PRESENTASI KASUS

VAGINAL BIRTH AFTER

CAESAREAN (VBAC)
ANISAH
20090310031

DEFINISI
VBAC (Vaginal Birth After Cesarean) ialah proses
persalinan per vaginam yang dilakukan terhadap
pasien yang pernah mengalami seksio sesaria
pada kehamilan sebelumnya atau pernah
mengalami
operasi
pada
dinding
rahim
(misalnya satu ataupun lebih miomektomi
intramural). Seksio sesaria adalah suatu cara
melahirkan janin dengan membuat sayatan pada
dinding uterus melalui dinding depan perut.

EPIDEMIOLOGI

Kejadian persalinan pada pasien pasca bedah caesar

dikemukakan oleh beberapa penulis berbeda-beda. Di
Amerika makin lama angka persalinan bedah
caesar
bertambah yakni dari 1 dalam 20 kelahiran hidup di tahun
1970, menjadi 1 dalam 4 kelahiran hidup sejak tahun
1986. Di Indonesia angka persalinan bedah caesar di 12
rumah sakit pendidikan berkisar antara 2.1%-11.8%.
National Institutes of Health merekomendasikan bila tidak
ada komplikasi maka wanita hamil dengan pasca bedah
caesar
transversal
rendah
mendapat
kesempatan
persalinan pervaginam.

Komplikasi VBAC

Ruptura uteri merupakan komplikasi

langsung yang dapat terjadi pada
VBAC, meskipun kejadiannya kecil, tapi
dapat menyebabkan morbiditas dan
mortalitas bagi ibu dan janin. Untuk
menghindari terjadinya komplikasi ini,
kita harus dapat mengenali faktor
risiko yang terdapat pada pasien
sebelum dilakukannya VBAC.

Tanda-tanda Ruptur Uteri

Tanda-tanda ruptur uteri adalah sebagai berikut

(Caughey AB, et al, 2001):
Nyeri akut abdomen
Sensasi popping (seperti akan pecah)
Teraba bagian-bagian janin diluar uterus pada
pemeriksaan Leopold
Deselerasi dan bradikardi pada denyut jantung
bayi
Presenting perutnya tinggi pada pemeriksaan
pervaginal
Perdarahan pervaginal

Faktor resiko

a.

Riwayat Persalinan , meliputi :

Jenis parut (tipe insisi operasi sebelumnya)
Insisi transversal rendah risikonya, 0,2-1,5% , insisi vertikal rendah
resikonya 1-7% dapat dipertimbangkan untuk VBAC, sedangkan insisi
klasik (vertikal tinggi) resikonya sebesar 4-9% dan tidak direkomendasikan
untuk VBAC, T-shaped resikonya 4-8% tidak direkomendasikan untuk
VBAC.

b. Cara penjahitan uterus pada operasi sebelumnya

Beberapa penelitian mengatakan tidak ada perbedaan risiko ruptur uteri
pada penjahitan secara single atau double layer, tetapi ada pula yang
mengatakan bahwa penjahitan single layer berisiko 4 kali lipat mengalami
ruptur uteri pada kehamilan berikutnya dibandingkan double layer.

c.

Jumlah SC sebelumnya

Secara spesifik, terjadi peningkatan sekitar tiga kali lipat resiko

ruptur uterus pada wanita yang mencoba melahirkan per
vaginam dengan riwayat dua kali caesar dibandingkan dengan
riwayat satu kali caesar.
d. Riwayat persalinan pervaginam
Penelitian kohort yang besar oleh Zelop dkk. menemukan
bahwa riwayat persalinan pervaginam pada bekas seksio
caesarea menurunkan resiko terjadinya ruptur uterus. Ruptur
1,1% terjadi pada wanita tanpa riwayat persalinan pervaginam
dan hanya 0,2% pada wanita yang pernah mengalami persalinan
pervaginam setelah seksio sesarea.
e. Interval persalinan
Shipp dkk.menyatakan bahwa waktu yang pendek antara
seksio sesarea dan percobaan persalinan pervaginam berikutnya
dapat meningkatkan resiko terjadinya ruptur uterus karena tidak
tersedia waktu yang adekuat untuk penyembuhan luka. Wanita
dengan interval persalinan kurang dari 18 bulan, mempunyai
resiko 2,3% dibandingkan dengan yang intervalnya lebih dari 18
bulan yaitu 1%.

f.

