Draft Pedoman Kepaniteraan Klinik Fkuwk Sby
Draft Pedoman Kepaniteraan Klinik Fkuwk Sby
Nama
: .
NIM
: .
Periode
: s/d ..
Buku ini harap disimpan baik-baik karena beberapa pusat studi lanjutan
(S2, S3 dll) meminta data kegiatan selama Masa Kepaniteraan
Pas foto
Berwarna
3x3
GRUP / No
NAMA
NIM
Periode
: s/d...
Angkatan ke
: Tahun.
Surabaya, ..
(.)
Tanda Tangan & Nama Terang
ii
DATA AKADEMIK
Nama
NIM
Tempat/Tgl lahir
Agama
.. Telp.
Alamat
Telepon
HP
Farmasi
Bedah
Forensik
OBG
Psikiatri
IKA
IKM
Radiologi
Mata
Anestesi
THT
Gigi
iii
KATA PENGANTAR
iv
DAFTAR ISI
Judul .............................................................................................................. i
Data Dokter Muda ......................................................................................... ii
Data Akademik .............................................................................................. iii
Kata Pengantar................................................................................................iv
Sambutan Dekan FK UnivWijaya Kusuma Surabaya................................... v
Daftar Isi........................................................................................................ vi
Lafal Sumpah Dokter ....................................................................................vii
Kode Etik Kedokteran Indonesia ..................................................................viii
Janji Dokter Muda ......................................................................................... ix
I.
II.
III.
IV.
V.
VI.
VII.
VIII.
Istilah-Istilah .....................................................................................
IX.
X.
vii
Setiap dokter harus menjunjung tinggi, menghayati dan mengamalkan Sumpah Dokter
Pasal 2
Pasal 3
Pasal 4
Pasal 5
Tiap perbuatan atau nasehat yang mungkin melemahkan daya tahan makhluk insani,
baik jasmani maupun rohani, hanya diberikan untuk kepentingan penderita.
Pasal 6
Pasal 7
Setiap dokter hanya memberi keterangan atau pendapat yang dapat dibuktikan
kebenarannya.
Pasal 8
Pasal 9
Setiap dokter dalam bekerjasama dengan pejabat dibidang kesehatan dan bidang
lainnya serta masyarakat harus memelihara saling pengertian sebaik-baiknya.
Pasal 10
Pasal 11
Setiap dokter wajib bersikap tulus iklhas dan mempergunakan segala ilmu dan
keterampilannya untuk kepentingan penderita. Dalam hal tidak mampu melakukan
suatu pemeriksaan atau pengobatan, maka ia wajib merujuk penderita kepada dokter
lain yang mempunyai keahlian dalam penyakit tersebut.
Pasal 12
Setiap dokter harus memberikan kebebasan kepada penderita agar senantiasa dapat
berhubungan dengan keluarga dan penasehatnya dalam beribadat atau masalah lainnya
Pasal 13
Setiap dokter harus merahasiakan segala sesuatu yang diketahuinya tentang seorang
penderita, bahkan juga setelah penderita itu meninggal dunia.
Pasal 14
Setiap
dokter
wajib
melakukan
pertolongan
darurat
sebagi
suatu
tugas
perikemanusiaan, kecuali bila ia yakin ada orang alin bersedia dan mampu
memberikannya.
Pasal 15
Pasal 16
Setiap dokter tidak boleh mengambil alih penderita dari teman sejawat, tanpa
persetujuannya.
Pasal 17
Setiap dokter harus memelihara kesehatannya, supaya dapat bekerja dengan baik.
Pasal 18
Saya, Dokter Muda Fakultas Kedokteran Universitas WijayaKusuma Surabaya berjanji bahwa :
1. Saya akan menghargai kesempatan yang diberikan kepada saya untuk memulai
pendidikan praktek saya di Rumah Sakit, dan ditempat- tempat lain dimana saya bertugas
sebagai dokter muda.
2. Saya akan menjalankan tugas saya dengan cara yang terhormat dan bersusila, sesuai
dengan martabat dan tradisi luhur pekerjaan dokter.
3. Kesehatan penderita senantiasa akan saya utamakan.
4. Saya akan merahasiakan segala sesuatu yang saya ketahui karena pekerjaan saya sebagai
dokter muda.
