mp
lantasi, Embriogenesis,
SIKLUS
HORMON KELENJAR
ADRENAL JAN|N..........
......72
ape
ovarium. Hormon.hormon
ini
meningkatkan regenerasi
Siklus Ovarium
37
38
oBsrETRlwlLLlAMS
BAGTAN
2:
ANATOMI DAN
FtstoLoct
co
OJ
I>
!(E
tr
e^
0)J
6C
gE,
o5
o-
't0
15
Usia embrionik
GAMBAR 3'1 Pengendallan siktus ovarium dan endometrium oleh gonadotropin. Siklus ovarium-endometrium
telah diatur sebagai siklus 2g hari.
Fase folikular (hari t hingga 14) ditandai dengan peningkatan kadai estrogen, penebalan endometrium,
dan seleksi folikel dominan ,,ovulatorik,,.
selama fase luteal (hari 14 hingga 21 ), Korpus luteum (cL) menghasilkan eitrogen dan progesteron, yang
menyiapkan endometrium untuk implantasi Jika terjadi implantasi, blastokista yang sedang berkembang akan mulai mengtrasitkan rr uman cnori-onic gon)dotropin
6cG) dan mempertahankan korpus luteum sehingga mempertahankan produksi progesteron. FSH foilicte-stimulating hormone;
iH-tuteinizing hormone.
=
ini bi.
berganrung gonadorropin dari pool isrirahat dan pertumbuhannya menjadi stadium antral. Hal ini tampaknya
berada di bawah kendali fakror perrumbuhan yang
dihasilkan serempar. Dua anggota kelompok faktor trans.
formasi . pertumbuha n. B-f aktor dif er ensiasi pertumbuhon
9 (GDF9) dan procein morfogenetik ulang 15 (BMp-15)
- mengarur proliferasi dan diferensiasi sel-sel granulosa
seiring dengan berkembangnya folikel primer (Trombly,
juga
BAB
3:
39
Meskipun tidak diperlukan pada stadium dini perkemfolikular, f ollicle - stimulatinghormone ( FSH) diperlukan
untuk perkembangan lebih lanjut folikel antral besar (Hillier,
2001). Selama tiap siklus ovarium, sekelompok folikel antral,
yang dikenal sebagai cohort, memulai fase pertumbuhan
bangan
Selama fase folikular, kadar estrogen meningkat sebanding dengan pertumbuhan folikel dominan dan bertambahnya jumlah sel granulosa penyusunnya (lihat
Gbr. 3-1). Sel-sel ini merupakan satu-satunya tempat
diekspresikannya reseptor FSH. Peningkatan FSH dalam
sirkulasi sewaktu fase luteal lanjut siklus sebelumnya akan
40
OBSTETRI WILLIAMS
Fase Folikular
BAGTAN
2: ANAToM|
LH
DAN
Frstolocr
Fase Luteal/Kehamilan
$el.T6ka
Y:
tl
;l
,,
Iffi.ffi^-rci-"-r"
ffif#
ilH=##.s.d.!.f,*
tii.ru
,,,
FSH
LH/hGG
GAMBAR 3'3 Prinsip dua sel-dua gonadotropin pada produksi hormon steroid ovarium. Selama fase
folikular (gambar kiri), luteinizing hormone
(LH) mengendalikan produksi androstenedion oleh sel teka, androstenedion
selanjutnya berdifusi ke dalam sel granulosa di dekatnya dan berperan sebagai prekursor biosintesis estradiol. Kemampuan sel granulosa
untuk mengubah androstenedion ,"riiuoi estradiol dikendalikan oleh
follicle-stimulating hormone (FSH). setelah ovulasi (gambar kanin), terbentuk korpus luteum,
serta baik sel tekajlutein ,rrjun s;n;o.r-irt"in
berespons terhadap LH. Sel teka-lutein terus menghasilkan androstenedion, sedangkan r"r
r".glt meningkat kemampuannya
dalam memproduksi progesteron dan mengubah androstenedion menjadi estradiol...lit<a terlaoirenamilan, produksl
human chorionic gonadotropin
(hCG) oleh plasenta mempertahankan korpus luteum melalui reseptor LH. Lipoprotein
berdensitas rendah (LDL) merupakan sumber kolesterol
yang penting untuk steroidogenesis. cAMp adenosin monofoslat siklik.
=
g;rio;iri"i,
memberikan umpan balik positif pada hipofisis yang relah disensitisasi esrrogen unruk mulai menghasilkan
atau meningkatkan pelepasan LH, Selain itu, selama
fase folikular lanjur, LH memicu produlai anclrogen, rerutama androsrenedion, oleh sel teka, yang kernudian
dipindahkan ke folikel yang berdekatan dengan rempar
androgen diaromarisasi menjadi estradiol (lihat Gbr. 3-3).
Selama fase folikular dini, sel granulosa juga menghasilkan
berovulasi.
Selama waktu ini, ovarium konralareral relatif tidak aktif.
Ovulasi
Awitan lonjakan gonadotropin yang terjadi akibat pening-
BAB
3:
41
perempuan
progesteron
dalam sel granulosa-lurein (Ragoobir, dkk., 2002).
Kadar estrogen mengikuti pola sekresi yang lebih kompleks. Secara spesifik, tepat sebelum ovulasi, kadar estrogen
menurun diikuti oleh peningkatan sekunder yang mencapai
produksi puncak 178-estradiol sebesar 0,25 mg/hari pada
Gbr.3.3).
Korpus luteum manusia merupakan organ endokrin
;nF'$
BAB
3:
Fase proliferatil
dini
Lapisanenitel
43
Fase proliferatif
lanjut
Fase
sekretorik
Lumen
uterus
Kapiler
Sinus venosus
Lapisan
fungsional
Kelenjar endometium
Arteria spiralis
Vasa recta
Lapisan basal
Meria radialis
Miometrium
Arteria arcuata
Arteria uterina
GAMBAR 3-5 Endometrium terdiri atas dua lapisan, yaitu lapisan lungsional dan basal. Kedua lapisan ini masing-masing disuplai oleh vasa recta
dan arteria spiiralis. Tampak pula kelenjar dalam jumlah banyak pada kedua lapisan ini. Seiring dengan berjalannya siklus menstruasi, dapat terlihat bertambahnya lipatan pada kelenjar dan semakin berkelok-keloknya arteriae spiralis. Mendekati akhir siklus menstruasi (27 hari), arteri yang
bergelung akan menyempit sehingga pasokan darah ke lapisan fungsional rnenurun, menimbulkan nekrosis serta peluruhan lapisan ini.
langsung progesreron
gian apikal sel sekretorik yang ridak bersilia. Pada hari ke.
19, sel.sel ini mulai menyekresikan kandungan glikoprotein
dan mukopolisakarida ke dalam lumen (Hafez dkk., 1975).
Mitosis sel kelenjar terhenti saar rimbulnya aktivitas sekreto.
rik pada hari ke.19 karena meningkatnya kadar progesteron
yang mengantagonis efek mitotik estrogen. Kerja estradiol
juga menurun karena kelenjar mengekspresikan isoform tipe
2 enzim 17B-hidroksisteroid dehidrogenase. Enzim ini meng.
ubah estradiol menjadi esrron yang kurang aktif (Casey dan
MacDonald, 1996).
Dating pada fase sekretorik pertengahan dan akhir bergantung pada perubahan dalam srroma endomerrium (lihat
Gbr. 3.2). Pada hari ke.21 hingga 24, stroma menjadi edematosa. Pada hari ke,22 hingga 25, sel stroma yang menge.
Iilingi arteriola spiral mulai membesar, dan mirosis stroma
44
OBSTETRI WILLIAMS
BAGTAN
2:
Hari 24
Penurunan volume
jaringan
Hari
25
Hari 26
Hari 27
Hari 28
Hipoksia, vasodilatasi
Penggelungan hebat
aderi spiralis; aliran
darah yang stasis
Vasokonstriksi membatasi
jumlah perdarahan
GAMBAR 3-6 Arteri spiralis pada endometrium manusia mengalami modifikasi di sepanjang siklus ovulasi. Awalnya, perubahan aliran darah
melalui pembuluh-pembuluh ini membantu pertumbuhan endometrium. Bergelungnya arteri secara ekstensil dan stasisnya aliran darah terjadi
bersamaan dengan regresi korpus luteum dan menyebabkan berkurangnya volume jaringan endometrium. Akhirnya, penggelungan arteri spiialis
menyebabkan hipoksia dan nekrosis endometrium. Sesaat sebelum perdarahan endometrium, vasospasme hebat padJirteri spiralis berperan
dalam mengurangi kehilangan darah akibat menstruasi.
