dr.

Luwiharsih,MSc
Komisi Akreditasi Rumah Sakit

Tempat & tgl Lahir : Pati, 28

April
Jabatan sekarang :
Ka Bidang Diklat KARS 2011
2014
Ka Divisi Mutu PERSI 2012
2015
Pendidikan
SI FK Unair
SII Pasca Sarjana UI

Pengalaman Kerja
o Surveior & Pembimbing
Akreditasi RS mulai tahun
1995 sd sekarang
o Direktur RSK Sitanala
Tangerang 2007 2010
o Ka Sub Dit RS Pendidikan
2005 2007
o Ka Sub Dit RS Swasta 2001
2005
o Ka Sub Dit Akreditasi RS 1995
- 2001

risk manj 10-11 juni 2014

 Merupakan bagian dari proses perencanaan PPI

Sebagai langkah awal untuk mengembangkan
rencana dengan baik
Perencanaan yg dilakukan secara bersama,
merupakan bentuk dasar dari program.
Membantu melakukan fokus surveilance dan
kegiatan program lainnya
Merupakan ketentuan persyaratan yang harus
dipenuhi.
LUWI-ICRA HAI-12062013

 Melakukan identifikasi risiko utk infeksi yang diperoleh

dan di transmisikan berdasarkan :
o lokasi geografi, community dan populasi yang dilayani
o Asuhan, pengobatan dan pelayanan yang disediakan
o Analisis dari kegiatan surveilance dan data infeksi lainnya.

Identifikasi risiko setiap atau dan bila terjadi

perubahan yang significant

LUWI-ICRA HAI-12062013

Dengan melaksanakan risk assessment maka RS dapat :

Meningkatkan keselamatan pasien RS
Meningkatkan keselamatan staf
Meningkatkan efficiency
Mengidentifikasi issue kebutuhan training staf
Mengembangkan hypotesa untuk meng antisipasi potensial
risiko
Justifikasi kebutuhan untuk mengimplementasi kegiatan PPI
baru atau meneruskan kegiatan yang sedang berjalan.
Menghindari potensial KTD
Komisi Akreditasi Rumah Sakit

Standar PPI 6.
RS menggunakan pendekatan berdasar risiko dalam
menentukan fokus dari program PPI di RS adalah pencegahan,
pengendalian dan pengurangan infeksi terkait pelayanan
kesehatan.
Elemen Penilaian PPI 6.
1. RS telah menetapkan fokus program melalui pengumpulan data
yang ada di Maksud dan Tujuan a) sampai f)
2. Data yang dikumpulkan a) sampai f) dievaluasi/dianalisis.
3. Berdasarkan evaluasi/analisis data, maka diambil tindakan
memfokus atau memfokus ulang program PPI.
4. Rumah sakit melakukan asesmen terhadap risiko paling sedikit
setiap tahun dan hasil asesmen didokumentasikan. ICRA
LUWI-PPI 2062013

Standar PPI 7.
RS mengidentifikasi prosedur dan proses terkait dengan risiko infeksi
dan mengimplementasi strategi untuk menurunkan risiko infeksi.
Elemen Penilian PPI 7.
1. RS telah mengidentifikasi proses terkait dengan risiko infeksi (lihat
juga MPO.5, EP 1)
2. RS telah mengimplementasi strategi penurunan risiko infeksi pada
seluruh proses (lihat juga MPO.5, EP 1)
3. RS mengidentifikasi risiko mana (lihat juga PPI. 7.1 s/d PPI.7.5)
yang membutuhkan kebijakan dan atau prosedur, edukasi staf,
perubahan praktik dan kegiatan lainnya untuk mendukung
penurunan risiko
Infection control risk assessment (ICRA) pada EP 1, 2, 3
LUWI-PPI 2062013

Hospital Risk Management , Categories of Risk

Patient Risks

Clinical Risk Mgt

Patient Safety

Hospital
Risk
Management

Property
Risks
Roberta Caroll, editor : Risk
Management Handbook for Health
Care Organizations, 4th edition, Jossey
Bass, 2004

