PROGRAM TB NASIONAL

TB.01
KARTU PENGOBATAN PASIEN TB

Nama pasien
Alamat lengkap
Nama PMO
Alamat lengkap PMO

: No.telp/Hp:
: .
: No.telp/Hp:
: .

Tahun
No Register TB.03 UPK
No Register TB.03 Kab/Kota
Nama UPK

:
:
:
:

(Berilah tanda pada kotak pilihan yang sesuai)

Jenis Kelamin: L

Umur

Riwayat pengobatan sebelumnya:

Thn.

Parut BCG: Jelas

Tdk ada

KLASIFIKASI PENYAKIT

Meragukan

Pernah diobati lebih dari 1 bulan

Belum pernah/
kurang 1 bulan

Catatan: (untuk hasil pemeriksaan lain, misalnya: foto toraks, biopsi, kultur, skoring TB Anak, dll)

Paru

Ekstra paru
Lokasi

Dirujuk oleh:

TIPE PASIEN

Pemeriksaan kontak serumah:

No
Nama
L/P
1 ..

Umur

Tgl pemeriksaan

Hasil

..

..

..

..

..

Jenis OAT:

TAHAP INTENSIF
Kategori 1
Kategori 2
tablet/hari

Tanggal
Bulan

Kategori Anak

Sisipan

Streptomisin
:

mg/hari

10

11

1
2

1
3

1
4

1
5

Baru
Pindahan
Pengobatan
setelah default

..

Kambuh
Gagal
Lain-lain
sebutkan

HASIL PEMERIKSAAN DAHAK

Bulan ke

Laboratorium pembaca
Tanggal

No Reg Lab

BB (kg)
BTA *

0 (awal)
2
3
4
5/6
7/8
AP

KDT (FDC)

Kombipak

4KDT(FDC):

Inisiatif pasien
Anggota masy
RS/BP4/Pusk
KTS/PDP
Lain-lain, sebutkan

1
6

1
7

1
8

1
9

2
0

*) Tulislah 1+, 2+, 3+ atau Neg sesuai dengan hasil pemeriksaan dahak
2
2
2
2
2
2
2
2
2
3
3
Jumlah
1
2
3
4
5
6
7
8
9
0
1

Berilah tanda jika pasien datang mengambil obat atau pengobatan dibawah pengawasan petugas kesehatan.
Berilah tanda garis lurus menyambung jika obat dibawa pulang dan ditelan sendiri dirumah.

TAHAP LANJUTAN
(Berilah tanda pada kotak pilihan yang sesuai)

Kategori 2

Kategori 1

tablet/hari

2KDT(FDC):
Tanggal
Bulan

Kategori Anak

Etambuthol
7

10

tablet/hari
11

1
2

1
3

1
4

1
5

1
6

1
7

1
8

1
9

2
0

2
1

2
2

2
3

2
4

2
5

2
6

2
7

2
8

2
9

3
0

3
1

Jumlah

Berilah tanda jika pasien datang mengambil obat atau pengobatan dibawah pengawasan petugas kesehatan.
Berilah tanda garis lurus putus-putus sesuai tanggal minum obat jika obat dibawa pulang dan ditelan sendiri dirumah.
CATATAN:

Riwayat tes HIV

Ya

Tgl tes HIV terakhir

Tidak
/

Hasil*

N
R

Layanan Konseling dan test Sukarela

Tgl
dianjurkan

Tgl Pre Tes

Konseling

Tempat Tes

Tgl Tes

Hasil Tes

Tgl Post Tes

Konseling

HASIL AKHIR PENGOBATAN:

(tulis tanggal dalam kotak yang sesuai)
SEMBUH

LENGKAP

DEFAULT
Layanan PDP (Perawatan, Dukungan & Pengobatan)
Tgl Rujukan PDP
Tgl Mulai PPK
Tgl Mulai ART

GAGAL

PINDAH

MENINGGAL

* Hasil tes ditulis dengan kode:

R = Reaktif (Positif)

NR = Non Reaktif (Negatif)

I = Indeterminate