Menstruasi
Fase sekretorik.midluteal pada siklus endomerrium merupakan titik percabangan penring dalam perkembangan dan
diferensiasi endometrium. Apabila korpus lureum diselamat.
kan dan sekresi progesteron berlanjut, proses desidualisasi
akan terus berjalan. Jika produksi progesreron luteal menurun akibat luteolisis, akan dimulai proses menuju terjadinya
menstruasi. Telah digambarkan banyak mekanisme moleku1ar yang melibatkan efek berhentinya produksi progesreron
BAB
3:
menyebabkan vasokonstriksi-dalam mencetuskan menstruasi telah diajukan (Abel, 2002). Sejumlah besar prostaglandin terdapat dalam darah menstruasi. Pemberian PGF,*
memicu gejala yang menyerupai dismenorea, suatu gejala
yang sering terjadi pada menstruasi normal dan kemungkinan disebabkan oleh kontraksi miometrium dan iskemia
uteri. Pemberian PGF.* pada perempuan yang tidak hamil
juga akan menyebabkan menstruasi. Respons ini dianggap
diperantarai oleh vasokonstriksi arteri spiralis yang diinduksi
45
dan MacDonald, 1996). Endotelin-ET-1, ET-Z, dan ET3-merupakan peptida kecil yang terdiri atas 21 asam amino.
Endotelin-1 (ET-1) merupakan vasokonstrikror poren yang
pertama kali diidenflkasi sebagai prodr.rk sel endotel vaskular
(Yanasigawa, dkk., 1988). Endotelin didegradasi oleh
enkefalinase, yang terletak dalam sel stroma endometrium.
Aktivitas spesifiknya dalam se1-se1 ini sangat meningkat dan
sebanding dengan peningkatan kadar progesteron dalam
darah pascaovulasi. Aktivitas spesifik enkefalinase paling
tinggi saat fase miclluteal dan menurun secara konstan
setelahnya seiring dengan rrenurunnya kadar progesteron
dalam plasma (Casey, dkk., 1991).
Selanjutnya, timbul lisura pada lapisan fungsional di dekatnya, serta terjadi peluruhan fragmen-fragmerr jaringan
dalam berbagai ukuran dan darah. Perdarahan berhenti
dengan terjadinya konstriksi arteriola. Perubahan yang
menyertai nekrosis jaringan parsial jr-rga berperan dalam
menyekat ujung-ujung pembuluh.
Permukaan endometrium akan pulih kembali dengan
tumbuhnya tepi atau 'kerah', yang merirbentuk tepi bebas
kelenjar endometrium yang meninggi (Markee, 1940). Tepi-tepi ini dengan cepat bertambah diameternya, dan kesinambungan epitel akan terbentuk kembali melalui penyatuan tepi-tepi lembaran sel-sel tipis yang berrnigrasi ini.
46
OBSTETRIWILLIAMS
BAGIAN
2:
20 22 24 26 28 30 32 34 36 38
40
Struktur Desidua
Sakus vitelinus
Desidua parietalis
Embrio dalam
kantong amnion
vili
korionik
Vilikorionik
Desidua basalis
Desidua
kapsularis
Rongga
eksoselomik
dilapisi oleh
Kanalis
servisis
uteri
Kavitas uteri
s,
desidua pmiealis-
GAMBAR 3-8 Endometrium yang mengalami desidualisasi membungkus embrio muda. Digambarkan
pula tiga bagian desidua (basalis, kapsularis, dan parietalis).
BAB
3:
IMPLANTASI, EMBRIOGENESIS,
Desidua parietalis dan basalis, seperti halnya endometrium sekretorik, terdiri atas tiga lapisan. Lapisan pertama yang terletak di permukaan merupakan zona padatTonakompakta; bagian rengah, atau bagian berongga-1ona
spongzosa-dengan sisa kelenjar dan banyak pembuluh da.
Reaksi Desidua
Dalam kehamilan manusia, reaksi desidua baru selesai setelah implantasi blastokista. Namun, perubahan pradesidua
te{adi lebih dahulu saar fase midluteal dalam sel stroma
enclometriurn yang terletak di dekat arteriola dan arreri
spiralis. Setelah ini, mereka menyebar dalam gelombang
di
implantasi. Sel stroma endometrium membesar untuk membentuk sel desidua poligonal arau bulat. Inti sel menjadi
buiat dan vesikular, dan sitoplasma menjadi jernih, agak
basofi1ik, dan dikelilingi oleh membran rranslusen. Setiap sel
DAN PERKEMBANGAN
PLASENTA
Histologi Desidua
'Pada kehamilan
dini, zona spongiosa desidua tersusun
atas kelenjar besar yang terdistensi, yang sering mengalami
hiperplasia nyata dan dipisahkan oleh sedikit stroma. Pada
awalnya, kelenjar dilapisi oleh epitel uteri silindris khas yang
memiliki aktivitas sekretorik tinggi untuk menyediakan nutrien bagi blastokista. Dengan berjalannya kehamilan, epitel
pipih, serta selanjut-
- 'Korion.' ''
&.- :=-'
"
***i:;sHxg*r.+@*,
a
Tg
Pendarahan Desidua
v,.,4
Sebagai akibat implantasi, aliran darah ke desidua kapsularis akan menghilang seiring berkembangnya embrio-janin.
Aiiran darah ke desidua parietalis melalui arteri spiralis menetap, seperti juga aliran darah endometrium selama fase
luteal siklus. Arteri spiralis daiam desidua parieralis mempertahankan struktur endotel dan otot polos pada dindingnya
sehingga tetap responsif terhadap agen vasoakrif yang bekerja pada otot polos atau sel endotel.
Sistem arteri spiralis yang mendarahi desidua basalis te-
47
#,"r, "
';i#g;*l'+.
48
OBSTETRI WILLIAMS
BAGIAN
2:
Prolaktin Desidua
reseptor prolaktin unik serta rasio jumlah protein prolaktin yang intak atau lengkap terhadap bentuk fragmen protein sebesar 16.kDa (Jabbour dan Critchley, 2001). Ekspresi
reseptor telah didemonstrasikan di desidua, sitotrofoblas
korionik, epitel amnion, dan sinsitiotrofoblas plasental
(Maaskant, dkk., 1996). Terdapat sejumlah peran yang diduga dimiliki oleh prolaktin desidua. Perrama, karena sebagian
besar (atau semua) prolaktin desidua memasuki cairan amnion, hormon ini mungkin berperan dalam pengangkutan air
dan solut transmembran sehingga berperan dalam mempertahankan volume cairan amnion. Kedua, terdapat reseptor
prolaktin pada sejumiah sel imun yang berasal dari sumsum
tulang, dan prolaktin mungkin memacu sel T secara parakrin
atau autokrin (Pellegrini, dkk., 1992). Hal ini meningkatkan
kemungkinan bahwa proiaktin desidua bekerja dalam mengatur fungsi imunologis selama kehamilan. Prolaktin mungkin berperan dalam pengaturan angiogenesis saar implantasi.
Dalam hal ini, prorein prolaktin uruh meningkatkan angiogenesis, sedangkan fragmen hasil proteolisisnya dapat menghambat pertumbuhan pembuluh darah. Terakhir, prolaktin
desidua telah ditunjukkan memiliki fungsi protektif pada
tikus dengan cara menekan ekspresi gen yang mengganggu
dalam mempertahankan kehamilan (Bao, dkk., 2007).
BAB
3:
49
lekular membuat spermatozoa dapat melewati sel-sel folikular, menembus zona pelusida, dan masuk ke siroplasma oosit
hari pascaovulasi.
Karena window of opportunitl terjadinya fertilitasi sempit,
spermatozoa harus telah berada dalam tuba saat oosit tiba.
Hampir semua kehamilan terjadi bila hubungan intim dilakukan dalam 2 hari sebelum arau saar hari terjadinya ovu-
3-10). Pada zigot yang terdiri atas 2 sel, blastomer dan badan
polar terletak bebas dalam cairan perivirelina dan dikelilingi
oleh zona pelusida yang tebal. Zigot menjalani pembelahan
perlahan selama 3 hari saat masih berada dalam tuba urerina.
Seiring dengan terus membelahnya blastomer, bola sel solid
yang menyerupai mulbenl-moruln-akat terbentuk. Morula
memasuki rongga rahim sekitar 3 hari pascafertilisasi. Aku.
