4 Kebijakan

SURAT KEPUTUSAN DIREKTUR RSUD BALARAJA
NOMOR: ........
Tentang
KEBIJAKAN PENERAPAN KEWASPADAAN ISOLASI
DIREKTUR RSUD BALARAJA
Menimbang
a. bahwa dalam upaya mencegah dan mengendalikan infeksi di rumah sakit

harus selalu berorientasi pada keselamatan pasien dan petugas
di
rumah sakit.
b.
bahwa untuk menunjang penerapan kewaspadaan isolasi di setiap unit

pelayanan harus tersedia sarana dan prasarana yang diperlukan..
Mengingat
c.
bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam a, b dan
1.
c, perlu ditetapkan dengan Surat Keputusan Direktur .

Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 144, Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 5063);
2.
Undang-Undang RI Nomor 44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit.
3.
Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor 1087/Menkes/SK/VIII/2010

tentang Standar Kesehatan dan Keselamatan Kerja di Rumah Sakit;
4.
Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor: 270/ Menkes / SK/ III/2007

Tentang Pedoman Manajerial PPI di Rumah Sakit dan Fasilitas Pelayanan
Kesehatan Lainnya;
5.
Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor : 382/ Menkes/SK/III/2007

Tentang Pedoman PPI di Rumah Sakit dan Fasilitas Pelayanan Kesehatan
Lainnya.
6.
Kebijakan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 1204 / Menkes /

SK / X/ 2004 tentang persyaratan kesehatan lingkungan rumah sakit.
7. Pedoman Pencegahan dan Pengendalian Infeksi di Rumah Sakit dan

fasilitas pelayanan kesehatan lainnya, Depkes RI, 2011.
M E M U T U S K AN :
Menetapkan
Kesatu
:
KEPUTUSAN DIREKTUR RSUD Balaraja Tentang
PENERAPAN KEWASPADAAN ISOLASI;
Kedua
Kebijakan yang dimaksud dalam keputusan ini adalah

Kebijakan Penerapan Kewaspadaan Isolasi
Balaraja
di RSUD
yang disusun oleh Komite Pencegahan dan
Pengendalian Infeksi RSUD Balaraja;

Ketiga
Kebijakan ini mengatur bagaimana penerapan

kewaspadaan isolasi di unit pelayanan;
Keempat
Komite PPI bertanggung

sosialisasi kebijakan dan
kebijakan tersebut.
Kelima
Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan dan

akan dilakukan perbaikan sebagaimana mestinya apabila
di kemudian hari terdapat kekeliruan dalam penetapan ini
jawab atas
melaporkan
pelaksanaan
pelaksanaan
Ditetapkan : Balaraja
Tanggal
Direktur RSUD Balaraja

Kabupaten Tangerang
dr. Hj. Rr. Reniati, M. Kes

NIP 19630913 199002 2 001
KEPUTUSAN DIREKTUR RSUD BALARAJA

TENTANG
KEBIJAKAN PENGGUNAAN ANTIBIOTIKA
RSUD BALARAJA
Nomor:
/
/rsud-blj /
/ 2015
Menimbang
a.
b.
c.
Mengingat
Bahwa dalam upaya pencegahan dan pengendalian infeksi di

Rumah Sakit perlu diatur penggunaan antibiotika yang
disesuaikan dengan kriteria yang ditetapkan oleh Komite PPIRS.
Bahwa pemberian antibiotik profilaksis disesuaikan dengan pola
kuman dan yang berlaku di tiap-tiap Departemen atau Instalasi
sesuai dengan standar yang telah ditetapkan.
Bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud
dalam butir a dan b perlu ditetapkan dengan keputusan Kepala
RSUD Balaraja.
1.
Undang-undang Republik Indonesia nomor 36 tahun 2009

tentang kesehatan.
2.
Keputusan Kementrian Kesehatan RI nomor

436/Menkes/SK/VI/1993 tentang standar pelayanan rumah sakit
dan standar pelayanan medis.
3.
Pedoman Pencegahan dan Pengendalian Infeksi Rumah Sakit

dan fasilitas pelayanan Kesehatan lainnya, Departemen
Kesehatan Republik Indonesia tahun 2009.
MEMUTUSKAN
Menetapkan
Pertama
:
: KEPUTUSAN KEPALA RS X TENTANG KEBIJAKAN PENGGUNAAN
ANTIBIOTIKA DI RSUD Balaraja
Kedua
: Kebijakan yang dimaksud dalam keputusan ini adalah kebijakan

penggunaan antibiotik di lingkungan RSUD Balaraja.
Ketiga
: Kebijakan ini mengatur bagaimana penggunaan antibiotik harus

sesuai dengan kompetensi dokter.
Keempat
: Komite PPIRS dalam hal ini sub komite PPRA bertanggung jawab
atas pelaksanaan sosialisasi kebijakan dan melaporkan pelaksanaan
kebijakan tersebut kepada Kepala RSUD Balaraja.
Kelima
: Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan apabila di

kemudian hari ternyata terdapat kekeliruan dalam penetapan ini akan
diadakan perbaikan sebagaimana mestinya.
Tanggal

Kabupaten Tangerang

NIP 19630913 199002 2 001
Lampiran
Keputusan
Nomor
:
:
:
Tanggal
KEBIJAKAN PENGGUNAAN ANTIBIOTIKA

DI RSUD Balaraja
Kebijakan Umum a.
Kebijakan Khusus
Penggunaan antibiotik harus diatur kewenangannya untuk

meningkatkan penggunaan antibiotik yang rasional.
b.
Pemberian antibiotik diawasi oleh Tim PPRA Rumah Sakit

dan selalu disesuaikan dengan pola kuman di Departemen
atau Instalasi terkait.
c.
Monitoring dan evaluasi dilakukan oleh Tim PPRA secara

periodik setiap 6 bulan dan dilaporkan kepada Kepala
RSUD Balaraja.
No
1.
2.
3.
4.
Lini
Lini 1
Lini 2
Lini 3
Lini 4
Jenis AB
Amoksisilin
Eritromisin
Trimetropim
Sulfametoxazol
Cefadroxil
Amoxiclav
Ceftriaxone
Cefixime
Ampisilin Sulbactam
Ciprofloxacin
Ceftazidim
Cefeperazon
Sulbactam
Levofloxacin
Fosfomycin
Aztreonam
Tygecillin
Meropenem
Doripenem
Imipenem
Vancomycin
Linezolid
Tiecoplanin
Ertapenem
PJ
Dokter Umum
Dokter Umum
Dokter Spesialis
Dokter Spesialis
Dokter Spesialis
IPCD
Dokter
Spesialis
IPCO / KIC
Berdasar klinis dan
kultur
Persetujuan
Tim
PPRA

Kabupaten Tangerang

NIP 19630913 199002 2 001
Lampiran
Keputusan
Nomor
:
:
:
Tanggal
:
KEBIJAKAN PENERAPAN KEWASPADAAN ISOLASI
RSUD BALARAJA
I.
KEBIJAKAN UMUM
1.
2.
3.
4.
II.
Kewaspadaan isolasi diterapkan untuk mengurangi risiko

infeksi penyakit menular pada petugas kesehatan baik dari
sumber infeksi yang diketahui maupun yang tidak diketahui.
Dalam memberikan pelayanan kesehatan di rumah sakit
setiap petugas harus menerapkan kewaspadaan isolasi
yang terdiri dari dua lapis yaitu kewaspadaan standar dan
kewaspdaan berdasarkan transmisi
Kewaspadaan standar harus diterapkan secara rutin dalam
perawatan di rumah sakit yang meliputi : kebersihan
tangan, penggunaan APD, pemrosesan peralatan
perawatan
pasien,
pengendalian
lingkungan,
penatalaksanaan linen, pengelolaan limbah, kesehatan
karyawan, penempatan pasien, hygiene respirasi (etika
batuk), praktek menyuntik yang aman dan praktek untuk
lumbal punksi
Kewaspadaan berdasarkan transmisi diterapkan sebagai
tambahan kewaspadaan standar pada kasus kasus yang
mempunyai risiko penularan melalui kontak, droplet,
airborne.
KEBIJAKAN KHUSUS
Penempatan pasien tidak infeksius.
Menggunakan kewaspadaan standar :
1.
Penempatan Pasien. Pasien bisa ditempatkan di semua
ruang perawatan kecuali ruang Isolasi di Unit Perawatan
Paru.
2.
3.
Kebersihan Tangan
a.
Lakukan Enam langkah saat membersihkan tangan
b.
Gunakan cairan berbasis alkohol (handrub) dan
sabun antiseptik untuk kebersihan tangan

Sarung Tangan.
Pakai sarung tangan (bersih dan tidak perlu steril) bila
menyentuh darah, cairan tubuh, sekresi, ekskresi dan
barang-barang terkontaminasi. Pakai sarung tangan sebelum
menyentuh lapisan mukosa dan kulit yang luka (non-intact
skin). Ganti sarung tangan di antara dua tugas dan prosedur
berbeda pada pasien yang sama setelah menyentuh bagian
yang kemungkinan mengandung banyak mikroorganisme.
Lepas sarung tangan setelah selesai melakukan tindakan,
sebelum menyentuh barang dan permukaan lingkungan
yang tidak terkontaminasi, dan sebelum berpindah ke
pasien lain, dan cuci tangan segera untuk mencegah
perpindahan
4.
mikroorganisme
ke
pasien
lain
atau
lingkungan.
Masker, Pelindung Mata,dan Pelindung Wajah.
Gunakan masker dan pelindung mata atau wajah untuk
melindungi lapisan mukosa pada mata, hidung dan mulut
saat melakukan prosedur atau aktifitas perawatan pasien

yang memungkinkan adanya cipratan darah, cairan tubuh,
5.
sekresi dan ekskresi.

Gaun.
Gunakan gaun (bersih dan tidak perlu steril) untuk melindungi
kulit
dan untuk mencegah
ternodanya
pakaian
saat
melakukan prosedur dan aktifitas perawatan pasien yang

memungkinkan adanya cipratan darah. Lepas gaun kotor
sesegera mungkin dan cuci tangan untuk mencegah
perpindahan
6.
mikroorganisme
ke
pasien
lain
atau
lingkungan.
Peralatan Perawatan Pasien dan ekskresi hendaknya
diperlakukan sedemikian rupa sehingga tidak bersentuhan
dengan kulit dan lapisan mukosa, tidak mengotori pakaian,
dan tidak memindahkan mikroorganisme ke pasien lain
dan lingkungan. Pastikan bahwa peralatan yang dapat
dipakai ulang tidak dipakai lagi untuk pasien lain sebelum
dibersihkan dan diproses selayaknya. Pastikan bahwa
peralatan sekali pakai, dan yang terkontaminasi darah, cairan
7.
tubuh, sekresi dibuang dengan cara yang benar.

Pengendalian Lingkungan.
Lakukan prosedur untuk perawatan rutin, pembersihan,
dan desinfeksi permukaan lingkungan, tempat tidur, tiangtiang tempat tidur, peralatan di samping tempat tidur, dan
permukaan lainnya yang sering disentuh, dan pastikan
prosedur ini dilaksanakan.
8.
Linen.
Tangani,
tranportasikan
dan
proseslah
linen
yang
terkontaminasi dengan darah, cairan tubuh, sekresi dan

ekskresi dengan baik sehingga tidak bersentuhan dengan
kulit dan lapisan mukosa, tidak mengotori pakaian, dan
tidak memindahkan mikroorganisme ke pasien lain dan
9.
lingkungan.
Kesehatan Karyawan dan Penularan Penyakit Melalui
10.
Darah (Bloodborne Pathogens )

Melakukan pemeriksaan kesehatan
11.
terhadap petugas kesehatan dan pemberian imunisasi.

Penatalaksanaan limbah benda tajam dan tertusuk jarum
12.
ditangani sesuai SPO berkoordinasi dengan K3RS.

Peralatan yang dapat menggantikan pernafasan dari mutut
ke
mulut
(mouth-to-mouth
secara
resuscitation),
berkala
seperti
mouthpiece, kantong resusitasi, dan peralatan ventilasi

lainnya hendaknya diletakkan di tempat yang sering
dibutuhkan.
a.
Penempatan pasien infeksius

1.
Transmisi Airborne
Penempatan Pasien
Tempatkan pasien di ruang isolasi yang memiliki syarat
sebagai berikut :
a.
Ruangan bertekanan udara negatif dibandingkan
b.
dengan ruangan sekitarnya

Bila ruangan dengan tekanan negatif penuh,
tempatkan pasien di ruangan ventilasi alami dengan
c.
pertukaran udara 6 sampai 12 kali per jam

Memiliki
saluran
pengeluaran
udara
ke
lingkungan yang memadai atau memiliki sistem

penyaringan udara yang efisien sebelum udara
disirkulasikan ke ruang lain. Pintu harus selalu
tertutup dan pasien tersebut ada di dalamnya. Bila
tidak tersedia kamar tersendiri, tempatkan pasien
bersama dengan pasien lain yang terinfeksi aktif
dengan mikroorganisme yang sama, kecuali bila ada
rekomendasi lain. Dilarang menempatkan pasien
dengan pasien jenis infeksi lain. Bila tidak tersedia
kamar
tersendiri
diinginkan,
perawatan
konsultasikan
pengendalian
2.
dan
infeksi
gabung
dengan
sebelum
tidak
petugas
menempatkan
pasien.
Perlindungan Pernafasan (Masker).
Gunakan masker partikulat N-95 bila memasuki kamar
pasien yang diketahui atau dicurigai menderita airborne
disease (Tbc, Varicela, rubella dll). Orang-orang yang sensitif
dilarang memasuki kamar pasien yang diketahui atau
dicurigai menderita airborne disease. Petugas yang kebal
pada
measles
(rubeola)
atau
varicella
tidak perlu
memakai perlindungan pernafasan. Pasien harus selalu

3.
b.
Transmisi Droplet.
1.
menggunakan masker medik/bedah.