5. Dalam menunaikan kewajiban saya terhadap penderita, saya tidak akan terpengaruh oleh
pertimbangan kebangsaan, kesukuan, keagamaan , politik kepartaian atau kedudukan
sosial.
6. Saya akan menghargai penderita sebagai manusia yang ikut menambah pengetahuan saya.
7. Saya akan memberikan kepada guru-guru/pembimbing saya penghormatan dan
pernyataan terima kasih yang selayaknya.
8. Semua tenaga paramedik akan saya hormati sebagai karyawan yang bersama-sama
menunaikan tugas terhadap para penderita.
9. Teman-teman sejawat akan saya perlakukan sebagai saudara kandung.
10. Saya akan memakai dan memelihara semua alat kedokteran dengan cara yang sebaikbaiknya.
Saya ikrarkan janji ini dengan sesungguh-sungguhnya dengan mempertaruhkan kehormatan diri
saya.
Surabaya, .........................................
Yang berjanji.
()
Nama Terang DM
ix
Tujuan Umum.
Tujuan Pendidikan Dokter di Fakultas Kedokteran Universitas Wijaya Kusuma Surabaya adalah
mendidik mahasiswa melalui proses belajar dengan menyelesaikan suatu kurikulum, sehingga
mempunyai pengetahuan, ketrampilan dan sikap untuk melakukan profesi kedokteran dalam
suatu sistem pelayanan kesehatan sesuai dengan kebijaksanaan umum pemerintah yang
berlandaskan Pancasila, yang mencakup:
1. Mengenal, merumuskan dan menyusun prioritas masalah-masalah kesehatan masyarakat
sekarang dan yang akan datang, serta berusaha dan bekerja untuk menyelesaikan masalah
masalah tersebut melalui perencanaan, implementasi, dan evaluasi program-program
yang bersifat promotif, preventif,kuratif dan rehabilitatif.
2. Memecahkan
masalah
kesehatan
penderita
dengan
menggunakan
pengetahuan,
ketrampilan klinik dan laboratorium serta observasi dan pencatatan yang baik untuk
mengidentifikasi, mendiagnosis, melakukan pengobatan dan perawatan, melakukan usaha
pencegahan, meminta konsultasi, mengerjakan usaha rehabilitasi masalah kesehatan
penderita dengan mengingat kepada aspek jasmani mental dan sosio budayanya.
3. Memanfaatkan sebaik-baiknya sumber dan tenaga lainnya dalam meningkatkan kesehatan
masyarakat.
4. Bekerja selaku unsur pimpinan dalam suatu tim kesehatan.
Tujuan khusus bidang kemampuan.
Untuk mencapai tujuan pendidikan dokter di Fakultas Kedokteran Universitas Wijaya Kusuma
Surabaya masing masing cabang ilmu diarahkan kepada 4 bidang kemampuan yaitu:
1. Tujuan Bidang kemampuan Medik.
2. Tujuan Bidang kemampuan Bedah ( umum dan khusus ).
3. Tujuan Bidang kemampuan Perilaku ( umum dan khusus ).
4. Tujuan Bidang kemampuan Kesehatan Komuniti ( umum dan khusus )
II.
- Pengambilan anamnesis.
- Pemeriksaan fisik.
- Pemeriksaan laboratorium rutin sederhana.
- Mengusulkan pemeriksaan penunjang yang diperlukan.
- Mengisi secara lengkap status penderita.
- Menyusun diagnosa banding.
- Menegakkan diagnosa.
- Mengusulkan terapi dan penatalaksanaannya serta tindakan klinis yang diperlukan .
- Menentukan prognosa.
b.
Peserta
didik
selama
menjalani
Pendidikan
Tahap
Profesi
Dokter
berkewajiban :
1) Mentaati segala peraturan, norma dan hukum yang berlaku dalam kaitannya
dengan profesi dokter.
2) Melaksanakan dan menjaga norma dan etika profesi dokter
3) Bekerja efektif dan efisien
4) Menjaga nama baik almamater dan instansi tempat pendidikan
5) Melaksanakan dan menjaga komunikasi yang baik dengan semua pihak yang
berhubungan dengan program Pendidikan Profesi
c.
III.
PENDIDIKAN
TAHAP PROFESI
DOKTER
DI
LABORATORIUM
ILMU
PENYAKIT SARAF
3.1. Tujuan Umum
Mempersiapkan setiap Sarjana Kedokteran Fakultas Kedokteran UWKS mempunyai
kemampuan dalam penguasaan Ilmu Penyakit Saraf sesuai kompetensi sebagai Dokter
Umum.