Blastokista
dini blastokisra
manusia, dlnding vesikel blasto.
dermik primitif terdiri atas lapisan
tunggal ektoderm. Hanya dalam
4-5 hari pascafertilisasi, blastula 58
sel berdiferensiasi menjadi lima sel
Pada stadium paling
pembentuk embrio-massa
sel dalnm,
bentuk trofoblas
(Hertig,1962).
massa
sel
-,50
oBsrerRl WtLLlarus
aAorAru
z:
nr.r41onal DAN
Frsrolocl tsu'onr.r
lnul.r
,,,
1:
1,,
,,
Yang dihasilkan blastokista untuk langsung memengaruhi berbeda" dimungkinkan Jleh ,.grl"si difirensial resepror
,rdaya peneiimaan endometrium (Lindhard, dkk.,2002). integrin, inregrin endometrium diarur secara lrormonal,
Telah banyak dibukrikan bahwa tL-lo dan IL-18 disekresi- da" kelompok inreglin khusirsdiekspresikarr saat implantasi
kan oleh blastokista dan bahwa sitokirr ini dapat secara lang- (Lesscy, dkk., 1996).;Secara l<husus, inregrin crVB3 rlan
tng memengaruhi endometrium. Embiio juga telah dibuk-, a4Bt yang diekprasikan pada epitel endomerriurndianglafi
rikan menyekrggi"gonadocropin konoruk.manusia (hCC), sebagai penanda pq;erimaan enclomerrium terhadaf
yang- d4pat memengaruhi'daya penerimaai-r
,endometrium , ,-perlekacan blastokista. Ekspresi qVp3 yang abn-ormal telah
(Licht, dk&..kerja, 2001; Lqlo, dkk,, 2001). Endomcu'ium' dikaitkan dengan i;fe;riiiias (Lesi"v, dkk. kerja, 1995).
k:t?li.t I? Eiotosi
Iroropras,
P1l19sr Trofobtas
t;i;;;y;;;il
peranesane
lillb,u*
l:*"miat'acio,-t'-.csi-it.ix"t
ILI? **rlltg,l
(cotaiiy-5v;^sonng
protein
demikip'enting urtrrk
;'
'
Implantasi Btastokista '=
*
.,,
i,,
. .',
. ; ,,
;"':'-"':"',,itl].t"'.-"r''
;,
lmplancasi embno'ke",da|1r1t dinding 13h!m me;uplk,:
.,
'
r.,: i;;;;;;;;';;;;;:#"ilr;;;:;*--;r-;
endokrin penti,g,**ii
fiiiologts *nrl*ul irn
u,lopro.i
f"bt,.-;;;;i;;;-r;i.;ig;;i;J;;l;ililiil;;;;,
''"i'.t.t,hirarike.24,it.t..,'po,"*iuntukterjacli,.y,o.IhoiJ,r.i*ge,r'
I
, telah sangat berkurang katena
-- p#;;-;
t.i;i;
(Navot
i ii,
,b.Aii$1iE]Eafi+]ii
l [,ii;[i*aH*liffit$uii#;
"ifoUt^ menginvasi
meliliatkan modifikrci ekspresi molekul adhesi selular terstitial
desidur dan akhirnya menembus mio(cellular adlw si on m olecule-CAM ). I nregrrn-sat r dari e rnpar
3etrtuar dntua'ma.inleniuk idt+I rak$ia,ig'1ns plasenm,
famili CAM-menrpakan reseptor pade permukaan sel yang
Trofoblas ini juga .mengelilingi arteLi spi*lii. Troloblas
i endovaskular menembi,,s lumen arteri spiraiis (Pilnenborg,
mengantarai pclekaun sel ke protein mitrila elistrasblular
(Lessey dan Castelbaum, 2002 ). Banyaknya variasi " dkk., 1983). Kedua hal ini akru dibchcs lebih lanjur pada
Peii$lyat@e I llerln sib x*ii protein matriks ekmasel yatif bagian selunjutnya.
r
;.
BAB
3:
51
Darah matemal
*.,
* /''
', :
::&'\:
Diskus embrionik
Endoderm
ekstraembrionik
Sakus
vitelinus primitif
Sitotrofoblas
GAMBAB 3-11 llustrasi potongan melalui blastokista yang telah berimplantasi. A. Pada hari ke-10. B. pada hari ke-.I2 pascafertilisasi.
Stadium
perkembangan ditandai dengan inlerkomunikasi lakuna yang terisi darah maternal. Perhatikan pada (B)
adanya rongga-rongga besar dalam mesoderm ekstraembrionik, yang membentuk pangkal tunas selom ekstraembrionik. Perhatikan juga sel-sel endodermat
ekstraembrionik telah mulai
membentuk bagian dalam sakus vitelinus primitif. (Diadaptasi dari Moore, 1988.)
a Perkembangan
Embrionik
Pasca-implantasi
Vilus penambat
Sinsitiokofoblas
Sitotrofoblas
Trofoblas ekstravilus
4?
___---<q;?
-a
Desidua
basalis
Endotelium
Arteri spiralis
Miometrium
Kehamilan
dini
Akhir trimester
pertama
Pertengahan
kehamilan
Trimester
ketiga
GAMBAR 3-12 Trofoblas ekstravilus ditemukan di luar vilus dan dapat dibagi lebih lanjut menjadi kelompok endovaskutar
dan interstitial. Trofoblas
endovaskular menembus dan memodifikasi arteri spiralis selama kehamilan untuk menciptakan aliran darah dengan
tahanan yang rendah yang
khas untuk plasenta. Trotoblas interstitial menginvasi desidua dan mengelilingi arteri spiralis.
52
OBSTETRI WILLIAMS
BAGIAN
2:
lam rongga blastokista be{umlah sangar banyak dan akhir.nya akan memadat mernbentuk body stalk. Tangkai ini akan
menggabungkan embrio dengan korion nutritif dan selanjutnya berkembang menjadi tali pusat. Bodl stalk dapat clikenaii
pada stadium dini di ulung kaudal diskus embrionik.
Vilus korionik
7,!ffi
''
ii,
,,./,r
i,
divertikulum alantois
Selom ekstraembrionik
-4
wrt,
.,-
,:
,'/ ;/
GAMBAR 3-15 Pandangan medtal gambar rekonstruksi lilin embrio Mateer-streeter berusia 18 hari. Tampak
rongga amnion dan hubungannya dengan membran korionik dan sakus vitelinus (x500). (Milik Streeter, 1920.)
BAB
3:
53
Ultrastruktur Vilus
*-..1
Organisasi Plasenta
muncul karena jaringan korionik dipisahkan dari darah janin oleh dinding endotelial kapiler janin yang melintasi inti
vilus.
Vili Korionik
Sejak hari ke-12 pascafertilisasi, vilus korionik dapat dikenali
untuk pertama kalinya. Khorda mesenkimal yang berasal dari
mesoderm ekstraembrionik menginvasi kolom trofoblas yang
padat, untuk membentuk uilus sektrnder. Setelah dimulainya
angiogenesis dalam inti mesenkimal; vili yang terbentuk dinamakan uil.us tersier" Meskipun sinus venosus maternal telah terbuka pada masa implantasi dini, darah arteri maternal
tidak memasuki ruang intervilus hingga sekitar hari ke-15.
Namun, pada sekitar hari ke-17, pembuluh darah janin telah
berfungsi, dan sirkulasi plasenta terbentuk. Sirkulasi janinplasenta menjadi sempurna saat pembuluh darah embrionik
terhubung dengan pembuluh korionik. Dalam sebagian vilus,
terdapat kegagalan angiogenesis akibat kurangnya sirkulasi.
Gambaran ini dapat ditemukan pada keadaan normal, tetapi
bentuk proses ini yang paling ekstrem tampak pada mola hidatiformis (iihat Bab i1, hal. 271).
Vili diselubungi oleh lapisan luar sinsitium dan lapisan
dalam sitotrofoblas, yang juga dikenal sebagai sel Langhans
(lihat Gbr. 3-12). Proiiferasi sitotrofoblas pada ujung vilus
menghasilkan kolom sel trofoblastik yang membentuk oilus
penunbat. Vilus penambat tidak ditembus oleh mesenkim janin, dan mereka melekat ke desidua pada lempeng basal. Dengan demikian, dasar ruang intervilus menghadap ke sisi maternal dan terdiri atas sitotrofbblas dari sel kolom, selubung
penutup sinsitiotrofoblas, dan desidua maternal lamina basal.
Dasar lempeng korionik membentuk atap ruang intervilus
dan tersusun atas dua lapisan trofoblas di bagian luar dan mesoderm frbrosa di bagian dalam. Lempeng korionik "definitif'
dibentuk pada minggu ke-8 hingga 10 melalui penggabungan
mesenkim lempeng korionik primer dan amnion. Pemben-
tukan lempeng definitif ini terjadi melalui perluasan kantong amnion, yang juga mengelilingi tangkai penghubung
dan alantois serta menggabungkan kedua struktur ini untuk
membentuk tali pusat (Kaufmann dan Scheffen, 1992).