Pemindahan Pasien.
Batasi pemindahan dan transportasi pasien dari kamar yang
khusus tersedia untuknya hanya untuk hal yang sangat
penting saja. Bila memang dibutuhkan pemindahan dan
transportasi, perkecil penyebaran
droplet
dengan
memakaikan
masker bedah pada pasien bila
memungkinkan.
Penempatan Pasien.
Pasien dengan droplet diseases bisa ditempatkan disemua
ruang perawatan kecuali ruang isolasi dengan kamar
tersendiri. Bila tidak tersedia kamar tersendiri, tempatkan
pasien dalam kamar bersama dengan pasien yang
terinfeksi dengan mikroorganisme yang sama, tetapi bila
tidak memungkinkan ditempatkan dengan pasien kasus
yang sama maka tempatkan pasien bersama dengan
pasien dengan kasus yang lain(kecuali pasien dengan
airborne diseases) tetapi dengan jarak sedikitnya 3 kaki
(kira-kira 1 m) dengan pasien lainnya dan pengunjung.
2.
3.
c.
Transmisi kontak
1.
2.
3.
4.
5.
Tidak dibutuhkan penanganan udara dan ventilasi yang

khusus, dan pintu boleh tetap terbuka
Masker.
Gunakan masker bedah bila bekerja dalam jarak kurang
dari 1 m dari pasien.
Pemindahan Pasien.
Batasi pemindahan dan transportasi pasien dari kamar yang
khusus tersedia untuknya hanya untuk hal yang sangat
penting saja. Bila memang dibutuhkan pemindahan dan
transportasi, perkecil penyebaran droplet dengan
memakaikan masker bedah pada pasien, bila
memungkinkan.
Penempatan Pasien.
Pasien bisa ditempatkan di semua ruang perawatan.
Tempatkan pasien di kamar tersendiri. Bila tidak tersedia
kamar tersendiri, tempatkan pasien dalam kamar bersama
dengan pasien yang terinfeksi dengan mikroorganisme
yang sama. tetapi bila tidak memungkinkan dengan jarak
sedikitnya 3 kaki (kira-kira 1 meter) dengan pasien lainnya
dan pengunjung. Tidak dibutuhkan penanganan udara dan
ventilasi khusus, dan pintu boleh tetap terbuka.
Sarung Tangan dan Cuci Tangan.
Pakailah sarung tangan (bersih dan tidak perlu steril) saat
memasuki kamar dan merawat pasien, ganti sarung tangan
setelah menyentuh bahan-bahan terinfeksi yang kira-kira
mengandung mikroorganisme dengan konsentrasi tinggi
(faeces dan drainase luka). Lepas sarung tangan sebelum
meninggalkan lingkungan pasien dan segera lakukan
kebersihan tangan dengan cuci tangan atau handrub.
Gaun.
Pakailah gaun (bersih dan tidak perlu steril) saat memasuki
kamar pasien
Pemindahan Pasien.
Batasi pemindahan dan transportasi pasien hanya untuk hal
yang sangat penting saja. Bila memang dibutuhkan
pemindahan dan transportasi, pastikan kewaspadaan tetap
terjaga untuk meminimalkan kemungkinan penyebaran
mikroorganisme ke pasien lain dan kontaminasi permukaan
lingkungan dan peralatan.
Peralatan Perawatan Pasien.
Penggunaan peralatan non-kritikal hanya untuk satu pasien
saja (atau digunakan bersama dengan pasien yang
terinfeksi atau terkolonisasi dengan patogen yang sama
yang membutuhkan kewaspadaan) untuk mencegah
penggunaan bersama dengan pasien lain. Bila penggunaan
bersama tidak dapat dihindari, maka bersihkan dan
desinfeksi peralatan tersebut sebelum digunakan oleh
pasien lain.
Kabupaten Tangerang

NIP 19630913 199002 2 001
KEPUTUSAN DIREKTUR RSUD BALARAJA

TENTANG
KEBIJAKAN PEMERIKSAAN KESEHATAN KARYAWAN
RSUD BALARAJA
Nomor:
/
/rsud-blj /
/ 2015

Menimbang :
a.
Bahwa
dalam
upaya
meningkatkan
pelayanan
dan
kesejahteraan untuk karyawan RSUD Balaraja perlu diadakan

pemeriksaan kesehatan;
b.
Bahwa dalam meningkatkan pelayanan dan kesejahteraan

karyawan/
personel
dilakukan
pemeriksaan
kesehatan
sebagaimana acuan standar pelayanan kesehatan kerja;

c.
Bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam

a dan b perlu ditetapkan dengan Keputusan Direktur RSUD
Balaraj;
Mengingat :
1.
Undang - Undang Nomor 1 Tahun 1970 tentang Keselamatan

Kerja;
2.
Undang - Undang Republik Indonesia Nomor 36 tahun
2009
tentang Kesehatan;
3.
Keputusan
Menteri
1087/Menkes/SK/VIII/2010
Kesehatan
RI
Nomor
tentang Standar Kesehatan
dan
Keselamatan Kerja di Rumah Sakit;

MEMUTUSKAN
Menetapkan
PERTAMA
KEPUTUSAN DIREKTUR RSUD BALARAJA TENTANG

KEBIJAKAN PEMERIKSAAN KESEHATAN KARYAWAN DI
RSUD BALARAJA
KEDUA
Kebijakan yang dimaksud dalam keputusan ini adalah Kebijakan

Pemeriksaan Kesehatan karyawa RSUD bALARAJA yang
disusun oleh Tim K3;
KETIGA
Kebijakan ini mengatur Standar Pelayanan Kesehatan Kerja

Karyawan di Rumah Sakit;
KEEMPAT
Rumah Sakit bertanggung jawab atas pelaksanaan pemeriksaan

kesehatan pada karyawan/ personel Rumah Sakit;
KELIMA
Keputusan ini dimulai berlaku sejak tanggal ditetapkan dan akan

dilakukan perbaikan sebagaimana mestinya apabila dikemudian
hari terdapat kekeliruan dalam penetapan ini;
Tanggal

Kabupaten Tangerang

NIP 19630913 199002 2 001
Lampiran
Keputusan
Nomor
Tanggal
:
:
:
:
KEBIJAKAN PEMERIKSAAN KESEHATAN KARYAWAN

RSUD BALARAJA KABUPATEN TANGERANG
Kebijakan Umum
1.
Pemeriksaan kesehatan karyawan sangat penting

dilakukan, agar karyawan dapat melakukan pekerjaan
dalam kondisi kesehatan yang setinggi-tingginya, tidak
mempunyai penyakit menular yang akan mengenai
karyawan yang lain, sehingga dapat
bekerja dengan
maksimal.
2.
Bentuk pemeriksaan
kesehatan karyawan
adalah
pemeriksaan kesehatan sebelum bekerja, pemeriksaan
kesehatan berkala, pemeriksaan kesehatan khusus.
3.
Pemeriksaan
kesehatan
dilaksanakan
berdasarkan
pedoman dan petunjuk pelaksanaan dari SPO yang telah
direkomendasikan.
4.
Kebijakan Khusus
1.
Dalam pemeriksaan kesehatan karyawan , berkoordinasi

dengan personalia, Unit kerja dan Poliklinik yang sesuai
dengan keluhan/diagnosa karyawan
Melakukan pemeriksaan kesehatan
bagi karyawan
sebelum bekerja Rumah Sakit diantara lain :
a. Pemeriksaan fisik lengkap.
b. Kesegaran Jasmani.
c. Rontgen paru-paru.
d. Laboratorium rutin.
e. Apakah pernah mendapatkan imunisasi BCG dan ada
riwayat pengobatan DOT TB
2.
Melakukan pemeriksaan kesehatan berkala bagi karyawan

Rumah Sakit antara lain :
a. Pemeriksaan fisik, kesegaran jasmani, rontgen paruparu (bila diperlukan), laboratorium rutin, serta
pemeriksaan-pemeriksaan yang dianggap perlu,
termasuk pemberian imunisasi kepada karyawan
yang bekerja di area/ tempat yang berisiko dan
berbahaya.
b. Pemeriksaan kesehatan berkala bagi karyawan
Rumah Sakit sekurang-kurangnya 1 (satu) tahun.
3.
Melakukan pemeriksaan kesehatan khusus kepada :

a.
Karyawan
Rumah Sakit yang telah mengalami
kecelakaan atau penyakit yang memerlukan perawatan
yang lebih dari 2 (dua) minggu.
b.
Karyawan Rumah Sakit yang berusia 40 (empat puluh)

tahun atau karyawan wanita yang cacat serta karyawan
yang berusia muda melakukan pekerjaan tertentu.
c.
Karyawan Rumah Sakit yang terdapat dugaan tertentu

mengenai gangguan kesehatan perlu dilakukan
pemeriksaan khusus sesuai dengan kebutuhan.
d.
Pemeriksaan kesehatan dilakukan apabila terdapat

catatan atau hasil
pengamatan dari organisasi
pelaksana kesehatan dan Tim Kesehatan dan
Keselamatan Kerja (K3) Rumah Sakit bagi karyawan/
personel yang mengalami keluhan.
e.
Karyawan yang bekerja pada kelompok pelayanan high

risk infeksi : IKO, ICU, Ruang Isolasi/ Paru ,IGD,
Haemodialise
f.
Khusus untuk karyawan paru dan petugas analis yang

terpapar TB harus rutin cek up 1 tahun sekali dan
laporan diberikan ke PPIRS

Kabupaten Tangerang
NIP 19630913 199002 2 001
SURAT KEPUTUSAN DIREKTUR RSUD BALARAJA

NOMOR: ........
Tentang
KEBIJAKAN PELAYANAN
KOMITE PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI
RSUD BALARAJA

Menimbang :
a. bahwa dalam upaya meningkatkan mutu pelayanan Rumah , maka

diperlukan penyelenggaraan pelayanan yang bermutu tinggi .
b. bahwa pelayanan pencegahan dan pengendalian infeksi merupakan

salah satu gugus tugas/ unit pelayanan di RSUD Balaraja yang
harus mendukung pelayanan rumah sakit secara keseluruhan maka
diperlukan
penyelenggaraan
pelayanan
pencegahan
dan
pengendalian infeksi yang bermutu tinggi.

c. bahwa agar pelayanan pencegahan dan pengendalian infeksi dapat
terlaksana dengan baik, perlu adanya Surat Keputusan Direktur
tentang Kebijakan
pelayanan pencegahan dan pengendalian
infeksi sebagai landasan bagi penyelenggaraan pelayanan.

d. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam a,
b dan c, perlu ditetapkan dengan Surat Keputusan Direktur .
: 1. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan
Mengingat
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 144,

Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5063);
2. Undang-Undang RI Nomor 44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit.
3. Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor 1087/Menkes/SK/VIII/2010
tentang Standar Kesehatan dan Keselamatan Kerja di Rumah Sakit;
4. Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor: 270/ Menkes / SK/
III/2007 Tentang Pedoman Manajerial PPI di Rumah Sakit dan
Fasilitas Pelayanan Kesehatan Lainnya;
5. Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor : 382/ Menkes/SK/III/2007
Tentang Pedoman PPI di Rumah Sakit dan Fasilitas Pelayanan
Kesehatan Lainnya.
M E M U T U S K AN :
Menetapkan:
Kesatu
KEPUTUSAN DIREKTUR RSUD Balaraja Tentang KEBIJAKAN

PELAYANAN PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI.RSUD
Kedua
Balaraja;
Kebijakan pelayanan pencegahan dan pengendalian infeksi RSUD
Ketiga
Balaraja sebagaimana tercantum dalam Lampiran Keputusan ini;

Pembinaan
dan
pengawasan
penyelenggaraan
pelayanan
pencegahan dan pengendalian infeksi RSUD Balaraja dilaksanakan
Keempat
oleh Direktur RSUD Balaraja;

Kepala pelayanan pencegahan dan pengendalian infeksi wajib
mensosialisasikan keputusan ini ke seluruh karyawan di Pelayanan
Kelima
pencegahan dan pengendalian infeksi;

