Definisi Kuning dalam istilah dunia kedokteran disebut dengan jaundice atau ikterus.

Istilah jaundice (berasal dari bahasa Perancis jaune, yang berarti kuning) atau ikterus (berasal dari bahasa Yunani icteros) menunjukkan pewarnaan kuning pada kulit, sklera atau membran mukosa sebagai akibat penumpukan bilirubin yang berlebihan pada jaringan. Kuning sering ditemukan pada sekitar 60% bayi baru lahir yang sehat dengan usia gestasi > 35 minggu. Warna kekuningan pada bayi baru lahir adakalanya merupakan kejadian alamiah (fisologis), adakalanya menggambarkan suatu penyakit (patologis).

Disebut alamiah (fisiologis) jika warna kekuningan muncul pada hari kedua atau keempat setelah kelahiran, dan berangsur menghilang (paling lama) setelah 10 hingga 14 hari. Ini terjadi karena fungsi hati belum sempurna (matang) dalam memproses sel darah merah. Selain itu, pada pemeriksaan laboratorium kadar bilirubin (pigmen empedu) dalam darah tidak melebihi batas yang membahayakan (ditetapkan). Kadar bilirubin serum total (BST) > 5 mg/dL (86 mol/L) disebut dengan hiperbilirubinemia. Hiperbilirubinemia yang mengarah ke kondisi patologis antara lain : (1) timbul pada saat lahir atau pada hari pertama kehidupan, (2) kenaikan kadar bilirubin berlangsung cepat (> 5 mg/dL per hari), (3) bayi prematur, (4) kuning menetap pada usia 2 minggu atau lebih, dan (5) peningkatan bilirubin direk > 2 mg/d atau > 20 % dari BST. Metabolisme bilirubin pada neonatus Sel darah merah pada neonatus berumur sekitar 70-90 hari, lebih pendek dari pada sel darah merah orang dewasa, yaitu 120 hari. Secara normal pemecahan sel darah merah akan menghasilkan heme dan globin. Heme akan dioksidasi oleh enzim heme oksigenase menjadi bentuk biliverdin (pigmen hijau). Biliverdin bersifat larut dalam air. Biliverdin akan mengalami proses degradasi menjadi bentuk bilirubin. Satu gram hemoglobin dapat memproduksi 34 mg bilirubin. Produk akhir dari metabolisme ini adalah bilirubin indirek yang tidak larut dalam air dan akan diikat oleh albumin dalam sirkulasi darah yang akan mengangkutnya ke hati . Bilirubin indirek diambil dan dimetabolisme di hati menjadi bilirubin direk. Bilirubin direk akan diekskresikan ke dalam sistem bilier oleh transporter spesifik. Setelah diekskresikan oleh hati akan disimpan di kantong empedu berupa empedu. Proses minum akan merangsang pengeluaran empedu ke dalam duodenum. Bilirubin direk tidak diserap oleh epitel usus tetapi akan dipecah menjadi sterkobilin dan urobilinogen yang

akan dikeluarkan melalui tinja dan urin. Sebagian kecil bilirubin direk akan didekonjugasi oleh -glukoronidase yang ada pada epitel usus menjadi bilirubin indirek. Bilirubin indirek akan diabsorpsi kembali oleh darah dan diangkut kembali ke hati terikat oleh albumin ke hati, yang dikenal dengan sirkulasi enterohepatik. Penyebab Jaundice disebabkan oleh gangguan pada salah satu dari 5 fase metabolisme bilirubin fase pembentukan bilirubin, transpor plasma, liver uptake, konjugasi, dan ekskresi bilier tersebut yaitu 1. Fase Prahepatik Prehepatik atau hemolitik yaitu menyangkut jaundice yang disebabkan oleh hal-hal yang dapat meningkatkan hemolisis (rusaknya sel darah merah) a. Pembentukan Bilirubin. Peningkatan hemolisis sel darah merah merupakan penyebab utama peningkatan pembentukan bilirubin. b. Transport plasma. Bilirubin tidak larut dalam air, karenanya bilirubin tak terkojugasi ini transportnya dalam plasma terikat dengan albumin dan tidak dapat melalui membran gromerolus, karenanya tidak muncul dalam air seni. Defisiensi albumin menyebabkan lebih banyak terdapat bilirubin indirek yang bebas dalam darah yang mudah melekat ke sel otak.

