Lampiran 1

PERSETUJUAN SETELAH PENJELASAN (INFORMED CONSENT)

NASKAH PENJELASAN UNTUK RESPONDEN (SUBYEK)
Assalamu Alaikum/Selamat pagi/siang/soreh
Saya Amirah Basry mahasiswi PSPD Fakultas Kedokteran dan Ilmu
Kesehatan Universitas Al-khairaat Palu yang sedang mengadakan penelitian
tentang Perbedaan Respon Kardiovaskuler Setelah Tes Pembebanan Antara
Individu Obes dan Non-Obes
Penelitian ini bertujuan untuk mengetahui adanya perbedaan denyut nadi
dan tekanan darah antara individu yang gemuk dan yang tidak gemuk pada tes
pembebanan .
Manfaat penelitian ini untuk mengetahui hubungan kegemukan dengan
peningkatan sirkulasi darah, selain itu penelitian ini juga untuk mengetahui
dampak kegemukan pada jantung. Dari penelitian ini juga bisa diketahui
perbedaan denyut nadi dan tekanan darah antara orang gemuk dan tidak gemuk.
Yang saya harapkan untuk menjadi peserta dalam penelitian ini adalah
mahasiswa(i) PSPD Fakultas Kedokteran dan Ilmu Kesehatan Universitas Alkhairaat Palu angkatan 2009, 2010, 2011, yang akan dibagi menjadi dua
kelompok, yaitu kelompok gemuk dan kelompok tidak gemuk. Yang dimasukkan
ke dalam kelompok yang gemuk diambil secara acak sederhana dari kelompok
mahasiswa yang tak gemuk.
Sebelum tes pembebanan dimulai, pada kedua kelompok dilakukan
pemeriksaan jantung, paru-paru dan tes gula darah. Mahasiswa yang ditemukan
punya kelainan jantung, paru-paru atau kelainan gula darah, tidak akan diikutkan
dalam percobaan.

Wawancara serta penghitungan

denyut nadi dan pengukuran tekanan

darah kedua kelompok dilakukan sebelum dan setelah tes pembebanan. Tes
pembebanan dilakukan dengan meminta semua subyek penelitian berjalan dan
berlari di atas alat tes pembebanan selama lima belas menit. Tekanan darah
subyek terukur dan tercatat secara otomatis setiap 3 menit dalam jangka waktu
15 menit.
Wawancara pada kedua kelomopok sama sekali tak mengganggu subyek,
deminkian juga dengan pengukuran tinggi badan dan penimbangan berat badan.
Penghitungan denyut nadi serta pengukuran tekanan darah dengan menggunakan
tensimeter dan stetoskop juga saya lakukan dengan cara yang relatif aman. Tes
pembebanan memang berbahaya untuk orang dengan kelainan jantung atau paruparu, namun itu akan dihidari dengan melakukan pemeriksaan EKG dan Paruparu sebelumnya, dan yang dijadikan subyek penelitian hanya mahasiswa yang
tidak mempunyai kelainan jantung atau paru-paru. Juga tes pembebanan ini
dilakukan di laboratorium klinik Prodia Palu oleh seorang dokter jantung atau
pembantunya yang sudah biasa melakukan tes tersegbut.
Semua data penelitian ini, tertulis maupun yang di komputer, akan
disimpan tanpa nama dengan aman dan hanya bisa dibuka oleh peneliti dan
petugas yang bekepentingan. Hasil penelitian ini juga secara anonim akan kami
sajikan secara tertulis sebagai skripsi dan secara lisan pada saat seminar nanti.
Apakah saudara(i) mengerti dengan apa yang telah saya jelaskan tadi? Bila
saudara(i) mengerti maka saya ingin meminta

persetujuan saudara(i) untuk

menjadi salah satu peserta penelitian ini bila saudara(i) memenuhi persyaratan.
Persetujuan saudara(i) ini bersifat sukarela, sehingga saudara(i) mempunyai hak
untuk menolak atau mengundurkan diri pada saat dilaksanakannya penelitian
tanpa takut kehilangan hak sebagai mahasiswa

Program Studi

Pendidikan

Dokter Fak. Kedokteran dan Ilmu Kesehatan Universitas Alkhairaat. Dengan

persetujuan ini, artinya saudara(i) punya kewajiban untuk mengikuti seluruh
kegiatan penelitian.

Bila ada hal yang saudara (i) kurang mengerti atau kurang jelas, maka
saudara (i) tetap bisa menanyakan pada kontak person atau petugas yang ditunjuk.

