Factor Resiko

Skor

No
1

Persepsi
Sensori
Kemampuan
untuk:
Merespon rasa
tidak
nyaman
yang
berhubungan
dengan tekanan
Kelambaban
Tingkat paparan
kulit
terkena
cairan

1
Benar-benar terbatas
Tidak respon terhadap
rangsangan
nyeri
karena kesadaran ATAU
terbatas
untuk
merasakan nyeri pada
seluruh tubuh

Aktifitas
Tingkat aktifitas
fisik

1
Terbatas
ditempat
tidur
Aktifitas
terbatas
ditempat tidur

Mobilitas
Kemmpuan
untuk mengubah
dan
mengendalikan
posisi tubuhnya

1
Benar-benar tidak ada
pergerakan
Tidak
adaperubahan
posisi tubuh sedikitpun
atau ekstremitas sendiri

Nutrisi
Pola
nutrisi

1
Sangat buruk
Tidak pernah makan
makanan lengkap.
Jarang makan >1/3 dari
seyiap makaan yang
ditawarkan. Makan 2
atau kurang protein
yang disajikan (daging
atau
susu)
perhari.
Kebutuhan
cairan
buruk. Tidak diberikan
suplemen
diet
cair,
ATAU puasa dan minum
air putih atau hanya
dengan
cairan
IV
selama >5 hari.

supan

Gesekan pada
pergeseran

1
Terus menerus basah
Kulit basah hamper
terus menerus terkena
keringat. Urine dan
terdeteksi
saat
perubahan posisi.

1
Masalah
Membutuhkan bantuan
seseorang
sampai
maksimal
dalam
bergerak. Mengangkat
dengan linen. Sering
merosot dari tempat
tidur atau kursi, sering
memperbaiki
posisi
dengan bantuan penuh.
Spastic, kontraktur atau
mengarah agitasi.

Hasil

2
Sangat berbatas
Respon hanya ada
rangsangan nyeri atau
mengerang
ATAU
gangguan
sensori
untuk merasakan nyeri
pada lebih sebagian
tubuh.
2
Sering basah
Kulit sering basah tapi
tidak selalu.
Linen harus diganti
setidaknya
setiap
perubahan posisi.

3
Agak terbatas
Respon verbal tetapi
tidak
selalu
dapat
berkomunikasi ATAU
gangguan
sensori
untuk merasakan sakit
pada
1
atau
2
ekstremitas.
3
Sesekali basah
Kulit kadang- kadang
basah
yang
memerlukan
penggantian linen kirakira 1x/hari

4
Tidak
ada
gangguan
Respon verbal tidak
mempunyai
gangguan
sensori
dan
mampu
merasakan
nyeri
atau tidak nyaman
4
Jarang basah
Kulit biasanya kering.
Linen diganti sesuai
jadwal rutin.

2
Tidak
mampu
berpindah ke kursi
sendiri
Kemampuan berjalan
sangat terbats atau
tidak ada. Tidak dapat
berpindah ke kursi
roda sendiri dan atau
harus dibantu ke kursi
atau ke kursi roda
2
Sangat terbatas
Kadang-kadang
melakukan perubahan
kecil
pada
posisi
tubuhnya
atau
ekstremitas tetapi tidak
mampu
membuat
perubahan
yang
penting
2
Kemungkinan tidak
adekuat
Jarang
makan
makanan lengkap dan
saat makan hanya
sekitar 1 dari setiap
makanan
yang
ditawarkan.
Asupan
protein
hanya
mencakup 3 produk
daging
atau
susu
perhari.kadang kadang
memrlukan makanan
suplemen
ATAU
menerima
<jumlah
yang
optimal
dari
makanan cair atau
makanan melalui pipa
saluran makanan.
2
Potensi masalah
Bergerak bebas atau
membutuhkan bantuan
minimal.
Selama
memindahkan,
kulit
mungkin tergesek pada
linen, kursi, restrain
atau perangkat lainnya.
Mempertahankan
posisi yang baik di
tempat
tidur
tapi
kadang-kadang
merosot.
Total score

3
Berjalan sesekali
Berjalan
sesekali
sehari untuk jarak yang
pendek dengan atau
tanpa
bantuan.
Mayoritas
berada
dikursi atau tempat
tidur setiap shift.

4
Berjalan sering
Berjalan
diluar
ruangan setidaknya
2x/hari
diluar
ruangan paling tidak
setiap 2 jam

3
Agak terbatas
Sering
melakukan
perubahan pada posisi
tubuh meskipun sedikit
atau
ekstremitas
secara mandiri.

4
Tidak ada batasan
Sering
melakukan
perubahan
pada
posisi dan tanpa
bantuan

3
Adekuat
Makan >1/2 dari porsi.
Makan dengan total 4
protein (daging, produk
susu)
setiap
hari.
Kadang
kadang
menolak snack, tetapi
biasanya
akan
mengambil
jika
ditawarkan ATAU pada
pipa saluran makanan
yang
memenuhi
sebagian
besar
kebutuhan gizi.

