Thalasemia Mayor pada Anak -anak

Cathelin Stella
10-2010-219
E-3
Mahasiswi, Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Krida Wacana, Jakarta
Universitas Kristen Krida Wacana
Jalan Arjuna Utara No. 6 Jakarta Barat 11510
Telp. 021-56942061 Fax. 021-5631731
e-mail : cathelinstella@yahoo.com
_________________________________________________________________________
PENDAHULUAN
Latar Belakang
Anemia merupakan penyakit yang angka kejadiannya masih cukup tinggi di Indonesia
, terutama pada jenis kelamin perempuan. Masyarakat awan tentu saja pada mengetahui apa
itu anemia atau penyakit kurang darah yang secara umum ditandai oleh gejala ringan, seperti
pusing, lemas, mata dan bibir tampak pucat (anemis). Masyarakat awam tentu tidak tahu
bahwa anemia dapat disebabkan oleh beberapa penyebab yang tidak hanya karena
kekurangan zat besi, karena yang diketahui oleh kebanyakan masyarakat anemia disebabkan
oleh kekurangan zat besi, sehingga biasanya pil besi menjadi solusi cepat. Tapi anemia tentu
saja tidak terjadi hanya karena kekurangan zat besi, namun banyak hal yang dapat
menyebabkan anemia dan tidak semuanya dapat diobati dengan preparat pil besi, ada
beberapa anemia yang jika di berikan preparat besi malah akan semakin berbahaya.
1

Secara umum anemia di definisikan sebagai suatu keadaan yang ditandai dengan
penurunan kadar hemoglobim atau nilai hematokrit atau jumlah eritrosit dalam sirkulasi
darah. Keadaan ini kemudian mengakibatkan kemampuan darah untuk mengangkut oksigen
dan menyuplai darah ke seluruh tubuh menjadi berkurang sehingga akan timbul gejala akibat
terjadinya hipoksia yang bisa sangat ringan hingga sangat berat.1
Anemia dapat disebabkan oleh berbagai keadaan seperti defisiensi besi, gangguan
sintesis globin (Hb varian dan Thalasemia), anemia pernisiosa, anemia defisiensi folat,
anemia hemolitik, anemia aplastik, anemia pada keganasan.
Sindrom talasemia ditemukan paling banyak pada ras Asia dan Mediteranian.
Talasemia dibagi menjadi talasemia alfa dan beta, tergantung pada kegagalan sintesis
rantai globin. Talasemia beta lebih sering terjadi. Keadaan homozigot menimbulkan
anemia hemolitik yang berat dengan sel hipokromik mikrositer. Hiperplasia sumsum
tulang kompensatoris menyebabkan pertumbuhan tulang kepala dan wajah yang
berlebihan. Meskipun kehidupan dapat dipertahankan dengan pemberian transfusi
berulang, tindakan ini tidak tersedia pada sebagian besar anak di dunia yang menderita
talasemia. Transfusi terus-menerus mempunyai risiko penimbunan zat besi kronis dan
kerusakan jaringan, menyebabkan kardiomiopati, diabetes dan pigmentasi kulit. lnfus
desferioksamin noktumal subkutan secara terus-menerus eukup efektif dalam
mengurangi balans zat besi yang positif. Transplantasi sum sum tulang sedang diteliti
sebagai terapi definitif. Apabila ada saudara kandung dengan HLA yang kompatibel,
transplantasi merupakan terapi pilihan meskipun terdapat risiko.
Dalam trimester pertama, diagnosis prenatal untuk hemoglobinopati saat ini telah
dapat dilakukan melalui cara biopsi trofoblas dan analisis restriksiendonuklease DNA
janin.
Talasemia beta heterozigot menimbulkan anemia ringan yang mungkin sulit
dibedakan dengan defisierisi zat besi pada sediaan apus darah tepi. Elektroforesis
hemoglobin mengidentifikasi hemoglobin abnormal dan mengukur kadar hemoglobin
normal. Talasemia beta tidak mampu membuat rantai b, oleh karena itu tidak ada atau
terdapat sedikit HbA (22) tetapi terdapat sedikit peningkatan HbA2 (22). 1
Tujuan
Adapun tujuan dari pembuatan makalah ini, antara lain :
2

1.
2.
3.
4.
5.
6.

Untuk mengetahui cara pemeriksaan fisik pada penyakit thalasemia

Untuk mengetahui epidemiologi, etiologi penyakit thalasemia
Untuk mengetahui patofisiologi thalasemia
Untuk mengetahui gejala klinis thalasemia
Untuk mengetahui pencegahan dan pengobatan thalasemia
Untuk mengetahui prognosis dan komplikasi thalasemia

ISI
Anamnesis
Perlu ditanyakan kebiasaan diet, data infeksi terakhir atau penyakit kronis, latar
belakang etnik, dan pemajanan terhadap obat atau toksin. Diet selama masa bayi terutama
dengan defisisensi besi. Bayi yang telah diberi susu sapi atau formula yang tidak difortifikasi
dengan besi sebelum usia 9 bulan berisiko terhadap anemia defisiensi besi. Usia timbulnya
gejala penting; kelainan membrane eritrosit dan enzim sering timbul saat lahir, sedangkan
hemoglobinopati, seperti penyakit sel sabit atau talasemia biasanya tidak tampak secara
klinis sebelum berusia 3bulan. 1
Pentingnya riwayat keluarga yang baik patut mendapat penekanan karena anemia
sering mempunyai dasar herediter. Riwayat keluarga yang menunjukan pewarisan dominan
memberi kesan defek membran eritrosit atau defek hemoglobin, sedangkan pewarisan resesif
atau terkait seks khas untuk kebanyakan enzimopati. Diagnosis anemia yang diwariskan,
seperti sferositosis sering ditunjukan oleh riwayat keluarga anemia, ikterus, splenomegali,
splenektomi, atau batu empedu yang timbul dini.
Anamnesis yang umumnya di tanyakan adalah :
1.

Gejala apa yang dirasakan oleh pasien? Lelah, malaise, sesak napas, nyeri dada, atau
tanpa gejala?

2.

Apakah gejala tersebut muncul mendadak atau bertahap?

3.

Adakah petunjuk mengenai penyebab anemia?

4.

Tanyakan kecukupan makanan dan kandungan Fe. Adakah gejala yang konsisten
dengan malabsorpsi? Adakah tanda-tanda kehilangan darah dari saluran cerna (tinja
gelap, darah per rektal, muntah butiran kopi)?

5.

Jika pasien seorang wanita, adakah kehilangan darah berlebihan? Tanyakan frekuensi
dan durasi menstruasi, dan penggunaan tampon serta pembalut.
3

6.

Adakah sumber kehilangan darah yang lain?