Indikasi Caesar Sebelumnya

Angka keberhasilan untuk percobaan persalinan sedikit

banyak bergantung pada indikasi caesar sebelumnya.
Angka
keberhasilan
agak
meningkat
jika
caesar
sebelumnya dilakukan atas indikasi presentasi bokong
atau distress janin dibandingkan jika indikasinya adalah
distosia.
g. Sterilisasi Elektif
Keinginan untuk sterilisasi permanen pada seorang
wanita dengan riwayat caesar bukan merupakan indikasi
untuk mengulang caesar karena morbiditas akibat
persalinan pervaginam dan ligasi tuba pascapartum jauh
lebih kecil daripada morbiditas akibat caesar berulang.

Keberhasilan VBAC

Bruce L. Flamm, MD dan Ann M. Geiger, PhD membuat Admission

Scoring System berikut:
NO

KRITERIA

Usia dibawah 40 tahun

Riwayat persalinan pervaginam:

NILAI
2

- sebelum dan setelah seksio sesarea

- setelah seksio sesarea pertama

- sebelum seksio pertama

- Belum pernah

Indikasi seksio sesarea pertama bukan kegagalan kemajuan persalinan

Pendataran serviks pada saat masuk rumah sakit

- > 75%

- 25 75 %

- < 25%

Pembukaan servix pada saat masuk rumah sakit 4 cm

Interpretasi

Nilai 0 2 : 49% kemungkinan

persalinan pervaginam
Nilai 3 8 : 50 94% kemungkinan
persalinan pervaginam
Nilai 8 10: 95% kemungkinan
persalinan pervaginam.

Skor VBAC menurut

Weinstein

INDIKASI DAN KONTRAINDIKASI VBAC

Rekomendasi American College of Obstetricians and
Gynecologists (1999) untuk Pemilihan Kandidat Persalinan
per Vaginam Setelah Caesar (VBAC)

Kriteria seleksi
1. Riwayat satu atau dua seksio sesarea dengan insisi
transversal rendah
2. Panggul secara klinis lapang
3. Tidak ada jaringan parut uterus lain atau riwayat
ruptur
4. Tersedia dokter selama persalinan aktif yang mampu
memantau persalinan dan melakukan sesar darurat
(dalam waktu 30 menit)
5. Ketersediaan anestesi dan petugasnya untuk sesar
darurat

 Beberapa

persyaratan lainnya antara lain :

1. Tidak ada indikasi seksio sesarea pada kehamilan saat ini

seperti janin lintang, sungsang, bayi besar, plasenta previa.
2. Terdapat catatan medik yang lengkap mengenai riwayat
seksio sesarea sebelumnya (operator, jenis insisi, komplikasi,
lama perawatan).
3. Pasien sesegera mungkin untuk dirawat di RS setelah terdapat
tanda-tanda persalinan.
4. Tersedia darah untuk transfusi.
5. Persetujuan tindak medik mengenai keuntungan maupun
risikonya
6. Usia kehamilan cukup bulan ( 37 minggu 41 minggu ).
7. Presentasi belakang kepala ( verteks ) dan tunggal
8. Ketuban masih utuh atau sudah pecah tak lebih dari enam jam
9. Tidak ada tanda-tanda infeksi
10. Janin dalam keadaan sejahtera dengan pemeriksaan Doppler
atau NST.

 Kontraindikasi

Mutlak

Seksio sesarea terdahulu adalah seksio korporal ( klasik ).