3:::r*1,_
54
OBSTETRI WILLIAMS
Perkembangan Plasenta
ke
dalam
Trofoblas ekstraviius pada plasenta trimester perrama sangatlah invasif. Mereka membentuk kolom-kolom sei yang
membentang dari endometrium ke sepertiga bagian dalam
miometrium. Ingat bahu,a perkembangan plasenta hemoko-
BAB
rial
3:
IMPLANTASI, EMBRIOGENESIS,
dan irrteri
spirirlis.
peneliti rnereka).
Kemampuan reiatif untuk menginvasi jaringan maternal
pada kehamilan dini dibandingkan dengan kererbatasan daya
invasi pada kehamilan lanjut dikendalikan oleh fakror endo.
lam sitotrofoblas penting daLrm pembenrukan dan pemeliharaan kolom-ko1om sel (Prakobphol, dkk., 2006). Trofoblas
DAN PERKEMBANGAN
PLASENTA
55
Trofoblas endovaskular memasuki lumen arteriae spirales dan awalnya member-rtuk sumbat seluler. Trofoblas endo-
fikasi tunika media pembuluh darah. Karena itu, mareri fibrinoid menggantikan otot polos dan jaringan penyambrurg
pada tunika media pembuluh. Selanjutnya, arreriae spirales
akan menunjang pembentukan kembali endotelium. Harnil.
ton dan Boyd (1966) melaporkan bahwa Friedlander pada
tahun 1870 pertama kali mendeskripsikan perubahan struktr-rral pada arteri spiralis. Trofoblas endovaskular penginvasi
dapat rnelebar beberapa sentimeter di sepanjang lumen pembuluh, dan harus bermigrasi melawan aliran arreri. Perubahan-perubahan vt.rskular ini tidak ditemukan pada desidua
parietalis, yakni, lokasi desidua yang ridak diinvasi sirorrofoblas. Perlu dicatat, invasi trofoblas hanya rnelibatkan arteri
spiralis di:sidua, dan tidak mengenai vena desidua.
Pada rangktunan penelitian anatomis mereka mengenai
sistem pembuluh uteroplasenta, Ramsey dan Donner (1980)
Percabangan Vilus
Meskipun vili tertentu milik korion frondosum membenrang
dari lernpeng korionik ke desidua untuk bekerja sebagai vilus
penambat, sebirgian besar vilus bercabang.cabang dan belakhir bebas di dalam ruang inrervilus. Dengar-r berlar-rjutnya
56
OBSTETRI WILLIAMS
BAGIAN
2:
*.
GAMBAR 3'19 Mikrogral elekton (A, C) dan fotomikrograf (8, D) plasenta manusia pada stadium dini dan lanlut. ioan B. Tampak percabangan
terbatas vilus pada plasenta dini ini. C dan D. Dengan maturasi plasenta, tampak bertambahnya percabangan vilus, dan kapiler vilus terletak lebih
dekat ke permukaan vilus. (Mikrograf elektron dipublikasikan dalam American Journal of Obstetrics & Gynecology,vol. l22, No. 7, BF King dan
DN Menton, Scanning electron microscopy of human placental villi from early and late in gestation , pp. 824-828, Copyright Elsevier 1975. Fotomikrogral digunakan atas izin dari Dr. Kurt Benirschke.)
Pertumbuhan Plasenta
Dalam trimester pertama, pertumbuhan plasenta terjadi lebih
cepat dibandingkan janin. Namun, pada sekitar minggu ke17 pascamenstruasi, berat janin dan plasenra kurang lebih
sama. Saat aterm, berat plasenta kurang lebih seperenam
Maturasi Plasenta
Dengan bertambahnya percabangan vilus dan berrambah banyak serta semakin kecilnya percabangan terminal, volume
BAB
3:
IMPLANTASI, EMBRIOGENESTS
dan penonjolan sitotrofoblas akan berkurang. Dengan menipisnya sinsitium, pembuluh janin menjadi semakin menonjol dan terletak lebih dekat ke permukaan. Stroma vilus juga
mengalami perubahan seiring berlanjutnya kehamilan. Pada
kehamilan dini, sel.sel jaringan penyambung yang bercabang
dipisahkan oleh matriks interseluiar longgar yang sangat banyak. Kemudian, stroma menjadi lebih padat serra sel menjadi lebih memanjang dan tersusun lebih padat.
Perubahan
DAN PERKEMBANGAN
PLASENTA
57
nyambung yang tipis ini, kapiler janin berdinding tipis berjalan bersebelahan dengan trofoblas dan mendominasi vili.
Terdapat sejumlah perubahan pada arsitektur plasenta
yang dapat menyebabkan penurunan efisiensi pertukaran
plasental jika terjadi secara signiflkan. Perubahan ini meliputi penebalan lamina basalis trofoblas atau kapiler, obliterasi pembuluh janin tertentu, dan pengendapan librin pada
permukaan vilus.
sel
Hofbauer secara histokimiawi ditandai dengan lipid intrasitoplasmik dan penanda fenotipik khas makrofag. Selama kehamilan, jumlah sel-sel ini bertambah dan mereka menjadi
semakin matang. Makrofag tersebut bersifat fagositik, memiliki fenotipe imunosupresif, dapat menghasilkan sejumlah
sitokin, serta mampu mengendalikan fungsi trofoblas secara
parakrin (Cervar, dkk., 1999; Vince dan Johnson, 1996).
Beberapa perubahan histologis yang menyertai pertumbuhan dan maturasi plasenta dapat meningkatkan efisiensi
transpor dan pertukaran zat untuk memenuhi kebutuhan metabolis janin. Perubahan ini mencakup penipisan sinsitiorrofoblas, penurunan sitotrofoblas secara signifikan, berkurang.
Karena plasenta secara fungsional merupakan anyaman kapiler janin yang berkontak dengan darah ibu, anaromi makroskopiknya terutama terdiri atas hubungan vaskular. Permukaan janin ditutupi oleh amnion transparan; di bawah
amnion tersebut, berjalan pembuluh korionik. lrisan melintang piasenta akan menunjukkan amnion, korion, vilus
korionik dan ruang intervilus, lempeng desidual (basal), dan
miometrium (Gbr. 3.20, 3-21,3-22). Permukaan maremal
piasenta dibagi menjadi lobus-1obus ireguler oleh jalur yang
dibenmk oleh septum, yang terdiri atas jaringan flbrosa disertai pembuluh darah yang jarang. Septum yang memiliki alas
lebar ini lazimnya tidak mencapai lempeng korionik sehingga
semakin
Sirkulasi Janin
Darah janin yang terdeoksigenasi seperti darah vena mengalir ke plasenra melalui dua arteri umbilikalis. Pada titik
Miometrium
Desidua vera
Korion
Amnion
Desidua basalis
Plasenta
Desidua vera
Desidua vera
GAMBAR 3'20 A. Uterus seorang perempuan hamil yang memperlihatkan plasenta normal in situ. B. Fotomikrogral irisan histologis melalui amnion, korion, dan desidua vera yang ditunjukkan pada (A) (irisan dengan arsiran). (Digunakan atas izin dari Dr. Kurt Benirschke.)
58
oBsrETRl wlLLlAMs
BAGTAN
bentuk jejaring halus yang mendarahi kotiledon-pola percabangan tipe menyebar. Sisanya, 35 persen, bercabang ke tepi
plasenta tanpa menyempit. Kedua tipe tersebut merupakan
arteri ujung yang mendarahi satu kotiledon per saru cabang
yang berjalan ke bawah menembus lempeng korionik.
Arteri trunkal merupakan rami perforantes arteri permukaan yang menembus lempeng korionik. Setiap arreri trunkal
mendarahi satu kotiledon. Terdapat penurunalr jumlah otot
polos dalam dinding pembuluh dan penambahan diameternya saat pembuluh tersebur menembus lempeng korionik.
korion, dan desidua basalis dari ilustrasi pada gambar 3-2OA (irisan
panjang). K = lempeng korionik dengan pembuluh darah janin; V vili
=
plasenta; D = desidua basalis; M = miometrium"
tempat tali pusat bergabung dengan plasenta, pembuluhpembuluh umbilikal ini bercabang beberapa kali di bawah
amnion dan bercabang kembali di dalam vilus pembagi, dan
akhirnya membentuk jalinan kapiier pada bagian terminal.
Darah yang mengandung oksigen dalam kadar yang jauh lebih tinggi akan kembali ke janin dari plasenta melalui vena
umbilikalis tunggal.
Cabang.cabang pembuluh umbilikalis yang melintas di
sepanjang permukaan janin plasenra dalam lempeng korionik dinamakan permukarm phxental atau pembuluh korionik.