Riwayat penyakit dahulu dan penyelidikan fungsional

1.

Adakah dugaan penyakit ginjal kronis sebelumnya?

2.

Adakah riwayat penyakit kronis (misalnya arthritis rheumatoid atau gejala yang
menunjukan keganasan)?

3.

Adakah tanda-tanda kegagalan sumsum tulang (memar, pendarahan, dan infeksi yang
tak lazim atau rekuren)?

4.

Adakah tanda-tanda defisiensi vitamin seperti neuropati perifer (pada defisiensi vitamin
B12 subacute combined degeneration of the cord (SACDOC))?

5.

Adakah alas an untuk mencurigai adanya hemolisis (misalnya ikterus, katub butan yang
diketahui bocor)?

6.

Adakah riwayat anemia sebelumnya atau pemeriksaan penunjang seperti endoskopi

gastrointestinal?

7.

Adakah disfagia (akibat lesi esophagus yang menyebabkan anemia atau selaput pada
esophagus akibat anemia defisiensi Fe)?

Riwayat keluarga
Adakah riwayat anemia dalam keluarga? Khususnya pertimbangan penyakit sel sabit,
talasemia, dan anemia hemolitik yang diturunkan.
Bepergian
Tanyakan riwayat bepergian dan pertimbangkan kemungkinan infeksi parasit (misalnya
cacing tambang dan malaria).
Obat-obatan
Obat-obatan tertentu behubungan dengan kehilangan darah (misalnya OAINS
menyebabkan erosi lambung atau supresi sumsum tulang akibat obat sitotoksik).2
Pemeriksaan

Pemeriksaan Fisik
Inspeksi

Keadaan kulit
Warnanya (ikterus, pucat, coklat, kehitaman). Pucat sering terlihat pada penderita
anemia. Penilaian paling baik adalah pada telapak tangan atau kaki, kuku, mukosa
mulut, dan konjungtiva.
Elastisitasnya (menurun pada orang tua dan dehidrasi), kering (dehidrasi), lembab
(asites).
Adanya bekas-bekas garukan (penyakit ginjal kronik, ikterus obstruktif), jaringan parut
(tentukan lokasinya), striae (gravidarum/ cushing syndrome), pelebaran pembuluh
darah vena (obstruksi vena kava inferior & kolateral pada hipertensi portal).
Abdomen
Besar dan bentuk abdomen: rata, menonjol, atau scaphoid (cekung).
Simetrisitas: adanya benjolan local (hernia, hepatomegali, splenomegali, kista ovarii,
hidronefrosis).
Gerakan dinding abdomen pada peritonitis terbatas.
Pembesaran organ atau tumor, dilihat lokasinya dapat diperkirakan organ apa atau
tumor apa.
Peristaltik: gerakan peristaltik usus meningkat pada obstruksi ileus, tampak pada
dinding abdomen dan bentuk usus juga tampak (darm-contour).
Pulsasi: pembesaran ventrikel kanan dan aneurisma aorta sering memberikan gambaran
pulsasi di daerah epigastrium dan umbilical.
Perhatikan juga gerakan pasien:
o pasien sering merubah posisi adanya obstruksi usus.
o pasien sering menghindari gerakan iritasi peritoneum generalisata.
o pasien sering melipat lutut ke atas agar tegangan abdomen berkurang/ relaksasi
peritonitis.
o pasien melipat lutut sampai ke dada, berayun-ayun maju mundur pada saat nyeri
pankreatitis parah.
Palpasi
Palpasi dilakukan dengan menggunakan palmar jari dan telapak tangan. Sedangkan
untuk menentukan batas tepi organ, digunakan ujung jari. Diusahakan agar tidak melakukan

penekanan yang mendadak, agar tidak timbul tahanan pada dinding abdomen. Palpasi dimulai
dari daerah superficial, lalu ke bagian dalam. Bila ada daerah yang dikeluhkan nyeri,
sebaiknya bagian ini diperiksa paling akhir. Setiap ada perabaan massa, dicari ukuran/
besarnya,

bentuknya,

lokasinya,

konsistensinya,

tepinya,

permukaannya,

fiksasi/

mobilitasnya, nyeri spontan/ tekan, dan warna kulit di atasnya. Sebaiknya digambarkan
skematisnya.3
Pada perabaan hepar, secara normal teraba 1-2 cm di bawah arkus kosta kanan pada bayi
dan anak kecil. Besarnya hepar diukur di bawah batas kosta di garis midclavicula dan dari
prosessus xiphoideus ke umbilikus. Hepatomegali terdapat pada penyakit infeksi (hepatitis,
sepsis), anemia (thalasemia dan anemia sickle cell), gagal jantung kongestif, sumbatan
saluran empedu, keganasan.3
Pada perabaan limpa dapat dibedakan dari lobus kiri hepar karena bentuk limpa yg
seperti lidah yang menggantung ke bawah, ikut bergerak dalam pernapasan, mempunyai
incisura lienalis serta dapat didorong ke medial, lateral, dan atas. Besarnya limpa diukur
dengan cara Schuffner: jarak maksimum dari pusat ke garis singgung pada arcus costae kiri
dibagi menjadi 4 bagian yang sama. Garis ini diteruskan kebawah sehingga memotong lipat
paha, garis dari pusat ke lipat paha ini pun dibagi menjadi 4 bagian yang sama. Pembesaran
limpa (splenomegali) dinyatakan dengan memproyeksikannya dalam bagian-bagian ini.
Limpa yang membesar samapai pusat dinyatakan Schuffner IV, sampai lipat paha Schuffner
VIII. Splenomegali terdapat pada berbagai penyakit infeksi, penyakit darah (thalasemia atau
anemia sickle cell), serosis hepatis, hipertensi porta, gagal jantung kongestif.
Perkusi
Perkusi menggambarkan batas-batas statik antara jaringan-jaringan dengan kepadatan
yang berbeda. Pada pemeriksaan abdomen perkusi berguna untuk menilai keadaan abdomen
secara keseluruhan, menentukan besarnya hati, limpa, ada tidaknya asites, adanya massa
padat atau massa berisi cairan (kista), adanya udara yang meningkat dalam lambung dan
usus, serta adanya udara bebas dalam rongga abdomen. Suara perkusi abdomen yang normal
adalah timpani (organ berongga yang berisi udara), kecuali di daerah hati (redup; organ yang
padat).
Auskultasi
Dengan mendengar apakah terdapat kelainan suara baik pada pemeriksaan abdomen
(seperti peningkatan bising usus)
Tanda Vital

