P E M E R I N T A H K A B U P AT E N D H A R M A S R A YA

KECAMATAN TIMPEH

NAGARI TABEK
Alamat : Jl. Raya Pinang Makmur Nagari Tabek Kec. Timpeh Kab.
Dharmasraya 27578
Website : www.nagaritabek.com - Email : nagaritabek@gmail.com
SURAT KETERANGAN BERDOMISILI
Nomor : 470/
/WNTB/..-2015

Yang bertanda tangan dibawah ini Wali Nagari Tabek Kecamatan Timpeh Kabupaten Darmasaraya,
dengan ini menerangkan :
Nama

: .

Tempat / Tgl Lahir

: .

Jenis Kelamin

: Laki-laki/Perempuan

Kewarganegaraan

: Indonesia

Agama

: Islam

Pekerjaan

: .

Alamat

: Jorong .
Nagari Tabek Kecamatan Timpeh Kab.Dharmasraya

Bahwa yang tersebut namanya diatas adalah benar-benar berdomisili di Jorong

Nagari Tabek Kecamatan Timpeh Kabupaten Dharmasaraya.
Demikianlah surat keterangan ini kami buat,untuk dapat dipergunakan sebagai mana mestinya.

Dikeluarkan di : Tabek
pada tanggal
:
Wali Nagari Tabek

--------------------------

P E M E R I N T A H K A B U P AT E N D H A R M A S R A YA
KECAMATAN TIMPEH

NAGARI TABEK
Alamat : Jl. Raya Pinang Makmur Nagari Tabek Kec. Timpeh Kab.
Dharmasraya 27578
Website : www.nagaritabek.com - Email : nagaritabek@gmail.com

SURAT KETERANGAN BERDOMISILI

Nomor : 400/.. /Kesra/V-2015
Yang bertanda tangan dibawah ini Wali Nagari Tabek Kecamatan Timpeh Kabupaten Darmasaraya,
dengan ini menerangkan :
Nama

: ASMAWATI

Tempat / Tgl Lahir

: Timpeh / 10-09-1971

Jenis Kelamin

: Perempuan

Kewarganegaraan

: Indonesia

Agama

: Islam

Pekerjaan

: Mengurus Rumah Tangga

Bahwa yang tersebut namanya diatas adalah benar-benar berdomisili di Jorong Pinang Jaya Nagari
Tabek Kecamatan Timpeh Kabupaten Dharmasaraya.
Demikianlah surat keterangan ini kami buat,untuk dapat dipergunakan sebagai mana mestinya.
Dikeluarkan di
: Tabek
Pada tanggal
: 20 Mei 2015
An.Wali Nagari Tabek
Sekretaris

KISWANTO
NIP. 19791219 200901 1 010

P E M E R I N T A H K A B U P AT E N D H A R M A S R A YA
KECAMATAN TIMPEH

NAGARI TABEK
Alamat : Jl. Raya Pinang Makmur Nagari Tabek Kec. Timpeh Kab.
Dharmasraya 27578
Website : www.nagaritabek.com - Email : nagaritabek@gmail.com

SURAT KETERANGAN DOMISILI PERUSAHAAN

Nomor : 400/ 406 /Kesra/V-2015
Yang bertanda tangan dibawah ini Wali Nagari Tabek Kecamatan Timpeh Kabupaten Darmasaraya,
dengan ini menerangkan :
Nama

: EKO KUSPRIYANTO

Tempat / Tgl Lahir

: Kabumen, 24 Mei 1978

Jenis Kelamin

: Laki-laki

Kewarganegaraan

: Indonesia

Agama

: Islam

Pekerjaan

: Wiraswasta

Alamat

: Jl. Matahari 127A Pinang Makmur

Nagari Tabek Kec. Timpeh Kab. Dharmasraya

Nama tersebut benar pada sat ini membuka/memiliki usaha sebagaimana tersebut dibawah ini :
Nama Perusahaan

: CV. TOYOSAE SUMBER ARTHA ABADI

Nama Pemimpin Perusahaan : EKO KUSPRIYANTO

Jenis Usaha

: Kontraktor, Perdagangan Umum & Supplier

Alamat Tempat Usaha

: Jl. Matahari 127A Pinang Makmur

Nagari Tabek Kec. Timpeh Kab. Dharmasraya

Jumlah Pegawai/Karyawan

: 5 Orang

Akta Pendirian Perusahaan

Notaris : SUSI ELFIEL INDRA, S.H,M.Kn

Nomor : 05 TGL. 20-02-2013

Status Bangunan

: Milik Sendiri

Peruntukan Bangunan

: Kantor

P E M E R I N T A H K A B U P AT E N D H A R M A S R A YA
KECAMATAN TIMPEH

NAGARI TABEK
Alamat : Jl. Raya Pinang Makmur Nagari Tabek Kec. Timpeh Kab.
Dharmasraya 27578
Website : www.nagaritabek.com - Email : nagaritabek@gmail.com
Keterangan ini diberikan bukan merupakan izin uasaha dan kepada yang bersangkutan agar mentaati segala
peraturan dan perundang undang yang berlaku.
Masa berlaku sampai dengan tanggal 24 Mei 2016
Demikianlah surat keterangan ini kami buat,untuk dapat dipergunakan sebagai mana mestinya.
Mengetahui :
Camat Timpeh

NIP.

Dikeluarkan di
: Tabek
Pada tanggal
: 25 Mei 2015
An.Wali Nagari Tabek
Sekretaris

KISWANTO
NIP. 19791219 200901 1 010