3.2. Tujuan Khusus
Setelah melaksanakan Pendidikan Tahap Profesi Dokter (PTPD) di Bagian Ilmu Penyakit
Saraf Rumah Sakit di daerah, Sarjana Kedokteran mempunyai kemampuan :
3.2.1. Melakukan Pemeriksaan Neurologi Praktis sesuai kompetensi Dokter Umum
3.2.2. Melakukan tatalaksana penyakit saraf, terutama penyakit saraf yang banyak terdapat
di Indonesia
a. Mendiagnosis (Dx Klinis, Topis, Etiologi) penyakit saraf terutama yang banyak
ditemui di Indonesia.
b. Melakukan terapi medikamentosa, diet dan supportif.
c. Mengidentifikasi dan melakukan tatalaksana penyakit saraf gawat darurat.
d. Melakukan rujukan kasus penyakit saraf yang tidak dapat dikelola sendiri.
3.2.3. Mampu membuat karya tulis ilmiah ringkas tentang penyakit saraf.
3.2.4. Mampu melakukan presentasi dan diskusi tentang kasus kasus penyakit saraf.
3.2.5. Mampu melakukan Komunikasi Informasi dan Edukasi (KIE) terhadap pasien
secara individu maupun kelompok.
3.2.6. Mampu mengevaluasi jurnal dan menyajikan article review dalam bidang ilmu
penyakit saraf.
3.2.7. Mampu bekerjasama dalam tim dengan petugas paramedis, non medis dan petugas
lain dalam melakukan pelayanan kepada pasien/masyarakat.
3.2.8. Mampu mengembangkan diri dalam memecahkan masalah di bidang Ilmu Penyakit
Saraf.
3.2.9. Menerapkan Kode Etik Kedokteran dalam penanganan penderita penyakit saraf
3.3. Masa Pendidikan
Masa pendidikan tahap Profesi Dokter di Ilmu Penyakit Saraf sekurang-kurangnya 5
minggu.
IV. PERSYARATAN DM ILMU PENYAKIT SARAF :
4.1. Umum :
1. Lulus pendidikan Sarjana Kedokteran.
2. Telah melewati masa pra Kepaniteraan Klinik .
3. Telah mengikrarkan Janji Dokter Muda Fakultas Kedokteran UWKS
4. Ada surat pengantar dari Pembantu Dekan I Fakultas Kedokteran UWKS /Ketua
Jurusan Ilmu Kedokteran Klinik Fakultas Kedokteran UWKS.
4.2. Khusus :
1. Telah memenuhi persyaratan administrasi :
-
2. Bila merencanakan memberi tali asih ke Bagian Neurologi diharapkan berupa buku,
jenis buku ditanyakan ke dokter neurologi. Bila terlalu mahal, bisa menyerahkan dalam
bentuk uang yang akan digabungkan dengan kelompok DM periode sebelumnya.
3. Mematuhi jam kerja (sesuai jam kerja RSU setempat)
a. Jam hari kerja
: 07.00 14.00
b. DM Jaga
: 14.00 07.00
2. 08.00 08.30 :
3. 08.30 13.30 :
- Mengikuti visite
- Membuat status lengkap di status Neurologi DM.
- Menyempurnakan follow up
5.2. DM JAGA
Tugas persiapan sebagai DM Jaga :
1. Mencatat jumlah dan identitas pasien neurologi di setiap Ruang IRNA dan mencatat
pasien gawat di Buku Laporan Jaga.
2. Jam 12.00 melihat Daftar Dokter Jaga dan DM Jaga yang tertempel di Ruang DM,
Ruang Dokter
3. Lapor dokter konsultan/dr Jaga IRD , tindakan selanjutnya tergantung hasi konsultasi.
Meminta TTD TU pada lembar data absensi (tentang kehadiran : lengkap, absen
atau ijin beberapa hari)
Setelah semua lengkap, Ketua/Wakil Ketua secara kolektif meminta TTD kepada
Koordinator DM dan Kepala Bagian.