 Tekanan darah
Frekuensi nadi
Pemeriksaan denyut nadi dilakukan dengan palpasi pada arteri radialis, arteri carotis,
atau arteri radialis. Ujung-ujung jari ditekan makin lama makin kuat di atas arteri sampai
denyut maksimum teraba. Hitunglah denyut nadi dalam satu menit penuh. Selain itu,
ketika memeriksa denyut nadi, kita juga harus memperhatikan kecepatannya, iramanya,
volumenya, dan konturnya. denyut nadi normal untuk anak usia 2-10 tahun adalah 55-90
x /menit (waktu istirahat) dan bisa sampai 200 x/menit pada saat aktif/ demam.
Frekuensi napas
Kecepatan pernafasan adalah jumlah inspirasi per menit. Selain kecepatan pernafasan
kita juga perlu memperhatikan volume, uasaha bernafas, dan pola pernafasan.3
Rata-rata frekuensi normal pernafasan pada anak 10 tahun atau lebih adalah 15-30
x/menit dan pada waktu tidur 15 x/ menit.3
Suhu tubuh
Pemeriksaan Penunjang
a) Uji rutin darah
1. Hitung darah lengkap (full blood count, FBC)
Sampel darah dalam antikoagulan sequestrene (etilendiamintetra-asetat, EDTA)
diuji dengan penganalisis automatis. Penganalisis menghasilkan berikut ini:
Konsentrasi hemoglobin, hematokrit, jumlah sel darah merah, indeks sel darah merah;
Jumlah dan diferensial sel darah putih (tiga bagian: neutrofil, limfosit, monosit; atau
lima bagian jika mencakup eosinofil dan basofil);
Jumlah dan ukuran trombosit;
Penganalisis semakin bisa menghasilkan jumlah retikulosit terautomatisasi dan
menghitung trombosit imatur ('retikulosit trombosit').
Indeks sel darah merah {mean corpuscular volume = MCV; mean corpuscular
haemoglobin = MCH; mean corpuscular haemoglobin concentration = MCHC; red
cell distribution width = RDW) dan jumlah sel darah merah (SDM x 1012/L -1) akan
memberikan indikalor jenis anemia (misalnya defisiensi besi atau makrositik).4
2. Apusan darah
Apusan darah digunakan untuk menilai ukuran/bentuk sel darah merah; gambaran
dan diferensial sel darah putih; sel abnormal; ukuran dan morfologi trombosit, dan
lainnya.4
3. Laju endap darah (LED), viskositas plasma/whole blood, dan protein C-reaktif
LED sebagian besar ditentukan oleh konsentrasi protein plasma, terutama
fibrinogen dan globulin. Kisaran normal LED meningkat seiring pertambahan usia.
Peningkatan LED merupakan indikator yang tidak spesifik terhadap respons fase akut
7

dan berguna dalam memonitor aktivitas penyakit. Peningkatan LED terjadi pada
gangguan inflamasi, infeksi, keganasan, mieloma, anemia, dan kehamilan.5
Viskositas plasma memberikan informasi yang dapat dibandingkan dan semakin
disukai karena dapat diautomatisasi secara mudah. Viskositas whole blood juga
dipengaruhi oleh jumlah sel, sehingga meningkat bila jumlah sel darah merah
(eritrokrit), jumlah sel darah putih (leukokrit), atau jumlah trombosit sangat meningkat.
Protein C-reaktif (C-reactive protein, CRP) meningkat pada respons fase akut dan
berguna dalam memonitor hal ini.4
4. Uji laboratorium khusus
Pemeriksaan penunjang pada anemia hemolitik, gangguan hemoglobin, defisiensi
hematinik, penyakit keganasan, dan lain-lain.4
b) Kadar Hematinik
Yaitu vitamin B12, folat, feritin, besi dalam serum (SI), dan kapasitas total
pengikatan besi (TIBC), serta saturasi transferin (serum persen), diperiksa menggunakan
alat penganalisis dengan menggunakan immunoassay. Hasilnya dapat mengindikasikan
penyebab yang mendasari anemia.4,5
c) Uji Gangguan Hemoglobin
Merupakan keadaan herediter yang paling sering terjadi pada manusia.
Elektroforesis hemoglobin adalah suatu teknik sederhana di mana sel darah merah
dilisis untuk melepaskan hemoglobin, dan lisat ditempatkan pada gel yang diberi aliran
listrik. Kromatografi cair kinerja tinggi (high performance liquid chromatography,
[HPLC]) adalah teknik automatis yang semakin banyak digunakan untuk menggantikan
elektroforesis hemoglobin. Teknik ini memungkinkan deteksi hemoglobin abnormal; dan
deteksi proporsi relatif dari berbagai hemoglobin normal (HbA, HbA2, HbF).4
d) Bilirubin Tak Langsung (Serum, Uji Van den Bergh)
Untuk memantau kadar bilirubin yang dikaitkan dengan ikterik dan untuk
memastikan gangguan pada hati. Penurunan Kadar: Anemia defisiensi zat besi. Pengaruh
Obat: Barbii salisilat (aspirin) penisilin, kafein dalam dosis tinggi. Peningkatan Kadar:
Ikterik obstruktif disebabkan oleh batu atau neoplas hepatitis, sirosis hati, mononukleosis
infeksius, metastasis (kanker) penyakit Wilson.5
Tabel 1. Berbagai Nilai Normal Hasil Uji Laboratorium pada Anak5

No
1
2
3
4
5
6

Jenis Pemeriksaan
Eritrosit
Leukosit
Trombosit
Retikulosit
Hb
Ht

Nilai Rujukan (Anak-anak)

4.00 5.20 x 106 /ul
6.000 17.000 l
200.000 475.000 l
0,5% - 2,0% dari seluruh SDM
11 16 g/dl
29% - 40%
8

7
8
9
10
11
12
13
14
15
16

LED
MCV
MCH
MCHC
RDW
Besi Serum
Ferritin
Saturasi Transferin
Bilirubin Indirect
Hb F

