Lampiran
Perihal
:
:
:
Tasikmalaya,
20...
Kepada :
Yth. Kepala Dinas Bina Marga,
Pengairan, Pertambangan dan Energi
Kota Tasikmalaya
Di_
TASIKMALAYA
Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama
: .............................................................................................
NIK
: .............................................................................................
Umur
: ...... Tahun
Pekerjaan
: .............................................................................................
Kewarganegaraan
: .............................................................................................
Alamat
: .............................................................................................
.............................................................................................
.............................................................................................
Dengan ini mengajukan permohonan rekomendasi teknis untuk Pemanfaatan
Sempadan
Saluran
Irigasi
/
Sungai
untuk
keperluan .....................................................................................................................
............... yang berlokasi di :
Daerah Irigasi/Sungai
Ruas Saluran
Kelurahan
Kecamatan
Kota
:
:
:
:
:
.....................................................................................
...... Tahun
.....................................................................................
.....................................................................................
Tasikmalaya
Pemohon,
( ................................................. )