BAB
3:
Sirkulasi Maternal
Karena sirkulasi matemal-plasenra yang efsien mutlak
diperlukan, banyak penelid mencari faktor.faktor yang
mengatur aliran darah ke dalam dan dari ruang intervilus.
Mekanisme yang adekuat harus dapat menjelaskan bagaimana
darah dapat: 1. meninggalkan sirkulasi maternal; 2. mengalir
59
konffaksi uterus.
Dari
pengamaran-peng.
yang
uterus,
Kebocoran pada
"Sawar" Plasenta
Vilus--it.l
korionik
spiralis
Septum desidua
GAMBAR 3'24 Gambaran skematis potongan melalui plasenta aterm, Darah maternal mengalir ke dalam ruang intervilus dalam semburan-semburan berbentuk corong. Pertukaran dengan darah jinin terjadi
saat darah maternal mengalir di sekitar vili. Darah arteri yang mengalir ke dalam mendorong'darah vena
ke dalam vena-vena endometrium, yang tersebar di seluruh permuiaan desidua basalis. peihatikan
iuga
bahwa arteri umbilikalis membawa darah janin yang terdeoksigenasi ke plasenta dan bahwa vena
umbilikalis membawa darah yang teroksigenasi ke janin. Lobus-lobus plasenta dipisahkan satu
sama lain oleh
sekalipun, leukosit
dan
BAB
3:
IMPLANTASI, EMBRIOGENESIS,
61
Perkembangan
Selama tahap awal implantasi, timbul celah di antara massa
sel embrionik dan trofoblas di sekitarnya (lihat Gbr. 3-11).
berimplantasi
jika tidak
mengekspresikan isoform-larut
HLA-G ini (Fuzzi, dkk., 2002). Dengan demikian, HLA-G
mungkin menyebabkan toleransi imunologis pada kondisi
inkompatibiltas antigen ibu.janin (LeBouteiller, dkk., 1999).
Akhirnya, Goldman-\7ohl, dkk., (2000) membuktikan adanya ekspresi HLA-G abnormal dalam trofoblas ekstravilus
dari perempuan dengan preeklampsia.
O Amnion
Pada kehamilan aterm, amnion merupakan membran yang kuat
dan kokoh, tetapi fleksibel. Membran avaskular terdalam pada
janin ini menyatu dengan cairan amnion dan memiliki peran
yang luar biasa penting dalam kehamilan manusia. Amnion
menyediakan hampir seluruh kekuatan meregang membran
janin. Karena itu, perkembangan komponen amnion, yang
mencegah mptur atau robeknya membran ini, merupakan
proses yang vital untuk mencapai keberhasilan kehamilan.
Bahkan, pecah ketuban kurang bulan merupakan penyebab
utama pelahiran kurang bulan (lihat Bab 36, hal. 859).
Struktur
Bourne (1962) menggambarkan lima lapisan amnion yang
terpisah. Permukaan dalam, yang dibasahi cairan amnion,
merupakan lapisan tunggal epitel kuboid yang kontinu;
lapisan ini dianggap berasal dari ektoderm embrionik (Gbr.
3-25). Epitelium ini melekat erat ke membran basal yang
nyata, yang dihubungkan dengan lapisan padat aselular.
Lapisan padat aselular terutama tersusun atas kolagen intersritial. Pada sisi luar lapisan padat tadi, terdapat barisan sel
mesenkimal mirip-flbroblas, yang tersebar sangat luas pada
kehamilan aterm. Sel-sel ini mungkin diturunkan dari mesoderm diskus embrionik. Terdapat pula sedikit makrofag janin
di dalam amnion. Lapisan terluar amnion adalah zona spo.
ngiosa yang relatif aselular. Zona spongiosa bersambungan
dengan membran-kedua janin, chorion laec,e. Amnion manu-
OBSTETRI WILLIAMS
:,::
BAGIAN
2:
:eLsb;utmenandaipembenrukanlapisanpadatamnion,yangAnatomiamiioi.,.l,
lapisan Armrion
.. ...-.-.._.._.^-,,_
-. _- -_ .- , :
yang
,.ie*"i"".
""t
;^-:.^^:
^-;;i-^::;"1-.
yang Korltulu paoa permukaan amntolt
raprsan eprtel
'
Janln. rbersambtrngan
,
desidua' Pada plasqJ-rta diamnion,"rJ"r"".
-d9.ea1
jarrng{n varrg menvisip di anrara
'd,#;;Jk*;.1;;;
--' ----- - ***---"::::-"-i i" '
anrnion
yangberfusi.
lj*L;'napar
n::*:L",I;
:,
jala.Tamp1kpu1aserabdt.serabutPanj?n8yangrampingrartrlIr(,rt
s"uuur.r,uo,
i.ir"i*"r"okimal
rendistrit
*ri r.."r,
+F;;;;,qk",;;;;;i;,:"il;
r..j-.
Sei"l
i.
.:
-,
gpitet Amnion. Permukaan apikai epirel amnion Daya Regang Amnion ",
...::,,.
'
,:
r;,*:i"i'.#i
,,,.roi.Itm"""tr'#+.;."^;;ilili:;;;;il;;;;;;[
'
],-iniantari.lainoksitosindanvasonresin'keJ.,u',,i.*..'i.,.n.
iin?ll, v*g
ir.r.,;
iqer,tfu;,i*il 5i1-il;ii65i
(iii.y,
i.il;;t;;;'il.
amnion
r.",roi,,r.
n."e,"il',tk""
il;';; il;;#;;'tild,.,
penrido
kolagen
dipercava rnemiliki
unik un' '
ybyneitihankan inregritas jaringan, dengan cara meriingk'tktn ekstensibilitas -iia1
regang. jaringan' l
tut<
lektlat.an
'
!:.*
jr"rga
pada
'- i^pirr" fibroUtu, amnion *.*ilit i beberapa fungsi ucama
iiin. Sini.sis kolagen intersritial yong *..,yurun lapisan
pi-adat amnion-sumber rrtumu day, regang-te4adi dalam sel
._;msenkimal(CaseydanMacDonald, 1996).Sel.selini juga
i -lnenyinq*ls sitoki'ijiyang meliputi IL.6, ll-.8, dirr protein ke,1,
Sel-sel mesenkimal
hirangrrvaou'":o* (Moor"'dkk:200e)
.i,,
,ru-,m:1ru.ilffi,11,r?n::;in:fl;;U$:
'-'r;isuf*8i,;il1 ,
.1.*,e,=!.$Bd;#pnipp,,ipi,$nrigE i t-a
,,,
.
iiiiii
n criliin adnion,gnruk mencari tanda-ian;
-,.,
iii'fiiaia.i,6 d,,##iii +iln iEajaiir,ae.;t .,.- cii,p[njatilsq*"*=&1t:nisrailgipf t.tr;!1a*e'i9n;e,[i$
rtiaer'Uana'..yanc m.sr,'gr[a*]g"'
1g9q). Akhil+ya, sei,'.*auAal Hem6"*1*.':"Ari.ai..
,
."1
{C..*-aii;lV.ii
,,,
$!ici,
,,
Ui
-secara
m.pnki*rl d^pat menladi sumber PCE, yang leb-ih b;nti[,, i.i*" amniou. Amnion bersifat akdf
*.*latrtl
dibffi&ngka;iit.pit.i(\)fhirrle,dkk,mOOl. ''
:,', '' terlibat dalam perpindahan aii dan bahan terlarrt unruk
BAB
3:
mempertahankan homeostasis cairan amnion, dan meghasilkan beragam senyawa bioaktif. Amnion berespons terhadap
regangan mekanis baik secara akut maupun berkepanjangan;
regangan mekarris ini akan mengubah ekspresi gen amnionik
(Neneth, dkk., 2000). Stimulus ini selanjurnya dapar memicu
63
Cairan Amnion
Cairar-r yang normalnya jernih dalam rongga amnion akan
bertambah jumiahnya dengan berlanjutnya kehamilan,
hingga sekitar minggu ke-34, saat terjadinya penurunan
volume. Pada kehamilan aterm, volume rerata cairan
amnion adalah sekitar 1000 mL, tetapi volume ini dapat
sangat bervariasi dalam kondisi abnormal. Asal, komposisi,
sirkulasi, dan fungsi.cairan amnion akan dibahas lebih lanjut
dalam Bab 21 (hal. 51i).
sebtrt tali pusat-atatr /unls. Sisa eksoselom dalam bagian anterior tali pusat dapat mengandung gelung usus, yang terus
berkembang di iuar janin. Meskipun gelung usus ini kemudian akan tertarik ke dalam rongga peritoneum, apeks gelung
usus tengah tetap berhubungan dengan duktus
vitelinus yang
telah mengecil
Pada kehamilan aterm, rali pusat normalnya memiliki
dua arteri dan satu vena (Gbr. 3,26). Yena umbilikalis
kanan biasanya menghiiang pada awal perkembangan janin,
bagian
ke
permukaan janin plasenta atau lempeng korionik. Permukaan
(Benirschke dan Kaufmann, 2000). Lipatan dan berkelokkeloknya pembuluh darah, yang lebih panjang dari rali pusat
itu sendiri, sering menimbulkan gambaran nodul-nodul pada
permukaan tali pusat, atau simpul palsu, yang sesungguhnya
merupakan varises. Matriks ekstraselular merupakan jaringan
penyambung khusus yang disebut Whmton jelly. Setelah
fiksasi, pembuluh umbilikalis tampak kosong, tetapi dalam
kondisi normal, pembuluh.pembuluh ini terus rerisi darah.
