ANATOMI FISIOLOGI

"METABOLISME BILIRUBIN DAN TES FUNGSI HATI ATAU TES PARAMETRIK

BERDASARKAN PEMERIKSAAN TES LABORATORIUM KLINIK"

Dosen Pengampu:
dr. Nova Hardianto, M.K.K.

Dr. Heru Setiawan,SKM.,M.Biomed.

dr. R. Trioclarise, M.K.M.

Disusun oleh :

Siti Lailatul Rizkyah : NIM. P3.73.34.1.23.043

PROGRAM STUDI D-3 TEKNOLOGI LABORATORIUM MEDIK

JURUSAN TEKNOLOGI LABORATORIUM MEDIK

POLITEKNIK KESEHATAN JAKARTA III

2023
A.TEORI

I. METABOLISME BILIRUBIN

 Terbentuknya bilirubin adalah proses fisiologis yang terjadi dalam tubuh manusia sebagai

bagian dari pemecahan komponen darah merah (hemoglobin). Bilirubin adalah senyawa kuning

yang terbentuk selama pemecahan heme, komponen hemoglobin yang ditemukan dalam sel

darah merah. Metabolisme bilirubin sangat penting bagi tubuh untuk menghilangkan produk

limbah dan menjaga kesehatan fungsi hati. Berikut gambaran metabolisme bilirubin:

 Kerusakan Heme: Bilirubin diproduksi ketika heme, yang ditemukan dalam sel darah

merah, dipecah. Kerusakan ini terjadi terutama di limpa dan hati. Langkah pertama

adalah konversi heme menjadi biliverdin oleh enzim heme oksigenase.

 Biliverdin menjadi Bilirubin: Biliverdin kemudian diubah menjadi bilirubin oleh enzim

yang disebut biliverdin reduktase.

 Bilirubin Tak Terkonjugasi: Bilirubin, dalam bentuk tak terkonjugasi, tidak larut dalam air
 dan terikat pada albumin di dalam darah. Bentuk bilirubin ini tidak dapat dikeluarkan

melalui urin.

 Penyerapan dan Konjugasi Hati: Bilirubin tak terkonjugasi diambil oleh sel-sel hati

(hepatosit). Di hati, bilirubin terkonjugasi dengan asam glukuronat untuk membentuk

bilirubin terkonjugasi (bilirubin diglucuronide) melalui proses yang disebut glukuronidasi.

Bilirubin terkonjugasi larut dalam air dan dapat diekskresikan.

 Ekskresi: Bilirubin terkonjugasi diekskresikan ke dalam empedu, yang disimpan di

kantong empedu. Ketika tubuh perlu membuang limbah, kandung empedu berkontraksi,

melepaskan empedu ke usus kecil. Bakteri di usus mengubah bilirubin terkonjugasi

menjadi urobilinogen, yang dapat dikeluarkan melalui tinja atau diserap kembali ke dalam

darah dan dikeluarkan melalui urin.

 Penyakit kuning: Penyakit kuning terjadi ketika ada penumpukan bilirubin tak terkonjugasi

di dalam darah, yang menyebabkan kulit dan mata menguning. Hal ini dapat disebabkan

oleh berbagai faktor, termasuk kerusakan sel darah merah yang berlebihan, penyakit

hati, atau masalah konjugasi dan ekskresi bilirubin.

 Metabolisme bilirubin merupakan proses penting untuk menjaga keseimbangan produk limbah

dalam tubuh dan untuk kesehatan hati. Gangguan pada proses ini dapat memicu berbagai

kondisi medis dan penyakit yang berhubungan dengan hati dan darah.

 Metabolisme bilirubin diawali dengan penghancuran eritrosit yang sudah tua oleh sistem

retikuloendotel menjadi heme dan globin. Globin akan mengalami dengadrasi menjadi asam

amino dan digunakan sebagai pembentuk protein lainnya.

 Penyakit kuning fisiologis penyakit kuning neonatal bilirubin.

1. Peningkatan produksi bilirubin

Bayi baru lahir memiliki tingkat sirkulasi eritrosit yang tinggi yang dipecah menjadi heme,
kemudian menjadi zat besi, karbon monoksida , biliverdin , dan akhirnya bilirubin.