0 10 mm/jam
82 92 cu
27 -31 pg
32 37 %
32 36 Coulter S
100 -135 g/dl
8 -140 ng/ml
20 -35 %
0,1 1,0 mg/dl
1% -2% Hb Total

e) Pemeriksaan Radiologi
Pada penderita thalassemia yang kurang mendapat perawatan, foto Rontgem tulang
kepala menunjukkan gambaran hair on end kortex menipis, diploe melebar dengan
traberkula tegak lurus pada kortex akibat komplikasi. 6 Foto tulang pipih dan ujung tulang
panjang menunjukkan perluasan sumsum tulang trabekula tampak jelas.7
Working Diagnosis
Thalassemia adalah sekelompok heterogen anemia hipopkromik herediter dengan
berbagai derajat keparahan.8 Thalassemia merupakan sindrom kelainan yang diwariskan
(inherited) dan masuk ke dalam kelompok hemoglobinopati, yakni kelainan yang disebabkan
oleh gangguan sintesis hemoglobin akibat mutasi di dalam atau dekat gen globin. Mutasi gen
globin ini dapat menimbulkan dua perubahan rantai globin, yakni:
a) Perubahan struktur rangkaian asam amino (amino acid sequence) rantai globin tertentu,
disebut hemoglobinopati struktural, atau
b) Perubahan kecepatan sintesis (rate of synthesis) atau kemampuan produksi rantai globin
tertentu, disebut thalassemia.
Hemoglobinopati yang ditemukan sccara klinis, baik pada anak anak atau orang
dewasa, disebabkan oleh mutasi gen globin atau . Sedangkan, mutasi berat gen globin ,
dan dapat menyebabkan kematian pada awal gestasi.
Penurunan kecepatan sintesis atau kemampuan satu atau lebih rantai globin atau ,
ataupun rantai globin lainnya, dapat menimbulkan defisiensi produksi (parsial) atau
menyeluruh (komplit) rantai globin tersebut. Akibatnya, terjadi thalassemia yang jenisnya
dengan rantai globin yang terganggu produksinya.9
Pada kasus yang diberikan, pasien diduga kuat menderita thalassemia- mayor, oleh
sebab itu akan sedikit disinggung mengenai pendekatan diagnosis thalassemia- berikut ini.
Dan juga pada bagian patofisiologi akan dibahas dua bentuk besar dari thalassemia yaitu
thalassemia- dan thalassemia-.

Pendekatan Diagnosis
Riwayat penderita dan keluarga sangat penting dalam mendiagnosis thalassemia, karena
pada populasi dengan ras dan etnik tertentu terdapat frekuensi yang tinggi jenis gen abnormal
thalassemia yang spesifik. Pemeriksaan fisik mengarahkan ke diagnosis thalassemia, bila
dijumpai gejala dan tanda pucat yang menunjukkan anemia, ikterus yang menunjukkan
hemolitik, splenomegali yang menunjukkan adanya penumpukan (pooling) sel abnormal, dan
deformitas skeletal, terutama pada thalassemia- yang menunjukkan ekpansi rongga
sumsum tulang, pada thalassemia mayor.
Penderita sindrom talassemia umumnya menunjukkan anemia mikrositik hipokrom.
Kadar hemoglobin dan hematokrit menurun, tetapi hitung jenis eritrosit biasanya secara
disproporsi relatif tinggi terhadap derajat anemia, yang menyebabkan MCV yang sangat
rendah. MCHC biasanya sedikit menurun. Pada thalassemia mayor yang tidak diobati,
relative distribution width (RDW) meningkat karena anisosotosis yang nyata. Namun, pada
thalassemia minor RDW biasanya normal; hal ini membedakannya dengan anemia defisiensi
besi. Elektroforesis dengan selulosa asetat pada pH basa penting untuk menapis diagnosis
hemoglobin H, Barts, Constrant Spring, Lepore, dan variasi lainnya.
Dibagi jenisnya berdasarkan gejala klinis :
a. Thalassemia mayor
a)
Gambaran kliniknya dapat dibagi menjadi dua yaitu :
1. Yang mendapat tranfusi baik (well tranfused) sebagai akibat

pemberian

hipertranfusi maka produksi Hb F dan hyperplasia eritroid menurun sehingga

anak tumbuh normmal sampai umur 4-5tahun. Setelah itu timbul gejala
iron overload dan penderita meninggal karena diabetes melitus atau sirosis
hati.
2. Yang tidak mendapat transfusi yang baik maka timbul anemia yang khas,
yaitu cooley's anemia :

gejala mulai saat bayi pada umur3-6 bulan, pucat, anemis ,kurus,

hepatosplenomegali, dan ikterus ringan.

gangguan pada tulang : thalsemic face.
rontgen tulang tengkorak : brush appearance
gangguan pertumbuhan (kerdil)
gejala iron overload : pigmentasi kulit, diabetes melitus, sirosishati, atau
gonad failure

b) Berdasarkan gambaran hematologinya :

1. darah tepi terdiri dari :
a) anemia berat, Hb dapat 3-9 gram/dl
10

b) apusan darah tepi : eritrosit hipokromik mikrositer, dijumpai sel

target, normoblas, polikromsia
c) retikulositosis
2.sumsum tulang : hiperplasia eritroid dan cadangan besi meningkat
3. red cell survival memendek
4. tes fragilitas osmotik : eritrosit lebih tahan terhadap larutan salin
hipokromik.
5. Elektroforesis hemoglobin terdiri atas
a. HbF meningkat : 10% - 98%
b. HbA bisa ada (pada+) bisa tidak ada (pada o)
c. HbA2 sangat bervariasi bisa rendah bisa normal atau meningkat
6. pemeriksaan khusus : pada analisis globin chain syntesisdalam retikulosit
akan dijumpai sintesis rantai beta menurundengan rasio / meningkat
b. Thalassemia minor (biasanya tidak memberikan gejala), gambaran darah
hipokrom mikrositik (MCV, MCH, MCHC semuanya sangat rendah). Tetapi tanpa
anemia atau anemia ringan (Hb 11-15 gr/dl). HbA2 yang meninggi > 3,5%)
memastikan diagnosis. Hasil pemeriksaan besi normal.
Gambar 1.Alur Diagnosis Thalassemia

11

Differential Diagnosis

Talasemia minor
Pada talasemia minor, terdapat sebuah gen globin yang normal dan sebuah gen
abnormal. Elektroforesis hemoglobin normal, tetapi hemoglobin A2 (hemoglobin
rudimenter yang tidak diketahui fungsinya) meningkat dari 2% menjadi 4-6%.
Pada talasemia minor, elektroforesis Hb dan kadar HbA 2 normal. Diagnosis
ditegakkan dengan menyingkirkan talasemia minor dan defisiensi besi.
Kedua keadaan minor ini mengalami anemia ringan (Hb 10,0-12,0 g/dL) dan MCV
yang rendah (MCV = 65-70 fL).
Pasangan dari orang-orang talasemia minor harus diperiksa, karena karier minor pada

kedua pasangan dapat menghasilkan keturunan dengan talasemia mayor.

Talasemia intermedia
Tingkat keparahan dari talasemia intermedia berada di antara talasemia minor dan
talasemia mayor. Beberapa kelainan genetik yang berbeda mendasari keadaan ini.
Yang paling sering adalah talasemia homozigot di mana satu atau kedua gen masih
memproduksi sejumlah kecil HbA. Delesi pada tiga dari empat gen globin (penyakit
HbH) menyebabkan gambaran serupa dengan anemia yang agak berat, sekitar 7-9
12

g/dL dan splenomegali. Secara definisi, penderita talasemia intermedia tidak

tergantung kepada transfusi. Splenektomi dapat dilakukan untuk mengurangi anemia.