Scope of Hospital Risk Management

(revised)

Of the
Patient

Of the
Business

HOSPITAL SAFETY

HOSPITAL
SAFETY

Of the
Environment

dr Luwi - PMKP 10 des 2013

Of the
Health
Worker

Of the
Facilities

 Proses Manajemen Risiko

IDENTIFIKASI RISIKO

ANALISA RISIKO
ASESMEN RISIKO
EVALUASI RISIKO

MONITOR DAN REVIEW

KOMUNIKASI DAN KONSULTASI

PP

KELOLA RISIKO
RISK REGISTER
10

MEMBANGUN KONTEKS :
- FAKTOR YANG MENDUKUNG DAN YANG MENGHAMBAT
- TENTUKAN TUJUAN DAN SASARAN
- STRUKTUR ORGANISASI MANAJEMEN RISIKO

IDENTIFIKASI RISIKO :
-Apa yang bisa terjadi
-Bagaimana kejadiannya
-Mengapa hal itu bisa terjadi
-Kapan hal itu bisa terjadi
-Dimana hal itu bisa terjadi
-Siapa yang bisa tertimpa kejadian tersebut

Analisa risiko

KOMUNIKASI

-Dampak & probabilitas

- siapa yang terlibat
-Tingkat risiko
-Kendali yang sudah ada dan yang diperlukan

DAN

MONITOR
AUDIT

Evaluasi risiko

KONSULTASI

-Bandingkan tingkat risiko dg ktriteria

REVIEW

-analisa untung rugi

-Risiko diterima atau tidak

Risiko
Tdk diterima

Risiko diterima

Pengelolaan risiko
- Tetapkan alternatif / pilihan
- analisa untung rugi
- pilih tindakan yeng paling sesuai
- perencanaan tindakan & implementasi

 Proses untuk mengidentifikasi apa yang bisa

terjadi, mengapa dan bagaimana hal tersebut
bisa terjadi
Instrumen identifikasi :
a. Laporan insiden
b. Komplain dan litigasi
c. Risk profiling
d. Surveilance
Peran staf
Komisi Akreditasi Rumah Sakit

 risk grading matrix

root cause analysis ( RCA )
failure modes and effects analysis
( FMEA )
Komisi Akreditasi Rumah Sakit

Risk Matrix
Risiko sebagai suatu fungsi dari Probabilitas (Chance,
Likelihood) dari suatu Kejadian yang tidak diinginkan, dan
Tingkat Keparahan / Besarnya Dampak dari kejadian tsb.

Risk =
Probability (of the Event) X Consequence
(Impact, Dampak)

Risk Matrix
Sering digunakan
Untuk memetakan risiko terhadap Probabilitas dan Dampak
Risk Matrix efektif :
Mudah digunakan dan dimengerti
Mempunyai deskripsi detail dan definitif
Menerangkan bagaimana risiko dapat di mitigasi pada
tingkat yang bisa ditolerir

PROBABILITY / LIKELIHOOD
Level
1
Very low
2
Low
3
Medium

DESKRIPSI
05% extremely unlikely or virtually impossible
HAMPIR TIDAK MUNGKIN TERJADI
620% low but not impossible
JARANG TAPI BUKAN TIDAK MUNGKIN TERJADI
2150% fairly likely to occur
MUNGKIN TERJADI / BISA TERJADI