Adanya APB ( Ante Partum Bleeding ) oleh sebab apapun.
Terbukti bahwa seksio sebelumnya adalah karena CPD ( Cephalo
Pelvic Dysproportion).
Malpresentasi atau malposisi.
Bayi besar ( makrosomia ).
Seksio sesaria lebih dari satu kali.
Kehamilan post term ( > 42 minggu ) dengan pelvic score rendah.
Terdapat tanda-tanda hipoksia intrauterin ( dari frekuensi bunyi
jantung janin, NST ataupun CST ).

Kontraindikasi

Relatif

Kehamilan kembar / gemeli

Hipertensi dalam kehamilan, termasuk preeklamsia.
Seksio terdahulu pasien dirawat lebih dari kewajaran
( > 7 hari )
Terdahulu adalah operasi miomektomi multipel

KASUS
IDENTITAS

Nama : Ny. A
Umur : 29 Tahun
Paritas : G3P1A1
Agama : Islam
Pendidikan: SD
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat : Semail, Bangunharjo, Sewon,
Bantul.
Tanggal masuk : 23 November 2013, pukul : 08.00
No.RM : 517780

ANAMNESIS
a. Keluhan utama :
Kenceng-kenceng teratur sejak jam yang lalu.
b. Riwayat Penyakit Sekarang :
Pasien kiriman masuk lewat IGD dengan keterangan G3P1A1 hamil 38+3
minggu, riwayat SC 7 tahun yang lalu dengan kenceng-kenceng. Pasien
merasa hamil 9 bulan dan mengeluh kenceng-kenceng sering dan teratur,
keluar lendir darah, air kawah belum pecah. Riwayat SC 7 tahun yang lalu atas
indikasi oligohidramnion.
c. Riwayat Penyakit Dahulu :
Penyakit Asthma, Jantung, Hipertensi, Diabetes Melitus disangkal pasien.
d. Riwayat Penyakit Keluarga :
Tidak ada anggota keluarga yang menderita penyakit Asthma, Jantung,
Hipertensi, dan Diabetus Mellitus
e. Riwayat Haid :
Hari Pertama Haid Terakhir : 27-02-2013
Hari Perkiraan Lahir : 04-12-2013
Umur Kehamilan : 38+3 minggu
f. Riwayat Obstetri :
Hamil I
: 3 bulan, abortus, kuretase.
Hamil II
: Perempuan, 7 tahun, BBL 3800 gr, SC a/i oligohidramnion di RSPS.
g. Riwayat Keluarga Berencana ( KB ) : belum pernah.

PEMERIKSAAN FISIK
a. Keadaan Umum
Baik, compos mentis, tidak anemis.
Tinggi badan : 155 cm.
Berat badan : 59 kg
b. Vital Sign
Tekanan Darah
: 120/70 mmHg
Nadi : 92 x/menit
Suhu : 36,30 C
Respirasi : 20 x/menit
c. Status Generalis
Kepala
: conjunctiva anemis (-/-), pupil isokor, lidah kering (-).
Leher
: tidak ada pembesaran kelenjar limfonodi dan kelenjar
tiroid.
Thorax
: pernapasan kanan dan kiri simetris, retraksi (-)
Jantung
: S1-S2 reguler, bising (-)
Paru
: vesikuler +/+, wheezing (-), ronkhi (-)
Abdomen : terdapat luka bekas operasi, perut membesar
sesuai umur
kehamilan.
Ekstremitas : Tidak ada gangguan gerak dan oedema.