ANGKA
> 75,00
70 74,99
65 69.99
60 64.99
55 59.99
40 54.99
KELULUSAN
LULUS
LULUS
LULUS
LULUS
TIDAK LULUS
TIDAK LULUS
PREDIKAT
ISTIMEWA
AMAT BAIK
BAIK
CUKUP
KURANG
KURANG SEKALI
0 39.99
TIDAK LULUS
TIDAK
BERPREDIKAT
KETERANGAN
Mengulang ujian saja
Mengulang
Kepaniteraan
Mengulang
Kepaniteraan
Kegiatan
Minggu
III IV
I
II
V VI
1.
Test Pemeriksaan
2.
Pendalaman = Responsi
3.
Pengayaan = Tugas Baca
4.
Ujian
5.
Post Test
Catatan: Bila masa kepaniteraan klinik selama 6 minggu , maka ujian dan post test/ujian
tertulis dapat dilakukan pada minggu ke VI
b. Nilai Akhir (NA) = R + P + (2 x U) + PEM + POT
5
Keterangan
PEM
POT
R
P
U
: Test Pemeriksaan
: Post Test
: Responsi
: Pengayaan (Tugas Baca)
: Ujian
c. Evaluasi Formatif
a. Penyajian Morning Report.
b. Kehadiran/Absensi
2. Neuroanatomi / neurofisiologi.
3. Pemeriksaan klinik neurologi.
4. Gangguan Pembuluh Darah Otak.
5. Radang Susunan Saraf Pusat.
6. Epilepsi.
7. Trauma Susunan Saraf Tepi.
8. Gangguan Susunan Saraf Tepi.
9. Tumor Susunan Saraf.
10. Gangguan Medulla Spinalis.
11. Retardasi Mental.
12. Cerebral Palsy.
13. Gangguan Extra Piramidal.
14. Nyeri Kepala.
15. Low Back Pain.
16. Myopathia.
17. Vertigo.
18. Gangguan Bicara.
19. Koma.
20. Rehabilitasi.
Jadwal dan topik sewaktu waktu dapat berubah sesuai kebutuhan.
VIII. ISTILAH-ISTILAH
8.1 PENGAYAAN : Pengayaan bisa berupa tugas menulis ringkas atau presentasi Jurnal.
Tugas pengayaan harus disusun oleh DM sendiri., dapat dilakukan berkelompok 1 3 orang
tergantung SMF di RS setempat masing masing, dan dikumpulkan ke sekretariat pendidikan
di rumah sakit setempat.
Tidak diperkenankan mengumpulkan artikel orang lain atau artikel Bahasa Inggris buatan
orang lain
Contoh Tugas baca lihat Lampiran 3
ISI :
1) Definisi
2) Epidemiologi
3) Patofisiologi
4) Etiologi
5) Sign dan symptom
6) Manajemen.
a. Diagnosa
b. Terapi umum
c. Terapi spesifik
7) Referensi
8.2 MORNING REPORT
1) Morning Report membahas :
-
2) DM membuat laporan kasus baru atau kematian atau kasus gawat atau kasus poli.
3) DM jaga (yang sedang tidak presentasi) mencatat kesimpulan (hal-hal penting hasil MR)
dalam buku Laporan Jaga.
4) DM minta tanda tangan dokter jaga pada kolom Morning Report di Buku Kegiatan.
8.3. REKAM MEDIK = STATUS
Beberapa jenis Rekam Medik untuk 1 pasien :
1) STATUS LENGKAP = STATUS CETAKAN adalah status yang tersedia dalam bentuk
cetakan.
Status Ringkas :
a. Adalah Status yang ditulis oleh DM pada buku jaga.
b. Dibuat untuk pasien yang pertama kali dirawat/diperiksa oleh Dokter Muda ybs. (tidak
selalu pasien baru, bisa pasien lama tetapi DM ybs baru pertama kali memeriksa)
2) Follow Up
Umur
Nama DM
MRS Tanggal
Dosen
Hari
Tanggal
Jam
Dx saat MRS
Semua DM wajib melihat kegiatan EMG, EEG, TCD bila tidak ada tugas ruangan, konsul
atau jaga. ( tergantung ada atau tidaknya fasilitas dirumah sakit setempat)
Meminta tanda tangan Dokter Pembimbing pada Buku Kegiatan DM setelah LP selesai,
LP yang gagal ditanda-tandai, tetapi ditulis Gagal
Kegiatan
TTD Dosen
Tanggal
Pembimbing
1.
