BILIRUBIN

Bilirubin berasal dari pemecahan hemoglobin yang terjadi dalam sel-sel RES dan
sel-sel poligonal hati. Sebagian besar (85-90%) terjadi penguraian hemoglobin
dan sebagian kecil (10-15%) dari sentawa lain seperti mioglobinBilirubin yang
terjadi tidak larut dalam plasma, oleh karena itu untuk memungkinkan terjadinya
transportasi ke dalam hepar maka pigmen tersebut berikatan dengan protein
plasma terutama albumin. Bilirubin yang berasal dari sel-sel RES dilepas
kedalam peredaran darah untuk kemudian memasuki hepar. Dalam keadaan
fisiologis, masa hidup erytrosit manusia sekitar 120 hari, eritrosit mengalami lisis
1-2108 sel setiap jamnya pada seorang dewasa dengan berat badan 70 kg,
dimana diperhitungkan hemoglobin yang turut lisis sekitar 6 gr per hari. Sel-sel
eritrosit tua dikeluarkan dari sirkulasi dan dihancurkan oleh limpa.
Bilirubin merupakan produk yang bersifat toksik dan harus dikeluarkan oleh
tubuh. Sebagian besar bilirubin tersebut berasal dari degradasi hemoglobin
darah dan sebagian lagi dari hem bebas atau proses eritropoesis yang tidak
efektif. Pembentukan bilirubin tadi dimulai dengan proses oksidasi yang
menghasilkan biliverdin serta beberapa zat lain. Biliverdin inilah yang mengalami
reduksi dan menjadi bilirubin bebas.
Bila eritrosit telah hidup melampaui masa hidupnya selama rata-rata 120 hari
maka membrannya akan pecah dan hemoglobin yang dikeluarkan di fagositosis
oleh sel Retikulo Endotel System (RES) diseluruh tubuh. Hemoglobin pertamatama dipecah menjadi heme dan globin, lingkaran protoporfirin terbuka, Fe
dilepaskan untuk diikat menjadi transferin, kemudian berubah menjadi biliverdin
dan direduksi menjadi bilirubin. Fe yang dilepaskan diikat oleh protein dalam
jaringan dan beredar dalam darah sebagai Iron Binding Protein Capacity.
Rantai globin sebagian akan dipecah menjadi asam-asam amino yang disimpan
dalam Body Fool of Amino Acid, sebagian tetap dalam bentuk rantai globin yang
akan lagi digunakan untuk membentuk hemoglobin baru. Bilirubin yang
dilepaskan kedalam darah sebagian besar terikat dengan albumin, sebagian
kecil terikat dengan 2-globulin dan dibawa ke hati. Bilirubin yang terikat dengan
protein ini disebut prebilirubin atau Unconjugated bilirubin.
Di dalam sel hati (hepatosit), bilirubin diikat oleh 2 protein intraseluler utama
dalam sitoplasma, protein sitosolik Y (misalnya, ligandin atau glutathione Stransferase B) dan protein sitosolik z (dikenal juga sebagai fatty acidbinding
protein). Didalam hati bilirubin dilepaskan dari albumin dan selanjutnya
mengalami konjugasi dengan Asam glukoronat membentuk ester Bilirubin
monoglukoronat atau Bilirubin diglukoronat (BDG) yang dikenal dengan
nama Conjugated Bilirubin(CB). Proses ini berlangsung karena pengaruh
enzim Urindhyn di-Phosphate Glukoronil Transferase (UDPG). CB ini bersifat
sangat mudah larut di air dan merupakan pigmen utama dari empedu.

Bilirubin dikonjugasi (CB) disekresikan ke dalam saluran empedu dan melewati

usus. (Baron, 1995). Ketika direct bilirubin (CB) ini sampai di usus besar / kolon
oleh bakteri-bakteri usus direduksi menjadi urobilinogen dimana sebagian
urobilinogen tersebut direabsorpsi melalui mukosa usus masuk dalam darah.
Sebagian zat ini diekskresi oleh hati dan kembali masuk kedalam usus kemudian
sekitar 5 % diekskresi oleh ginjal melalui urine. Setelah urine tersebut kena
udara maka urobilinogen teroksidasi menjadi Urobilin sedangkan pada faeces
sterkobilinogen teroksidasi menjadi sterkobilin.
Bilirubin terbagi menjadi 2 jenis yaitu Bilirubin Indirek yang merupakan bilirubin
yang menglami konjugasi oleh hati dengan asam glukoronat dan Bilirubin Direk
yang telah mengalami konjugasi dengan asam glukoronat di dalam hati.
Terdapat perbedaan yang nyata antara Bilirubin direct dan bilirubin
indirect, perbedaannya adalah :
Tabel 1. Perbedaan Bilirubin Indirek dan Direk
Bilirubin Indirek
- Tidak larut dalam air
- Larut dalam alkohol
- Terikat oleh protein albumin
- Tidak mewarnai jaringan
- Dengan reagent Azo tidak
bereaksi langsung perlu
accelerator
- Tidak terdapat dalam urine
- Bilirubin yang belum
dikonjugasi
- Tidak dapat difiltrasi oleh
glomerulus
- Memiliki Afinitas terhadap sel
lemak otak yang kuat sehingga
meracuni otak.