Keputusan ini berlaku sejak tanggal
ditetapkan,
dan
apabila
dikemudian hari ternyata terdapat kekeliruan dalam penetapan ini,

akan diadakan perbaikan sebagaimana mestinya;
Tanggal

Kabupaten Tangerang

NIP 19630913 199002 2 001
Lampiran
Keputusan
Nomor
Tanggal
a.
:
:
:
:
KEBIJAKAN
UMUM
KEBIJAKAN PELAYANAN
PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI.
RSUD BALARAJA
1. Pelayanan rumah sakit di seluruh unit pelayanan harus selalu
dilandasi dengan cinta kasih, tidak membedakan suku, ras,
agama, golongan, dan memperhatikan mereka yang lemah dan
kurang mendapat perhatian (option for the poor).
berorientasi pada mutu layanan,
keselamatan pasien, dan
keselamatan dan kesehatan kerja (K3) bagi pasien, keluarga dan
masyarakat serta karyawan sesuai dengan Visi, Misi, Falsafah dan
Tujuan Rumah Sakit Panti Rahayu Yakkum Purwodadi.
berfokus
pada
pasien
(patient
centeredness)
dengan
melaksanakan akses ke pelayanan dan kontinuitas pelayanan,
memenuhi hak pasien dan keluarga, asesmen pasien, pemberian
pelayanan pasien, serta memberikan edukasi kepada pasien,
keluarga dan masyarakat.
4. Pelayanan rumah sakit dilaksanakan selama 24 jam setiap hari,
kecuali beberapa unit pelayanan tertentu.
5. Setiap unit pelayanan harus menjalankan upaya peningkatan mutu
melalui kegiatan Plan-Do-Check-Action (PDCA).
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
Setiap unit pelayanan harus menjalankan kewaspadaan universal

melalui kegiatan pencegahan dan pengendalian infeksi yang
menjangkau setiap pelayanan di rumah sakit dan melibatkan
berbagai individu.
Rumah sakit memberikan pelayanan terlebih dahulu tanpa
memungut uang muka.
Rumah sakit bisa memberikan keringanan biaya untuk pasien
yang kurang mampu.
Setiap pimpinan unit pelayanan harus mampu memberikan
arahan, mengendalikan, mengelola, dan memimpin unit pelayanan
masing-masing untuk mencapai visi-misi unit pelayanan maupun
visi-misi rumah sakit.
Dalam melaksanakan tugasnya setiap petugas rumah sakit wajib
mematuhi ketentuan Keselamatan dan Kesehatan Kerja (K3)
dengan melakukan upaya untuk mengurangi dan mengendalikan
bahaya, resiko, mencegah kecelakaan dan cedera, dan
memelihara kondisi lingkungan dan keamanan, termasuk dalam
penggunaan alat pelindung diri (APD).
Semua individu yang terlibat dalam pelayanan rumah sakit wajib
melakukan 6 (enam) sasaran Keselamatan Pasien.
Peralatan di unit pelayanan harus selalu dilakukan pemeliharaan
dan kalibrasi secara teratur sesuai ketentuan yang berlaku dan
selalu dalam kondisi siap pakai.
Penyediaan tenaga harus mengacu pada pola ketenagaan rumah
sakit.
Semua petugas rumah sakit wajib memiliki ijin/ lisensi/ sertifikasi
sesuai dengan profesi dan ketentuan yang berlaku.
Setiap petugas rumah sakit harus bekerja sesuai standar profesi,
standar kompetensi, standar prosedur operasional, etika profesi,
kode etik rumah sakit dan semua peraturan rumah sakit yang
berlaku.
Setiap unit pelayanan harus mampu mengelola data yang dapat
dijadikan sebagai sumber informasi dan pengambilan keputusan
bagi kepentingan manajemen dan pelayanan kepada masyarakat.
Setiap unit pelayanan harus berupaya memperoleh, mengolah dan
menggunakan informasi secara terintegrasi yang dikomunikasikan
secara benar untuk meningkatkan kesehatan pasien serta kinerja
rumah sakit baik secara keseluruhan maupun individu.
Koordinasi dan evaluasi pelayanan disetiap unit pelayanan wajib
dilaksanakan melalui rapat rutin minimal 1 kali dalam satu bulan.
Semua unit pelayanan wajib membuat laporan harian, bulanan,
semester dan tahunan kepada manajemen rumah sakit.
Rumah sakit menjalankan program keselamatan pasien melalui 7
(tujuh) standar keselamatan pasien, dan 7 (tujuh) langkah menuju
keselamatan pasien rumah sakit.
Rumah Sakit Umum Balaraja ditunjuk untuk melaksanakan
PONEK.
RSUD Balaraja saat ini sedang mempersiapkan untuk melengkapi
SDM dan fasilitas PONEK. Terkait PONEK pelayanan meliputi :
penanganan awal/ emergency ibu dan bayi dan pelayanan rujukan
kerumah sakit lain yang mampu memberikan pelayanan lebih
lanjut.
Rumah sakit melakukan penanggulangan Tuberkulosa ( TB )
sesuia dengan pedoman stategi DOTS.
Jika pelayanan yang dibutuhkan pasien tidak bersedia di rumah
sakit, maka pasien harus dirujuk ke rumah sakit lain yang bisa
melayani setelah mendapat persetujuan pasien / keluarga.
Rumah sakit menghargai dan memenuhi hak pasien yang dilayani.
Seluruh karyawan rumah sakit berkewajiban menjaga dan
26.
b.
KEBIJAKAN
KHUSUS
1.
2.
3.
melindungi rahasia medis pasien yang dilayani.

Rumah sakit melakukan pengumpulan, validasi dan analisis data
baik internal ataupun eksternal untuk pengembangan pelayanan
rumah sakit.
ORGANISASI PENCEGAHAN dan PENGENDALIAN INFEKSI
a. Dalam rangka melindungi pasien, pengunjung dan petugas
terhadap penularan infeksi di Rumah Sakit, maka RSUD
Balaraja melaksanakan Pencegahandan Pengendalian
Infeksi (PPI).
b. Agar pelaksanaan PPI terkoordinasi dengan baik, Direktur
membentuk Komite Pencegahan dan Pengendalian Infeksi
(KPPI) serta Tim Pencegahan dan Pengendalian Infeksi
(TPPI). Komite PPI RSUD Balaraja bertanggung jawab
langsung kepada Direktur.Tim PPI bertanggung jawab
langsung kepada Komite PPI.
c. Komite dan Tim PPI mempunyai tugas, fungsi dan
kewenangan yang jelas sesuai dengan Pedoman
Manajerial Pencegahan dan Pengendalian Infeksi di
Rumah Sakitdan fasilitas kesehatan lainnya yang
dikeluarkan oleh Kementerian Kesehatan Republik
Indonesia Tahun 2011.
d. Pelaksanaan PPI dikelola dan diintegrasikan antara
struktural dan fungsional disemua unit dan menjadi
tanggung jawab seluruh staf dan karyawan.
e. Agar kegiatan Pencegahan dan Pengendalian Infeksi
berjalan lancar, maka RumahSakit RSUD Balaraja memiliki
1 IPCN (Infection Prevention and Control Nurse)
purnawaktu yang bertugas mengawasi seluruh kegiatan
pencegahan pengendalian infeksi yang meliputi gugus
tugas
perawatan,IPSRS,Farmasi,Gizi,Administrasi,Igd,Laboratori
um,.
f. Dalam melaksanakan tugasnya IPCN dibantu oleh IPCLN
(InfectionPrevention and Control Link Nurse) dan IPCLS
(Infection Prevention and Control Link Staf ) sebagai
pelaksana harian/penghubungdi unit masing-masing.
KEWASPADAAN STANDAR
Meliputi kebersihan tangan, pemakaian alat pelindung
diri,disinfeksi dan sterilisasi, tatalaksana linen, penatalaksanaan
limbah dan benda tajam,pengendalian lingkungan, praktik
menyuntik yang aman,kebersihan pernafasan/etika batuk,praktek
lumbal punksi,perawatan peralatan pasien,penatalaksanaan
linen,program
kesehatan
karyawan,penempatan
pasien.Kewaspadaan standar diterapkan secara menyeluruh di
semua area RS denganmengukur risiko yang dihadapi pada setiap
situasi dan aktivitas pelayanan sesuai Panduan PPI RSUD
Balaraja.
KEBERSIHAN TANGAN
a. Kebersihan tangan dilakukan oleh seluruh petugas klinis
maupun non klinis di
Seluruh lingkungan RSUD Balaraja.
b. Indikasi kebersihan tangan secara umum :
Segera : setelah tiba di tempat kerja
Sebelum :
Kontak langsung dengan pasien
Memakai sarung tangan sebelum pemeriksaan klinis
dan tindakan
invasif
Menyediakan / mempersiapkan obat-obatan
Mempersiapkan makanan
Memberi makan pasien
Meninggalkan rumah sakit
Diantara :
c.
d.
e.
f.
g.
h.
i.
prosedur tertentu pada pasien yang sama dimana

tangan
terkontaminasi
untuk
menghindari
kontaminasi silang
Setelah :
Kontak dengan pasien
Melepas sarung tangan
Melepas alat pelindung diri
Kontak dengan darah, cairan tubuh, sekresi, ludah,
dahak, muntahan,
urine, keringat dan peralatan yang diketahui atau
kemungkinan
terkontaminasi dengan darah, cairan tubuh, pispot,
urinal baik
menggunakan atau tidak menggunakan sarung
tangan.
Menggunakan toilet, menyentuh / melap hidung
dengan tangan (batuk
/ bersin).
Menyentuh lingkungan di sekitar pasien
4 Jenis kebersihan tangan .
Kebersihan tangan surgical
Kebersihan tangan Aseptik
Kebersihan tangan alkohol handrub
Kebersihan tangan Sosial
Kebersihan tangan dilakukan menurut 5 Momen
Kebersihan Tangan(WHO):
Momen 1 : sebelum kontak dengan pasien
Momen 2 : sebelum tindakan asepsis
Momen 3 : setelah terkena cairan tubuh pasien
Momen 4 : setelah kontak dengan pasien
Momen 5: setelah kontak dengan lingkungan sekitar
pasien
6 langkah kebersihan tangan.
Jenis kebersihan tangan untuk seluruh ruangan / bagian
(klinis & non-klinis) di
RSUD Balaraja, yaitu :
Kebersihan tangan dengan air mengalir dan sabun
(sosial)
Kebersihan tangan dengan air mengalir dan sabun
antiseptik chlorhexidine 2% (aseptik)
Kebersihan tangan dengan larutan berbahan dasar
alkohol (handrub)
Kebersihan tangan sebelum pembedahan dengan
larutan antiseptik
chlorhexidine 4 % (surgical).
Kebersihan tangan efektif :
Tidak mengenakan jas lengan panjang saat melayani
pasien
Bagi semua petugas yang berkontak langsung dengan
j.
pasien (klinisi), semuaperhiasan yang ada (misalnya:

jam tangan, cincin, gelang) harus dilepaskanselama
bertugas dan pada saat melakukan kebersihan tangan
Kuku dijaga tetap pendek tidak melebihi 1 mm, tidak
menggunakan kuku palsu dan cat kuku
Jika tangan ada luka ditutup dengan plester kedap air
Tutuplah kran dengan siku tangan atau putar kran
menggunakan handuk sekali pakai
Membersihkan tangan dengan sabun cair dan air
mengalir apabila tangan terlihat kotor
Membersihkan tangan dengan larutan berbahan dasar
alkohol (handrub) bila tangan tidak terlihat kotor
diantara tindakan
Keringkan tangan menggunakan handuk sekali pakai
Pastikan tangan kering sebelum memulai kegiatan /
mengenakan sarung tangan
Jangan menambahkan sabun cair ke dalam tempatnya
bila masih ada isinya.
Dispenser sabun harus dibersihkan terlebih dahulu
sebelum pengisian ulang
Sediakan di setiap ruangan / bagian :
Area klinis (area perawatan / pelayanan langsung
terhadap pasien) :
Wastafel dengan air yang mengalir.