Talasemia
Talasemia dapat dibagi menjadi empat klasifikasi klinis. Karier laten (silent carrier)
talasemia ditandai dengan tidak ditemukannya penyakit klinis dan kadar Hb serta
MCV yang normal. Pasien yang memiliki sifat talasemia mengalami anemia
mikrositik hipokrom ringan. Lagipula, derajat mikrositosis tidak sesuai dengan derajat
anemia, sehingga menyingkirkan kemungkinan diagnosis anemia defisiensi besi.
Penyakit Hemoglobin H ditandai dengan anemia mikrositik hipokrom sedang sampai
berat. Kelebihan rantai beta akan membentuk tetrameter yang terlihat sebagai migrasi
hemoglobin yang cepat (dapat dilihat oada elektroforesis Hb) disebut sebagai
hemoglobin H. hemoglobin Barts atau tetrameter rantai gamma globin dapat juga
terdapat pada neonatus yang menderita penyakit hemoglobin H atau sifat talasemia .
Dapat terjadi anemia berat, dengan kadar Hb berkisar 3-4. Episode hemolitik dapat
dieksaserbasi oleh demam atau infeksi. Splenektomi dapat bermanfaat pada
hipersplenisme yang berkaitan dengan memburuknya anemia. Bentuk talasemia
yang paling berat adalah hidrops fetalis, yang disebabkan oleh mutasi keempat gen
alfa. Bayi-bayi ini gagal memproduksi alfa globin sewaktu masih berada di dalam

rahim, sehingga bayi ini lahir mati.

Leukemia
Leukemia atau sering disebut dengan kanker darah merupakan salah satu jenis kanker
yang dapat menimbulkan kematian kepada korbannya. Leukemia ini diakibatkan oleh
meningkatnya sel darah putih secara abnormal pada tulang belakang. Peningkatan sel
darah putih bukan membawa kebaikan dalam tubuh, melainkan akan menimbulkan
masalah. Fungsi sel darah putih dalam tubuh yang tadinya sebagai sistem pertahanan
tubuh sekarang menjadi terbalik. Leukemia dapat terjadi pada siapa saja tanpa

mengenal usia dan jenis kelamin.

Anemia Defisiensi Besi
Anemia defisiensi besi banyak ditemukan di seluruh dunia dan paling sering
dijumpai pada bayi dan anak.3 Frekuensi berkaitan dengan aspek dasar metabolisme
besi dan nutrisi tertentu. Besi merupakan bagian dari molekul pembentuk hemoglobin.
Jika kadar besi kurang, maka pembentukan hemoglobin akan berkurang dan pada
akhirnya kadar hemoglobin akan menurun. Pada awalnya terjadi penurunan cadangan
besi dalam tubuh. Jika asupan besi terus berkurang akan timbul kekurangan besi yang

13

belum memberikan gejala anemia. Namun, jika hal itu berlangsung terus, akan timbul
gejala anemia.1
Ditinjau dari segi umur penderita, etiologi anemia defisiensi besi dapat
digolongkan menjadi3:
a.

Bayi di bawah usia 1 tahun.

-

Kekurangan depot besi dari lahir, misalnya pada prematuritas, bayi

kembar, bayi yang dilahirkan oleh ibu yang anemia, pertumbuhan cepat.

Pemberian makanan tambahan yang terlambat, yaitu karena bayi hanya

diberi ASI saja.

b.

Anak umur 1-2 tahun

-

Infeksi yang berulang/menahun sepert enteritis, bronkopneumonia.

Masukan besi kurang karena tidak mendapat makanan tambahan ( hanya

minum susu).

c.

Malabsorbsi.

Anak umur lebih dari 5 tahun- masa remaja

-

Kehilangan

darah

kronis

karena

infestasi

parasit

(amubiasis,

ankilostomiasis).
-

Diet yang tidak adekuat.

Menstruasi berlebihan.

Gejala klinis anemia adalah lemah, mudah lelah, berdebar-debar, pucat,

irritabel, stomatitis angularis, dan atropi papila lidah mengakibatkan lidah tampak
pucat, licin mengkilat. Tampak pucat terutama pada mukosa bibir, faring, telapak
tangan dan dasar kuku, dan konjungtiva tampaka kebiruan. Bila Hb menurun sampai
di bawah 5 gr/dl, iritabilitas dan anoreksia mencolok. Takikardia dan dilatasi jantung
terjadi, dan bising sistolik sering ada. Limpa

teraba membesar pada 10-15%

penderita. Pada kasus menahun, dapat terjadi pelebaran diploe tulang tengkorak yang
mirip dengan yang telihat pada anemia hemolitik kongenital.1,2
Pada pemeriksaan laboratorium kadar hemoglobin dan indeks eritrosit akan
didaptkan anemia mikrositik hipokrom dengan penurunan kadae hemoglobin mulai
dari ringan sampai berat. MCV, MCHC, dan MCH menurun. Pada sediaan hapus
darah tepi menunjukan anemia hipokromatik mikrositer, anisositosis, poikilositosis,
anulosit, sel pensil, dan kadang-kadang sel target. Leukosit dan trombosit normal,
kadar retikulosit menurun. Kadar besi serum, saturasi transferin, dan feritrin menurun,
TIBC (Total Iron Binding Capasity) meningkat. Sumsum tulang menunjukan
14

hiperplasia normoblastik dengan normoblast kecil-kecil yang dominan. Pada

pewarnaan besi sumsum tulang dengan biru prusia menunjukan cadangan besi yang

negatif (butir hemosiderin negatif).

Anemia et causa penyakit kronik
Anemia akibat penyakit kornik adalah anemia yang dijumpai pada penyakit
kronik tertentu yang khas ditandai oleh gangguan metabolisme besi, yaitu adanya
hipoferemia

sehingga

menyebabkan

berkurangannya

penyediaan

besi

yang

dibutuhkan untuk sintesis hemoglobin tetapi cadangan besi sumsum tulang masih
cukup.
Etiologi penyakit ini antara lain:
-

Infeksi kronik serpeti tuberkulosis paru, brokhiektasis, osteomielitis, infeksi

saluran kemih kronik, kolitis ulserorsa.

Iflamasi kronik seperti artritis reumatoid, lupus eritematosus sistemik,

inflammatory bowel disease, infeksi saluran kemih kronik, dan penyakit
kolagen lainnya.

