FORMULIR BEASISWA DIREKTORAT KEMAHASISWAAN

UNIVERSITAS INDONESIA
NAMA BEASISWA :
1.

Nama Lengkap

2.

Tempat Tgl Lahir

3.

Jenis Kelamin

4.

NPM

5.

Prog Studi/Fakultas

6.

Alamat Rumah

7.

No Tlp / HP

8.

Alamat Email

9.

No. Rekening (sesuai nama )

10. IPK/IPM

11. SKS yg sudah diperoleh

12. Target Lulus

13. Pekerjaan Bapak

Penghasilan/bulan
14. Pekerjaan Ibu
Penghasilan/bulan
15. Jml saudara menikah
Jml saudara belum menikah
16. Beasiswa yg pernah diperoleh

Bank:

. Cabang :

:
:
:
:
:
:

. Tahun

Saya tidak sedang menerima beasiswa dari instansi/ perusahaan manapun pada saat pengajuan beasiswa ini.
Apabila saya tidak benar dalam pengisian formulir ini saya bersedia dikenakan sanksi sesuai peraturan yang ada
di Universitas Indonesia.
Depok,
.. ..........
Mengetahui:
Pemohon,
Manajer Kemahasiswaan/PA

(____________________________________)

(____________________________________)

Catatan : Formulir isian harus diisi dan dilengkapi dengan slip gaji atau surat keterangan penghasilan yang
Diketahui dari lingkungan setempat.