4
High

5180% more likely to occur than not

SANGAT MUNGKIN

5
Very high

81100% almost certainly will occur

HAMPIR PASTI AKAN TERJADI

SKOR DAMPAK
1

CEDERA
PASIEN

INSGNIFICANT

MINOR

MODERATE

MAJOR

CATASTROPHIC

Tidak ada cedera

Dapat diatasi
dengan
pertolongan
pertama

Berkurangnya

Cedera luas
Kehilangan

Kematian

fungsi motorik /
sensorik
Setiap kasus yang
memperpanjang
perawatan

fungsi
utama
permanent

PELAYANAN/
OPERASIO
NAL

TERHENTI LEBIH
DARI 1 JAM

TERHENTI LEBIH
DARI 8 JAM

TERHENTI
LEBIH DARI 1
HARI

TERHENTI LEBIH
DARI 1 MINGGU

TERHENTI
PERMANEN

BIAYA /
KEUANGAN

KERUGIAN KECIL

KERUGIAN LEBIH
DARI 0,1%
ANGGARAN

KERUGIAN LEBIH
DARI 0,25 %
ANGGARAN

KERUGIAN LEBIH
DARI 0,5%
ANGGARAN

KERUGIAN LEBIH
DARI 1%
ANGGARAN

PUBLIKASI

RUMOR

- MEDIA LOKAL
- WAKTU
SINGKAT

- MEDIA LOKAL

MEDIA NASIONAL
KURANG DARI 3
HARI

MEDIA NASIONAL
LEBIH DARI 3 HARI

DAMPAK KECIL
THD MORIL
KARYAWAN DAN
KEPERCAYAAN
MASYARAKAT

DAMPAK
BERMAKNA THD
MORIL KARYAWAN
DAN
KEPERCAYAAN
MASYARAKAT

DAMPAK SERIUS
THD MORIL
KARYAWAN DAN
KEPERCAYAAN
MASYARAKAT

MENJADI
MASALAH
BERAT BAGI PR

REPUTASI

RUMOR

- WAKTU LAMA

MATRIX ASSESSMENT
Potencial Concequences / Impact

Likelihood /
Probability

Insignificant
1

Minor
2

Moderate
3

Major
4

Catastropic
5

Almost certain
(Tiap mgg /bln)
5

Moderate

Moderate

High

Extreme

Extreme

Likely (Bebrp x /thn)

4

Moderate

Moderate

High

Extreme

Extreme

Posible (1(1-2 thn/x)

3

Low

Moderate

High

Extreme

Extreme

Unlikely (2(2-5 thn/x)

2

Low

Low

Moderate

High

Extreme

Rare (>5 thn/x)

1

Low

Low

Moderate

high

Extreme

ACTION :
Can be
manage by
procedure
Accept risk

Clinical Manager / Lead

Clinician should
assess the
consequences againts
cost of treating the risk

Detailed review &

urgent treatment
should be
undertaken by
senior management

Immediate review
& action required
at Board level.
Director must be
informed

IMRK
1.

Identifikasi insiden yg akan di investigasi

2.

Tentukan tim investigator

3.

Kumpulkan data

4.

Petakan kronologis kejadian

5.

Identifikasi masalah (CMP)

(Brainstorming, brainwriting, Nominal Group
Technique)

(Observasi, Dokumentasi , Interview)

INVESTIGASI

(Narratif chronology, Timeline, Tabular Timeline,

Time Person Grid)

6.

Analisis Informasi
(5 whys, Analisis Perubahan, Analisis
penghalang, fish borne, dll

7.

Rekomendasi dan Rencana kerja untuk

improvement
Komisi Akreditasi Rumah Sakit

ANALISA

IMPROVE

LANGKAH-LANGKAH
ANALISIS MODUS KEGAGALAN & DAMPAK (AMKD)
(HEALTHCARE FAILURE MODE EFFECT AND ANALYSIS)
(HFMEA) By : VA NCPS

1. Tetapkan Topik AMKD/HFMEA

2. Bentuk Tim
3. Gambarkan Alur Proses
4. Buat Hazard Analysis
5. Tindakan dan Pengukuran Outcome

Komisi Akreditasi Rumah Sakit

FMEA

RCA

Proaktif
Proses spesifik

Reaktif
Kejadian spesifik

Diagram alur proses

Diagram kronologis

Apa yang bisa terjadi?

Apa yang telah terjadi?