Kedua arteri berdiameter lebih kecil dari vena. Mesoderm tali
pusat, yang berasal dari alantois, menyatu dengan mesoderm
amnion.
GAMBAR 3-26 Potongan melintang tali pusat. Vena umbilikalis besar membawa darah yang teroksigenasi ke janin (afas). Di bawahnya, terdapat dua arteri umbilikalis yang lebih kecil, membawa darah
yang terdeoksigenasi dari janin ke plasenta. (Digunakan atas izin dari
Dr. Mandolin S. Ziadie.)
resesus
64
OBSTETRIWILLIAMS
BAGTAN
2:
mediale.
Secara anaromis,
dianggap sebagai
sil pada manusia adalah kesuksesan adaprasi fisiologis perempuan hamil terhadap lingkungan endokrin unik yang akan
uli
pusat.
Sifat Kimiawi
Gonadotropin korionik merupakan glikoprotein dengan berat molekul 36.000.40.000 Da. Di antara semua hormon manusia, hCG memiliki kandungan karbohidrat paling tinggi,
an normal pada manusia. Plasenta manusia juga menyintesis sejumlah besar hormon peptida dan protein. Hormon
yang dihasilkan plasenra meliputi laktogen plasenta (hPL)
yang diproduksi hampir 1 gram seriap 24 jam, gonadouopin
korionik (hCC) dalam jumlah besar, adrenokortikotropin
i,H&f
i#F,
Sffi,i,.,:?,i
lr',
fln6$
l}u
BAB
3:
65
Biosintesis
Sintesis kedua rantai-o dan .B hCG diatur secara terpisah. Gen tunggal yang terletak di kromosom 6 menyandi
subunit-c untuk hCG, LH, FSH, dan TSH. Terdapat 7 gen
yang terpisah pada kromosom 19 untuk famili B.hCG-B.LH.
Terdapat enam gen yang menyandi B.hCG dan satu unruk
B-LH (Miller-Lindholm, dkk., 1997). Kedua subunir ini di.
sintesis sebagai prekursor yang berukuran lebih besar, yang
selanjutnya dipecah oleh endopeptidase. Selanjutnya, hCG
utuh dirangkai dan dilepaskan.dengan cepat melalui eksositosis granula sekretorik (Morrish, dkk., 198i).
.:
bervariasi.
LH
:
J
:)
I
I
+-
I
t
hcc
,e
400
,,
hPL+;
300
o
o
s
2ooE
CRH
5^J
E
atsr
'a
cO-
JE
100
.J
kadar hCC dalam cairan amnion menurun, dan mendekati kehamilan aterm,
kadar dalam cairan amnion adalah sekitar Z0o/o kadarnya dalam plasma ibu.
de-
yang ditemukan dalam plasma ibu. Bentuk utama hCG yang ditemukan dalam
010203040
Minggu kehamilan
GAMBAR 3-27 Perbedaan profil kadar hormon gonadotropin korionik manusia (hCG), laktogen plasenta manusia (hPL), dan corlicotropin-rcleasing hormone (CBH) dalam serum perempuan"belama kehamilan normal.
sama
##ill{l*t+-igiit
fi,i#rffi*'1iiili;rrrtlt{I; i*i;#,;'
:.,ij:....:
:':-"i
'' $llElolcc
*orp*',
Selain i;u.'ttcc lrga"cliketahui *"".ongrung sekresi
urin, ,, , tcsrosteron janin, yang mencnpai *rkri*r* kur*g i.Uin
hdc ,r?r:s,. oo,T:ltl iinssj
;1}: i::ixi:";i,,fr1?:,Jn:1ff1"ffiS,*ffl, ffiT'fJJ
selrimlgh:kgndisiiklinis yon[ii,un.lr, t ,l*"rJrrki
r1.al1i;nlainh,
,.. denaqtragr-0enl",q*enruk,utami
hL'U:bentukurlama'hCG dalqm
+'ruirna
*"0r.
;r?,
tinggi.
Tr
*,i#^;^l^r trimester
e-!.^ ^-- ^-:
pdiiengahan
pa& ryani& yang mengrnJung .naau
;it: , .^, < i
ri
janin K*.;
'dengaqsindromDownlkondGiyangdapatdilrerahuidengan
'^" rt
;;;,
bekerja sebagai
,"*;,*;1,r,".
;il;;;'ii[
J tihgginva'hcc
f|ilti"'#fitH:;ll"-lr?'fn1ili.l':i:.n::j:Tl":i::
rereni
* il;;:il;;ri;J'i.#ffi1E[;:r;:;*Trff;
Irg3l.Sit.rtchodiJi;.*lr:0"
,.osekiesi
*'19bt)''Pioaut'iiiff"RH
ffi. Contohnyaj isoform hbG yang bersifat asam ak4r1.
g1i,'.'11"tfn ;1il;; ",.'ff::gsang akrivitas riroid, dan beberapa isoforrnyang lebih
. .t',+ilrt "rl,r*.+;i^ l,^ilKanl*Sii^lll'
sel plasenta; aktlvn mefangSrng,
bal, m"*"giang ambilrin iodin (Kraie;, fSq+, iil;:
rnghambat Dioduksi G"nH aan trcc
iis5,'v"rl-,il,rri tss+, <lkk.). akhimya, reseptor LH.hcc
."
srqeti;dkk, I9e3l; j.i
:, .,'#d;,#;i"'h^;;.;;;g memberi kesan
bahwa hcc
.
,.
:
.*
1merangsang akijvitas tiroid melalui resepror LH-hCG dan
rlik hG-G 1 ,.,
,.:' melalui resepror TSH (Tom"i, dkk., l9grl.
. , _ ..
'r ' ; :*'r
"'
:+
Fungsi irin hcc'meliputi perungkatan sekresi relaksin
" .:
il.'*,i",.,,* to,n , dkk, ree6) *.,'*,"'J'rliliEd
ff"r*:;-,*:* U::::Y113^Tf:lr:l:,IiT-.-
"r.i
i#ffi lT'::ll'iili,liil'iT;ff '' ll,.,n:H,t tilil *I' ffi jil I *ilj iXf ; nitl
,i:lffilfj*:"fi:t*:,**:lt'",q illi dan il"*r; JJlili,'?,*riraiasi pemburuh rrarah ,rrerus dari re,
ffi ilffiil,
iui,
;;;",r;:,rr,u,n"a
"
o; '':#,tmH:lil,i:l?[Hf:li:]i] il:m;X]:l;.
Kedua,;Subunitl!^c-9ip"ttrkaffuntuk
pi.o,o;rr,k f,n,,['pu,.,gik,rn.,
pengikCian hCG
'" *J;rtio*.t
hCc ke ,u.it.trt iiirotrri"clari eksmak plasenu dan darah ,;;"j;,
Ud.*.rl
lytlum
janin- senta ilto arn Hterrt.,i, lS6i,"Jori*ori.h d;;'M;."iJJ;,
dan
testis
,j,l*.p!o._"tT,lq9:d;l?f
t i:-Tlf.:ttnL: t:rdapaldaldm befbagai jaiipga4, tempi 196Z). Karena memiliki akriviras biologis menyempai
pe{anflya datam jaringan:jaringan rersebui*lnasih belunr hormon pertumbuhen
dan aktiviras lrt to"g""ik ,r,,, *,
,, ;.;;
;;;;;nlm,,noki^i,
:rifll:iF. ir1"s1i:6t$cis tieG ya,gpSlinc dik.ruf'korpr-s
dengan hormo'
-adalah
qemperuhankan ftingsi
pcrrumbuhah manusia (hGH), froteiu ini disebut laktogen
,*:"1-""T3'5'i
1"1".
lakni' "pfoduksil:'piofesteron .yang berkelanjutan; . "plasenra mqnusia arau ho.mon perrumbuhan
korionik. iro'hi.lrp ',"i.t*ii"e;;;.#**";;#;-;;;;p"r|,plt.r,',"i
(t?50],
bahwa'masa
;,";;;ilh
:,jkk.