2. Penurunan pengambilan dan konjugasi bilirubin

Albumin serum mengikat bilirubin dan membawanya ke hati, di mana defisiensi sementara
enzim glukuronil transferase pada bayi baru lahir menyebabkan berkurangnya konjugasi
bilirubin. Selain itu, bayi baru lahir mengalami penurunan jumlah ligandin (protein pengikat
bilirubin), yang membantu penyerapan bilirubin ke dalam sel hati.

3. Peningkatan sirkulasi enterohepatik

Bilirubin terkonjugasi diekskresikan melalui empedu ke dalam usus, di mana ia
didekonjugasi oleh enzim mukosa, β-glucuronidase, dan diserap kembali ke dalam sirkulasi
enterohepatik sebelum dapat diekskresikan bersama tinja. Bayi baru lahir memiliki motilitas
usus yang lambat karena kurangnya flora usus dan kekurangan kalori relatif pada hari-hari
pertama kehidupannya, keduanya menyebabkan hiperbilirubinemia fisiologis melalui
peningkatan sirkulasi enterohepatik

 Gangguan bawaan metabolisme bilirubin

 Sindrom bilirubin Gilbert , sangat jarang terjadi. Sindrom Gilbert dan Crigler – Najjar
disebabkan oleh kerusakan pada enzim konjugasi hati dan
menyebabkan hiperbilirubinemia tak terkonjugasi . Sindrom Rotor dan Dubin-Johnson
keduanya menyebabkan hiperbilirubinemia campuran. Sindrom Gilbert menyebabkan
hiperbilirubinemia tak terkonjugasi yang kronis, ringan, dan berfluktuasi karena
penurunan aktivitas UDP-glukuronosiltransferase hingga kurang dari 50% dari
 normal yang mengkode enzim ini, dan sindrom Gilbert dikaitkan
dengan homozigositas untuk pengulangan TA tambahan di wilayah promotor 28). Ini
terjadi pada sekitar 9% orang Kaukasia dan diturunkan secara resesif autosomal. Kondisi
ini tidak berbahaya dan jarang terlihat sebelum masa pubertas. Konsentrasi
bilirubin jarang melebihi 100 µmol/L (6 mg/dL) dan biasanya kurang dari 50
µmol/L. Konsentrasi bilirubin dapat meningkat karena puasa atau penyakit yang
menyertainya dan dikurangi dengan pemberian fenobarbital , yang menginduksi aktivitas
enzim . Diagnosis sindrom Gilbert biasanya disingkirkan setelah hemolisis dan penyakit
hati disingkirkan.

 Sindrom Crigler – Najjar terjadi dalam dua bentuk, disebabkan oleh mutasi
pada UGT1A1, dan ABCC2 ABCC2 dan saat ini tidak diketahui. Gangguan ini mungkin
disebabkan oleh kekurangan kapasitas penyimpanan intraseluler di hati. Pasien dengan
sindrom Rotor menunjukkan peningkatan ekskresi koproporfirinogen, dengan biasanya
<80% sebagai koproporfirinogen isomer I.menampilkan pewarisan autosomal
resesif. Mutasi pada tipe 1 mengakibatkan tidak adanya enzim fungsional dan
menyebabkan hiperbilirubinemia tak terkonjugasi yang parah [bilirubin >340 µmol/L (20
mg/dL)] dalam beberapa hari pertama kehidupan, tanpa ada bukti hemolisis atau
kelainan LFT lainnya . Kematian akibat gejala sisa neurologis kernikterus selalu terjadi
dalam waktu 18 bulan tanpa pengobatan intensif seperti transplantasi hati . Tipe 2, yang
disebabkan oleh defisiensi enzim parsial , menyebabkan hiperbilirubinemia tak
terkonjugasi yang tidak terlalu parah [bilirubin 100–340 µmol/L (6–20 mg/dL)], yang
biasanya diketahui pada tahun pertama kehidupan. Penyakit ini biasanya tidak
menyebabkan masalah klinis kecuali jika penyakit ini tidak diketahui selama bertahun-
tahun, ketika beberapa tanda neurologis mungkin muncul. Pengukuran aktivitas UDP-
glukuronosiltransferase dalam biopsi hati atau analisis mutasi diperlukan untuk
memastikan diagnosis. Sindrom Dubin-Johnson (DJS) diturunkan secara autosomal
resesif dan disebabkan oleh mutasi yang mengakibatkan gangguan ekskresi bilirubin
terkonjugasi melintasi membran kanalikuli. Hal ini menyebabkan hiperbilirubinemia
campuran dengan fraksi terkonjugasi mencapai ∼60% dari total. Penyakit ini cenderung
muncul setelah pubertas dengan penyakit kuning, LFT normal , dan tidak ada bukti
hemolisis. Konsentrasi bilirubin total biasanya <90 µmol/L (5 mg/dL) namun dapat
meningkat hingga 400 µmol/L (23 mg/dL), terutama pada saat penyakit penyerta. Pasien
dengan DJS mengeluarkan koproporfirinogen dalam jumlah normal , namun proporsi
isomer I dan III diubah sedemikian rupa sehingga >80% adalah koproporfirinogen
I. Sindrom rotor dan DJS memiliki banyak ciri serupa, termasuk cara pewarisan, usia saat
dikenali, dan derajatnya. hiperbilirubinemia campuran jinak. Namun, cacat molekulernya
tidak ada
 Bilirubin terdiri dari 2 jenis yaitu bilirubin direk dan bilirubin indirek. Gabungan antara kedua jenis
ini disebut bilirubin total. Pada orang dewasa kadar normal bilirubin total : 0,1 – 1,2 mg/dL ;
bilirubin direk : 0,1 – 0,3 mg/dL ; dan bilirubin indirek : 0,1 – 1,0 mg/dL. Pada anak – anak kadar
normal bilirubin total : 1 – 12 mg/dL ; bilirubin direk : 0,2 – 0,8 mg/dL dan bilirubin indirek 0,1 –
1,0 mg/dL. Bilirubin terkonjugasi atau bilirubin direk kerap muncul akibat ikterik obstruktif, baik
yang bersifat ekstrahepatika (akibat pembentukan batu ataupun tumor) maupun intrahepatika.
Pada kasus hepatitis dan sirosis terdekompemsasi, baik kadar bilirubin direk maupun indirek
dapat meningkat.