Penyakit ginjal akut.3

Keganasan1
Gejala klinis umumnya didominasi oleh gejala penyakit dasar. Sindrom

anemia pada penyakit ini tidak terlalu mencolok karena biasanya penurunan
hemoglobin tidak terlalu berat. Pada pemeriksaan laboratroium dapat ditemukan3,10 :
-

Anemia ringan sampai sedang, hemoglobin (6-9 g/dl)

anemia bersifat mikrositer ringan atau normositer

Besi serum, transferin, dan TIBC menurun, feritrin serum normal atau
meningkat.Pada pewarnaan sumsum tulang dengan biru prusia, besi
sumsum tulang normal atau meningkat dengan butir-butir hemosiderin
yang kasar.

Anemia Sideroblas
Anemia sideroblas adalah anemia dengan sideroblas cincin dalam sumsum
tulang. Anaemia ini relatif jarang dijumpai. Patofisiologi penyakit ini dikarenakan
terjadinya kegagalan inkoporasi besi ke dalam senyawa heme pada mitokondria yang
menyebabkan besi mengendap pada mitokondria. Hal ini meyebabkan kegagalan
pembentukan

hemoglobin

yang

disertai

dengan

eritropoesis

inefektif

dan

15

menimbulkan anemia mikorsitik hipokrom.1,3,9,10 Pada pemeriksaan laboratorium akan

didapatkan1,3:
-

Derajat anemia yang bervariasi dari ringan sampai berat

Anemia mikrositik hipokrom dengan gambaran double population dimana eritrosit

mikrositik hipokrom berdampingan dengan eritrosit normositik hipokrom.

Besi serum dan feritrin normal atau meningkat,

Pada pewarnaan besi sumsum tulang dengan biru prusia akan didapatkan bimtikbintik yang mengelilingi inti yang disebut sideroblas cincin lebih dari 15% dari sel
eritroblas.

Anemia Sabit
Anemia sel sabit adalah bentuk homozigot penyakit HbS (22), dapat juga
disebabkan oleh heterozigot ganda dengan hemoglobinopati lain (HbC) atau
talasemia. Gejala mulai pada bayi umur 6 bulan setelah HbF jumlahnya berkurang.1,2
Gejala klinis dan hasil pemeriksaan yang dapat dari penyakit ini antara
lain1,3,8,10 :
-

Anemia hemolitik berat diselingi oleh krisis; Hb 6-9 g/dl

Timbul setelah usia 6 bualan, timbul dactylisis akut karena nekrosis tulang jari.
Pada anak yang lebih besar timbul nyeri sendi, nyeri tulang, serta nyeri
abdomen kerena infrak limfa.

Gejala anemia lebih ringan dari penurunan hemoglobin krena HbS lebih mudah
melepaskan oksigen.

Ulkus pada kaki (sekitar maleolus) pada 75% penderita karena iskemia akibat
oklusi vaskuler.

Splenomegali dijumpai pada anak kecil, semntara pada anak besar limfa
mengecil karena infrak berulang.

Infrak ginjal dapat menimbulkan hematuria.

Pada apusan darah tepi ditemukan sel sabit, sel target, dan tanda atrofi lien,
yaitu Howel-Jelly body.

Bilirubin indirek menikat dan retikulositosis

Pada elektroforesa Hb dijumpai HbS 25-40%, HbA kosong, dan HbF 5-15%.

Tabel 2. Perbandingan Gejala-Gejala yang Dialami Pasien dengan Diagnosis Banding

16

Thalasemia

Anemia

Anemia

Anemia

Anemia

mayor

defisiensi

et causa

sideroblas

sel sabit

besi

penyakit

Pasien

sistemik
Hb
Ht
Leukosit

Trombosit

N/

N
N

MCV
MCH
MCHC
Muka pucat
+
Hepatosplenomegali +
Sesak nafas
+
Besi serum

+
+ (10-15%)
-

+
+
-

+
N/

+
N/

HbS

+
+
+

TIBC
Saturasi transferin
Besi sumsum tulang Feritrin serum
Elektroforesisi Hb

HbF>

Etiologi
Thalassemia merupakan sindrom kelainan yang diwariskan (inheritance) dan masuk
dalam kelompok hemoglobinopati, yakni kelainan yang disebabkan oleh gangguan sintesis
hemoglobin akibat mutasi di dalam atau dekat gen globin.2,3Mutasi tersebut dapat
menyebabkan 2 perubahan rantai globin:
1.

Perubahan struktur rangkaian asam amino rantai globin tertentu (disebut

hemoglobinopati struktural)7
2.
Perubahan kecepatan sintesis atau kemampuan produksi rantai globin tertentu
(thalassemia). Akibat dari penurunan tersebut, akan terjadi defisiensi produksi
sebagian (parsial) atau menyeluruh (komplit) dari rantai globin tersebut.7
17

Epidemiologi
Sindrom talasemua mencerminkan sekelompok gangguan diwariskan yang disebabkan oleh
kelainan sintesis rantai polipeptida alfa atau beta hemoglobin manusia. Sindrom talasemia
sering terjadi pada populasi Mediterania, Asia, dan Afrika.
Patofisiologi
Pembentukan hemoglobin diatur oleh DNA dalam kromosom. 9 Thalasemia mayor
disebabkan oleh adanya delesi pada kromosom 11 yang berfungsi untuk mengkode rantai
globulin .2,7 Adanya delesi pada kromosom 11 menyebabkan penurunan sintesis rantai beta
dimana tidak ada mRNA yang mengkode rantai sehingga tidak dihasilkan rantai sebagai
pembentuk HbA (o). atau masih terdapat mRNA yang normal dan fungsional namun hanya
sedikit sehingga rantai dapat dihasilkan dan HbA dapat dibentuk walaupun hanya sedikit (+).9
Pada thalasemia beta produksi rantai beta terganggu, mengakibatkan kadar Hb menurun
dan kekurangan pembentukan 22 (Hb A); sedangkan produksi HbA2 dan atau HbF tidak
terganggu karena tidak memerlukan rantai beta justru memproduksi lebih banyak dari pada
keadaan normal sebagai usaha kompensasi. 3 Kelebihan rantai globin yang tidak terpakai
karena tidak ada pasangannya akan mengendap pada dinding eritrosit sebagai Heinz
bodies dengan akibat eritrosit mudah rusak (ineffective erythropoesis). Sehingga
menyebabkan eritropoesis tidak efektif dan eritrosit memberi gambaran anemia hipokrom dan
mikrositer.9
Manifestasi Klinis
Anemia berat tipe mikrositik dengan limpa dan hepar membesar. Pada anak yang
besar biasanya disertai keadaan gizi yang buruk dan mukanya memperlihatkan fascies
Mongoloid. Jumlah retikulosit dalam darah meningkat. Pada hapusan darah tepi akan
didapatkan gambaran anisositosis, hipokrom, poikilositosis, sel target (fragmentosit dan
banyak sel normoblas). Kadar besi dalam serum meninggi dan daya ikat serum terhadap besi
menjadi rendah dapat mencapai nol.
Hemoglobin penderita mengandung kadar HbF yang tinggi biasanya lebih dari 30%.
Kadang-kadang ditemukan pula Hb patologik. Di Indonesia kira-kira 45% penderita
talasemia juga mempunyai HbE. Penderita penyakit talasemia HbE maupun talasemia HbS
umumnya secara klinis lebih ringan daripada talasemia mayor.
18

