Anda di halaman 1dari 1

Nomor

Lampiran
Perihal

:
:
:

Permohonan Rekomendasi Teknis

Tasikmalaya,
20...
Kepada :
Yth. Kepala Dinas Bina Marga,
Pengairan, Pertambangan dan Energi

Pemanfaatan Sempadan Saluran

Kota Tasikmalaya

Irigasi atau Sungai

Di_
TASIKMALAYA

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama
: .............................................................................................
NIK
: .............................................................................................
Umur
: ...... Tahun
Pekerjaan
: .............................................................................................
Kewarganegaraan
: .............................................................................................
Alamat
: .............................................................................................
.............................................................................................
.............................................................................................
Dengan ini mengajukan permohonan rekomendasi teknis untuk Pemanfaatan
Sempadan
Saluran
Irigasi
/
Sungai
untuk
keperluan .....................................................................................................................
............... yang berlokasi di :
Daerah Irigasi/Sungai
Ruas Saluran
Kelurahan
Kecamatan
Kota

:
:
:
:
:

.....................................................................................
...... Tahun
.....................................................................................
.....................................................................................
Tasikmalaya

Sebagai bahan pertimbangan dengan ini saya lampirkan:


1. Photo Copy Kartu Tanda Penduduk (KTP);
2. Batas tanah yang akan digunakan pemohon;
3. Peta Lokasi;

Pemohon,

( ................................................. )

Anda mungkin juga menyukai