Fokus pada potensi

kegagalan proses suatu
sistem

Fokus pada kegagalan

sistem

Mencegah kegagalan
sebelum terjadi

Mencegah kegagalan
muncul kembali
Komisi Akreditasi Rumah Sakit

1. Risk Ranking
2. Prioritize the risk
3. Cost Benefit Analysis (setelah diranking, biaya untuk
mengurangi risiko dibandingkan dengan biaya kalau
terjadi risiko)
4. Determine, is the risk to be accepted or not
Komisi Akreditasi Rumah Sakit

 Kriteria Evaluasi Risiko

Keputusan untuk menerima risiko dan pengelolaannya

berdasarkan pertimbangan :
o

kriteria klinis, operasional, teknis, kemanusian

kebijakan, tujuan ,

sasaran dan kepentingan stakeholder.

keuangan, hukum, sosial

 Risk Register

RS harus punya Standar yg berisi Program Risk

Assessment tahunan Risk Register

Risk Register :
1. Risiko yg teridentifikasi dlm 1 thn
2. Informasi Insiden keselamatan pasien, klaim
litigasi dan komplain, investigasi eksternal &
internal, exernal assessments dan Akreditasi
3. Informasi potensial risiko maupun risiko aktual
(menggunakan RCA & FMEA)

o Pengendalian risiko
o Pembiayaan risiko

Komisi Akreditasi Rumah Sakit

RISK
ASSESSMEN
RENOVASI/DE
MOLISI,
PEMBANGUN
AN (PPI7 EP3,
7.5
RISK
ASSESSMENT
PELAYANAN
MAKANAN &
PERMESINAN
(PPI 7 EP3, &
7.4)

RISK ASESMEN
SETAHUN
SEKALI (PPI 6
EP4)

INFECTION
CONTROL
RISK
ASSESMENT
(ICRA)
RISK
ASSESSMENT
PEMBUANGA
N SAMPAH
(PPI 7 EP 3,
7.2 & 7.3)
luwi-edit 18 mei 2014

RISK
ASESMENT
PEMBERIAN
OBAT IV (PPI 7
EP 1 & 2)

RISK
ASSESMENT
STERILISASI &
LINEN (PPI 7EP
3, PPI 7.1)

INFECTION CONTROL RISK ASSESSMENT

ASESMEN RISIKO
a.

1.

IDENTIFIKASI RISIKO

Output RISK REGISTER/tahun

Bentuk tim interdisiplin
Risk grading matrix

b.

ANALISA RISIKO

RCA
FMEA/HFMEA

2.

EVALUASI RISIKO

PENGELOLAAN RISIKO

RISK RANKING
PRIORITAS RISK
PENGENDALIAN RISIKO
PEMBIAYAAN
Komisi Akreditasi Rumah Sakit

 Risk Assessment didapatkan dengan masukan

interdisciplinary :
Infection prevention personel Komite PPIRS, Tim
PPI, IPCN, IPCLN)
Staf medis
Tenaga keperawatan
Lainnya
Prioritas dan dokumen risiko
LUWI-ICRA HAI-12062013

28

RISK ASSESSMENT PROCESS

Persiapan dan perencanaan
o Formulir-2
Formulir evaluasi pengorganisasian PPI
Formulir persiapan risk assessmen
o Standard
o Laporan
o Pengetahuan tentang Issue yang terjadi saat ini
LUWI-ICRA HAI-12062013

29

RISK ASSESSMENT PROCESS

Rekruitment Tim
o Undangan
o Minta informasi dan usulan-2 peningkatan
o Masalah PPI apa yang paling penting
o Penyebab apa yang sering ditemukan
pada waktu visit, admission,
pelaksanaan prosedur, dll
LUWI-ICRA HAI-12062013

30

RISK ASSESSMENT MEETING

Komitmen peserta rapat
Waktu diskusi banyak masukan dari
peserta
Prioritas risiko
Tentukan Rencana PPI