Umumnya mereka baru datang ke dokter pada umur 4-6 tahun, sedangkan talasemia
mayor gejalanya sudah tampak pada umur 3 bulan. Penderita talasemia HbE biasanya dapat
hidup hingga dewasa.
Gambaran manifestasi umum :

Muka pucat dikarenakan anemia berat

Hepatosplenomegali sehingga perut akan tampak membesar
Nafas cepat (takipneau)
Takikardi
Anoreksia
Iritabilitas, lesu, kelelahan
Gangguan pertumbuhan dan pubertas biasanya pada anak yang lebih besar.
Pada pemeriksaan laboratorium akan tampak anemia mikrositik hipokrom
Keterlibatan tulang kranuim menyebabkan pembesaran kepala karena frontal dan

pariental; pembesaran maksila.

Penonjolan pipi nyata, jembatan hidung melebar, mendalam dan terdepresi; mata

mempunyai kemiringan mongoloid.

Ekspansi sumsum tulang dapat menyebabkan nyeri tulang dan rentan terhadap fraktur.
Penatalaksanaan
Hingga sekarang tidak ada obat yang dapat menyembuhkannya. Terapi diberikan secara
teratur untuk mempertahankan kadar Hb diatas 10g/dl.
a. Medika Mentosa

Iron chelating drugs (obat pengkhlasi besi)

Hemosiderosis yang terjadi akibat terapi transfusi darah jangka panjang dapat
diturunkan atau bahkan dapat dicegah dengan pemberian parentral iron chelating
drugs, deferoksiramin, yang membentuk kompleks besi agar dapat diekskresikan
dalam urin. Kadar deferoksiramin darah dipertahankan tinggi untuk ekskresi besi
yang memadai. Obat ini diberikan subkutan dalam jangka 8-12 jam dengan
menggunakan pompan portabel kecil (selama tidur), 5 atau 6 malam/minggu.
Dengan pemberian obat ini kadar feritrin serum dapat dipertahankan kurang dari
1000 ng/dl.3,7,9
Iron chelating drugs per oral yang efektif, defirapon, terlah dibuktikan efektif
serupa dengan deferoksiramin. Akan tetapi

obat ini dapat menimbulkn

agranulositosis, artritis, dan artalgia.

Asam folat
Asam folat diberikan secara teratur jika asupan diet buruk.9

19

Vitamin
Vitamin yang dapat diberikan adalah vitamin yang tidak mengandung besi seperti
vitamin C. Vitamin C diberikan sebanyak 200 mg per hari untuk meningkatkan
ekskresi besi yang disebabkan desferiosiramin.7

Imunisasi
Imunisasi hepatitis B harus dilakukan pada semua pasien non imun. Pada hepatitis C
yang ditularkan lewat transfusi, diobati dengan interferon dan ribavirin apabila
ditemukan genom virus dalam plasma.9

Antibiotik
Diberikan sebagai profilaksis untuk infeksi bakteri yang mungkin terjadi setelah
dilakukan splenektomi.10

Secara berkala dilakukan pemantauan fungsi organ, seperti jantung, paru, hati,
endokrin termasuk kadar glukosa darah, gigi, telinga, mata, tulang.

b. Non Medika Mentosa

Suportif

Transfusi darah
Transfusi darah diberikan bila kadar Hb terlalu rendah (kurang dari 6g%) atau bila
anak mengeluh tidak mau makan dan lemah.8 Tindakan ini memungkinkan aktivitas
normal dengan nyaman, mencegah ekspansi sumsum tulang dan masalah kosmetik
progresif

yang

terkait

dengan

perubahan-perubahan

tulang

muka,

dan

meminimalkan dilatasi jantung dan osteoporosis.3

Transfusi dengan dosis 15-20 ml/kgsel darah merah terpampat (PRC) baiasanyaq
diperlukan setiap 4-5 minggu. Uji silang harus dikerjakan untuk mencegah
alloimunisasi dan mencegah reaksi transfusi. Lebih baik digunakan PRCyang relatif
segar (kurang dari 1 minggu dalam antikoagulan CPD). Reaksi demam akibat
transfusi lazim ada. Hal ini dapat diminimalkan dengan penggunakan eritrosit yang
direkonstruksi dari darah beku atau penggunaan filter leukosit, dan dengan
pemberian antipiretik sebelum transfusi.3
Bedah

Splenektomi
Splenektomi dilakukan pada anak yang lebih tua dari 2 tahun, sebelum didapatkan
hipersplenisme atau hemosiderosis.7,10 Bila kedua tanda ini telah tampak maka

20

splenektomi tidak banyak gunanya lagi. Sesudah splenektomi, frekuensi transfusi

darah biasanya menjadi lebih jarang.7
Indikasi terpenting untuk splenektomi adalah meningkatnya kebutuhan transfusi,
yang menunjukan unsur hipersplenisme. Kebutuhan transfusi yang melebihi 240
ml/kg PRC/tahun biasanya

merupakan

indikasi untuk mempertimbangkan

splenektomi.3,9

Cangkok sumsum tulang

Cangkok sumsum tulang adalah tindakan kuratif pada penderita ini dan telah
terbukti keberhasilan yang meningkat, meskipun pada penderita yang telah
menerima transfusi sangat banyak. Namun prosedur ini membawa cukup resiko
morbiltas dan mortalitas dan biasanya hanya dapat digunakan untuk penderita yang
mempunyai saudara kandung yang sehat yang histokampatibel.3,7,9

Pencegahan
Penapisan (skrining) pembawa sifat thalassemia
Skrining pembawa sifat dapat dilakukan secara prospektif dan retrospektif. Secara
prospektif berarti mencari secara aktif pembawa sifat thalassemia langsung dari populasi
diberbagai wilayah, sedangkan secara retrospektif ialah menemukan pembawa sifat
melalui penelusuran keluarga penderita thalassemia (family study). Kepada pembawa
sifat ini diberikan informasi dan nasehat-nasehat tentang keadaannya dan masa
depannya. Suatu program pencegahan

yang baik untuk thalassemia seharusnya

mencakup kedua pendekatan tersebut. Program yang optimal tidak selalu dapat
dilaksanakan dengan baik terutama di negara-negara sedang berkembang, karena
pendekatan prospektif memerlukan biaya yang tinggi. Atas dasar itu harus dibedakan
antara usaha program pencegahan di negara berkembang dengan negara maju. Program
pencegahan retrospektif akan lebih mudah dilaksanakan di negara berkembang daripada
program prospektif.10
Konsultasi genetik (genetic counseling)
Konsultasi genetik meliputi skrining pasangan yang akan kawin atau sudah kawin
tetapi belum hamil. Pada pasangan yang berisiko tinggi diberikan informasi dan nasehat
tentang keadaannya dan kemungkinan bila mempunyai anak.10
Diagnosis prenatal.