Pre Test
2.
Post Test/Ujian tertulis
3.
Test Pemeriksaan
4.
Pengayaan/Tugas Baca
5.
Responsi
6.
Ujian
Catatan : Tanda tangan / Paraf Dokter/dosen pembimbing harus diminta langsung setelah selesai
melaksanakan kegiatan.
Tgl
No.Reg
Kasus / DX
DR/PPDS
TTD
Tgl
No.Reg
Kasus / DX
DR
TTD
TUGAS JAGA
No.
Tgl
No.Reg
Kasus / DX
DR
TTD
Tgl
No.Reg
Kasus / DX
DR
TTD
Tgl
No.Reg
Kasus / DX
DR
TTD
KEGIATAN KHUSUS :
Lumbal Pungsi / EMG / EEG / TCD
No.
Tgl
No.Reg
Acara
Kasus / DX
DR
TTD
Keterangan :
- LP DM cukup melihat sendiri minimal 1 x
- Untuk CT Scan/EMG/EEG cukup melihat
Judul
Tgl.
Pinjam
Paraf
Tgl.
Kembali
Paraf
DATA ABSENSI DM
No.
1.
2.
3.
Alasan
Sakit
Ijin
Tanpa Ijin
Jumlah
Lunas tgl.
TTD dr
4.
Terlambat
CATATAN PELANGGARAN :
Minggu
Jenis Pelanggaran
Sangsi
TTD dr
I
II
III
IV
V
VI
Catatan :
Tiap hari SABTU DM meminta tanda tangan dokter/dosen Pembimbing.
No.
NRP
N AM A
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
Lampiran 2:
Contoh Format Penulisan TUGAS BACA
TUGAS BACA/TUGAS PENGAYAAN
KEPANITERAAN KLINIK MADYA
BAGIAN NEUROLOGI FK. UWK Surabaya
JUDUL
TANGGAL
NAMA DM
KKM PERIODE
DOSEN
: STATUS EPILEPTIKUS
:
:
:
:
DEFINISI
Status epileptikus adalah keadaan dimana didapatkan serangan epilepsy yang berlangsung selama
30 menit atau lebih atau dengan pengertian lain dideskripsikan sebagai suatu kondisi dua atau
lebih serangan dimana diantara serangan kesadaran pasien tidak pulih seperti saat tidak serangan.
Ada banyak jenis status epileptikus, tetapi klasifikasinya masih kontroversial. Klasifikasi status
epileptikus tergantung pada manifestasi klinik yang dipengaruhi oleh usia, tipe kejang, penyakit
penyebab dan patofisiologi yang mendasarinya. Klasifikasi ini penting untuk manajemen kondisi
ini karena manajemen yeng efektif tergantung kepada tipe status epilepsinya.
Pembagian ini ada beberapa versi. Salah satu versi yang penting adalah pembagian status
epilepsy menjadi status epilepsi umum (general) dan status epilepsi parsial.
EPIDEMIOLOGI
Dari studi epidemiologi didapatkan 69 % episode yang terjadi pada usia dewasa, 64 % episode
pada anak-anak adalah epilepsi dengan onset parsial, diikuti dengan secondary generalized status
epileptikus pada 43 % dewasa dan 36 % pada anak-anak. Insiden status epileptikus terdistribusi
secara bimodal, yaitu lebih sering terjadi pada tahun pertama kehidupan dan pada usia lebih dari
60 tahun. Pada usia lebih dari 60 tahun, insiden status epileptikus sebanyak 86 per 100.000
penduduk.
MORTALITAS/MORBIDITAS
Angka mortalitas dari status epileptikus (didefinisikan sebagai kematian dalam waktu 30 hari
status epileptikus) adalah sekitar 22 %. Determinan primer mortalitas pada pasien status
epileptikus adalah; lamanya serangan, usia onset dan etiologi. Pada kasus yang non fatal, status
epileptikus berhubungan dengan morbiditas yang signifikan, antara lain penurunan kognitif.
PATOFISIOLOGI
Perubahan fisiologik yang signifikan menyertai Generalized Convulsive Status Epileptikus
(GCSE). Beberapa perubahan sistemik ini akibat dari perubahan otonomik yang terjadi selama
status epileptikus, meliputi takhikardi, aritmia, hipertensi, dilatasi pupil dan hipertermia akibat
pelepasan katekholamin yang massif. Perubahan sistemik yang memerlukan interfensi medis
meliputi : hipoksia, hiperkapnea, hipoglikemia, asidosis metabolic dan gangguan elektrolit yang
lain.