LUWI-ICRA HAI-12062013

31

EVALUASI ORGANISASI

Diskripsikan faktor-2

Karateristik yang meningkatkan risiko infeksi

Karateristik yang menurunkan risiko infeksi

Masukan dari rapat, form isian yang sudah

dilengkapi

Temuan dari risk asesmen

LUWI-ICRA HAI-12062013

32

EVALUASI ORGANISASI
Faktor-faktor yang termasuk :
o

Geografi dan environmental

Karateristik populasi

Area endemik infeksi

Area lainnya yang terkait infeksi

Karateristik asuhan medis

Pelayanan yang disediakan

LUWI-ICRA HAI-12062013

33

GEOGRAFI DAN POPULASI RISK ASSESSMENT

FAKTOR

KARATERISTIK YG
MENINGKATKAN RISIKO

KARATERISTIK YG
MENURUNKAN RISIKO

Geografi & lingkungan RS

Karateristik populasi

Area lainnya terkait

risiko

LUWI-ICRA HAI-12062013

34

GEOGRAPHIC AND POPULATION RISK ASSESSMENT

FAKTOR

KARATERISTIK YG
MENINGKATKAN RISIKO

KARATERISTIK YG
MENURUNKAN RISIKO

Area endemic infections

Medical carea
charateristik

Service provided

LUWI-ICRA HAI-12062013

35

 Komite/Tim PPIRS &

IPCN

Rawat Jalan

Sanitasi RS

Engineering

Farmasi

CSSD

Nursing

Komite Mutu RS

Staf medis
Laboratorium

Surgery
LUWI-ICRA HAI-12062013

36

RISK ASSESSMENT
Kelompok kerja/Tim mulai bekerja
melakukan risk assessmen
Melakukan evaluasi potensial
risiko utk infeksi/kontaminasi/
terpapar di setiap 3 kategori dari
probabiity, impact dan current
systems atau 2 kategori yaitu
probability dan dampak
LUWI-ICRA HAI-12062013

37

 Device-related infection
Resistensi mikroba
Surgical site infection
Extrinsic infection
Special population
Kesehatan Kerja
Bangunan dan Fasilitas
Masyarakat
Komisi Akreditasi Rumah Sakit

Device related infeksi

BSI/IADP
VAP
UTI/ISK
Implan from surgical
procedure
Dran or tube temporary
Ostomy or related opening
Peritonyal si analisis

Resisten Microba

MRSA
VRE
ESBL
Clostridium difficile....

Komisi Akreditasi Rumah Sakit

Surgicl Site Infection

Superficial
Deep
Organ Space

Extrinsif infection
Transmisi pasien ke pasien
Transmisi pekerja ke pasien
Transmisi dari pengunjung ke
pasien
Foodborne/Waterborne
Vectorborne/Vermin
Airborne Environmental Source
Waterborne/Aerosol Source
Surface/Immediate Environment
Contaminated Instrumen/
equipment
Contaminated product

Komisi Akreditasi Rumah Sakit

Special Population

Neonates
Eldery
Pediatricronic kondisi
Transplan
Chronic condition
HIV
Other immunocompromisikan
Behaviral/IVDA
Other not specifik above

Kesehatan kerja
Bood infruit kan
TB exposure
Vaccine preventabel

Komisi Akreditasi Rumah Sakit

Building

Community
Bioterorisme

Water instrusion

Internal cluster/outbreak
Kontruksi dan renovasi
Utilities loss

Epidemic/Pandemik
External outbreak

Surge capacity

Komisi Akreditasi Rumah Sakit

ISSUE INFEKSI
Device related infeksi

DAMPAK
1

2 3 4 5

PROBABILITAS
1 2 3 4 5

1 BSI
2 VAP
3 ISK
dst

Komisi Akreditasi Rumah Sakit

SKOR
RISIKO

RANGKI
NG
RISIKO

PIC

INFECTION CONTROL RISK ASSESSMENT

PROBABILITY

POTENSIAL RISK/PROBLEM
4

RISK IMPACT (HEALTH,

FINANCIAL, LEGAL,
REGULATORY)