Palu, .2012
Peneliti,

(Amirah Basry)
09-777-029

Contact Person:
Amirah Basry
Jln. Kunduri Lorong 3 No.14, Palu
HP: 085256606067

DISETUJUI OLEH
KOMISI ETIK PENELITIAN
KESEHATN
FAK. KEDOKTERAN UNHAS
Tgl. ....................

Lampiran 2
FORMULIR PERSETUJUAN SETELAH PENJELASAN
Saya yang bertandatangan di bawah ini:
Nama

: .......................................................................................

Alamat

: .......................................................................................

Kecamatan

: ......................................................................................

Mahasiswa:
setelah mendengar/ dan membaca penjelasan tentang penelitian:
Saya mengerti apa yang akan dilakukan, tujuan dan manfaat penelitian
tersebut. Saya juga mengerti akan hak dan kewajiban saya, sehingga dengan ini
saya menyatakan setuju untuk ikut sebagai peserta dalam penelitian ini. Saya juga
setuju semua data saya disajikan secara anonim, baik tertulis ataupun lisan.
Persetujuan ini saya berikan tanpa paksaan dan saya tau bahwa saya
punya hak untuk berhenti sebagai peserta kapanpun saya mau. Saya juga tahu
bahwa saya bisa bertanya kapanpun bila ada hal yang tak jelas.
Palu ............................2012
Saksi 1

Saksi 2

Yang bertanda

tangan,

(.................................)

Contact Person:
Amirah Basry
Jln. Kunduri Lorong 3 No.14, Palu
HP: 085256606067

(.................................)

(...................................)

DISETUJUI OLEH
KOMISI ETIK PENELITIAN
KESEHATN
FAK. KEDOKTERAN UNHAS
Tgl. ....................

Lampiran 3

SUSUNAN TIM PENELITI

NO.

NAMA

KEDUDUKAN
DALAM
PENELITIAN

KEAHLIAN

1.

Amirah Basry

Peneliti Utama

2.

dr. I Wayan Hero

Wantara Sp.PD,
FINASIM

Rekan Peneliti

Ahli Penyakit
Dalam

3.

dr. Ramang Sp.JP

Pembantu Peneliti

Ahli Jantung &

pembuluh
darah

Lampiran 4
BIODATA PENELITI UTAMA
Nama lengkap

: Amirah Basry

Tempat / Tanggal Lahir

: Palu, 19 April 1991

Alamat

: Jl. Kunduri III no.14 Palu

Agama

: Islam

Nama Orang Tua

a. Ayah

: Drs. H. Basry Hasan

b. Ibu

: Hj. Ruwaedah S. Pd

Anak Ke

: 4 (empat) dari 4 (empat) bersaudara

Riwayat pendidikan

Tamat SD Inpres 2 Kamonji, Kecamatan Palu Barat, Provinsi Sulawesi

Tengah, Tahun 2003

Tamat SMPN 3 Palu, Kecamatan Palu Barat, Provinsi Sulawesi Tengah

Tahun 2006
Tamat SMA Negeri 1 Palu, Kecamatan Palu Timur, Provinsi Sulawesi

Tengah Tahun 2009

Pada tahun 2009 penulis terdaftar sebagai Mahasiswa Program Studi
Pendidikan Dokter Fakultas Kedokteran dan Ilmu Kesehatan Universitas
Alkhairaat Palu.

Palu,

April 2012

Amirah Basry

Lampiran 6
Deskripsi Penelitian

Judul : Perbedaan Respon Kardiovaskuler Selama Tes Pembebanan Antara

Individu Obes dan Non-Obes
Rancangan Penelitian: Penelitian ini adalah penelitian comperative study
Pemilihan Subjek: Mahasiswa (i) Program Studi Fakultas Kedokteran Unisa
Palu Angkatan 2009, 2010, 2011
Kriteria Inklusi :
Obes
Non obes
Mahasiswa (i) PSPD FKIK Unisa Mahasiswa (i) PSPD FKIK Unisa
Palu angkatan 2009, 2010, 2011
Laki-laki dan perempuan
Berumur antara 18-25 tahun
IMT 25 kg/m2
Bersedia ikut penelitian tanpa