 Metode Pemeriksaan Bilirubin Total

 Dalam pemeriksaan bilirubin total metode yang dipakai antara lain:
1. Metode Jendrasik- Grof Prinsip : Bilirubin bereaksi dengan DSA (diazotized
sulphanilic acid) dan membentuk senyawa azo yang berwarna merah. Daya serap
warna dari senyawa ini dapat langsung dilakukan terhadap sampel bilirubin pada
panjang gelombang 546 nm. Bilirubin glukuronida yang larut dalam air dapat
langsung bereaksi dengan DSA, namun bilirubin yang terdapat di albumin yaitu
bilirubin terkonjugasi hanya dapat bereaksi jika ada akselerator. Total bilirubin
bilirubin direk + bilirubin indirek.
2. Metode Colorimetric Test - Dichloroaniline (DCA) Prinsip : Total bilirubin
direaksikan dengan dichloroanilin terdiazotisasi membentuk senyawa azo yang
berwarna merah dalam larutan asam, campuran khusus (detergen enables)
sangat sesuai untuk menentukan bilirubin total. Reaksi : Bilirubin + ion diazonium
 membentuk Azobilirubin dalam suasana asam (Dialine Diagnostik).

 Pengukuran Laboratorium Fungsi Hati

 Hiperbilirubinemia Tak Terkonjugasi dan Terkonjugasi Terisolasi.

Gangguan metabolisme bilirubin dapat terjadi pada salah satu dari beberapa tahap jalur tersebut.

Hiperbilirubinemia tak terkonjugasi dapat terjadi akibat produksi bilirubin yang berlebihan,

berkurangnya penyerapan bilirubin di hati, atau gangguan konjugasi bilirubin. Hiperbilirubinemia

terkonjugasi terjadi akibat defek transporter kanalikuli empedu atau gangguan aliran empedu

melalui saluran empedu intrahepatik dan ekstrahepatik. Kasus hiperbilirubinemia yang terisolasi ini

biasanya disertai dengan AST, ALT, dan alkali fosfatase serum yang normal, serta histologi hati

yang normal. Hiperbilirubinemia tak terkonjugasi mungkin disebabkan oleh kelebihan produksi

bilirubin, seperti yang mungkin terjadi pada hemolisis. Bilirubin total serum jarang meningkat hingga

lebih dari 5mg/dL, dan nilai terkonjugasinya kurang dari 15% dari nilai total. Bilirubin terkonjugasi

serum juga meningkat karena kejenuhan mekanisme ekskresi dengan regurgitasi bilirubin

terkonjugasi ke dalam plasma. Hiperbilirubinemia tak terkonjugasi juga dapat terjadi akibat

