menit, PIP rendah ( 14 20 H 2o), PEEP
moderat ( 4 6 cm H 2O). Ekstubasi awal menjadi SNIPPV/NCPCP dengan tidal
volume yang rendah ( 3 6 mL/kg). Paco2 50-60 mm Hg. High Frequency ventilation
bila ventilasi mekanik gagal. 5
2. Memperbaiki fungsi paru
a. Restriksi cairan
Restriksi cairan sampai 120 mL/kg/d diperlukan. Kalori susu diberikan 24 cal/oz.
Menaikkan kalori sampai 27-30 cal/ oz harus menambahkan lemak ( mis minyak
trigliseride rantai sedang atau minyak jagung) dan karbohidrat ( mis polycose)
untuk menghindari protein yang berlebihan.1
b. Diuretik.
Diuretik adalah obat yang digunakan pada manajemen BPD. Edema alveolar
intersisial dapat menurunkan komplians paru. Peningkatan pemberian cairan ,
kebocoran kapiler akibat inflamasi dan overload cairan akibat right to left shunt
pada PDA mengakibatkan edema pulmonal. 6
Pemberian furosemid pada neonatus telah banyak digunakan. Beberapa penelitian
menunjukkan pemberian furosemide selama satu minggu memperbaiki keluaran
jangka pendek seperti komplians paru, kebutuhan oksigen, dan ventilasi semenit
pada bayi prematur .6

Resiko terjadinya abnormalitas elektrolit lebih kecil pada pemberian diuretik

thiazide dibandingkan loop diuretik karena sedikit kalium yang diabsorpsi pada
tubulus distal. Penelitian mata analisis menunjukkan pemberian thiazide
 memperbaiki fungsi paru dan menurunkan penggunaan furosemide intravena,
namun pemberian thiazide tidak menurunkan lama rawatan, perlunya dukungan
ventilasi, dan keluaran yang lain. Penelitian lain dibutuhkan untuk membuktikan
bukti definitif kegunaan obat ini. 6
c. Bronkodilator
i. 2- Agonis. 2 agonis inhalasi ( mis albuterol) memperbaiki mekanika paru dan
pertukaran gas pada bayi dengan BPD. Efek obat ini tidak lama. Karena
terdapat efek samping ( mis takikardia, hipertensi, hiperglikemia, dan aritmia)
maka penggunaan terbatasa pada manajemen BPD eksaserbasi akut. Xopenex
( levalbuterol) adalah albuterol nonrasemik yang diperkenalkan pada pediatrik
dan dewasa. Pada bayi, penggunaannya masih terbatas. Obat ini memiliki
keuntungan dan efikasi waktu yang lebih lama. 1
ii. Antikolinergik. Antikolinergik inhalasi yang banyak diteliti dan tersedia adalah
ipratropium bromide. Efek bronkodilator lebih baik daripada atropine. Karena
absorpsi sistemik tidak banyak maka efek sistemik seperti pada atropin tidak
terjadi.1
iii. Methylxantine. Keuntungan theophylline termasuk dilatasi otot polos saluran
nafas, memperbaiki kontraktilitas diagfrahma, stimulasi pusat pernafasan, dan
efek diuretik ringan. Obat ini terbukti memperbaiki fungsi paru pada BPD bila
kadar dipertahankan pada > 10 mcg/mL. 1
d. Kortikosteroid
Penggunaan steroid postnatal dibatasi untuk bayi dengan resiko tinggi terhadap
penyakit paru berat dan tidak bisa disapih dari ventilator setelah usia 7 hari.
i. Dexamethasone. Dimulai pada usia > 7 hari dengan dosis 0,25 mg/kg dua kali
sehari selama tiga hari . Diturunkan secara bertahap 10% setiap 3 hari selama
total 42 hari. Pengobatan dengan dexamethasone berhubungan dengan
perlambatan perkembangan otak, meningkatnya insiden serebral palsy. 1
ii. Methylprednisolone. Pada pilot study. Pemberian methylprednisolone 0.6. 0.4,
0.2 mg/kg/ dosis setiap 6 jam selama 3 hari diikuti dengan betamethasone 0,1
mg/kg/ oral selama total 21 hari memiliki efek menguntungkan dengan efek
samping lebih sedikit. 1
iii. Hydrokortisone. Hidrokortison 5 mg/kg/hari dibagi dalam 4 kali pemberian
selama satu minggu lalu diturunkan secara bertahap selama 2 5 minggu.
Dibandingkan dengan dexametasone, hidrokortison tidak berhubungan dengan
 efek samping neurodevelomental atau abnormalitas otak dalam pengamatan
selama 5 8 tahun. Namun, angka terjadinya perforasi gastrointestinal pada
kelompok yang mendapat hidrokortison dan indometasin cukup tinggi .1,4
iv. Prednisolon. Prednisolon 2 mg/kg/hari per oral dibagi dalam dua dosis selama
lima hari, lalu 1 mg/kg/hari satu kali per hari selama tiga hari, lalu 1 mg/kg/hari
selang sehari selama tiga dosis digunakan untuk terapi sapih oksigen sebelum
pasien dipulangkan. 1
v. Kortikosteroid inhalasi. Kortikosteroid inhalasi ( mis beclomethasone) , 100-
200 mcg 4 kali/hari mempunyai efek samping yang lebih sedikit dibandingkan
bentuk oral atau parenteral namun mempunyai efikasi yang lebih kecil dalam
terapi BPD. 1,4
vi. Kortikosteroid intratrakeal. Kombinasi surfaktan dan budesonide menurunkan
angka kematian dan BPD pada suatu studi eksperimental. Data lebih lanjut dari
penelitian yang lebih besar diperlukan sebelum hal ini dapat direkomendasikan.
4

e. Antibiotik makroid
Azitromisin, aritromisin, dan antibiotik makrolid lainnya adalah imunomodulator
dan anti inflamasi yang dapat menekan pembentukan pro inflamasi sitokin di
paru. Efek antimikroba terhadap ureaplasma urealyticum, organisme yang erat
hubungannya dengan perkembangan BPD pada bayi prematur. Namun pada
penelitian eksperimental , pemberian eritromisin dan azitromisin tidak
memberikan hasik yang bermakna untuk mencegah terjadinya BPD. 4

PROGNOSIS

Penyapihan dari oksigen biasanya tercapai sebelum usia satu tahun. Seiring dengan
bertambah baiknya fungsi paru, maka tumbuh kejar juga bertambah baik. Sebagian besar remaja
dan dewasa muda dengan riwayat BPD pada masa bayi, menderita obstruksi jalan nafas,
penyakit jalan nafas reaktif, dan hiperinflasi. 1

Bayi berat lahir sangat rendah dengan BPD memiliki gangguan motorik kasar, motorik halus ,
fungsi kognitif serta keterlambatan bicara dibandingkan dengan bayi berat lahir sangat rendah
tanpa BPD. 1,5