2.Fase Intrahepatik Intrahepatik yaitu menyangkut peradangan atau adanya kelainan pada hati yang mengganggu proses pembuangan bilirubin a. Liver uptake. Pengambilan bilirubin melalui transport yang aktif dan berjalan cepat, namun tidak termasuk pengambilan albumin. b. Konjugasi. Bilirubin bebas yang terkonsentrasi dalam sel hati mengalami konjugasi dengan asam glukoronik membentuk bilirubin diglukuronida / bilirubin konjugasi / bilirubin direk. Bilirubin tidak terkonjugasi merupakan bilirubin yang tidak laurut dalam air kecuali bila jenis bilirubin terikat sebagai kompleks dengan molekul amfipatik seperti albumin. Karena albumin tidak terdapat dalam empedu, bilirubin harus dikonversikan menjadi derivat yang larut dalam air sebelum diekskresikan oleh sistem bilier. Proses ini terutama dilaksanakan

oleh konjugasi bilirubin pada asam glukuronat hingga terbentuk bilirubin glukuronid. Reaksi konjugasi terjadi dalam retikulum endoplasmik hepatosit dan dikatalisis oleh enzim bilirubin glukuronosil transferase dalam reaksi dua-tahap. 3. Fase Pascahepatik Pascahepatik yaitu menyangkut penyumbatan saluran empedu di luar hati oleh batu empedu atau tumor a. Ekskresi bilirubin. Bilirubin konjugasi dikeluarkan ke dalam kanalikulus bersama bahan lainnya. Anion organik lainnya atau obat dapat mempengaruhi proses yang kompleks ini. Di dalam usus flora bakteri mendekonjugasi dan mereduksi bilirubin menjadi sterkobilinogen dan mengeluarkannya sebagian besar ke dalam tinja yang memberi warna coklat. Bilirubin tak terkonjugasi bersifat tidak larut dalam air namun larut dalam lemak. Karenanya bilirubin tak terkojugasi dapat melewati barier darah-otak atau masuk ke dalam plasenta. Dalam sel hati, bilirubin tak terkonjugasi mengalami proses konjugasi dengan gula melalui enzim glukuroniltransferase dan larut dalam empedu cair. Hiperbilirubinemia yang berhubungan dengan pemberian ASI Hiperbilirubinemia yang berhubungan dengan pemberian ASI dapat berupa breastfeeding jaundice (BFJ) dan breastmilk jaundice (BMJ). Bayi yang mendapat ASI eksklusif dapat mengalami hiperbilirubinemia yang dikenal dengan BFJ. Penyebab BFJ adalah kekurangan asupan ASI. Biasanya timbul pada hari ke-2 atau ke-3 pada waktu ASI belum banyak. Breastfeeding jaundice tidak memerlukan pengobatan dan tidak perlu diberikan air putih atau air gula. Bayi sehat cukup bulan mempunyai cadangan cairan dan energi yang dapat mempertahankan metabolismenya selama 72 jam. Pemberian ASI yang cukup dapat mengatasi BFJ. Ibu harus memberikan kesempatan lebih pada bayinya untuk menyusu. Kolostrum akan cepat keluar dengan hisapan bayi yang terus menerus. ASI akan lebih cepat keluar dengan inisiasi menyusu dini dan rawat gabung. Breastmilk jaundice mempunyai karakteristik kadar bilirubin indirek yang masih meningkat setelah 4-7 hari pertama. Kondisi ini berlangsung lebih lama daripada hiperbilirubinemia fisiologis dan dapat berlangsung 3-12 minggu tanpa ditemukan penyebab hiperbilirubinemia lainnya. Penyebab BMJ berhubungan dengan pemberian ASI dari seorang ibu tertentu dan biasanya akan timbul pada setiap bayi yang disusukannya. Semua bergantung pada kemampuan bayi tersebut dalam mengkonjugasi bilirubin indirek (bayi prematur akan