CURRENT SYSTEM/
PREPAREDNESS

LUWI-ICRA HAI-12062013

SCO
RE

44

PPI

STANDAR

IDENTIFIKASI

ANALISA RISIKO

RISIKO
7.1

7.1.1

Sterilisasi alkes

Sterilisasi in
adekuat

RCA
FMEA
Risk grading

Laundry & linen

Manajemen
laundry dan linen
in adequat

RCA
FMEA
Risk grading

Alkes kadaluwarsa

Pengelolaan alat
kadaluwarsa in
adeqkuat

RCA
FMEA
Risk grading

Single use re use

Pengelolaan
Single use re use
1 SEPT 2014
InLUWI-PPI
adekuat

RCA
FMEA
Risk grading

PPI

STANDAR

IDENTIFIKASI RISIKO

ANALISIS RISIKO

7.2

Sampah
infectious &
cairan tubuh

Pengelolaan
sampah infeksius &
cairan tubuh
inadekuat

RCA
FMEA
Risk grading

7.2

Darah &
komponen
darah

Pengelolan darah &

komponen darah
inadekuat

RCA
FMEA
Risk grading

Kamar mayat Pengelolaan Kamar RCA

& post mortem mayat & post
FMEA
mortem in adekuat Risk grading
7.3

Benda tajam
& jarum

pembuangan
Benda tajam &
jarum in adekuat

LUWI-PPI 1 SEPT 2014

RCA
FMEA
Risk grading

PPI
7.4

7.5

STANDAR
Dapur &
makanan

IDENTIFIKASI RISIKO

ANALISA RISIKO

Kekurangan dalam
pengelolaan dapur
& makanan

RCA
FMEA
Risk grading

Pengontrolan Kekurangan dalam

mesin
Pengontrolan mesin

RCA
FMEA
Risk grading

Dampak
renovasi,
demolisi,
pembangun
an

Risk grading

Kekurangan dalam
pengelolaan
Dampak renovasi,
demolisi,
pembangunan

LUWI-PPI 1 SEPT 2014

No JENIS
KELOMPOK
RISIKO

SKOR PRIORITAS TUJUAN TUJUAN STRATEGI EVALUASi PROGRESS

UMUM KHUSUS
/
ANALISIS

13

IAD

IAD
neonatus

Menurunkan
infeksi IAD di
ruang
perawatan

Menurunkan
IAD sampai
dengan
kurang......%

LUWI-PPI 2062013

Edukasi SPO
Setiap bulan
Melaksanakan
SPO
Monev
kepatuhan

Goal

Zero Surgical Site Infection (SSI) dan kematian dari SSI

Obyective

Menurunkan angka SSI 10 % pada tahun 2014

Key Strategic
Initiative

1.
2.
3.
4.

Laporan data SSI ke Komite PPI

Laporan kejadian sentinel
Standarisasi pengumpulan data
Menginisiasi penurunan infeksi ortopedi

Komisi Akreditasi Rumah Sakit

Komisi Akreditasi Rumah Sakit

PPI
7.1

STANDAR

RISK POINT

Sterilisasi alkes

Susun Kebijakan &

prosedur
Lakukan monev
Lakukan traing staf, dll

Laundry & linen

7.1.1

KELOLA RISIKO

Alkes
kadaluwarsa
Single use re
use

LUWI-PPI 1 SEPT 2014

PPI
7.2

STANDAR

RISK POINT

Sampah
infectious &
cairan tubuh

7.2

Darah &
komponen
darah
Kamar mayat
& post mortem

7.3

Benda tajam
& jarum
LUWI-PPI 1 SEPT 2014

KELOLA RISIKO

PPI
7.4

STANDAR

RISK POINT

Dapur &
makanan
Pengontrolan
mesin

7.5

Dampak
renovasi,
demolisi,
pembangun
an
LUWI-PPI 1 SEPT 2014

KELOLA RISIKO

LUWI-ICRA HAI-12062013

54