Bilirubin Direk
Larut dalan air
Tidak larut dalam alkohol
Tidak terikat oleh protein
Mewarnai jaringan
- Dengan reagent Azo
langsung bereaksi, tidak
accelerator
Dapat ditemukan dalam
urine
Bilirubin yang dikonjugasi
Dapat difiltasi oleh
glomerulus
- Tidak memiliki Afinitas
terhadap sel lemak otak yang
kuat sehingga tidak meracuni
otak.

Kadar bilirubin dalam serum dipengaruhi oleh metabolisme hemoglobin, fungsi

hati dan kejadian-kejadian pada saluran empedu. Apabila destruksi eritrosit
bertambah, maka terbentuk lebih banyak bilirubin. Itu mungkin menyebabkan
bilirubin prehepatik naik sedikit, tetapi hati normal mempunyai daya ekskresi
yang cukup besar, sehingga peningkatan bilirubin dalam serum tidak terlalu
tinggi. Bilirubinemia tidak pernah lebih tinggi dari 4 atau 5 mg/dl kalau sebabnya
hanya hemolisis saja.
Melemahnya fungsi hati mendatangkan kenaikan kadar bilirubin dalam serum
yang mengesankan (cukup tinggi). Berkurangnya daya uptake atau konjugasi
pada sel-sel hati mungkin menyebabkan kadar bilirubin indirek meningkat ;
melemahnya ekskresi bilirubin konjugat mendatangkan kadar bilirubin post

hepatik meningkat. Konjugat bilirubin bersifat larut air dan mudah menembus
filter glomeruli ; bilirubin berbalik arah kembali kealiran darah jika ada obstruksi
saluran empedu dimana saja : dalam jaringan hati, pada saluran hepatik, pada
kantong empedu dan pada ductus choledochus. Disfungsi hepatoseluler yang
sedang derajatnya, menghambat penyaluran bilirubin konjugat ke dalam ductus
colligentis; kadar bilirubin direk dalam darah dapat meningkat pada penyakit
hepatoseluler, biarpun saluran-saluran empedu dapat dilalui dengan bebas. Bila
kadar bilirubin direk atau indirek sampai 2-4 mg/dl, maka pasien menderita
ikterus, yakni menguningnya kulit, selaput lendir dan sklera.
Ikterus adalah perubahan warna kulit, sklera mata atau jaringan lainnya
(membran mukosa) yang menjadi kuning karena pewarnaan oleh bilirubin yang
meningkat kadarnya dalam sirkulasi darah. Ikterus terjadi apabila terdapat
akumulasi bilirubin dalam darah, sehingga kulit (terutama) dan atau sklera
tampak kekuningan. Pada orang dewasa, ikterus akan tampak apabila serum
bilirubin > 2 mg/dL (> 17 mol/L), sedangkan pada neonatus baru tampak
apabila serum bilirubin > 5 mg/dL (>86 mol/L). Hiperbilirubinemia adalah istilah
yang dipakai untuk ikterus setelah ada hasil laboratorium yang menunjukkan
peningkatan kadar serum bilirubin.
Klasifikasi Ikterus :
Tipe

Lokasi dan penyebab

Tipe
hiperbilirubine
mia
unconjugated

1. Pre Hepatik
Peningkatan produksi bilirubin. Misal: Anemia
hemolitik
2. Hepatik
a. Gangguan dalam pengambilan dan
penimbunan UB dalam hepatosit
Misal : Sindrome gilbert dan hiperbilirubinemia
hepatitis.
b. Gangguan aktifitas glukoronil transferase
Misal : Sindrome gilbert

Tipe
hiperbilirubine
mia
conjugated

c. Gangguan terhadap ekskresi UB terhadap CB

Misal : Sindrome Dubin-Johnson
d. Kerusakan epitelium saluran empedu.
Misal : Sirosis hepatis
e. Kolestatis intrahepatik hepatitis alkoholik dan
obat.

f. Kerusakan hepatoseluler / kolestatis intra

hepatik disebabkan Hepatitis virus, infeksi
denganSpirochaeta.
3. Post Hepatik
Terjadinya obstruksi saluran empedu oleh batu
empedu dan saluran empedu karsinoma.