Palu angkatan 2009, 2010, 2011

Lakai-laki dan perempuan
Berumur antara 18-25 tahun
IMT < 25 kg/m2
Bersedia ikut penelitian tanpa

paksaan

paksaan

Kriteria Ekslusi
Menderita penyakit diabetes mellitus
Kriteria Drop Out
Memiliki kelainan jantung dan paru-paru
Sakit saat tes pembebanan
Tempat Penelitian

: Program Studi Fakultas Kedokteran UNISA Palu dan

Laboratorium Klinik Prodia Palu

Penentuan besar sampel
Penentuan besar sampel penelitian ini dengan cara menggunakan rumus
analitik komperatif numeric berpasangan 2 kelompok. Dari hasil perhitungan,
besar sampel pada penelitian ini berjumlah 16 orang

Alur Penelitian

Random sederhana

Treadmill Test
TD Sistol
TD Diastol
Denyut nadi

Post Test
TD Sistol
TD Diastol
Denyut nadi

Cara Kerja Penelitian

1) Populasi penelitian ini yaitu Mahasiswa (i) Prodi Fakultas Kedokteran
Universitas Al-khairaat Palu angkatan 2009, 2010, 2011
2) Semua mahasiswa diukur TB & ditimbang BB untuk menentukan
status gizinya.
3) Semua mahasiswa dengan IMT 25 kg/m2 dimasukkan dalam
kelompok kasus, dan kelompok control dipilih secara random
proporsional dari mahasiswa angkatan 2009, 2010 dan 2011.
4) Kedua kelompok, diberikan informed consent dan bils setuju diminta
mengisi dan menandatangani formulir persetujuan.
5) Kedua kelompok yang mengikuti penelitian kemudian dilakukan
pemeriksaan jantung dan paru-paru
6) Mengukur tekanan darah sistol dan diastol pada semua subjek
penelitian

dengan

menggunakan

sphigmomanometer

sebelum

melakukan treadmill test

7) Mengukur heart rate dengan menghitung denyut nadi (dalam menit)
pada arteri radialis sebelum melakukan treadmill test
8) Tes pembebanan ini dilakukan dengan latihan treadmill yaitu berjalan di
atas treadmill selama lima belas menit setiap subyek. Latihan ini
didampingi oleh dokter atau petugas kesehatan.
9) Pada saat treadmill test, TD sistol, TD diastol, dan heart rate akan
terukur secara berkala setiap tiga menit dan akan muncul di monitor alat
tersebut
10) Mengukur tekanan darah sistol dan diastol pada semua subjek
penelitian

dengan

menggunakan

sphigmomanometer

sesudah

melakukan treadmill test

11) Mengukur heart rate dengan menghitung denyut nadi (dalam menit)
pada arteri radialis sesudah melakukan treadmill test
12) Kemudian pemeriksa melihat atau menanyakan keadaan fisiknya,
apakah setelah tes pembebanan tersebut subyek mengalami pusing,
sesak napas, dll.
13) Semua data selama penelitian dikumpulkan, kemudian dianalisis
dengan rumus seperti yang tertulis di rencana analisis data.
14) Hasil penelitian ini kemudian ditulis sebagai laporan penelitian/skripsi
15) Seminar hasil.penelitian dilakukan saat ujian skripsi

Definisi Operasional

Yang dimaksud dengan tes pembebanan disini adalah treadmill test

(berjalan atau berlari di atas alat treadmill) yang dilakukan selama lima

belas menit.
Yang dimaksud dengan Individu Obese pada penelitian ini adalah:
Mahasiswa Kedokteran UNISA angkatan 2009-2011 yang berumur 18-25

tahun dan memiliki Indeks Masa Tubuh lebih dari 24,9 Kg/m2
Yang dimaksud dengan Individu Non-Obese pada penelitian ini adalah:
Mahasiswa Kedokteran UNISA angkatan 2009-2011 yang berumur 18-25

tahun dan memiliki Indeks Masa Tubuh kurang dari 24,9 Kg/m2
Yang dimaksud dengan tekanan darah sistol pada penelitian ini adalah

tekanan darah yang diukur :dengan menggunakan sphigmomanometer:

o tinggi bila lebih besar dari 120 mmHg
o normal bila sama dengan 120 mmHg
o rendah bila kurang dari 120 mmHg
Yang dimaksud dengan tekanan darah diastol pada penelitian ini adalah

tekanan darah yang diukur :dengan menggunakan sphigmomanometer:

o tinggi bila lebih besar dari 80 mmHg
o normal bila sama dengan 80 mmHg
o rendah bila kurang dari 80 mmHg
Herat rate yang dimaksud pada penelitian ini adalah tekanan nadi yang
diukur dengan memfiksasi dua jari (jari telunjuk dan jari tengah) atau
dengan jari telunjuk saja pada arteri radialis, dan dihitung jumlah
denyutan atau tekanan selama satu menit
o Normal : 60-100 kali/menit
o Bradikardi : < 50 kali/menit
o Takikardi : > 100 kali/menit