penurunan serapan bilirubin ke dalam hepatosit karena persaingan untuk mendapatkan tempat

pengikatan yang dimediasi pembawa pada membran plasma hepatosit oleh obat-obatan, seperti

rifampisin dan obat kolesistografi oral. Hiperbilirubinemia tak terkonjugasi karena pengikatan dan

konjugasi bilirubin intrahepatik yang tidak memadai terlihat pada sindrom Gilbert. Sindrom Gilbert

terjadi akibat penurunan aktivitas uridin-difosforil-glukuronosiltransferase (UDP-GT) yang menimpa

hingga 7% populasi umum. Kadar bilirubin tak terkonjugasi serum cenderung meningkat selama

puasa, stres, atau sakit tetapi jarang meningkat hingga lebih dari 5mg/dL. Ini adalah suatu kondisi

jinak yang diturunkan melalui pola yang bervariasi dan tidak mempengaruhi kelangsungan hidup

jangka panjang, meskipun hal ini dapat mempengaruhi risiko toksisitas obat tertentu ketika UDP-

GT terlibat dalam proses detoksifikasi obat.52 Penyakit resesif autosomal yang langka, Sindrom

Crigler-Najjar, disebabkan oleh defisiensi aktivitas UDP-GT. Pada sindrom Crigler-Najjar tipe I,

tidak ada aktivitas enzim sama sekali, mengakibatkan hiperbilirubinemia berat (bilirubin total serum

>30mg/dL) dan biasanya kematian. Pada tipe II, terdapat aktivitas transferase parsial, dan hal ini

dapat muncul dengan hiperbilirubinemia ringan hingga sedang (5 hingga 30mg/dL). Kondisi ini
mungkin sesuai dengan kehidupan, dan perawatan medis dengan fenobarbital dapat menginduksi

ekspresi UDP-GT untuk menurunkan kadar bilirubin tak terkonjugasi serum. Hiperbilirubinemia

terkonjugasi terjadi akibat kelainan bawaan pada transpor kanalikuli bilirubin terkonjugasi, seperti

sindrom Dubin-Johnson dan sindrom Rotor. Sindrom Dubin-Johnson adalah kelainan resesif

autosomal yang ditandai dengan penyakit kuning ringan intermiten, terutama disebabkan oleh

hiperbilirubinemia terkonjugasi (bilirubin 2 hingga 5mg/dL). Hal ini diperkirakan disebabkan oleh

kelainan bawaan pada transpor kanalikuli bilirubin terkonjugasi, karena mutasi gen MRP2 yang

mengakibatkan cacat ekspresi transporter MRP2. Pigmen gelap terakumulasi di lisosom hati.

Sindrom Rotor mirip dengan sindrom Dubin-Johnson, namun tidak terdapat akumulasi pigmen

gelap pada lisosom.52 Namun, patogenesis pastinya belum jelas. Kebanyakan pasien tidak

menunjukkan gejala dan dapat menjalani kehidupan normal.

II. MENGETAHUI CARA TES FUNGSI HATI ATAU TES PARAMETRIK
BERDASARKAN PEMERIKSAAN TES LABORATORIUM KLINIK DAN
PARAMETER NYA

 Tes fungsi hati atau tes parametrik adalah pemeriksaan laboratorium yang digunakan untuk
menilai kesehatan hati. Terdapat beberapa parameter utama yang digunakan dalam tes fungsi
hati, dan nilai normalnya dapat bervariasi tergantung pada laboratorium yang melakukan
pengujian.

 Hati atau liver merupakan organ vital pada tubuh manusia yang berperan penting dalam sistem
pencernaan, metabolisme, hingga kekebalan tubuh. Tes fungsi hati meliputi serangkaian tes
darah untuk membantu mendiagnosis dan memantau gangguan organ hati. Beberapa bagian
dari pemeriksaan ini dapat mengukur seberapa baik hati menjalankan fungsinya, seperti
memproduksi protein dan membersihkan darah.