lebih berat ikterusnya). Faktor yang diduga sebagai penyebab BMJ adalah peningkatan sirkulasi enterohepatik. Kondisi ini terjadi akibat (1) peningkatan aktifitas beta-glukoronidase dalam ASI dan juga pada usus bayi yang mendapat ASI, (2) terlambatnya pembentukan flora usus pada bayi yang mendapat ASI. Diagnosis Penilaian jaundice yang dilakukan pada bayi baru lahir, berbarengan dengan pemantauan tanda-tanda vital (detak jantung, pernapasan, suhu) bayi, minimal setiap 8-12 jam. Salah satu tanda jaundice adalah tidak segera kembalinya warna kulit setelah penekanan dengan jari. Cara menilai jaundice membutuhkan cahaya yang cukup, misalnya dengan kadar terang siang hari atau dengan cahaya fluorescent. Jika ditemukan tanda jaundice pada 24 jam pertama setelah lahir, pemeriksaan kadar bilirubin harus dilakukan. Pemeriksaan kadar bilirubin dapat dilakukan melalui kulit (TcB: Transcutaneus Bilirubin) , (TSB: Total Serum Bilirubin) dan penilaian faktor resiko. Kadar bilirubin yang diperoleh dari pemeriksaan ini dapat menggambarkan besar kecilnya risiko yang dihadapi si bayi. Penatalaksanaan non-farmakologis 1. Memberikan substrat yang kurang untuk transportasi atau konjugasi. Contohnya pemberian albumin untuk mengikat bilirubin yang bebas. Albumin biasanya diberikan sebelum tranfusi tukar dikerjakan oleh karena albumin akan mempercepat keluarnya bilirubin dari ekstravaskuler ke vaskuler sehingga bilirubin yang diikatnya lebih mudah dikeluarkan dengan tranfusi tukar. 2. Melakukan dekomposisi bilirubin dengan fototerapi. Dilakukan apabila telah ditegakan hiperbilirubin patologis yang berfungsi untuk menurunkan bilirubin dalam kulit melalui tinja dan urine dengan oksidasi foto pada bilirubin dari biliverdin. Cahaya menyebabkan reaksi foto kimia dengan kulit yang mengubah bilirubin tak terkonjugasi kedalam fotobilirubin yang diekskresikan dalam hati kemudian ke empedu. Produk akhir adalah reversibel dan di ekskresikan ke dalam empedu tanpa perlu konjugasi. Mekanisme fototerapi yaitu menimbulkan dekomposisi bilirubin, kadar bilirubin dipecah sehingga mudah larut dalam air dan tidak toksik, yang dikeluarkan melalui urine dan feses.

3. Tranfusi tukar. Pada umumnya tranfusi tukar dilakukan dengan indikasi sebagai berikut : - Kenaikan

kadar bilirubin indirek yang cepat, yaitu 0,3-1 mg%/jam.- Anemia yang berat pada neonatus dengan gejala gagal jantung.- Bayi dengan kadar hemoglobin talipusat < 14 mg% . Daftar Bacaan Subcommitte on Hyperbilirubinemia. Clinical practice 1. guidelines: Management Of Hyperbilirubinemia in the Newborn or more Weeks Gestation. Pediatrics. 2004;114:297-316. Maisels JM, McDonagh FA. Phototherapy for Neonatal Jaundice. Februari 28, 2008. Diunduh dari: http://content.nejm.org/cgi/content/full/358/9/920 pada tanggal 1 September 2009. Tjipta GD. Kuning pada Bayi Baru Lahir: Kapan Harus ke Dokter? Diunduh dari: http://usupress.usu.ac.id/files/Ragam%20Pediatrik%20Praktis_Final_BAB%201.pdf tanggal 1 September 2009 Lawrence RA, Lawrence RM. Hyperbilirubinemia and jaundice. Dalam: pada

Breastfeeding: a Guide for the Medical Profession. Edisi ke-6. St.Louis: Mosby; 2005. h.53240. Indrasanto E, Darmasetiawani N, Rohsiswatmo R, Kaban KR. Hiperbilirubinemia pada neonatus. Dalam: Paket Pelatihan Obstetri dan Neonatal Emergensi Komprehensif (PONEK). Jakarta: JNPK-KR, IDAI,POGI,USAID; 2008. h.109-27.

Martin CR, Cloherty JP. Neonatal hyperbilirubinemia. Dalam: Cloherty JP, Eichenwald EC, Stark AR . Manual of Neonatal Care. Edisi ke-6. New York:McGraw Hill; 2008. h.181-212.