Aspek Etis
Penelitian ini kemungkinan bisa memberikan masalah etik, tetapi
dapat dihindari karena;
1) Semua subjek setuju untuk mengikuti penelitian (latihan pembebanan)
setelah diberikan informed consent

2) Masalah etik bisa timbul karena pada latihan pembebanan bisa ada
gangguan jantung dan paru, tetapi bahaya tersebut Insya Allah tak akan
terjadi, karena yang diikutkan sebagai peserta tes sudah dinyatakan
tidak menderita kelaainan jantung dan paru-paru pada pemeriksaan
sebelumnya. Andaikan juga terjadi hal yang tak diinginkan semoga
dapat diatasi dengan melakukan tes di rumah sakit dan menyediakan
alat pertolongan di ruang tempat tes.
3) Penderita mempunyai hak untuk berhenti dari penelitian tanpa pengaruh
terhadap pendidikan mereka, semua subjek berhak menolak atau
berhenti di tengah penelitian tanpa takut kehilangan hak untuk ikut
kuliah
4) Semua data diamankan dan disajikan baik secara lisan maupun tulisan
dengan anonim
5) Subjek tidak diberi beban pembiayaan apapun

Lampiran 7
Daftar Alat yang Dipakai
No

Nama Alat

Jumlah

Satuan

Fungsi

1.

Timbangan Berat Badan

1 (satu)

Unit

Untuk mengukur
berat
badan
Responden

2.

Meteran Tinggi Badan

(Platform)

1 (satu)

Unit

Untuk mengukur
tinggi
badan

responden
3.

Sphigmomanometer

1 (satu)

Unit

4.

Stetoskop

1 (satu)

Unit

5.

Stopwatch

1 (satu)

Unit

Untuk
menghitung
denyut nadi/heart
rate

6.

Treadmilll

1 (satu)

Unit

Untuk
pembebanan

7.

Tabung
masker

1 (satu)

Unit

Sebagai
pertolongan
pertama apabila
terjadi
sesak
napas selama tes
dilakukan

8.

Case Report

40 (empat
puluh)

Eksampela
r

Sebagai data awal

dari
subjek
penelitian

oksigen

Untuk mengukur
tekanan darah

tes

Lampiran 8
Case Report Form
Subyek Penelitian
Perbedaan Respon Kardiovaskuler selama Tes Pembebanan Antara Individu Obes
dan Non Obes
DATA RESPONDEN

No. Kode Responden

Umur

Gender

Alamat

.Tahun
1. Laki-laki

2. Perempuan

HASIL PEMERIKSAAN PRA TES PEMBEBANAN

Tanggal Pemeriksaan

..2012

Pemeriksa

..

1) Angkatan :
2011

1.

Anamnesis

2009

2010

2) Riwayat penyakit :

Jantung
Paru-

paru
Penyakit
lain

3) Riwayat
penyakit
.

keluarga

2.

Pemeriksaan Fisis
Berat Badan

.. Kg

Tinggi Badan

. cm

IMT =
Tekanan darah
Denyut nadi
3.

Pemeriksaan
Penunjang

:
:

mmHg
.

EKG

Gula darah

Lampiran 9
Rincian Anggaran dan Sumber Dana

No

ANGGARAN

JUMLAH

SUMBER DANA

.
1.
2.
3.
4.

Penulisan
Perizinan
Administrasi
Biaya pengambilan

Rp. 250.000
Rp. 100.000
Rp. 75.000
Rp. 50.000

Mandiri
Mandiri
Mandiri
Mandiri

5.

sampel
Biaya pengambilan data

Mandiri

6.
8.

sekunder
Transportasi
Biaya pengadaan

Rp. 300.000
Rp. 300.000

Mandiri
Mandiri

9.
10.

dokumen
ATK
Biaya pelaksanaan

Rp. 50.000
Rp. 9.600.000

Mandiri
Mandiri

Rp. 300.000
Rp 11.175.000

Mandiri

penelitian (pemeriksaan
11.

treadmill EKG)
Biaya seminar
TOTAL