Larutan chlorhexidine 2 % (indikasi kebersihan
tangan momen 2 dan3) : poli rawat jalan, ICU,
kamar bayi, hemodialisa, UGD (area non tindakan),
ruang keperawatan, unit penunjang medik
(radiologi,laboratorium klinik, rehabilitasi medik)
Larutan chlorhexidine 4 % : UGD (area tindakan),
kamar bedah, VK
Sabun biasa (handsoap) : kamar pasien, pos
perawat (indikasi kebersihan tangan momen 1,4,5),
toilet, dapur.
o Larutan berbahan dasar alkohol (handrub) : setiap
tempat tidur pasiendi area kritis (UGD, kamar bayi,
ruang observasi VK, ICU, kamar bedah), setiap
pintu masuk kamar pasien,meja trolly tindakan.
Area non-klinis (area pelayanan tidak langsung
terhadap pasien) :
Wastafel dengan air yang mengalir.
Sabun biasa (handsoap) : toilet, dapur,
perkantoran, kantin, aula.
Larutan chlorhexidine 2% (indikasi kebersihan
tangan momen 3):
sanitasi, kamar cuci, kamar jenazah, CSSD.
Larutan berbahan dasar alkohol (handrub) : pintu
keluar-masuk petugas / pengunjung, ruang tunggu
rawat jalan, farmasi, kamar jenazah, area dimana
fasilitas kebersihan tangan dengan sabun dan
air
mengalir tidak tersedia / jauh letaknya.
k. Melakukan monitoring compliance kebersihan tangan
dengan cara :
Mengukur / mengobservasi kepatuhan kebersihan
4.
tangan :
Petugas klinis setiap 2 minggu sekali(ruang
keperawatan, UGD, ICU, OK,rawat jalan,
kamar bayi, VK, rehabilitasi medik,
Gisi) .
l. Dengan memperhatikan 4,5,6 kebersihan tangan.
sebelum kontak dengan pasien (Momen 1
menurut WHO).
Petugas non-klinis setiap sebulan sekali
(kamar cuci, farmasi, dapur,IPSRS, sanitasi,
kamar
jenazah)
:
sesuai
indikasi
kebersihantangan secara umum.
Kepatuhan kebersihan tangan melibatkan
petugas klinis maupun nonklinisdengan
sasaran 30 % dari jumlah masing-masing
profesi (Dokter,Perawat,Fisioterapi dan Gizi).
m. Dengan memperhatikan 4,5,6 kebersihan tangan.
sebelum kontak dengan pasien (Momen 1 menurut WHO).
Petugas non-klinis setiap sebulan sekali
(kamar cuci, farmasi, dapur,IPSRS, sanitasi,
kamar
jenazah)
:
sesuai
indikasi
kebersihantangan secara umum.
Kepatuhan kebersihan tangan melibatkan
petugas klinis maupun nonklinisdengan
sasaran 30 % dari jumlah masing-masing
profesi (Dokter,Perawat,Fisioterapi dan Gizi).
n. Melakukan program edukasi kebersihan tangan pada
petugas, pasien, keluarga dan pengunjung yang
merupakansalah satu bagian dari proses penerimaan
pasien baru.
o. Setiap petugas di RSUD Balaraja wajib mengikuti pelatihan
kebersihan tanganyang diadakan oleh rumah sakit secara
berkesinambungan mengenai prosedurkebersihan tangan
melalui orientasi dan pendidikan berkelanjutan.
p. Dilakukan monitoring kepatuhan kebersihan tangan
petugas (dokter,perawat,fisioterapi,gizi) setiap 2 minggu
sekali pada hari selasa pada setiap minggu ke 2.
q. Setiap minggu ke 2 hari selasa seluruh karyawan bebas
assesoris tangan.
KEWASPADAAN BERDASARKAN TRANSMISI
Merupakan tambahan kewaspadaan standarditerapkan pada
pasien rawat inap yang suspek atau telah ditentukan jenis
infeksinya,berdasarkan cara transmisi kontak, droplet atau
airbone. Tatalaksana administratifmeliputi percepatan akses
diagnosis, pemisahan penempatan pasien, mempersingkatwaktu
pelayanan di rumah sakit, penyediaan paket perlindungan petugas
; tatalaksanalingkungan meliputi penataan alur pasien, penataan
sistem
ventilasi
(natural
maupunmekanikal)
tatalaksana
penyediaan dan penggunaan alat pelindung diri.
a. Rumah Sakit menyediakan penghalang untuk pencegahan
dan prosedur isolasi yang melindungi pasien, pengunjung,
staf terhadap penyakit menular dan pasien yang rentan
terhadap infeksi nosokomial ( imuno supressed )
b. Pasien dengan imuno supressed hanya di lakukan stabilisasi
keadaan untuk selanjutnya dirujuk kefasilitas kesehatan yang
lebih lengkap.
c. Rumah Sakit berencana untuk saat ini menyiapkan ruang
tekanan negatif , namun saat ini kita menyiapkan ruang

kohort untuk perawatan pasien airbone disease, dengan
sistem HEPA fillter dan pertukaran udara 12 kali per jam, yang
terpisah dari pasien non infeksidan khususnya terpisah dari
pasien dengan kondisi imunocompromise.
d. Tatalaksana perawatan pasien infeksi diterapkan berdasarkan
prinsip kewaspadaan isolasi sesuai cara transmisi spesifiknya.
Petugas menerapkan prinsip kewaspadaan kontak atau
droplet atau airbone atau kombinasinya.
e. Transportasi pasien infeksi dari satu unit ke unit lain harus
dibatasi seminimal mungkin dan bila terpaksa harus
memperhatikan prinsip kewaspadaan isolasi.
f. Pembersihan ruang kohort dilakukan setelah pembersihan
ruang perawatan umum dengan menggunakan bahan
desinfektan.
g. Prosedur penunjang medik (pengambilan darah, pemberian
gizi) dilakukan setelah pasien yang tidak menular.
h. Setiap pengunjung atau pasien ruang kohort harus dilakukan
edukasi penggunaan APD, kebersihan tangan, etika batuk.
i.
5.
Adanya pengaturan alur penyakit menular.
PENCEGAHAN dan PENGENDALIAN INFEKSI TUBERKOLOSIS

(PPI TB)
Merupakan bagian tidak terpisahkan dari PPIRS, khususnya
kewaspadaan infeksi airbone, dimaksudkan untuk lebih
memprioritaskan kewaspadaan terhadap risiko transmisi penyakit
TB, MDR dan XDR-TB (Multiple Extend Drug Resistance TB).
a. Semua pasien yang berobat ke UGD dengan keluhan
batuk akan diberikan edukasioleh petugas RS terlatih
mengenai
etika
batuk
serta
higiene
respirasi
dandiharuskan memakai masker bedah, jika keluhan
pasien mengarah ke TB ( batuk 2 minggu atau batuk
darah )
b. Semua pasien yang datang berobat ke poli rawat jalan
dengan keluhan batuk akandiberikan edukasi oleh petugas
RS terlatih mengenai etika batuk serta higienerespirasi dan
diharuskan memakai masker bedah
c. Petugas rumah sakit memberikan pelayanan baik
administrasi maupun medis segera (maksimal 30 menit)
bagi pasien suspek TB dan pasien TB sehingga
mengurangi waktu pasien tersebut berada di fasilitas
pelayanan kesehatan.
d. Pasien TB yang perlu dirawat inap ditempatkan di ruang
terpisah dari pasien lain(ruang isolasi), jika tidak
memungkinkan
bisa
menggunakan
sistem
kohortingdengan lama perawatan maksimal 2 minggu.
e. Rumah sakit menggunakan sistem ventilasi alamiah dan
campuran (menggunakanekshaust) di ruang perawatan
infeksi (Poli DOTS dan ruang isolasi rawatinap serta UGD)
untuk mengurangi penyebaran dan menurunkan kadar
penularanpercik renik sehingga tidak menularkan orang
lain.
f. Pasien rawat inap MDR TB ditempatkan di ruang isolasi
airbone dengan ventilasitekanan negatif dan petugas
medis
menggunakan
masker
N-95
dalam
melakukanpelayanan kesehatan terhadap pasien tersebut.

g. Penampungan sputum oleh pasien harus dilakukan dalam
ruangan dengan konsepAII (Airbone Infection Isolation)
atau box khusus dengan pengaturan sistemventilasi (Well
Ventilated Sputum Induction Booth).
h. Pasien disarankan untuk membersihkan tangan setelah
menampung sputum
dengan air mengalir dan sabun atau dengan larutan
handrubs.
i. Saat memproses spesimen, petugas laboratorium tetap
mengacu pada
kewaspadaan standar dan kewaspadaan berdasarkan
transmisi melalui udara (airbone) dan transmisi melalui
kontak.
j. Semua petugas kesehatan yang menangani pasien TB
akan dilakukan pemeriksaankesehatan rutin secara
berkala bekerjasama dengan Sub Sumber Daya Manusia
danK3 RS.
k. Apabila pasien akan ditransportasikan keluar dari ruang
isolasi, pasien harus mengenakan masker bedah untuk
melindungi lingkungan sekitar.
l. Rumah
sakit
menjamin
dilaksanakannya
upaya
perlindungan diri yang adekuatbagi petugas kesehatan dan
mereka yang bertugas di tempat pelayanan.
6.
7.
ALAT PELINDUNG DIRI (APD)

Ditata perencanaan, penyediaan, penggunaan danevaluasinya
oleh Komite PPI RS bersama K3 RS, instalasi farmasi dan bagian
logistik RS.
a. APD digunakan berdasarkan prinsip kewaspadaan standar
dan isolasi denganselalu mengukur potensi risiko spesifik
pada setiap aktivitas pelayanan/tindakanmedik sehingga
tepat, efektif dan efisien.
b. APD sekali pakai disediakan melalui instalasi farmasi.
c. Adanya ceklist tindakan yang menggunakan APD dan
kebersihan tangan.
d. APD yang lain disediakan melalui unit K3 RS.
e. Masker untuk ruang kohort air borne desease dengan
masker bedah
rangkap 2.
f. Tim K3 RS melakukan monitoring dan audit ketepatan
penggunaan APD sebagaibahan dalam evaluasi dan
rekomendasi peningkatan efektivitasnya.
SURVEILANS INFEKSI RS (IRS)
Dilakukan secara sistematik aktif oleh IPCN (Infection Prevention
Control Nurse
perawat pengendali infeksi purna waktu) dan IPCLN (link nurse
perawat penghubungpengendali infeksi) untuk menggambarkan
tingkat kejadian berbagai penyakit infeksitarget sesuai Pedoman
Surveilans Infeksi Rumah Sakit, Kemenkes dan penyakit
endemisdi rumah sakit.Target surveilans yaitu : Infeksi Saluran
Kemih (ISK) terkait kateterisasi, Infeksi DaerahOperasi (IDO),
Infeksi Luka Infus (ILI) pada pasien berisiko, Pneumonia terkait
ventilator (VAP)
a. Melakukan surveilens PPIRS
b. Melakukan Analisis, evaluasi dan rekomendasi tindak lanjut
8.
9.
data infeksi dilakukan Komite PPIRS di bawah koordinator.

Dokter
Penanggung
jawab
PPI
(IPCO)
untuk
tujuanpengendalian, manajemen risiko dan kewaspadaan
terhadap kejadian luar biasa(KLB)
c. Pengendalian angka IRS menggunakan target sasaran
seuai program PPI. Sasaranangka IRS dievaluasi setiap 3
tahun.
d. Kejadian luar biasa IRS ditetapkan oleh direktur RS
berdasarkan pertimbanganKomite PPI RS pada hasil
evaluasi epidemiologik kecenderungan angka IRSmelalui
surveilans. Kecenderungan kejadian IRS yang terus
menerus meningkatsignifikan selama 3 bulan berturut-turut
atau peningkatan signifikan angka kejadianpada suatu
waktu pengamatan tertentu diwaspadai sebagai KLB.
Pencegahan danpengendalian risiko penyebaran kejadian
yang berpotensi menjadi KLB dilakukansegera secara
sinergi melalui kerjasama lintas unit/satuan kerja oleh
Komite PPIRS.
e. Laporan Infeksi RS disampaikan Komite PPI RS kepada
Direktur Medik dan Keperawatansetiap bulan.
f. Pemantauan penerapan bundles Pencegahan dan
Pengendalian Infeksi (ILI, ISK,VAP/HAP, IDO) adalah
sebagai
salah
satu
tolak
ukur
keberhasilan
surveilansinfeksi RS. Kultur mikrobiologi dilakukan pada
setiap kasus yang diduga infeksi rumah sakit(HAIs).
PENGENDALIAN RESISTENSI ANTIBIOTIKA
a. Pemilihan terapi antibiotik secara rasional kepada pasien
didasarkan tujuan danindikasi (profilaksis atau terapi)
sesuai hasil pemeriksaan kultur dan resistensimikroba,
sehingga untuk penderita penyakit infeksi perlu dilakukan
pemeriksaanmikrobiologi tersebut bekerja sama dengan
KFT.
b. Ketepatan pemberian antibiotika agar aman bagi pasien
meliputi :
Tepat indikasi, obat benar-benar dibutuhkan;
Tepat pemilihan obat dengan perbandingan biaya
efektivitas yang baik
Tepat pasien, tidak ada kontra indikasi, efek
sampingi minimal;
Tepat dosis, tepat cara pemberian, tepat durasi
pemakaian;
Tepat informasi, kepada pasien dan keluarganya.
c. Pasien wajib diberi informasi tentang pengobatan yang
diberikan dan efek yang ditimbulkan
STERILISASI ALAT/INSTRUMEN KESEHATAN PASKA PAKAI
Sterilisasi Alat / Instrumen Kesehatan pakai habis di Rumah Sakit
dilakukan dengan 2 cara yaitu secara fisika atau kimia, melalui
tahapan pencucian (termasuk perendaman dan pembilasan),
pengeringan, pengemasan, labeling,indikatorisasi, sterilisasi,
penyimpanan, distribusi diikuti dengan pemantauan dan
evaluaiproses serta kualitas/mutu hasil sterilisasi secara terpusat
melalui Instalasi PusatPelayanan Sterilisasi (CSSD) yang saat ini
berada di IKO
1. Pemrosesan
alat/instrumen
paska
pakai
dipilih
berdasarkan kriteria alat. Sterilisasidilakukan untuk alat
kritikal,
sterilisasi
atau
disinfeksi
tingkat
tinggi
(DTT)dilakukan untuk alat semi kritikal, disinfeksi tingkat
10.
11.
rendah untuk alat non kritikal.