 Uji fungsi hati dapat dokter rekomendasikan bila Anda mengalami sejumlah kondisi
berikut ini.
(a) Mengalami kerusakan akibat infeksi hati, seperti hepatitis.
(b) Mengetahui efek samping dari obat-obatan tertentu yang memengaruhi fungsi hati.
(c) Memantau perkembangan penyakit hati dan menilai seberapa baik pengobatan bekerja.
(d) Memiliki kondisi medis yang terkait organ hati, seperti trigliserida tinggi, anemia, tekanan
darah tinggi, atau diabetes.
(e) Mengalami gejala gangguan hati.
(f) Mengalami penyakit kantong empedu.
(g) Memiliki kebiasaan minum alkohol berlebihan.
 Uji fungsi hati dapat dokter rekomendasikan bila Anda mengalami sejumlah kondisi
berikut ini.

1. Mengalami kerusakan akibat infeksi hati, seperti hepatitis.

2. Mengetahui efek samping dari obat-obatan tertentu yang memengaruhi fungsi hati.
3. Memantau perkembangan penyakit hati dan menilai seberapa baik pengobatan bekerja.
4. Memiliki kondisi medis yang terkait organ hati, seperti trigliserida tinggi, anemia, tekanan
darah tinggi, atau diabetes.
5. Mengalami gejala gangguan hati.
6. Mengalami penyakit kantong empedu.
7. Memiliki kebiasaan minum alkohol berlebihan.

 Namun, umumnya, berikut adalah parameter utama yang biasanya diuji dalam tes fungsi
hati, bersama dengan rentang nilai rujukan umum:

1. Alanine aminotransferase (ALT)

 Alanine aminotransferase (ALT) adalah enzim yang membantu mengubah protein
menjadi energi untuk sel-sel hati. Enzim ini umumnya terdapat dalam hati, tetapi bisa
juga terdapat pada aliran darah dalam kadar yang cukup rendah. Saat terjadi kerusakan
hati, enzim ALT bisa bocor ke pembuluh darah. Kondisi ini dapat dipicu oleh hepatitis
akibat virus atau hepatitis alkoholik. Selain itu, syok atau toksisitas obat tertentu dapat
meningkatkan kadar ALT dalam darah. Meski begitu, peradangan atau kematian sel hati
hanya dapat diketahui lewat biopsi hati. Pemeriksaan ALT melalui sampel darah tidak
bisa digunakan untuk mendiagnosis kerusakan atau penyakit hati.

2. Aspartate aminotransferase (AST)

 Aspartate aminotransferase (AST) adalah enzim mitokondria yang terdapat pada organ
jantung, hati, otot, ginjal, dan otak. Sama halnya seperti ALT, kadar enzim AST
normalnya hadir dalam tingkat rendah dalam darah. Enzim AST yang berfungsi
membantu metabolisme asam amino ini akan dilepaskan secara berlebih ke dalam darah
saat terjadi kerusakan hati. Pada kebanyakan kasus gangguan hati, kadar enzim ALT
dan AST akan mengalami peningkatan dengan perbandingan yang hampir sama
3. Alkaline phosphatase (ALP)
 Alkaline phosphatase (ALP) adalah enzim yang terdapat pada banyak jaringan tubuh
manusia, termasuk usus, ginjal, plasenta, dan tulang. Enzim yang berperan penting
untuk memecah protein ini diproduksi pada saluran empedu dan selaput sinusoidal
hati. Jika saluran empedu tersumbat, kadar ALP akan meningkat. Selain itu, kadar enzim
ini akan meningkat jika terjadi sirosis, sclerosing cholangitis, dan kanker hati. Masalah
kesehatan lain, seperti penyakit tulang, gagal jantung kongestif, dan hipertiroidisme juga
dapat menyebabkan tingginya kadar ALP yang tidak terduga. Sementara itu, kadar ALP
bisa disebabkan oleh masalah hati bila kadar enzim gamma-glutamyl transferase (GGT)
juga mengalami peningkatkan.

4. Bilirubin
 Bilirubin adalah cairan berwarna kuning yang diproduksi pada organ hati dari sel-sel
darah merah yang sudah mati. Penyakit hati bisa meningkatkan kadar bilirubin dalam
darah. Jika organ mengalami kerusakan, bilirubin bisa bocor ke dalam aliran darah dan
menyebabkan penyakit kuning (jaundice). Kondisi ini menunjukkan gejala, antara lain
mata dan kulit menguning, urine gelap, serta feses berwarna lebih terang. Berbagai
penyebab dari meningkatnya kadar bilirubin, seperti virus hepatitis, sirosis hati, atau
penyumbatan saluran empedu. Tes bilirubin sebagai bagian tes fungsi hati mengukur
jumlah bilirubin dalam pembuluh darah. Sementara itu, tes bilirubin langsung (bilirubin
direct) akan mengukur jumlah bilirubin yang diproduksi pada organ hati.