T.en"mut11
iiklus mensiruasi
ilTr.tilu"ntjll.f:ff!"tf
iri s..q,.r.. Z.
d..ng*
pada
ptasenrn
m;;j;kkr"
I.TXT*F; ,muflg,
,minggu;
r.ii*ar:"rffifu=ii;.6'1i1; .ft;';#;'il'k; Uili
H,
E#iSri'11g,,1qga1t;Iirffiuii
l1,h'ri*,
,: ';e,y.iSlvi mengenai |er,al *in,"!,:l"f;;;
ffi;ffi#;- t;:H"1il'JlllJ'r]I;1,'ffii','ffi,"il,I
hCG dala"m, plaiina 'tetip ynit,, prd, minggtr kedria atau ketiga pascafertilisasi S"*p.
Tl^-t_lli_IlTltllu:i l't"i.*,m
oq".1..o,,oiir.l,p,,r,,.,i
j:i:1ll:*::,.1*::y::ln
ffil;il;.
yang" olrangsang
",*^"*iri_'r"-
,,ntuk *",do.o,,g
terladinya difeiensiari,selaual laki.laki (lihar Bab 4, hal]
10j). Kura_rrg lebih sebelum hari ke-110, tidak-terdapat,
' 6;,fiti,"f;:.#l:l;l;J::"?L1ffi1'l'iiffl;,litl1
blas sebelum minggu ke-6 (Maruo, ctk[., lg92).
BAB
3:
Sifat Kimiawi
Laktogen plasenta manusia merupakan ranttri polipeptida
tunggal yang ridak rerglikosilasi, dan memiliki berirr rnole-
ger-r
67
Kerja Metabolik
hPL dicluga bekerja dalam sejumlah proses metabolik
penting, yarrg meliputi:
1. Lipolisis pada ibu yang diiku,ti peningkatan asam lemak
bebas dalam sirkulasi. Lipolisis akan menyediakan sumber
energi untuk metabolisme ibu dan nutrisi janin. Pene.
litian in vitro memberi kesan bahu,a hPL menghambat
sekresi leptin oleh trofoblas aterm (Coya, dkk., 2005).
2. Efek anti-insulin atau "diabetogelrik" yang menyebabkan
per.ringkatan kadar insulin ibu. Peningkatan kadar insulin
ibu akan memacll sintesis protein dan menyediakan sum.
ber asam amino yang mudah digunakan janin.
Adrenokortikotropin Korionik
Kadar dalam Serum
HPL ditemukan dalam plasenra sejak hari ke-5 hingga
10
34.36. Kadar hPL dalam serum mencapai konsentrasi 5 hinggrr 15 1tg/ml pada kehamilan lanjut-konsentrasi yang lebih tinggi dibandingkan semua
hormon protein lain (lihar Gbr. 3.27). !7aktu-paruh hPL
dalam plasma ibu berkisar antara 10 dan 30 menir (!7alker,
dkk., I99l ).
Dalam kadar yang sangar rendah hPL dirernukan di dalam daral-r janin ataupun di dalarn urin ibu atau lteonatus.
Kadarnya dalam cairan amnion lebih lendah dibandingkan
dalam plasma ibu. Karena temrama disekresi ke dalnm sirkulasi ibu, hPL hanya ditemukan dalam jr"rmlah sangat sedikir
dalam darah tali pusat. Tampak bahwa peran hPL dalam ke.
hamilar-r, jika ada, diantarai melalui kerjanya pada jarir-rgan
ibu dan bukan pada jaringan janin. Bagaimanapun juga, banyak peneliti rnasih tertarik pada kemungkinan bahwa hPL
memiliki fungsi tertentu dalam pertumbuhan janin.
ACTH, Iipotlopin, dan B-endorfin-semua produk proreoiisis propiomelar-rokortir-r-diremukan dalarn ekstrak plasenta
(Genazzani, dkk., 1975; Odagiri, dkk., 1979). Peran fisiologis
ACTH plasental belum jelas. Meskipun kadar ACTH dalam plasrna ibu meningkat selama kehamilan, kadar ini tetap
lebih rendah dibandingkan kadar ACTH pada laki.laki dan
perempuan yang ridak harnil, kecuali saar persalinan (Carr,
dkk., 1981a). ACTH plasenta disekresikan ke daiam sirkulasi ibu maupun janin, tetapi ACTH marernal tidak dibawa
ke sirkulasi janin. Penting untuk dikerahui, ACTH plasenta
tidak dipengaruhi umpan balik glukokortikoid; hai ini daptlt menjelaskan terjadinya resistensi parsial terhadap sr.rpresi
deksametason pada ibu harnil (Nolten dan Rueckert, 1981).
Placennl cor ticorr opin-r eleasing hormone ( CRH ) merangsang
sintesis dan pengeluaran ACTH korionik. Produksi CRH
oleh plasenta ditir-rgkatkan oleh kortisol sehingga meng.
hasilkan umpan balik positif yarlg pentirrg. Seperti yang akan
dibahas kemudian, sistem ini mungkin penting untuk mengatur rnaturasi paru-paru janin dan waktu pelahiran.
Relaksin
sepanjang kehamilan. Temuan ini mendukturg gagasan bairwa laju sekresi hPL sebanding dengan massa plasenra. Pacla
perempuan dengan neoplasma trofoblastik, hCC ditemtrkan
Ekspresi
;:]j+l\lil
[:,ilBA] AhIE:
BAB
3:
IMPLANTASI, EMBRIOGENESIS,
ini
DAN PERKEMBANGAN
PLASENTA
69
Neuropeptida Y
Progesteron
J
E
o,
c
CRH (Robidoux,
50,0
Estradiol
(s
dkk.,2000).
o
(u
o_
E
(E
!
'6
(lt
kerja menghambat pelepasan FSH dari hipofisis. Inhibin dihasilkan oleh testis manusia dan sel granulosa ovarium, termasuk korpus luteum. Inhibin merupakan heterodimer yang
tersusun ams subunit-cr dan salah satu dari dua subunit.B,
BA atau BB. Ketiga subunir ini dihasilkan oleh rrofoblas, dan
kadamya dalam serum maternal memuncak saat kehamilan
aterm (Petraglia, dkk., 1991). Salah satu fungsi inhibin di
duga adalah bekerja bersama sejumlah besar hormon seks sreroid untuk menghambdt sekresi FSH; penghambatan sekresi
FSH ini berfungsi menghambat ovulasi selama kehamilan.
Inhibin mungkin bekerja melalui GnRH unruk mengendali.
kan sinresis hCG oleh plasenta (Petraglia, dkk., 1987).
Aktivin merupakan kerabar dekar inhibin dan dibentuk melalui penggabungan kedua subunit.B. Resepror ak.
tivin diekspresikan dalam plasenta dan amnion. Aktivin
A tidak ditemukan dalam darah janin sebelum persalinan,
tetapi ditemukan dalam darah mli pusat setelah dimulainya
100,0
Estriol
10,0
Estron
5,0
c,
(r,
'a
=
xo
0)
.i,
Estetrol
1,0
0,5
=I()
a
0,1
o,05
4 I 12162024 28323640
Usia Kehamilan (Minggu)
GAMBAR 3-28 Kadar progesteron, estradiol, estron, estetrol, dan estriol dalam plasma selama berlangsungnya kehamilan. (Dari Mesiano,
2001 . Gambar ini dipublikasikan dalam Yen SSC, Endocrine-metabolic
pregnancy, dalam Reproductive Endocrinology,
adaptations
Physiology, Patophysiology, and Clinical Management,3:d ed,, SSC
Yen dan RB Jalfe (eds.), pp.936-981, Hak Cipta milik Elsevier/
Saunders 1991 , atas izin.)
in
Ilr:l
i ) : ':t,ll.l
:,lt I i
:ri:11: tii
r::i::=$iii
BAB
3:
DHEA-S untr-rk berperan lebih dari sekadar fiaksi kecil dari total
Kelenjar adrenal janin secara
kuantitatif mempakan sumber terpenting prekursor estrogen
plasenta dalam kehamilan manusia. Gambaran skemaris jalur
biosir-rtesis estrogen oleh plasenur.
Lebih dari 90 perser-r estladiol dan estriol yang dibentuk dalam sinsitiotrofoblas memasuki plasma ibu (Gurpide, dkk.,
1966) (lihat Tabel 3-1). Delapan puluh lima persen arau
lebih progesteron plasental memasuki plasma ibu, dengan
hanyir sedikit progesteron ibu yang melervati plasenra menuju janin (Gurpide, dkk., 1972).
bahwa
DHEA-S merupakan prekursor utama estrogen dirlam kehamilan (Baulieu dan Dray, 1963; Siiteri dan MacDonald,
1963). Jumlah DHEA-S yang besar dalam plasma dan
l-K-l*t"r"lLDLl
ll
Sirkulasi maternal
a
\
I Ertrr"Id
...