2. Kriteria pemilihan desinfektan didasari telaah secara
cermat terkait kriteria memiliki spektrum luas dengan daya
bunuh kuman yang tinggi dengan toksisitasrendah, waktu
disinfeksi singkat, stabil dalam penyimpanan, tidak
merusak bahandan efisien. Unit kerja yang bertanggung
jawab terhadap penyediaan desinfektandan antiseptik di
RS sesuai rekomendasi Komite PPI RS Panti Rahayu
Purwodadi melalui instalasi farmasi.
3. Instalasi Pusat Pelayanan Sterilisasi (CSSD) bertanggung
jawab
menyusun
panduandan
prosedur
tetap,
mengkoordinasikan serta melakukan monitoring dan
evaluasi proses serta kualitas/mutu hasil sterilisasi dengan
persetujuan Komite PPI RS.
4. Unit CSSD memonitor pelaksanaan proses dekontaminasi
di setiap unit menggunakan form.
PEMAKAIAN ULANG PERALATAN & MATERIAL SEKALI PAKAI
(single use yang dire-use).
Dapat digunakan kembali sesuai dengan rekomendasi
manufactur-nya. Alat Medis Sekali Pakai dapat digunakan ulang
(reuse of single use devices) sesuai kebijakan RS.
a. AMSP dapat diproses secara benar/tepat (rasional) dan
hasil sterilisasi masihefektif dan efisien baik secara fisik
/fungsi, kualitas serta aman digunakan bagi pasien.
b. AMSP sangat dibutuhkan penggunaannya, tetapi sulit
diperoleh atau sangat mahal harganya
c. Pemrosesan AMSP yang disterilkan dan digunakan
kembali harus melalui proses pencatatan dan pengawasan
mutu di bagian CSSD
d. AMSP yang non steril dilakukan pengawasan mutu dengan
melihat secara visual dan fungsi dari alat / bahan.
e. Daftar AMSP yang akan digunakan kembali ditentukan
oleh RS.
f. Adanya form daftar peralatan alat single use yang di reuse.
g. Adanya form daftar monitoring alar single use yang direuse.
PENGENDALIAN LINGKUNGAN RUMAH SAKIT
Meliputi penyehatan air, pengendalian serangga dan binatang
pengganggu, penyehatan ruang dan bangunan, pemantauan
higiene sanitasi makanan, pemantauan penyehatan linen,
disinfeksi permukaan/udara/lantai, pengelolaan limbah cair/limbah
B3/limbah
padat medis/non medis dikelola oleh Instalasi Sanitasi Lingkungan
RS (ISLRS) dan SubBagian Rumah Tangga bekerjasama dengan
pihak ketiga, berkoordinasi dengan KomitePPI RS, sehingga aman
bagi lingkungan.
a. Pengelolaan limbah harus memperhatikan prinsip sebagai
berikut :
Semua limbah beresiko tinggi harus diberi label/ tanda
yang jelas.
Wadah /container diberi alas kantong plastic dengan
warna : kuning untuklimbah infeksius & B3, merah untuk
limbah radioaktif,hitam untuk limbah non medis /
domestika.
Limbah tidak boleh dibiarkan atau disimpan > 24 jam
Kantong plastic tempat limbah tidak diisi terlalu penuh
12.
13.
14.
( cukup 3/4)
Wadah / container harus tertutup, tahan bocor, tidak
berkarat, mudah
dikosongkan atau diangkat, mudah dibersihkan dan berada
ditempat yangterlindungi binatang atau serangga.
b. Limbah benda tajam harus dikumpulkan dalam satu wadah
anti bocor dan tahantusukan ( safety box), tanpa
memperhatikan terkontaminasi atau tidak.
c. Jarum dan syringe harus dimasukkan ke dalam Safety
box
d. Pengangkutan limbah harus menggunakan troli yang
tertutup.Pengangkutan dilakukan 2 kali.Apabila harus
menggunakan lift harus dengan lift tersendiri/RAM.
e. Pembuangan atau pemusnahan limbah medis padat harus
dilakukan di tempat pengelolaan sampah medis dalam hal
ini Rumah Sakit bekerjasama dengan pihak ketiga
f. Petugas yang menangani limbah harus mengunakan APD
seperti
sarung
tangan
khusus,masker,sepatu
boot,apron,pelindung mata,dan bila perlu helm
g. Prinsip metode pembersihan ruang perawatan dan
lingkungan, pemilihan bahan desinfektan ,cara penyiapan
dan penggunaannya dilaksanakan berdasarkan telaah
panitia PPI RS untuk mencapai efektivitas yang tinggi.
PENGELOLAAN LINEN
a. Jenis linen di RSUD Balaraja dikualifikasikan menjadi linen
bersih, linen kotor infeksius, linen kotor non infeksius
b. Untuk mencegah kontaminasi, pengangkutan linen
menggunakan kantong linen yang berbeda,linen kotor
dengan kantong linen berwarna hitam dan linen kotor
infeksius dengan kantong linen kuning
c. Pencegahan kontaminasi lingkungan maupun pada
petugas dilakukan dengan desinfeksi kereta linen,
pengepelan/disinfeksi
lantai,
implementasi
praktik
kebersihan tangan,penggunaan alat pelindung diri (APD)
sesuai potensi resiko selama bekerja.
PENGELOLAAN MAKANAN
Pengelolaan makanan di instalasi gizi memperhatikan standar
sanitasi makanan minuman, alat, lingkungan produksi dan higiene
perorangan penjamah makanan :
a. Semua bahan makanan yang disiapkan sampai dengan
disajikan kepada pasien, pegawai atau pengunjung
dikelola sesuai pedoman dan standar prosedur pelayanan
instalasi gizi agat terhindar dari pencemaran dan penularan
infeksi melalui makanan
b. Penyimpanan bahan makanan harus selalu terpelihara dan
dalam keadaan bersih,terlindung dari debu, bahan kimia
berbahaya dan hewan lain serta suhupenyimpanan
disesuaikan dengan jenis bahan makanan.
c. Penjamah makanan yang kontak langsung dengan
makanan mulai dari proses penyiapan bahan sampai
dengan penyajiannya dilakukan surveilans higiene pribadi
berupa monitoring kultur mikrobiologi swab rektal,
dikoordinasikan dan di bawahtanggung jawab Komite K3
RS.
d. Petugas unit harus dalam kondisi sehat dan dilakukan
pemeriksaan berkala selama 6 (enam) bulan sekali.
PENDIDIKAN dan PELATIHAN PENCEGAHAN dan
15.
16.
17.
PENGENDALIAN INFEKSI RS
Direncanakan dan dilaksanakan secara periodik dan
berkesinambungan oleh bagianPendidikan dan Pelatihan
(DIKLAT) bekerjasama dengan Komite PPI RS
untukmenjamin setiap petugas yang berada dan bekerja di
RS (termasuk peserta didik dankaryawan kontrak)
memahami dan mampu melaksanakan program PPI RS ,
khususnya kewaspadaan standar dan kewaspadaan
berbasis transmisi.
a. Seluruh SDM baru di RS wajib mengikuti program
orientasi, termasuk materi PPIRS
b. Setiap ada mahasiswa yang akan praktek harus diberiakan
materi orientasi PPIRS.
c. Monitoring dan evaluasi hasil pendidikan dan pelatihan
dilakukan oleh bagianSDM bersama Komite PPI RS sesuai
ketentuan yang berlaku sebagai dasarperencanaan
program selanjutnya.
d. Seluruh staff dididik tentang pengelolaan infeksius.
PENDIDIKAN PENCEGAHAN dan PENGENDALIAN INFEKSI
DIBERIKAN UNTUK SETIAP PASIEN.
Untuk pasien rawat inap disampaikan oleh perawat saat orientasi
pasien barumasuk, meliputi kebersihan tangan, etika batuk dan
ketertiban membuang sampah.
PENGKAJIAN RISIKO INFEKSI PADA KONSTRUKSI
&RENOVASI di RS
a. Setiap konstruksi maupun renovasi bangunan yang
dilakukan di RS harusmengutamakan keselamatan pasien,
pengunjung dan petugas berdasarkan prinsipprinsippencegahan dan pengendalian infeksi .
b. Pengkajian risiko infeksi dibuat berdasarkan dari panduan
Infection Control RiskAssesment (ICRA).
c. Komite Pencegahan dan Pengendalian Infeksi Rumah
Sakit (KPPI RS) melakukanpengkajian risiko infeksi dan
tindak lanjut berkolaborasi dengan bagianpemeliharaan
dan K3 RS.
PENGGUNAAN CAIRAN DESINFEKTAN
a) Proses desinfeksi alat dapat dikategorikan menjadi:
Peralatan Kritis/risiko tinggi: adalah peralatan medis
yang masuk kedalamjaringan tubuh steril atau
sirkulasi
darah.
Contoh
isntrumen
bedah,
kateterintravena, kateter jantung. Pengelolaannya
dengan cara sterilisasi.
Peralatan semikritis/risiko sedang: adalah peralatan
yang kontak denganmembrana mukosa tubuh. Pada
peralatan semikritis, proses sterilisasidisarankan
namun tidak mutlak, jadi bisa dilakukan disinfeksi
tingkat tinggi.
Peralatan Nonkritis/resiko rendah: adalah peralatan
yang kontak denganpermukaan kulit utuh contoh:
tensimeter,
stetoskop,
linen,
alat
makan,
lantai,perabot, tempat tidur. Untuk jenis peralatan ini
dapat digunakan disinfeksitingkat sedang sampai
tingkat rendah.
b) Disinfeksi lingkungan rumah sakit
Permukaan lingkungan : lantai, dinding, dan
permukaan meja, trolly
didisenfeksi dengan detergen netral.
Lingkungan yang tercemar darah atau cairan tubuh

lainnya dibersihkan dengandesinfektan tingkat
menengah.
c) Penggunaan disinfektan di ruang infeksi (menular) dan
Area kritis
Untuk mengepel/membersihkan lantai dan wc

menggunakan : creolin
Untuk area yang sering disentuh (High touch area)
menggunakan disinfektan:Lysol 1:100 (permukaan
logam), Chlorine 0.05 % (permukaan bukan logam).
Untuk area yang jarang disentuh (Non High touch
area) menggunakan sabunPH netral
d) Penggunaan disinfektan di area banyak tumpahan
darah/cairan tubuh:
menggunakan disinfektan Chlorine 0.5%
Cairan Desinfektan yang digunakan di RSUD BALARAJA
NO
ISI
MERK
PENGGUNAAN
1
Isopropyl, ethil
Alkohol 70
Antiseptik kulit
alkohol
%, Softaman
2
Chlorhexidine
Acetron
Antiseptik
2%
kebersihan
tangan ruang
perawatan,
antiseptik kulit pre
operasi
3
Chlorhexidine
Cutisoft
Antiseptik kulit
4%
kebersihan
tangan daerah
kritis
4
Povidone Iodine Bethadine
Antiseptik kulit
7.5%
Solotion
dan luka
operasi
5
Chlorin
Bycline
Disinfektan
tumpahan
darah dan cairan
tubuh
lainnya.
penggunaan di
kamar
bersalin
untuk wabah
(mis ;C
difficile)
Multi Drug
Resisten
Organisem (Mis
MRSA)
6
Gluteraldehyde
3.4%
7
8
Propanol,
biphenylol 2.0 g
Ethanol
Chlorhexidin
Steranios
2%,
Stabimed
Primasept
Lysol
Desmanol
High level
desinfektan
Antiseptik kulit
kamar bedah
Low level
Disinfeksi
Antiseptik kulit
18.
digluconate
handrub
solution
10 Benzalkonium
Terralin
High level
chloride,
protect
desinfektan alat
phenoxyethanol
semi kritikal
PRAKTEK MENYUNTIK YANG AMAN
a. Pakai jarum yang steril, sekali pakai, pada tiap suntikan
untuk mencegah kontaminasi pada peralatan injeksi dan
terapi.
b. Vial/ampul/botol infus untuk single use harus dapat
digunakan dengan cara yang dapat menjaga syarat
aseptik.
c. Multi dose vial digunakan
Hanya digunakan untuk satu orang pasien
Setiap mengakses via multi dose harus menggunakan
jarum dan spuit yang steril
Tidak disimpan atau dibawa ke kamar pasien atau ruang
tindakan kecuali vial tersebut hanya diperuntukkan
untuk satu orang pasien tertentu.
19.
Setelah digunakan untuk pertama kali, harus

dicantumkan tanggal pertama kali vial dibuka dan
tanggal beyond use date pada etiket obat.
d. Cairan infus dalam botol (plastik atau kaca) tidak dapat
digunakan bersama samauntuk beberapa pasien.
e. Insulin flexpen hanya dapat digunakan untuk satu orang
pasien dan tidak dapatdigunakan untuk bersama-sama
untuk beberapa pasien.
f. Setiap kali penyuntikan insulin dengan menggunakan
flexpen harus menggunakanjarum baru.
PENCEGAHAN dan PENGENDALIAN INFEKSI UNTUK PASIEN,
KELUARGA dan PENGUNJUNG.
a. Salah satu Pencegahan dan Pengendalian Infeksi di rumah
sakit adalah kepedulian terhadap pasien, keluarga dan
pengunjung rumah sakit.
b. Pasien ,keluarga dan pengunjung harus diberikan edukasi
tentang PPIRS.
c. Pencegahan dan pengendalian infeksi rumah sakit di
RSUD Balaraja
dikoordinasi oleh Tim PPIRS yang tergabung dalam unit
rawat jalan dan rawat inap.
d. Masing masing dari tenaga kesehatan ( Dokter, perawat,
fisioterapi, Gizi ,Farmasi dll ) maupun non kesehatan
( Pekarya, petugas kebersihan , dll ) pasien ,keluarga dan
pengunjung turut ambil bagian dalam pencegahan
danpengendalian infeksi.
e. Pasien, keluarga, dan pengunjung yang dirawat di RSUD
Balaraja harus mentaati peraturan yang ada di RSUD
Balaraja sesuai dengan peraturan tata tertib pasien.
f. Buku Pedoman pencegahan dan pengendalian infeksi di
rumah sakit dan fasilitaslainya tahun 2011 : tentang
kebersihan tangan dan penggunaan Alat PelindungDiri
( APD ) di fasilitas kesehatan
g. Pasien dapat mengingatkan petugas kesehatan ( Dokter,
Perawat, Fisioterapi,Pekarya, Gizi dll ) bila tidak melakukan
kebersihan tangan sebelum dan sesudahmenyentuh
pasien dan lingkungan pasien.
20.
h. Pencegahan dan pengendalian infeksi di rumah sakit