Diagnosis ditegakkan berdasarkan gejala. Secara klinis hiperbilirubinemia terlihat

sebagai gejala ikterus, yaitu pigmentasi kuning pada kulit dan sklera. Ikterus
biasanya baru dapat dilihat kalau kadar bilirubin serum melebihi 34 hingga
43 mol/L (2,0 hingga 2,5 mg/dL), atau sekitar dua kali batas atas kisaran
normal.
Gejala ini dapat terdeteksi dengan kadar bilirubin yang lebih rendah pada pasien
yang kulitnya putih dan yang menderita anemia berat. Gejala ikterus sering tidak
terlihat jelas pada orang-orang yang kulitnya gelap atau yang menderita edema.
Jaringan sklera kaya dengan elastin yang memiliki afinitas yang tinggi terhadap
bilirubin, sehingga ikterus pada sklera biasanya merupakan tanda yang lebih
sensitif untuk menunjukkan hiperbilirubinemia daripada ikterus yang
menyeluruh. Tanda dini yang serupa untuk hiperbilirubinemia adalah warna urin
yang gelap, yang terjadi akibat ekskresi bilirubin lewat ginjal dalam bentuk
bilirubin glukuronid.
Kadar bilirubin dalam serum dipengaruhi oleh metabolisme hemoglobin, fungsi
hati dan kejadian kejadian pada saluran empedu. Bila dektruksi eritrosit
bertambah maka terbentuk lebih banyak bilirubin. Melemahnya fungsi hati dapat
meningkatnya kadar bilirubin dalam serum yang mengesankan (cukup tinggi).
Berkurangnya daya aptake atau kunjugasi pada sel - sel hati menyebabkan kadar
bilirubin indirek meningkat ; Melemahnya ekskresi bilirubin konjugat
menyebabkan obtruksi saluran empedu. Bila kadar bilrubin direk dan indirek
melebihi batas normal sampai 2-4 mg/dl dan tertimbun didalam darah,
menyebabkan ikterus (jaundice). Menguningnya kulit, selaput lendir atau sklera.
Penyebab ikterus adalah banyaknya bilirubin di dalam cairan ekstrasel. Terdapat
empat mekanisme umum dimana heperbilirubinuria dan ikterus dapat terjadi :
1.

Pembentukan bilirubin berlebihan.

2.

Gangguan pengambilan bilirubin tak terkonjugasi oleh hati.

3.

Gangguan konjugasi bilirubin.

4. Pengurangan ekskresi bilirubin terkonjugasi dalam empedu akibat faktor

intrahepatik ektrahepatik yang bersifat obstruksi fungsional atau mekanik.

Pemeriksaan kadar bilirubin direk serum atau plasma merupakan pemeriksaan

laboratorium yang sangat penting dan ikut memberikan gambaran keadaan
penyakit hati dan jenis jenis ikterus. Pemeriksaan ini pada umumnya memakai
metodeJendrassik dan Grof (1938) dapat dipengaruhi oleh kerja fisik dan
makanan tertentu seperti karoten, oleh karena itu pengambilan sampel
sebaiknya pagi hari dan dalam keadaan puasa.
Bilirubin tak terkonjugasi dan bilirubin terkonjugasi dapat dibedakan secara kimia
oleh reaksi asam sulfanilat yang diazotasi untuk membentuk azobilirubin.
Bilirubin dikonjugasi bereaksi cepat dengan warna lembayung muda dalam
beberapa menit tanpa penambahan alkohol disebut bilirubin direk. Sedangkan
bilirubin tak terkonjugasi tidak memberikan warna yang segera tetapi timbul
setelah penambahan alkohol disebut bilirubin indirek.
Reaksi bilirubin direk, bilirubin indirek digunakan sebagai ukuran masing-masing
bilirubin dikonjugasi atau bilirubin total di dalam plasma. Bilirubin total dikurangi
bilirubin direk menghasilkan indirek atau bilirubin tak terkonjugasi.
Untuk menentukan kadar bilirubin dalam darah digunakan metode pengukuran
yaitu :
Pemeriksaan dengan reaksi Diazotasi
Bilirubin serum dengan asam sulfanilat dan natrium nitrit mengalami reaksi
diazotasi membentuk zat warna merah dalam suasana asam dan berwarna hijau
biru dalam suasana basa yang sebanding dengan kadar bilirubin. Bilirubin indirek
agar bereaksi dengan reagen diazo maka perlu penambahan akselerator.
Bilirubinometer
Konsentrasi bilirubin dapat ditentukan dengan asbsorpsi pada panjang
gelombang 454 nm.Metode ini jarang digunakan, pertama kali digunakan untuk
analisa hiperbilirubinemia pada neonatus.
Evelyn Malloy
Bilirubin bereaksi dengan diazotised asam sulfanilat membentuk senyawa
azobilirubin yang berwarna ungu. Bilirubin glukoronida yang larut dalam air
bereaksi langsung (direk) sedangkan bilirubin indirek setelah dilarutkan dengan
alkohol. Reaksi berjalan dengan pH 1,2 dan hasil reaksi dibaca pada panjang
gelombang 546 nm. Metode ini sering digunakan sebagai prosedur otomatis dan
mikro analisa sangat sensitif tetapi sangat dipengaruhi oleh gangguan
hemoglobin.