ETIOLOGI
Penyebab status epileptikus antara lain :
Toksik atau metabolic yang mungkin menyebabkan kerusakan struktur korteks, antara lain :
stroke, hipoksia, tumor, perdarahan subarakhnoid, trauma, abnormalitas elektrolit (hiponatremia,
hiperkapnea, hipoglikemia, hepatic ensefalopati), toksikologi (kokain, teofilin, isoniazid, reaksi
putus alkohol), infeksi (meningitis, abses otak ensefalitis)
MANIFESTASI KLINIK
Anamnesa :
- Riwayat epilepsi sering didapatkan
- Riwayat neoplasma CNS atau sistemik, infeksi, gangguan metabolik, toksik, alkoholis.
- Riwayat trauma
Pemeriksaan fisik :
- Penurunan kesadaran
- Pada kasus yang jarang, status epilepsi mungkin berupa kejang tonik yang persisten.
- Kejang psikogenik mungkin sulit dibedakan dengan GSCE.
- Cedera yang berhubungan mungkin didapatkan pada pasien kejang, misalnya laserasi
lidah, dislokasi bahu, trauma kepala, dan trauma wajah.
Pemeriksaan Tambahan :
- Pemeriksaan laboratorium :
Gula darah
Pemeriksaan elektrolit terutama natrium
Pemeriksaan toksikologi
Pemeriksaan Analisa Gas Darah
- CT scan, MRI, foto roentgen dada.
- Elektroencefalografi
- Pungsi Lumbal bila dicurigai infeksi SSP
PENATALAKSANAAN
Umum
- Jaga jalan nafas
- Oksigen
- Infus : 5 %, dekstrosa/ 0,9 NaCl
- Diperhatikan tanda-tanda vital
Spesifik
- Diazepam 5 mg IV, setelah 2 menit ditambah 5 mg lagi
- Phenitoin : loading dose : 15 mg/kg IV pelan, 50 mg/menit dalam normal salin.
Maintenance : 500 mg/hari IV atau oral
- Jika dalam 30 menit masih kejang ditambah fenobarbital 200-300 mg IV
- Fenobarbital 120 mg im tiap 4 jam dan 500 mg fenitoin iv perhari harus diberikan
sampai pemberian oral bisa dimulai.
PROGNOSIS
Beberapa faktor yang menyebabkan relaps setelah penghentian obat :
- Epilepsi yang berhubungan dengan kerusakan otak yang sudah diketahui
- Onset infantile
Penghentian obat harus secara perlahan-lahan. Dalam 2 tahun setelah penghentian obat, 50 %
pasien akan mengalami serangan ulangan.
SUMBER :
1. Management of Status Epilepticus, http://www.aarp.org/afp/2003080/469.html
2. Status Epilepticus, http://www.emedicine.com/emerg/topic554.htm
3. Kenneth W. Lindsay, Neurology and Neurosurgery Illustrated, tahun 1993
4. Simon D. Shorvon, Handbook of Epilepsy Treatment, Tahun 2000
Penyusun
Dikoreksi oleh
(..)
Lampiran 3.
Contoh penulisan STATUS RINGKAS
DM Pelapor
: .
(..)
Dosen Pembimbing
Tanggal Laporan
: .
: .
CASE PRESENTATION
SCIENTIFIC CLINCAL APPROACH
(Contoh Status Ringkas)
Identitas pasien
MRS / Ruang
: 17-02-2004
:
:
: Ny. S, 48 th
S = SUBYEKTIF (ANAMNESA)
Ku (Keluhan Utama) : Penurunan kesadaran
Ax (Ax khusus)
: 2 jam sebelum MRS, saat pasien sedang menunggu anaknya melahirkan
tiba-tiba mengeluh sakit kepala hebat, disertai muntah menyemprot kemudian penderita langsung
tidak sadar.
RPD (Riwayat Penyakit Dahulu) : tidak pernah dirawat di RS sebelumnya.
Riwayat pola makan + life style : sering makan berlemak + kurang aktifitas, merokok (-), suka
makan asin, sering minum kopi.