adalah tanggung jawab pasien, keluarga dan pengunjung.
i. Anak-anak di bawah 12 tahun di larang mengunjungi
pasien
j. Pasien, keluarga dan pengunjung berperan penting di
dalam pencegahan dan pengendalian infeksi di rumah
sakit. Setiap ruangan / unit harus menyediakan fasilitas
wastafel,tempat
sampah
non
infeksius
(kantong
hitam),sabun biasa (handsoap), masker bagi pasien,
keluarga dan pengunjung.
PENANGANAN KEJADIAN LUAR BIASA (KLB)
a. Agar kejadian KLB dapat dikendalikan dan segera
ditangani, RSUD Balaraja perlu mempunyai sistem
pengendalian dan penanganan KLB.
b. Untuk mendeteksi secara dini adanya KLB, dilakukan
surveilans infeksi di rumahsakit. Selain untuk deteksi dini,
surveilans secara aktif juga bertujuan untukmencegah
supaya KLB tidak terulang lagi.
c. Surveilans dilakukan oleh IPCN bekerjasama dengan
IPCLN.Data yang didapatdari surveilans diolah oleh komite
PPIRS, disertai analisis, rekomendasi dantindak lanjut, dan
digunakan sebagai bahan laporan kepada Direktur rumah
sakit,dan bahan komunikasi dengan bagian yang terkait.
d. Kejadian Luar Biasa Infeksi Rumah Sakit ditetapkan oleh
Direktur berdasarkan pertimbangan Komite PPIRS RSUD
Balaraja pada hasil evaluasi epidemiologik
kecenderunganpeningkatan angka IRS secara signifikan
selama 3 bulan berturut-turut.Peningkatan signifikan angka
kejadian IRS pada suatu waktu pengamatan
tertentudiwaspadai sebagai KLB.
e. Penanganan KLB IRS harus dilakukan dengan segera dan
secara terpadu olehseluruh unsur yang terkait,
dikoordinasikan oleh Komite PPIRS. Selama terjadiKLB,
Petugas Ruangan/Bagian terkait, Kepala Bagian, dan
IPCLN, harusberkoordinasi secara intensif dengan Tim dan
Komite PPI Rumah Sakit untuk menangani KLB tersebut.
a) Setelah menerima laporan dugaan adanya KLB, Komite
PPIRS bersama
IPCN/IPCO melakukan investigasi
bersama di tempat terjadinya KLB, meliputi:
Mencatat setiap kejadian infeksi di ruangan sesuai
prosedur Surveilans Infeksi Rumah Sakit
Mencatat setiap kejadian infeksi di ruangan sesuai
prosedur Surveilans Infeksi Rumah Sakit.
Berkoordinasi dengan IPCLN dan Kepala ruangan
serta dokter yang bertanggung jawab menangani
pasien, untuk melakukan verifikasi diagnosis infeksi
rumah sakit, penegakan diagnosis IRS dan
mengkonfirmasi sebagai kasus KLB. Selain itu juga
dilakukan investigasi terhadap kemungkinan sumber
penularan, cara penularan dan kemungkinan
penyebarannya, serta aspek lain yang diperlukan untuk
penanggulangan atau memutuskan rantai penularan.
Berkoordinasi dengan Bagian Laboratorium untuk
melakukan:
Swab ruang/alat yang diduga terkontaminasi
bakteri.
21.
Pengambilan bahan dari berbagai lokasi tersangka

sumber infeksi untukdibiakkan dan antibiogram.
Pemasangan label di tempat penampungan bahan
pemeriksaanlaboratorium pasien penyakit menular.
Label bertuliskan Awas BahanMenular
Berkoordinasi dengan seluruh personil di bagian
terkait untuk memberikan klarifikasi-klarifikasi
perihal yang terkait dengan KLB, misalnya
pelaksanaanProsedur Tetap secara benar.
b) Apabila hasil investigasi menyimpulkan telah terjadi
KLB, maka Komite PPIRSmenetapkan status siaga
bencana KLB dan melaporkan kepada pimpinan RS.
c) Untuk
menanggulangi
KLB
Komite
PPIRS
berkoordinasi dengan DirektoratPelayanan Medik,
Panitia K3 RS, Laboratorium, Farmasi, Sanitasi, CSSD,
Gizi, Kamar Cuci dan Bagian terkait lainnya sesuai
kebutuhan.
d) Apabila diperlukan pasien kasus KLB dirujuk ke rumah
sakit rujukan infeksi yangtelah ditetapkan oleh dinas
kesehatan.
e) Agar KLB IRS tidak meluas, Komite PPI bersama
IPCLN dan perawat ruanganmelakukan langkahlangkah pencegahan dan pembatasan dengan cara:
Melaksanakan dan mengawasi secara ketat
pelaksanaan cuci tangan yang benardan tepat.
Menggunakan dan mengawasi penggunaan sarung
tangan dan APD lain sesuaiindikasi.
Melakukan dan mengawasi pembuangan limbah
dengan benar
Melakukan pemisahan pasien yang terinfeksi,
disatukan dengan pasien yang sama-sama
terinfeksi/kohorting dan menentukan staf yang akan
memberikanpenanganan (dipisahkan dengan staf
lainnya)
Apabila diperlukan mengusulkan kepada Direktur
Utama untuk mengisolasi ruangan atau mengisolasi
pasien bersangkutan yang dianggap tercemar
olehinfeksi.
Mengawasi
ketat
penerapan
Kewaspadaan
Standar.
Ruangan yang terjadi KLB harus didisinfeksi.
Komite PPIRS melakukan dokumentasi tentang
kejadian dan tindakan yang telahdiambil terhadap
data atau informasi KLB.
f) Komite PPIRS terus melakukan monitoring dan
evaluasi sampai KLB berhasildiatasi.
g) Status KLB wajib dilaporkan ke dinas kesehatan
setempat.
h) Komite PPI menyatakan KLB selesai jika dua kali masa
inkubasi terpanjang tidak ditemukan kasus baru.
PEMERIKSAAN KULTUR dan SWAB MIKROBIOLOGI DI
LINGKUNGAN RUMAH SAKIT
Swab dilakukan 2 kali setahun untuk area kritis (zona risiko tinggi
dan sangat tinggi)
a) Area lain bila diperlukan sewaktu-waktu atau bila terjadi
wabah/KLB.
22.
23.
24.
b) Persiapan pemakaian ruangan baru paska renovasi atau

konstruksi rumah sakit.
c) Dilakukan pemeriksaan pada pasien yang menderita
infeksi yang terjadi ili ,ilo.
d) Kultur dilakukan jika ada curiga kasus ILI dan ILO.
PENANGANAN PASIEN IMMUNOSUPPRESED
a. Penanganan pasien immunocopromised hanya melakukan
kestabilisasi keadaan umum, bila sudah stabil rumah sakit
merujuk ke fasilitas kesehatan yang lain.
b. RSUD Balaraja tidak melakukan perawatan pasien
imuncompromised.Apabila
terdapat
pasien
imunocompromised,maka dirujuk kefasilitas kesehatan
yang lainnya.
PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI (PPI) DI
PEMULASARAN JENAZAH
a) Pemindahan jenazah dari ruang perawatan:
Proses pemindahan harus sesuai dengan prinsipprinsip Kewaspadaan Standar.
Aspek budaya dan agama harus diperhatikan.
Keluarga pasien yang ingin melihat jenazah setelah
dipindahkan dari ruang perawatan juga harus
menerapkan Kewaspadaan Standar.
Penanganan
semua
jenazah
petugas
harus
menggunakan APD yang sesuai.
b) Perawatan jenazah di kamar jenazah:
Petugas
kamar
jenazah
harus
melakukan
Kewaspadaan Standar ;melakukan kebersihan tangan
yang benar dan menggunakan APD yang sesuai
dengan risiko pajanan sekret / cairan tubuh pasien.
Pengawetan jenazah dengan menggunakan cairan
formaldehide dilakukan sesuai prosedur dan prinsipprinsip Kewaspadaan Standar.
Pengawetan jenazah tidak boleh dilakukan pada pasien
yang meninggal akibat penyakit menular.
Pemulasaraan jenazah secara higienis (membersihkan
badan, merapikan rambut, mendandani, memotong
kuku dan mencukur) harus dilakukan dengan
menerapkan Kewaspadaan Standar.
Setelah selesai perawatan jenazah tempat dan
ruangan wajib dilakukan dekontaminasi.
c) Pemeriksaan post-mortem:
Pemeriksaan
post-mortem
dilakukan
dengan
menerapkan Kewaspadaan Standar .
Jumlah petugas harus dibatasi seminimal mungkin.
Prosedur dilakukan dalam ruangan yang berventilasi
memadai.
Tersedia APD yang sesuai dengan risiko pajanan.
d) Pembersihan dan disinfeksi kamar jenazah sesuai dengan
ketentuan panduan Pengelolaan Kamar Jenazah.
e) Penatalaksanaan limbah dan linen kamar jenazah sesuai
dengan ketentuan panduanPengelolaan Kamar Jenazah.
f) Pemulasaraan jenazah berpenyakit menular harus
dilakukan sesegera mungkin,tidak melebihi batas waktu 4
jam.
PERSIAPAN
PEMAKAIAN
RUANGAN
BARU
PASKA
25.
KONSTRUKSI / RENOVASI RS
a. Melakukan analisis dampak renovasi dan konstruksi
terhadap kualitas udara,tingkat kebisingan .
b. Melakukan edukasi (pemasangan rambu2 atau gambar
diarea renovasi) kepada petugas ,pengunjung dan pasien.
c. Melakukan pembersihan menyeluruh dan dekontaminasi
semua permukaan, termasukdinding, langit-langit, jendela
dan sistem ventilasi berisiko tinggi.
d. Melakukan swab ruangan dan uji kualitas udara,
khususnya di area berisiko tinggi sebelum ruangan
digunakan.
PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI (PPI) DI KAMAR
BAYI
Ruangan / Lingkungan
Lantai dipel dua kali sehari dengan menggunakan cairan
sabun netral
Ruangan di bongkar satu kali dalam seminggu
AC dibersihkan setiap satu bulan sekali
Pemeriksaan air bersih dilakukan setiap 3 bulan sekali
Ruang bayi sehat harus terpisah dengan ruangan bayi
sakit
Suhu dan kelembaban kamar bayi sehat : 21 24 C &
45 -60%, sedangkan
untuk kamar bayi sakit : 22 24 C & 35 60 %
Kulkas obat di check temperaturnya
a) Peralatan
Tempat tidur, gantungan, timbangan, peralatan photo
terapi, dibersihkan setiap hari dengan kain lembab
memakai detergen dan air bersih
Bak mandi : dibersihkan dengan detergen dan air
bersih setiap hari
b) Persyaratan bekerja di kamar bayi
Petugas
Mencuci tangan harus dilakukan sebelum dan
sesudah tindakan / memberi susubayi, dari toilet, dll
Perawat kamar bayi harus mengikuti program
vaksinasi hepatitis & Varicella.
Tidak boleh memelihara kuku atau memakai
perhiasan saat bekerja.
Perawat yang merawat bayi sehat tidakboleh
merawat bayi sakit.
Rambut harus diikat / dipotong pendek sehingga
tidak mengenai muka bayi saatmemberi susu bayi.
Mengganti popok harus mengunakan sarung tangan.
Ibu yang menyusui di kamar bayi
Mencuci tangan sebelum dan sesudah menyusui

