Lampiran I

Peraturan Direktur Jenderal Pajak

Nomor
: PER-44/PJ/2013
Tentang
: Tata Cara Pemberian Surat
Keterangan Fiskal dalam
Rangka Pengadaan Barang dan/atau Jasa untuk Keperluan
Instansi Pemerintah

Nomor
Lampiran
Hal

:
:: Permohonan Surat Keterangan Fiskal

Yth. Kepala Kantor Pelayanan Pajak

Pratama Jakarta Menteng Dua
Jl. M. I. Ridwan Rais No. 5A-7
Jakarta Pusat
I.

II.

III.

Identitas Wajib Pajak:

1. Nama
: Eduard Sidabutar
2. NPWP
: 02.584.718.7.-071.000
3. Alamat : .
Surat Pemberitahuan Tahunan Pajak Penghasilan Tahun Terakhir:
Tahun Pajak: . (bulan s.d bulan .)
Uraian
Rincian
1
Tanggal SPT disampaikan
Tgl.
2
Status SPT (Kurang Bayar/Lebih Bayar/Nihil)* Rp.
3
Tanggal Pembayaran / Tanggal SK
Tgl.
Mengangsur
4
Equalisasi Omzet PPh dan DPP PPN:
Penjualan menurut SPT Tahunan PPh Badan
Rp.
Dasar Pengenaan Pajak menurut SPT Masa
Rp.
PPN
Selisih *)
Rp.
*) Penyebab selisih : .
Surat Pemberitahuan Masa 3 bulan terakhir:
A. Kantor Pusat:
Jenis Pajak
Masa
Tgl. Lapor
Jml. Pajak yang
Pajak
Harus Dibayar
(1)
(2)
(3)
(4)
B. Kantor Cabang NPWP:
Jenis Pajak
Masa
Tgl. Lapor
Pajak
(1)
(2)
(3)

IV.

Tgl.
Pembayaran
(5)

Jml. Pajak yang

Tgl.
Harus Dibayar
Pembayaran
(4)
(5)

Pembayaran Ketetapan Pajak 1 (satu) Tahun Terakhir:

A. Kantor Pusat:
Nomor SKP/STP
Jumlah
Jumlah Pajak
Tanggal
Ketetapan
Dibayar
Pembayara
(1)
Pajak
(3)
n
(2)
(4)

Keterangan
(5)

B. Kantor Cabang ,NPWP:

Nomor SKP/STP
Jumlah
Jumlah Pajak
Tanggal
Keterangan
Ketetapan
Dibayar
Pembayara (5)
(1)
Pajak
(3)
n
(2)
(4)

Lampiran I
Peraturan Direktur Jenderal Pajak
Nomor
: PER-44/PJ/2013
Tentang
: Tata Cara Pemberian Surat
Keterangan Fiskal dalam
Rangka Pengadaan Barang dan/atau Jasa untuk Keperluan
Instansi Pemerintah

V.

Pembayaran PBB Tahun terakhir (Pusat dan Cabang):

Tahun Pajak
NOP / Alamat
Jumlah PBB
Jumlah PBB
Obyek PBB
Terutang
Dibayar
(1)
(2)
(3)
(4)

Tanggal
Pembayara
n
(5)

., .20
Tanda Tangan
Nama Pengurus / Kuasa.

Keterangan:
*) Coret yang tidak perlu