4
Sangat baik
Makan setiap kali
makan. Tidak pernah
menolak
makan.
Biasanya
makan
dengan total 4 atau >
daging dan produk
susu.
Kadangkadang
makan
diantara
waktu
makan.
Tidak
memrlukan
suplemen.

3
Tidak ada masalah
Bergerak di tempat
tidur dan kursi secara
mandiri dan memiliki
kekuatan otot yang
cukup
untuk
mengangkat
selama
bergerak.l
mempertahankan
posisi yang baik di
tempat tidur atau kursi
setiap saat.

Pengkajian Resiko Decubitus (Braden Scale)

Petunjuk : Tulis dengan angka sesuai dengan skor pada kolom hasil
Keterangan :
Bila total skor 15-18 beresiko, 13-14 resiko moderate, 10-12 resiko tinggi, 9 sangat beresiko tinggi dilakukan intervensi pencegahan resiko decubitus.

Asesmen risiko jatuh pada pasien dewasa menggunakan Morse Fall Scale
Faktor risiko
Skala
Poin
Riwayat jatuh

Terpasang infuse

Ya
Tidak
Ya
Tidak
Berpegangan pada perabot
Berpegangan pada perabot
Tidak ada/kursi roda/perawat/tirah baring
Ya

25
0
15
0
30
15
0
20

Gaya berjalan

Tidak
Terganggu

0
20

Status mental

Lemah
Normal/tirah baring/imobilisasi
Sering lupa akan keterbatasan yang dimiliki

10
0
15

Sadar akan kemampuan diri sendiri

0
Total

Diagnosis sekunder
diagnosis medis)
Alat bantu

(2

Skor
pasien

Kategori
Risiko Tinggi
= 45
Risiko Rendah = 25-44
Tidak ada Risiko = 0-24
Asesmen risiko jatuh pada pasien anak (Humpty Dumpty )
Faktor Risiko

Umur

Jenis Kelamin
Diagnosa

Gangguan Kognitif

Faktor Lingkungan

Respon terhadap
pembedahan,
sedasi, dan
anestesi
Penggunaan obatobatan

Skala
Kurang dari 3 tahun
3 tahun 7 tahun
7 tahun 13 tahun

4
3
2

Lebih 13 tahun

Laki laki
Wanita
Neurologi
Respiratori, dehidrasi, anemia, anorexia, syncope
Perilaku

2
1
4
3
2

Lain lain

Keterbatasan daya piker

Pelupa, berkurangnya orientasi sekitar

3
2

Dapat menggunakan daya pikir tanpa hambatan

Riwayat jatuh atau bayi / balita yang ditempatkan

di tempat tidur

Pasien yang menggunakan alat bantu/ bayi balita

dalam ayunan
Pasien di tempat tidur standar

3
2

Area pasien rawat jalan

Dalam 24 jam
Dalam 48 jam

3
2

Lebih dari 48 jam / tidak ada respon

Penggunaan bersamaan sedative, barbiturate,

anti depresan, diuretik, narkotik

Salah satu dari obat di atas

Obatan obatan lainnya / tanpa obat
7-11 Risiko Rendah (RR)
12 Risiko Tinggi (RT)

PENGKAJIAN RESTRAIN

Poin

2
1
TOTAL

Skor
Pasien

Petunjuk : Beri tanda ( ) pada kolom yang anda anggap sesuai

Tanggal :
PENGKAJIAN FISIK DAN MENTAL
KESADARAN : GCS : E

Ukuran pupil : Ka
Tanda vital

: Tekanan Darah
Pernafasan

Refleks Cahaya : Ka

mm/Ki

ki

mm

mmHg

Suhu :

x/menit

Nadi :

x/menit

Hasil Observasi :
Pasien Gelisah
Pasien tidak kooperatif
Ketidakmampuan dalam mengikuti perintah untuk tidak meninggalkan tempat tidur
PERTIMBANGAN KLINIS
Membahayakan diri sendiri
Membahayakan orang lain
PENILAIAN DAN ORDER DOKTER
Restrain Non Farmakolog:
Restrain pergelangan tangan
Restrain pergelangan kaki
Restrain Badan
Restrain Farmakologi
1.
2.
3.
PENDIDIKAN RESTRAIN PADA KELUARGA
Keluarga sudah dijelaskan tentang restrain
Keluarga Menyetujui,

(Perawat / Bidan)