bayi.
Membersihkan puting susu sebelum menyusui bayi
Petugas yang menerima ASI yang dipompa dari ibu /
keluarga, maka pada botolharus ditutup, beri label,
tanggal dan waktu pengambilan ASI.
Bayi
Bayi yang sehat harus dipisahkan dari bayi yang
26.
sakit.
Pemberian vaccin Hepatitis B diberikan 24 jam
setelah lahir sedangkan bayidengan riwayat ibu
dengan Hepatitis diberikan immunisasi pasif.
Bayi dengan berat badan normal dimandikan 1x
sehari sebelum putus tali pusat.
Perawatan tali pusat dengan menggunakan air
bersih, dikeringkan dan tidakditutup dengan kassa.
Bayi yang dirawat dengan blue light, matanya harus
ditutup dan dibuka saatdiberi susu.
Setiap bayi mempunyai perlengkapan masingmasing dan disimpan ditempatyang sudah
disediakan.
BERSALIN
a) Pencegahan standar
Baju / gaun panjang dan sarung tangan harus digunakan
pada semua proseduryang bersentuhan dengan darah
atau cairan tubuh pasien, termasuk jugakebersihan
peralatan dan lingkungan, pemeriksaan plasenta.
Pelindung mata (goggles) dipakai pada setiap prosedur
persalinan.
Semua benda tajam yang terkontaminasi oleh darah
harus langsung dibuangkedalam sharp container yang
telah tersedia.
Semua linen yang terkena noda darah dimasukkan
kedalam kantong berwarnakuning.
Staff yang mempunyai lesi/luka terbuka atau goresan
pada tangan mereka harusmenutup luka tersebut
dengan plester kedap air dan selalu menggunakan
sarungtangan saat menangani persalinan.
Staff yang bekerja dikamar bersalin harus ikut dalam
program vaccinasi Hepatitis B.
Semua tissue dan sampah yang terkontaminasi dengan
darah harus dibuang kedalam kantong plastik kuning.
b) Persyaratan bekerja di kamar bersalin
Petugas kamar bersalin
Dokter ganti baju sebelum menolong persalinan.
Menggunakan APD lengkap (sarung tangan, masker,
goggle, apron, topi)sebelum menolong persalinan.
Memakai alas kaki yang telah disediakan khusus untuk
kamar bersalin.
Melaksanakan kebijakan kebersihan tangan yang
efektif.
Pasien
Pasien ganti baju sebelum ditolong persalinan
Keluarga yang masuk ke kamar bersalin dibatasi.
Pasien dengan infeksi harus ditempatkan diruang
tersendiri (isolasi)
Bayi
Perawat/bidan yang menerima bayi baru lahir harus
menggunakan APD lengkap.
Penghisap lendir bayi harus menggunakan yang sekali
pakai.
Bayi lahir, tali pusat diikat dengan klem tali pusat steril
dan diberi alkohol70%/povidine iodine7.5% pada ujung
tali pusat.
Bayi baru lahir dibersihkan, kemudian bayi dimandikan
dengan air hangat.
c) Lingkungan
Ruang Bersalin
Pembersihan ruang bersalin dilakukan 2x sehari dan
setiap selesai tindakan.
Pembersihan umum dilakukan seminggu sekali pada
hari tidak ada tindakan/persalinan.
Semua tumpahan darah dan cairan tubuh harus
dibersihkan dengan menggunakandesinfektan chlorine.
Tempat tidur, meja pasien, lemari harus dibersihkan
dengan menggunakandeterjen netral setiap selesai
digunakan.
Alat dan linen
Instrumen yang telah dipakai dicuci dengan air mengalir
hanya untuk menghilangkannoda darah (proses
dekontaminasi) dan langsung dikirim ke CSSD.
Kemasan steril tidak boleh robek, tidak boleh terbuka
dan tidak kotor, dan lihattanggal kadaluarsa.
Semua peralatan medik steril yang akan dipakai dibatasi
secukupnya sesuaidengan keperluaan saat itu.
Kain gorden harus diganti setiap 1 bulan sekali atau
kalau perlu bila terkena darah.
Linen pasien harus diganti segera setelah pasien
selesai tindakan.
Linen yang telah terkontaminasi dengan darah harus
dimasukkan ke dalamkantong plastik warna kuning.
27.
d) Penanganan terhadap ibu yang positif terpapar virus yang

ditularkan melalui darah Hepatitis B, C dan HIV.
Untuk meminimalkan resiko kelahiran bayidengan kelainan
darah karena ibunyapositif terkena virus yang ditularkan
melalui darah, beberapa langkah yang harus dilakukan:
Pertahankan selaput ketuban tetap utuh selama
mungkin.
Tali pusat diklem/ditutup sesegera mungkin untuk
menghindari tranfusi janinmaupunibu yang tidak perlu.
Suntikan dan contoh darah bayi ditunda sampai darah
yang berasal dari ibudibersihkan.
Dalam keadaan ibu positif menderita Hepatitis B, maka
dorongan untukimnunisasi terhadap bayi sebaiknya aktif
dilakukan.
Pada saat bayi dimandikan, harus dilakukan secara
hari-hari sehingga semuadarah menempel bisa
dibersihkan, semua peralatan yang digunakan
dibuangdiplastik warna kuning atau dibersihkan
sehingga semua yang mengandungprotein terangkat.
Segera setelah prosedur ini selesai dilakukan, bayi
bisaditangani dengan normal, tidak perlu diambil
tindakan pengisolasian.
Lakukan imunisasi bayi baru lahir dengan ibu yang
positif hepatitis B.
BEDAH
a) Pencegahan dan pengendalian Infeksi di Kamar Bedah
berfokus pada pasien,
b)
c)
d)
petugas, teknik pembedahan, lingkungan, dan peralatan.

PPI di Kamar Bedah meliputi :
Kebersihan Tangan
Kebersihan tangan dilaksanakan melalui praktek mencuci
tangan
menggunakan sabun antiseptik (chlorhexidin 4 %) dan air
mengalir, atau handrub. Kebersihan tangan wajib
diimplementasikan di kamar bedah olehsetiap petugas
kamar bedah sesuai dengan kebijakan kebersihan tangan
di RSUD Balaraja
Penerapan praktik kebersihan tangan oleh seluruh
petugas kamar
bedah berpedoman pada lima saat kebersihan tangan
wajib
dilaksanakan (standar WHO) dan enam langkah
prosedur.
Kebersihan tangan surgical, menggunakan chlorhexidin
4 %, denganenam langkah prosedur dan mencuci
sampai siku tangan.
Alat Pelindung Diri (APD)
Pakai sarung tangan sesuai ukuran tangan dan jenis
tindakan
Cuci tangan segera setelah melepas sarung tangan
Pakai sarung tangan bila ada kemungkinan akan
terkontaminasi darah, cairan tubuh, sekret, ekskret,
bahan/benda terkontaminasi, mukosa, kulit yang
tidak utuh, atau kulit utuh yang potensial
terkontaminasi.
Gantilah sarung tangan bila akan merawat pasien
yang berbeda.
Masker bedah dipakai selama tindakan operasi dan
diganti denganmasker baru pada saat akan operasi
berikutnya.
Kenakan apron sebelum akan memakai gaun steril
Kenakan Gaun steril untuk tindakan operasi
Kenakan Gaun bersih tidak steril untuk melindungi kulit
dari kontaminasi dan mencegah baju menjadi kotor,
selama tindakan /merawat pasien yang memungkinkan
terjadinya percikan cairan tubuhpasien.
Tutup kepala digunakan mulai pintu masuk kamar
bedah, dan digantisetiap kali selesai operasi.
Gunakan alas kaki yang tertutup bagian depan, dan
tidak bolongbolong.
Penanganan peralatan perawatan pasien
Pembersihan dan desinfeksi dilakukan segera setelah
alat-alat dipergunakandan dilakukan oleh petugas
terlatih.
Peralatan untuk ventilasi dan pernapasan yang
digunakan pada penderita TB yang dioperasi
digunakan alat yang sekali pakai.
Pembersihan lingkungan
Menggunakan cairan desinfektan untuk RS sesuai
dengan pedoman RS
Tempat tidur/ kursi, meja, permukaan meja operasi,
permukaan meja
instrument dibersihkan setiap selesai dipakai pasien
28.
dengan
menggunakan clorin 0,05 % atau desinfektan yang lain
sesuai kebijakan Rumah Sakit
Penanganan limbah, sampah medis (infeksius) dalam
kantong kuning
kemudian dibakar di incenerator, benda tajam masuk
ke dalam box safety,sampah umum/rumah tangga (non
infeksi) dibuang di TPA.
Penanganan tumpahan darah atau bahan infeksi harus
dibersihkan sesuai SPO.
e) Pasien
Pasien berhenti merokok 1 bulan sebelum operasi.
Mandi pasien dengan antiseptik malam dan pagi hari
sebelum operasi.
Cukur rambut, dilakukan bila benar-benar diperlukan
segera sebelum operasidengan menggunakan clipper
bukan razor.
Post operasi, meliputi pencegahan dan rawatan pasien
sebelum, selamapasien dan sesudah pasien operasi.
Penderita TB sewaktu dibawa masuk kamar operasi
segera langsung masuk kamar operasi tidak
diperbolehkan menunggu di lingkungan kamar
operasi.Masker bedah harus dipakai pasien selama
pasien dipindah ke kamar operasi
Pasien TB harus dipulihkan kesadarannya diruang
kamar operasi / ruanganastesi, tidak boleh diruangan
pemulihan.
f) Petugas
Memberikan pendidikan dan pelatihan kepada petugas
kamar bedah
Memberikan motivasi kepada petugas.
Petugas tidak memakai jam tangan, gelang, cincin.
Tidak berkuku panjang dan memakai kutek
Petugas yang sakit menular dilarang untuk bekerja di
kamar bedah.
PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI (PPI) DI
INTENSIVE CARE UNIT (ICU)
Petunjuk Umum :
Hand Hygiene (Kebersihan Tangan)
Kebersihan tangan yang sering merupakan salah satu
cara yang paling pentingsebagai ukuran pengendalian
infeksi di Rumah sakit. Tangan harus dicucisebelum
dan sesudah merawat pasien atau menangani
peralatan medis yang digunakan oleh pasien. Tangan
juga harus dicuci jika terkontaminasi dengancairan
tubuh pasien, sebelum melakukan tindakan invasive,
sebelum dan setelah melepas sarung tangan, sebelum
memulai kerja dan setelah tugas kerja selesai,setelah
kontak dengan lingkungan sekitar pasien.
Sarung tangan
Untuk melindungi staff ICU, sarung tangan harus
digunakan jika akan kontakdengan cairan tubuh lainnya
dan
sarung
tangan
harus
dilepas
setelah
selesaimelakukan
perasat
untuk meminimalkan
terjadinya kontaminasi silang,kemudian segera lakukan
kebersihan tangan.
Konsultasi
Tim pencegahan dan pengendalian infeksi harus dapat
dijadikan sebagai narasumber dalam melakukan
surveilans dan pengkajian pengendalian infeksi diICU.
Disamping itu tim PPI juga harus menetapkan dan
melakukanmonitoring terhadap prosedur sterilisasi dan
desinfeksi terhadap peralatanyang digunakan di ICU ,
juga terhadap penanganan bila terjadi luka
tertusukjarum.
a) Prosedur Invasive
Jika prosedur invasive digunakan sebagai pilihan untuk
menyelamatkan jiwa pasien dan sangat bermanfaat
dalam
penanganan
pasien,
maka
prosedurpengendalian infeksi sebagaimana dijelaskan
di atas dapat diabaikan.
Prosedur invasive harus dilakukan dengan menerapkan
teknik aseptik. Teknik aseptik harus diterapkan untuk
semua prosedur invasive dan penggantian balutan
perlu memakai sarung tangan steril. Dalam situasi
emergency dimana prosedur yang dilakukan tidak
cukup baik dalam teknik aseptik, maka seperti
penggantian kateter urine, iv kateter yang mungkin
dapat terkontaminasimaka sebaiknya diganti setelah
kondisi pasien stabil.
Kanulasi pembuluh darah
Bagian yang dipasang kanulasi merupakan tempat
masuknya mikroorganismeke dalam jaringan subkutan
dan sirkulasi darah yang sangat potensial. Olehkarena
itu staff yang akan melakukan pemasangan kanulasi
harus terlebihdahulu melakukan kebersihan tangan dan
memakai sarung tangan sertatindakan mendisinfeksi
kulit sebelum pemasangan kanulasi.
Kanulasi vena sentral
Pemasangan kanulasi vena sentral harus dilakukan
dengan menerapkan teknik aseptik termasuk memakai
sarung tangan steril, melakukan persiapan kulit yang
akan ditusuk dengan antiseptik dan memasang doek
steril pada area yang telah disiapkan. Cari bagian yang
mempunyai risiko yang rendah seperti subclavicula,
internal jugularis.
Penggantian kanulasi
Kanulasi intravena harus diganti secara reguler ( 72
jam).
Khusus bayi, kanulasi umbilical kateter dipasang
dengan teknik steril
menggunakan jas operasi, sarung tangan steril,
masker dan doek steril.
Penggantian posisi kanulasi umbilical kateter
dilakukan tidak melebihi 5 7 hari.
b) Peralatan
Tingkat sterilitas yang benar, desinfektan dan
dekontaminasi harus dilakukan padasemua perlatan yang
akan digunakan. Setiap pasien harus mempunyai
c)
d)
e)
peralatansendiri-sendiri dan bisa dipakai ulang atau