O = OBYEKTIF (PEMERIKSAAN FISIK)
Status Interna : KU stupor
T : 210/100, N : 88, RR : 18x/mnt, T ax : 36,7 C
Kepala : an -/ict : -/Thorax : Cor : ictus invisible, HR : 88x/I
Pulmo : ves / ves
rh
wh
RP
Dx Sekunder : Hipertensi
P/I = RENCANA / PELAKSANAAN
Planning Tx (Terapi) :
- O2 2 l / mnt
- NGT, kateter
- IVFD NS 30 tts/mnt
- Piracetam 3 gr (IV)
- Cimetidine 200 mg
- Anti hipertensi
Captopril : 3 x 25 mg
Planning Dx :
Penyakit primer : CT Scan
Penyakit sekunder :
- Laboratorium : DL, gula darah,
Kolesterol, trigliserida, Asam urat
- EKG
- Foto thorax, CT Scan
Indikator Subyektif
Keluhan : Sakit kepala, muntah,
kemampuan berbicara, kemampuan
menggerakkan anggota badan
Keluhan lain : panas, sesak
Indikator Obyektif
VS : GCS, tensi, nadi, respirasi,
temperatur
Kesadaran, Bicara
N. Cranialis :
N. III : ukuran pupil,
reflek cahaya
N. VII : ada / tidaknya
perbaikan
Gerak motoris, sensoris fungsi luhur
Hasil Terapi
Perbaikan ?
Terkontrol ?
Terkontrol ?
Hasil KIE
Mengerti
Kerjasama
Puas
Indikator
A = Analisa Hasil
P = Planning
S
Sakit kepala
Muntah (-)
Kekuatan
otot tetap
Panas (-)
Sesak (-)
Kejang (-)
BAB : N
BAK :
Jernih (+)
Hari ke 2
18-022001
O
Status Interna :
T : 140/70 N : 80 x/m
Temp: ax : 36,7 C ,
RR
: 18 x/m
Cor/pulmo : dbn
Status Neurologis :
GCS : 4 x 6 tjd
perbaikan
Bicara (-)
N.III : Midriasis OS
N.IV : parese N VIII D
UMN
M: 0 ! 5
0!5
Laboratorium :
DL :
Hb/leuko/PCV/trombo
13,6/7100/40,8/31.000
GDP : 126 GD2 PP : 159
Kolesterol : 184
Trigliserida : 153
Asam urat : 4,6
(Rencana lanjutan)
A. Hasil Diagnosa A. Rencana
I. Stroke ICH
Diagnosa
II. Hipertensi
I. (-) karena sudah
Hiperkolesterol
pasti
III. Komplikasi (-) II. Kontrol lipid 1
IV. Kematian (-)
minggu lagi
B. Hasil Terapi
I. Stroke ICH dgn
perbaikan
II. Hipertensi
terkontrol
Hiperkolesterol
belum
terkontrol
B. Rencana Terapi
I. Teruskan terapi
ICH
II. Teruskan terapi
Hipertensi
Tambah
Simvastatin 10 mg
1x1
C. Hasil
Komunikasi
Penderita
mengerti,
Penderita puas
C. Rencana
Komunikasi
I. (-)
II. (-)
Terangkan tentang
hiperkolesterol
EKG
: LVH
Foto thorax : LVH
CT Scan : ICH (+)
SUMBER :
1. Buku Kegiatan Kepaniteraan Klinik Madya Lab I.P. Saraf FK Universitas Brawijaya/RSU Dr
Saiful Anwar Malang.
2. Buku Pedoman Kepaniteraan Klinik Dokter Muda Lab/SMF I.P.Saraf FK Unair/RSU Dr
Soetomo Surabaya.
3. Pedoman Kegiatan Mahasiswa Kepaniteraan Umum di Lab I.P Saraf FK Undip/RS Dr Kariadi
Semarang.
4. Buku Pedoman Program Pendidikan Profesi Dokter FK Universitas Wijaya Kusuma
Surabaya.
LEMBAR PENGESAHAN.
Koordinator Pelaksanaan
Kepaniteraan Klinik
Ilmu Penyakit Saraf
FK UWK Surabaya/RSU Daerah.
Dr. ..
NIP.
Disetujui;
Laboratorium / SMF Ilmu Penyakit Saraf
FK UWK Surabaya
Kepala,
Dr
NIP.