5. Albumin
 Albumin adalah protein yang diproduksi hati dan terdapat paling banyak dalam aliran
darah. Pemeriksaan albumin mengukur seberapa baik organ hati dalam memproduksi
protein ini. Hasil tes yang memperlihatkan kadar albumin rendah dapat menunjukkan
gangguan hati yang serius. Malnutrisi, penyakit ginjal, infeksi, dan peradangan bisa
menyebabkan kadar albumin menurun dalam aliran darah Anda. Rendahnya kadar
albumin dapat menurunkan tekanan yang membawa cairan ke peredaran darah. Kondisi
ini bisa menyebabkan pembengkakan di pergelangan dan telapak kaki.

6. Total protein (TP)

 Total protein (TP) adalah salah satu bagian tes fungsi hati yang mengukur albumin dan
semua protein lain dalam aliran darah, termasuk antibodi yang membantu melawan
infeksi. Banyak hal berbeda menyebabkan peningkatan atau penurunan protein yang
tidak normal. Sejumlah kondisi tersebut, termasuk penyakit hati, penyakit ginjal, kanker
darah, malnutrisi, atau pembengkakan tubuh yang tidak normal.

 Tes fungsi hati dapat membantu dokter menentukan masalah kesehatan organ hati,
sekaligus membuat diagnosis dan rencana perawatan yang sesuai.

 Hasil pemeriksaan fungsi hati yang normal seperti di bawah ini.

 ALT: 7 – 55 IU/L (unit per liter)
 AST: 8 – 48 IU/L
 ALP: 40 – 129 IU/L
 Bilirubin: 0,1 – 1,2 mg/dl (milligram per desiliter)
 Albumin: 3,5 – 5,0 mg/dl
 Total protein: 6,3 – 7,9 mg/dl

 Hasil tersebut umumnya berlaku untuk pria dewasa. Namun, hasil normal dapat variasi serta
 mungkin sedikit berbeda untuk wanita dewasa dan anak-anak. Dokter akan menggunakan
hasil pemeriksaan ini untuk membantu mendiagnosis kondisi dan menentukan perawatan
yang tepat. Namun, apabila Anda sudah terkena penyakit hati, tes fungsi hati akan
membantu mengetahui perkembangan dan menilai respons pengobatan. Jika Anda memiliki
pertanyaan seputar pemeriksaan ini, konsultasikan ke dokter untuk mendapatkan informasi
lebih lanjut.

 Nilai Rujukan
 Nilai rujukan untuk Uji Fungsi Hati cenderung bervariasi menurut laboratorium. Selain itu,
nilai rujukan normal bervariasi antara pria dan wanita dan mungkin lebih tinggi untuk
orang dengan indeks massa tubuh lebih tinggi. Nilai tes darah pasien harus ditafsirkan
berdasarkan nilai rujukan laboratorium tempat tes dilakukan. Setiap laboratorium harus
menetapkan rentang rujukannya sendiri berdasarkan metodologinya.

a. Alanine transaminase : 4 to 36 IU/L

b. Aspartate transaminase : 5 to 30 IU/L
c. Alkaline phosphatase : 30 to 120 IU/L
d. Gamma-glutamyltransferase : 6-50 IU/L
e. Bilirubin : 2 to 17 μmol/L
f. Direct bilirubin : 0 to 6 μmol/L
g. Prothrombin time : 10.9 to 12.5 seconds
h. Albumin : 35-50 g/L
i. Total protein : 60 to 80 g/L
j. Lactate dehydrogenase : 50 to 150 IU/L
III. DAFTAR PUSTAKA

Blumgart, Leslie H, Michael, D'Angelica. 2006. Surgery of the Liver, Biliary Tract and
Pancreas. Fourth Edition.

Te, Helen S. 2019. Shackelford's Surgery of the Alimentary Tract. Eighth Edition.
Pages 1398-1409.

Lala, Vasimahmed, Muhammad Zubair, dan David A.Minter . 2023. Tes Fungsi
Hati. Michigan: StatPearls Publishing LLC

Kalakonda, Aditya, Bianca A. Jenkins, and Savio Yohanes. 2022. Fisiologi,

Bilirubin. Michigan: StatPearls Publishing LLC.

Yusuf, Fauzi. 2020. Penyakit Sistem Hepatobilier. Syiah Kuala University Press.