21

Diagnosis prenatal ini dilakukan pada masa kehamilan 8-10 minggu, dengan
mengambil sampel darah dari villi khorialis (jaringan ari-ari) untuk keperluan analisis
DNA.6
Komplikasi
Akibat anemia yang berat dan lama, sering terjadi gagal jantung. Transfusi darah yang
berulang-ulang dan proses hemolisis menyebabkan kadar besi dalam darah sangat tinggi,
sehingga ditimbun dalam berbagai jaringan tubuh seperti hepar, limpa, kulit, jantung dan lainlain. Hal ini dapat mengakibatkan gangguan fungsi alat tersebut (hemokromatosis). Limpa
yang besar mudah ruptur akibat trauma yang ringan. Kadang-kadang talasemia disertai oleh
tanda hipersplenisme seperti leukopenia dan trombositopeni. Kematian terutama disebabkan
oleh infeksi dan gagal jantung.
Prognosis
Sampai saat ini belum ada obat yang dapat mengobati thalasemia. 10 Penderita yang
taat pda transfusi dan iron cheatting drugs memiliki harapan hidup sampai umur 30 tahun.
Sedangkan penderita yang tidak taat biasanya meninggal saat remaja karena komplikasi yang
berkaitan dengan toksisitas besi
KESIMPULAN
Talasemia adalah salah satu penyakit darah yang di warisi, umumnya menyerang anak
anak di kalangan masyarakat, berdasarkan penelitian yang pernah dilakukan menunjukkan
bahwa terdapat sekurang kurangnya 2000 orang yang menderita talasemia di seluruh
Negara.
Talasemia terdiri dari dua jenis, talasemia trait atau minor dan talasemia mayor.
Talasemia jenis pertama hanyalah pembawa sifat dan tidak berbahaya. Namun demikian,
orang dengan talasemia minor dapat menurunkan kelainan darah berupa talasemia mayor
pada anaknya. Menurut perkiraan, di Indonesia ditemukan 200.000 orang dengan talasemia
trait/minor. Sementara itu, telasemia mayor termasuk kelainan darah yang serius dan bermula
sejak kanak kanak. Anak anak dengan talasemia mayor tidak dapat membentuk
hemoglobin yang cukup dalam darah mereka. Di indonesia, tidak kurang dari 1000 anak kecil
yang menderita talasemia mayor. Talasemia mayor juga bisa disebut Mediterrannean
Cooleys Anaemia atau Homozygous Beta Thalassaemia.

22

Umumnya anak anak yang menderita talasemia mayor diketahui saat beberapa bulan
setelah lahir, mereka menderita anemia. Mereka hanya memiliki sedikit hemoglobin dalam
darahnya sehingga pasokan oksigen ke seluruh tubuhpun berkurang.
Karena talasemia bersifat turunan, bila kedua orang tua tidak menderita talasemia trait,
tidak mungkin mereka menurunkan talasemia trait atau talasemia mayor pada anak
anaknya. Namun, jika salah seorang dari orang tua menderita talasemia trait, satu dari dua
anak (50%) kemungkinan setiap anak mereka akan menderita talasemia trait, tetapi tidak
seorangpun diantaranya yang menderita talesima mayor. Akan tetapi, kalau kedua orang tua
menderita talasemia trait, anak anaknya mungkin akan menderita talasemia trait atau
bahkan memiliki darah normal, atau malah menderita talasemia mayor.

DAFTAR PUSTAKA
1.

Bakta IM. Hematologi klinik ringkas. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC;
2006.h.26-44.

2.

Gleadle Jonathan. Anemia dalam Buku At a Glance Anamnesis dan Pemeriksaan Fisik;
alih bahasa, Rahmalia Annisa; editor, Safitri Amalia. Jakarta: Penerbit Erlangga, 2005.
h.83-84

3.

Latief A, Tumbuleka AR, Matondang CS, Chair I, Bisanto J, Abdoerrachman MH, et all.
Diagnosis fisis pada anak. Jakarta: CV Sagung Seto; 2009.h.3-8, 35-8, 41, 115-7.

4.

Mehta AB, Hoffbrand AV. Anemia dalam Buku At a Glance Hematologi; alih bahasa,
Rahmalia Annisa; editor, Safitri Amalia. Jakarta: Penerbit Erlangga, 2005. h.18-25

5.

Kee JL. Pedoman Pemeriksaan Laboratorium dan Diagnostic. Alih bahasa, Sari
Kurniansih, et all; editor bahasa Indonesia, Ramona P.Kapoh .Edisi 6. Jakarta. EGC:
2007. h.813-7

6.

Mentzer WC. Talasemia dalam Buku Ajar Pediatrik Rudolf; editor, Abraham M.
Rudolph, et all; alih bahasa, A. Samik Wahab, Sugiarto; editor bahasa Indonesia, Natalia
Susi, et all. Ed.20 Vol.2. Jakarta: EGC, 2006. h. 1331-34

7.

Hoffbrand AV, Pettit JE, Moss PAH. Kelainan Genetik pada Hemoglobin Dalam Kapita
Selekta Hematologi (Essentials of Hematology). Alih bahasa, Lyana Setiawan; editor
bahasa Indonesia, Dewi Asih Mahanani. Ed.4. Jakarta: EGC; 2005.h. 431-38.

23

8.

Honig GR. Kelainan Hemoglobin dalam Buku Ajar Ilmu Kesehatan Anak Nelson; editor
Richard E. Behrnab, et all; Alih bahasa, A. Samik Wahab; editor bahasa Indonesia, A.
Samik Wahab, et all. Ed.15 Vol.2. Jakarta: EGC, 2000. h. 402-20

9.

Staf Pengajar Ilmu Kesehatan Anak Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. Sistem
Hematologi. Dalam: Hasan R, Alatas H, penyunting. Buku kuliah ilmu kesehatan anak.
Volume 1. Jakarta: Bagian Ilmu Kesehatan Anak Fakultas Kedokteran Universitas
Indonesia; 2000.h.431-6,445-9.

10. Guyton AC, Hall JE. Buku ajar fisiologi kedokteran. Edisi ke 11. Jakarta : Penerbit Buku
Kedokteran EGC ; 2008.h.445-8.

24