menggunakan alat yang sekali pakai.
Item sekali pakai
Item yang sekali pakai seperti peralatan airway yang
kontak langsung dengansaluran pernafasan seperti
ETT dan airway, canule suction dimana dari
manufakturnya telah diberi label sekali pakai, maka
tidak boleh dipakai ulang atau didaur ulang.
Item yang dapat dipakai ulang
Item yang dapat dipakai ulang harus dilakukan
dekontaminasi dan disinfeksiyang benar sebelum
digunakan kembali dan apabila prosedur yang
akandilakukan melibatkan bagian tubuh yang steril,
maka peralatan tersebut harusdalam keadaan steril.
Circuit Ventilator
Untuk setiap pasien, breathing circuit, humidifier harus
diganti setiap 5-7 hariatau dapat diganti jika kotor,
circuit dapat dilindungi dengan posisi filter yangbenar,
sedangkan bacterial filter dipakai satu pasien satu
bacterial filter.
Suplai
Area penyimpanan
Item yang bersih dan steril tidak boleh disimpan dalam
area yang sama.Lokasi atau ruangan terpisah harus
digunakan untuk area bersih dan kotor.
Item steril
Semua item yang telah steril harus disimpan di area
yang bersih dan kering.Jika bungkusan steril
mengalami kerusakan atau bocor, maka kemasan
tersebut dinyatakan tidak steril lagi dan item
didalamnya tidak bolehdigunakan. Pengecekan item
steril pada stok steril harus dilakukan secara reguler.
Semua item steril harus dicek keutuhan kemasannya
sebelumdigunakan (dibuka).
Pengelolaan Linen
Linen kotor adalah merupakan sumber kontaminasi
mikroorganisme yangsignifikan linen kotor saat
penggantian linen (oleh karena itu penggantian linen
tidak boleh dilakukan dengan mengibaskan linen ke
udara).
Linen disimpan di tempat yang bersih, kering dan
tertutup untuk mencegah kontaminasi kuman dari
udara. Jika linen bersih tidak jadi digunakan, maka
tidak boleh disimpan di area penyimpanan stok linen
ruangan, tetapi harus dikembalikan ke laundry untuk
dicuci ulang.
Tidak boleh meletakkan linen kotor di lantai, di kursi
atau di meja. Linenkotor dimasukkan ke dalam kantong
plastik trolly linen kotor yang telahtersedia. Trolly linen
yang digunakan untuk mengangkut linen kotor tidak
boleh digunakan untuk membawa linen bersih.
Obat-obatan
Obat-obatan harus disiapkan dengan menggunakan teknik
tanpa sentuhan,obat-obat parenteral harus disiapkan
secara aseptik menggunakan spuit danjarum steril. Cairan
intravena dan cairan irigasi steril harus diberi labeltanggal,
waktu dibuka dan dibuang setelah 24 jam (jika setelah

dibuka dan tidak digunakan lagi).
Antibiotika
Pemberian antibiotika pada pasien ICU yang tidak
memperhatikan pola
sensitivitas kuman akan memberikan andil terjadinya
KLB infeksi serius
dengan konsekuensi yang fatal. Adanya kebijakan
penggunaan antibiotika dirumah sakit akan lebih
rasional dalam pemberiannya dan merupakan
keputusan yang dapat diterima secara hukum
dibandingkan mereka yang tidak mempunyai kebijakan
tentang pemberiaan antibiotika yang benar.
Pemberian multi dose
Karena adanya potensi terjadi infeksi silang, maka
penggunaan vial untukmulti dose dan ampul untuk
pasien lebih dari satu sangat tidak dianjurkanditerapkan
di RSUD Balaraja, oleh karena itu isi vial atau ampul
hanyadigunakan oleh satu pasien saja dengan
alternatif lainnya yaitu denganmemisahkan isi vial ke
dalam beberapa spuit steril, beri tanggal dan jam
bukavial pada spuit dan disimpan dalam lemari
pendingin obat untuk selama 24jam.
f)
Faktor Pasien dan Petugas

Isolasi
Setiap pasien yang dicurigai atau dinyatakan
mempunyai penyakit menular,maka harus ditempatkan
terpisah dari pasien lain (kamar isolasi).
Hygiene
Pasien yang dirawat di ICU secara rutin harus
dilakukan personal hygiene dengan baik. Dengan
melakukan personal hygiene yang baik akan mencegah
terjadinya infeksi silang dan memberikan kesegaran
dan mengurangi stres bagi pasien.
Petugas
Semua staff yang bertugas di ICU harus memakai
seragam yang bersih. StafICU tidak diperbolehkan
memakai perhiasan termasuk cincin kawin saatmereka
tugas, hal ini karena potensial menyebarkan kuman
atau mengakibatkan kolonisasi kuman.Staf yang
diketahui mengidap penyakit menular baik melalui
pembuluh darahmaupun melalui udara harus berobat
dan melaporkan ke supervisor.
g) Pengendalian lalu lintas di ICU
Dalam kasus tertentu pengunjung harus dibatasi sesuai
dengan keperluannya,hal ini untuk memberikan
keamanan dan kenyamanan bagi pasien. Jika pasien
dirawat di kamar isolasi ICU, maka pengunjung harus
diberi penjelasan untuk menerapkan kewaspadaan
standar termasuk pengunaan APD, dan anak-anak di
bawah umurtidak boleh masuk ke dalam ICU, khusus
untuk bayi pengunjung yangdiperbolehkan hanya orang
tua.
Pengunjung wajib melakukan kebersihan tangan
sebelum dan sesudah
29.
mengunjungi pasien ICU.

Pengunjung tidak perlu memakai baju ganti pada saat
mengunjungi pasien diICU.
h) Pengendalian Lingkungan
Penanganan sampah
Semua pembuangan sampah harus mengikuti
tatacara penanganan danpembuangan sampah
harus sesuai dengan kategori sampah (klinis
dannon klinis)
Jarum bekas dan benda tajam lainnya harus dibuang
ke dalam tempatyang telah disediakan (sharp
container).
Bekas balutan yang terkontaminasi oleh darah dan
cairan tubuh harusdibuang ke dalam kantong sampah
warna kuning.
Suhu dan kelembapan udara
Pengecekan suhu dan kelembapan udara harus
dilakukan setiap hari.
House Keeping
Pembersihan harian : lantai harus dibersihkan setiap
hari dengan
menggunakan kain pel dan desinfektan, dilakukan 2x
sehari atau
sewaktu-waktu.
Pembongkaran : dilakukan 1 bulan sekali atau
melihat jumlah pasien
PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI (PPI) DI POLI
KLINIK GIGI
a) Jalur utama penyebaran mikroorganisme pada praktek
dokter gigi adalah melalui :
Kontak langsung dengan luka infeksi atau saliva dan
darah yang terinfeksi
Kontak tidak langsungdari alat-alat yang terkontaminasi
Percikan darah, saliva atau sekresi nasofaring
langsung pada kulit yang terluka maupun utuh atau
mukosa
Aerosol atau penyebaran mikroorganisme melalui
udara.
b) Semua pasien yang datang harus dianggap carrier dari
mikroorganisme patogen.
Evaluasi pasien : mengetahui riwayat kesehatan yang
lengkap
Perlindungan diri :
Hindari memegang sesuatu yang tidak dibutuhkan
pada waktu
merawat pasien, hindari kontak dengan mata,

hidung, mulut dan
rambut serta hindari memegang luka atau

abrasi.
Tutupi luka atau lecet-lecet pada jari dengan plester
kedap air.
Melakukan kebersihan tangan sebelum dan setelah
merawat pasien
dengan chlorhexidine 2 %.
Dokter gigi memakai baju praktek yang bersih dan
30.
berlengan pendek.
Dokter gigi dan perawat gigi harus menggunakan :
Sarung tangan : sarung tangan lateks bersih digunakan
pada saat
memeriksa pasien tanpa kemungkinan terjadinya
perdarahan,
sarung tangan steril digunakan pada saat
melakukan tindakan
bedah, sarung tangan rumah tangga digunkan pada
saat
membersihkan alat/permukaan kerja atau bila
menggunakan
bahan kimia.
Kacamata pelindung : melindungi mata dari splatter dan
debris
yang diakibatkan oleh high speed handpiece,
pembersihan karang gigi.
Masker : mencegah terhirupnya aerosol yang dapat
menginfeksi saluran pernafasan atas maupun
bawah.
c) Sterilisasi instrumen :
Sebelum disterilkan alat-alat harus dibersihkan

terlebih dahulu dari debris organik, darah dan saliva
Setelah dibersihkan, instrumen harus dibungkus

untuk sterilisasi
Proses sterilisasi dilakukan di CSSD
Instrumen harus tetap steril hingga saat dipakai,

pembungkus
instrumen hanya boleh dibuka segera sebelum
digunakan, apabila
dalam waktu 1 bulan tidak digunakan harus disterilkan
ulang.
d) Menutupi pegangan lampu, tombol-tombol pada unit gigi,
baki instrumen, ujungalat three way syringe, saliva ejector,
ujung alat tambalan sinar, sandaran kepaladengan plastik,
alumunium foil sekali pakai untuk tiap pasien.
e) Pembuangan barang-barang bekas pakai seperti sarung
tangan, masker, penutuppermukaan yang terkontaminasi
darah atau cairan tubuh ke dalam tempat sampahinfeksius
sedangkan benda tajam seperti jarum atau pisau scalpel
dimasukkan kedalam tempat sampah benda tajam.
f) Berkumur antiseptic sebelum tindakan kedokterangigi,
efektif mereduksi jumlahoral mikroorganisme rongga mulut
PERBANDINGAN DATA DASAR INFEKSI (BENCHMARKING)
a) Perbandingan data dasar infeksi dilakukan secara internal
(antar unit) maupuneksternal (dengan Rumah Sakit lain
yang sejenis atau dengan praktik terbaik /bukti ilmiah yang
diakui).
b) Perbandingan data dasar infeksi dilakukan oleh tim
Pencegahan dan PengendalianInfeksi setiap bulan
(benchmarking
internal)
dan
setahun
sekali
(benchmarkingeksternal).
c) Rumah sakit yang menjadi mitra dalam benchmarking
eksternal adalah rumah sakitlokal / nasional yang setara
maupun organisasi kesehatan internasional yangterbukti
memiliki praktik terbaik secara ilmiah.
d) Hasil perbandingan dianalisa, ditindaklanjuti dan dilaporkan

kepada Direksi secaratertulis dalam bentuk laporan
bulanan PPI (benchmarking internal) dan laporansurveilans
tahunan (benchmarking eksternal).
e) Hasil perbandingan data dasar infeksi internal maupun
eksternal dikoordinasikandalam rapat tim pokja PPI setiap
3 bulan sekali.
31.
Risk Management PPI

a) Setiap gugus tugas melakukan pengkajian risk PPI di
masing-masing ruangan.
b) Pengkajian didasarkan pada management risk.
c) Dilakukan analisis risk management PPI oleh IPCN
bersama komite PPI.
d) Komite PPI menetapkan hasil analis untuk dijadikan
program kerja PPIRS RSUD Balaraja.
e) Risk PPI juga terkait kejadian KLB
Balaraja,
2015
Ketua Komite PPI RSUD Balaraja

4 Kebijakan

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

4 Kebijakan

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

SURAT KEPUTUSAN DIREKTUR RSUD BALARAJA

a. bahwa dalam upaya mencegah dan mengendalikan infeksi di rumah sakit

bahwa untuk menunjang penerapan kewaspadaan isolasi di setiap unit

bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam a, b dan

c, perlu ditetapkan dengan Surat Keputusan Direktur .

Undang-Undang RI Nomor 44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit.

Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor 1087/Menkes/SK/VIII/2010

Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor: 270/ Menkes / SK/ III/2007

Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor : 382/ Menkes/SK/III/2007

Kebijakan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 1204 / Menkes /

7. Pedoman Pencegahan dan Pengendalian Infeksi di Rumah Sakit dan

Kebijakan yang dimaksud dalam keputusan ini adalah

yang disusun oleh Komite Pencegahan dan

Pengendalian Infeksi RSUD Balaraja;

Kebijakan ini mengatur bagaimana penerapan

Komite PPI bertanggung

Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan dan

Direktur RSUD Balaraja

dr. Hj. Rr. Reniati, M. Kes

KEPUTUSAN DIREKTUR RSUD BALARAJA

Bahwa dalam upaya pencegahan dan pengendalian infeksi di

Undang-undang Republik Indonesia nomor 36 tahun 2009

Keputusan Kementrian Kesehatan RI nomor

Pedoman Pencegahan dan Pengendalian Infeksi Rumah Sakit

: Kebijakan yang dimaksud dalam keputusan ini adalah kebijakan

: Kebijakan ini mengatur bagaimana penggunaan antibiotik harus

: Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan apabila di

Direktur RSUD Balaraja

dr. Hj. Rr. Reniati, M. Kes

Direktur RSUD Balaraja

KEBIJAKAN PENGGUNAAN ANTIBIOTIKA

Penggunaan antibiotik harus diatur kewenangannya untuk

Pemberian antibiotik diawasi oleh Tim PPRA Rumah Sakit

Monitoring dan evaluasi dilakukan oleh Tim PPRA secara

Direktur RSUD Balaraja

dr. Hj. Rr. Reniati, M. Kes

Direktur RSUD Balaraja

Kewaspadaan isolasi diterapkan untuk mengurangi risiko

Lakukan Enam langkah saat membersihkan tangan

Gunakan cairan berbasis alkohol (handrub) dan

sabun antiseptik untuk kebersihan tangan

saat melakukan prosedur atau aktifitas perawatan pasien

sekresi dan ekskresi.

dan untuk mencegah

melakukan prosedur dan aktifitas perawatan pasien yang

tubuh, sekresi dibuang dengan cara yang benar.

terkontaminasi dengan darah, cairan tubuh, sekresi dan

Darah (Bloodborne Pathogens )

terhadap petugas kesehatan dan pemberian imunisasi.

ditangani sesuai SPO berkoordinasi dengan K3RS.

mouthpiece, kantong resusitasi, dan peralatan ventilasi

Penempatan pasien infeksius

dengan ruangan sekitarnya

pertukaran udara 6 sampai 12 kali per jam

lingkungan yang memadai atau memiliki sistem

memakai perlindungan pernafasan. Pasien harus selalu

menggunakan masker medik/bedah.

Tidak dibutuhkan penanganan udara dan ventilasi yang

Direktur RSUD Balaraja

dr. Hj. Rr. Reniati, M. Kes

KEPUTUSAN DIREKTUR RSUD BALARAJA

DIREKTUR RSUD BALARAJA

kesejahteraan untuk karyawan RSUD Balaraja perlu diadakan