+
.t.,
sSR
.''111;" :!:r;:
+
ianin Pemecahan rantai-samping
--'-"- ,-""
'Adrenal
'-.i.r.,rr:, ,, i
17BHSD
it
';
71
,t-.*
..
CYP17
,
Aromatase
?t
3BHSD
it
Sulfatase
I
I
rFi*51
I
I
I
I
I
I
T
I
I
I
I
t
I
l-
- - -
GAMBAR 3-29 Gambaran skematis biosintesis estrogen dalam plasenta manusia. Dehidroepiandrosteron sullat (DHEA-S), yang
disekresikan dalam jumlah besaroleh kelenjaradrenalianin, diubah menjadi 16ct-hidroksidehidroepiandrosteron sulfat (l6ctOHDHEA-Sl
dalam hati janin. Steroid-steroid ini, DHEA-S dan I6cOHDHEA-S, diubah menjadi estrogen, yakni 17p-estradiol (E2) dan estriot (E3),
di dalam plasenta. Mendekati aterm, separuh dari total E2 berasal dari DHEA-S adrenal janin dan sisanya dari DHEA-S maternal. Di
sisi lain,90 persen E3 dalam plasenta berasal dari I6oOHDHEA-S janin dan hanya 1O persen yang berasal dari sumberlain.
72
OBSTETRIWILLIAMS
BAGTAN
2:
Pertimbangan Enzimatis
Terdapat defisiensi berat dalam ekspresi enzim mikrosomal
Sq.hidroksisteroid dehidrogenase, A5,4-isomerase (3BHSD)
dalam sel.sel di zona janin adrenal (Doody, dkk., 1990;
nin tersusun
1a.
ini membatasi
pengubahan pregnenolon menjadi progesteron dan konversi
1 Tu.hidroksipregnenolon menj adi 1 Tcr.hidroksiprogesreron,
suatu tahap absolut dalam biosintesis kortisol, Namun,
terdapat aktivitas sulforansferase steroid yang sangar aktif
di dalam kelenjar adrenal janin. Akibatnya, produk sekresi
utarna kelenjar adrenal janin adalah pregnenolon sulfat dan
DHEA.S. Sebagai perbandingan, kortisol, yang mungkin
terutama dibentuk dalam neokorteks dan zona transisional
kelenjar adrenal janin, dan bukan di zona janin, merupakan
produk sekresi minor hingga kehamilan lanjut.
BAB
3:
sub.
Kematian Janin
Telah diketahui selama beberapa dekade bahwa kematian
janin akan diikuti oleh penurunan nyata kadar esrrogen dalam urin. Diketahui juga bahwa terjadi penurunan mendadak
yang hebat pada produksi esrrogen dalam plasenta serelah
pengikatan tali pusat biia janin dan plasenta tetap berada in
situ (Cassmer, L959). Temuan.temuan ini menimbulkan dua
interpretasi. Pertama, pemeliharaan sirkulasi plasental janin.
penting untuk integritas fungsior-ral plasenta. Inrerpretasi ini
kemungkinan tidak benar karena produksi progesreron oleh
plasenta tetap dipertahankan serelah oklusi tali pusat. Pen.
jelasan kedua adalah setelah pengikatan rali pusar, sumber
penting prekursor biosir-rtesis estrogen-tetapi ridak progesteron-oieh plasenta akan hilang akibat kemarian janin.
Anensefali Janin
ddak adanya zona janin dalam korteks
adrenal, misatnya pada anensefali, laju pembenrukan estro.
gen dalam plasenta-khususnya estriol-menjadi sangat terba.
Pada kondisi berupa
73
ini adalah defisiensi sulfatase dalam plasenta, yang menyebabkan kadar estrogen yang sangat rendah pada kehamilan yang,
selain kelainan ini, normal (France dan Liggins, 1969). Defisiensi sulfatase mencegah terjadinya hidlolisis sulfat steroid.
C,r, tahap enzimatis pertama dalam pemanfaatan prohormon
dari sirkulasi unruk biosintesis estrogen oleh plasenta. De.
frsiensi ini merupakan kelainan terkait kromosom X, dan
semua janin yang terkena berjenis kelamin laki.laki. Frekue.
r-rsinya diperkirakan 1 di antara 2000 hingga 5000 kehamil.
an, dan dikaitkan dengan keterlambatan onset persalinan.
Defisiensi sulfatase juga dikai*an dengan timbulnya ikriosis
pada bayi laki-laki yang terkena dengan bertambahnya usia
mereka (Bradshaw dan Carr, 1986).
i:rj.!r::r:: nrti
A;;Hi*,iffi *k;r;ilt*ili'i;;:;u,ua#,;iili^[,-
:;;i,':,:1,4
',
:produki
hyva q..uq.,*
darr
eiit-u"=iosis
Padl beberapa kasus isoimunisasi antigen-D janin yang beiat, kadar estrogcn dalam plrsma ibu meningLt mclebihi
normal. Hal ini diduga reriadi akibai'bgrmrnbahnya massa
,' plasenu.kaienq hipertrofi: Hal ini juga dapai te4adl prida penyebab hiperyil'aientosis'lain yang diierrai anemia hemolitik
j1ir1, yang terjadi pada kehamilaii-kehamilan r"rr.but
n_afa
,
':
.:
"'
"x.
pressed in ooclte5 during early folliculogenesis. j Clin Endocrinol
'
MetaD e+,2?++,,19,9,9
UetaU
U{:l /+r+, lyyy
:
..
ab.el
Prostanoids and mensrruation. In Baircl DT, Mich;'EA
"
,UH1
{e!1} Meehahismid Miixjq4*l Blfidiagj
lanin
,,
ibu sehinfsa menurunkan sekiesi plekrrrsor estrogen plrsenta, yairu DHEA:S, oleh adrenal ibu dan janin.
37:lZ,19\9
docrinol 94:195,
:r ;'
1995
1993
Arici A, MacDonald PC, Casey ML: Regularion of monocy,re chemotirctic protein-l gene e4J,iession in human endomeiria! cells in culrures,
_-
}gqgiy;iliiilir"", looz,
pl39.;-;.,
{CTH
It'i':-in1,t:1,,iti!"$ii
Aaltonen
ti:in
DAI=TAR PUSTAKA
:,
rsecarakriantitatif.
,'Efrsiensi.]IuarbiasapiaientaJalammelakukattarotnatisasi|48:2326,70O7,.
ol.h
riJaL "];;;..d;ffi';;;;;;;;si,il;il;f.";#ffi,Yoi1H;
T';ti:^thi.frIxl,!"i*,X[,I?iili\##f":.it':-tXi...............,
mengubah lil'J.'.-," pepticte lamilv, I BiolChem 177:1148.2002
iTyjukkal
balrala nlasenia
r".fm
efisien
i,.]
kas,s,*l"ir^lr
,
'
"'lamiriahyangmelebihik
'
.
..r.
.,,'r, - .: :r
-'iPenyakit
daprritr,.iorn.ir;.p,rr.,r,r.
':. -.
-.
l]"?ilJ,?rl?fTfilliiJ;:::l:iliIr!1:ffitrogens
uT|ol'u}ihX."jf.1lraa3l.j1l;,jl-unohistochemical location of
lpl.acen;;,ofv:arvinggesi.tio"al
age.Archclnecoi 239:6,),1986
Beer AE, Billurgham RE: Immunobiology of mammalian reproduttion-
}ofriblcstik Gestasionil
t'il:frf,f
i9?l
P Paihologv'J the
,,i:
H;*-nt"'11"'
4rh ed.
:rXaurmann
Pa,r, kasus *otn r,iaouaosa atau koriok";,;i*-, r,0-k-,"r."-'
Benn PA: Advanies in prenatal screenilg for Down syndrome: l. Cenedia sumber prekursor steroid.C,,,dari adrenal ian in untuk bio.
testi;re. au" al,T nc;aJ,zr;r,
sintesis
+nd
Akibatnva, siltesisestr;e." arrr; plrr.nt,
T:rroge1,
Fetaris
"'(lihatBabZg,h,al.645).
aaii,;i
y.qng*lgraina:$Ssilka adali l e$fr4{i
,
,,.,.,,.
:j
p3+.aUiniii ;iil;ii,C;i
. . lefingga.glprogen
(MacDonald
'
lilo!*o'o'*
;e"ena,;'imesler