Protap Icv2
Protap Icv2
REPUBLIK INDONESIA
Jalan H.R. Rasuna Said Blok X5 Kapling No. 4 - 9
Jakarta 12950
INDQMESI~
SLHAT
ZO 10
PROSEDUR TETAP
NOMOR HK.02.041D/ll.4/220/2009
TENTANG
.
VAKSlNASl MENINGITIS MENINGOKOKUS DAN
PENERBITAN INTERNATIONAL CERTIFICATE OF VACCINATION (ICV)
BAG1 JEMAAH IBADAH UMROH
2.
3.
4.
5.
6.
7.'
8.
9.
10.
.
11.
12.
111.2.
111.3.
b. PERALATAN :
1. Tensimeter dan stethescope
2. Thermometer
3.
4.
c. BAHAN :
1. Vaksin
2.
Adrenalin
3.
lnfus set, Abbocath
Cairan Nacl 0,9 % atau RL Bahan penanggulangan syok anafilaksis
4.
5.
Kapas
6.
Alkohol70%
7.
Disposible Syringe 1 cc
dan 3 cc
8.
Handscoen
Plester,Tabung 02, isi, regulator beserta Facemask
9.
')
d. FORMULIR:
1. Formulir permohonan vaksinasi,
2. Form status pasien,
3. Surat Keterangan kontra indikasi Vaksinasi ( Bahasalnggris)
4. Buku ICV
111.4
b. LANGKAH-LANGKAH KEGIATAN
1. Pemohon vaksinasi mendaftar di loket pendaftaran;
2. Pemohon
vaksinasi;
vaksinasi
diarahkan
menuju
ruangan
pelayanan
7.
kemudian
a.
b.
c.
e.
g.
111.5.
111.7.
IV,
PELAPORAN PELAKSANAAN :
Kepala Dinas Kesehatan Propinsi dan Kepala Kantor Kesehatan
Pelabuhan
melakukan pendataan dan membuat laporan tentang
pelaksanaan vaksinasi Meningitis rneningokokus, stok vaksin, dan
penerbitan dokumen ICV di wilayah kerjanya;
- Laporan ditujukan kepada Menteri Kesehatan ub. Direktur Jenderal
Pengendalian Penyakit & Penyehatan Lingkungan setiap bulan pada
minggu pertama bulan berikut.
V.
VI.
Ditetapkan di Jakarta
pada tanggal 25 Februari 2009
P
Pemohon
Pendaftaran
Pemeriksaan Kesehatan
1
Tidak Kontra
Indikasi
Kontra lndikasi
L
I
I
Penandatanganan ICV KepalalDokter KKP
Pembedan Cap Stempel Identitas KKP
FORMULIR
PERMOHONAN VAKSlNASl
Saya yang bertanda tangan dibawah ini,
Nama
Nomor Pasport
Tempat Tanggal Lahir
Jenis Kelamin
Pekerjaan
Alamatl No. Telp
Negara Tujuan
Jenis Vaksinasi
Nama TravellAgen
Alamat TravellAgen
Dengan ini memohon agar dapat diberikan vaksinasi ................................
kepada saya. Dengan ini saya juga menyatakan bahwa semua informasi yang
berhubungan dengan vaksinasi ini telah saya ketahui, termasuk efek sampingnya
atau Kejadian lkutan Pasca Imunisasi.
Demikianlah permohonan ini dibuat agar dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.
Pemohon
di Propinsi
....................................................
: .....................................................
.....................................................
....................................................
.....................................................
......................................................
Jenis Vaksinasi
....................................................
No.Batch
...............................................................
Tgl. Kadaluarsa vaksin
...............................................................
Nama Pelaksana vaksinasi : ...................................................
Dengan
ini
rnemohon
kepada
Kantor
Kesehatan
Pelabuhan............................................................ untuk dapat melakukan penerbitan
atau pengesahan bukti vaksinasi berupa International Certificate of Vaccination (ICV)
atas nama pemohon yang digunakan untuk kepentingan melaksanakan ibadah
umroh.
'
Pelaksana vaksinasi,
.....................................................