d. Status Obstetrik
Pemeriksaan Luar:
Inspeksi : abdomen membuncit sesuai umur kehamilan,
tampak luka bekas operasi SC irisan pfaneinsteil.
Palpasi
: janin tunggal, memanjang, preskep.
Leopold I : bokong di fundus uteri. TFU : 27 cm.
Leopold II : memanjang, punggung di kiri
Leopold III
: teraba kepala tidak bisa digerakkan, sudah
ada
engagement.
Leopold IV : Divergen
Lain-lain : TBJ = 2480 gr , DJJ (+) 155x/menit, HIS (+) 34/25-30/s
Pemeriksaan Dalam :
Vaginal Toucher / VT :
Vulva / Urethrae tenang, Dinding vagina licin, Servik tebal
lunak ditengah terbuka 2-3 cm, selket (+), STLD (+), AK(-),
preskep, kepala di H2-3

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Golongan Darah : A
HB : 13,0 g%
AL : 8,12 ribu/ul
AT : 175ribu/ul
HMT
: 36,9 %
PPT : 12,7 detik
APTT
: 31,6 detik
Control PTT : 13,6 detik
Control APTT
: 31,8 detik
HbsAg
: negatif
USG : janin tunggal, memanjang, preskep, gerakan (+), DJJ (+), Plasenta di
corpus posterior gr III, AK cukup.
DIAGNOSA
Sekundigravida hamil aterm dalam persalinan kala I fase laten dengan
riwayat SC 7 tahun yang lalu.

TERAPI
Rencana VBAC
observasi HIS dan DJJ
observasi kemajuan persalinan
evaluasi 4 jam

FOLLOW UP
Jam
Ibu ingin mengejan, HIS meningkat teratur 4-5/ 40-45/,
DJJ (+) 145x/menit
PD : v/u tenang, dinding vagina licin, servik tak teraba,
pembukaan lengkap, selket(-), STLD(+), AK(-), preskep,
kepala turun di H3-4.
Dx : Sekundigravida hamil aterm persiapan VBAC dengan
riwayat SC 7 th yang lalu.
Tx :
- pimpin persalinan
-persiapan VBAC
- siapkan resusitasi bayi
Jam14.10
Telah lahir bayi VBAC jenis kelamin perempuan, BB=1900
gr, PB=42 cm, LK=29 cm, LD=27 cm, Lila=8 cm, A/S =
5/7.
Injeksi oxytocin 10 IU secara IM

Jam 14.15
Plasenta lahir spontan lengkap.
Perineum ruptur, dilakukan jahit dalam secara jelujur
terkunci, jahit luar intrakutan catgut.
Injeksi MethylErgometrin 10 IU secara IM
Dx : Post VBAC dg riw SC 7 tahun yll P2A1
Tx :
- Amoxicillin tab 3x500mg
- Asam Mefenamat tab 3x500mg
- SF tab 1x1

PEMBAHASAN

Pada kasus ini pasien datang dengan G3P1A1 hamil 38+3

minggu, janin tunggal, presentasi kepala, TBJ : 2480 gr, DJJ
139x/menit sedang dalam persalinan kala 1 fase laten.
VBAC menurut Flamming
NO Nilai keberhasilan
KRITERIA
NILAI : KETERANGAN
1

Usia dibawah 40 tahun

Riwayat persalinan pervaginam:

- sebelum dan setelah seksio sesarea

- setelah seksio sesarea pertama

- sebelum seksio pertama

- Belum pernah

Indikasi seksio sesarea pertama bukan kegagalan kemajuan persalinan

Pendataran serviks pada saat masuk rumah sakit

- > 75%

- 25 75 %

- < 25%

Pembukaan serviks pada saat masuk rumah sakit 4 cm

TOTAL

Intrepretasi :
Perkiraan angka keberhasilan VBAC
pada pasien ini adalah 50-94%,
sehingga dianjurkan untuk melakukan
persalinan secara pervaginam.

KESIMPULAN
Pengambilan keputusan cara persalinan dengan VBAC
pada pasien ini dengan riwayat seksio sesarea 7 tahun
yang lalu sudah tepat dengan melihat skoring VBAC
menurut Flamm & Geiger 50 94% kemungkinan
persalinan pervaginam pada kasus.

TERIMAKASIH..