JANGAN DIBERI KOP

SURAT

SURAT TUGAS
-------------------------------------------------------Nomor : 1. .........................................
2. .........................................

Nomor surat tugas

dari kedua yayasan

Yang bertanda tangan dibawah ini

1. - Nama
:
- Tempat tanggal lahir
:
Nama dan
- Jabatan
: Ketua Yayasan .........
kecamatan Yayasan
satminkal guru yang
bersangkutan
2. - Nama
:
- Tempat tanggal lahir
Nama: dan
- Jabatan
: Ketua
Yayasan ..........
kecamatan
Yayasan
tempat tugas jam
tambahan
Menugaskan kepada :
Nama
:
Tempat tanggal lahir
:
NIP
:
Pangkat/ Golongan
:
NUPTK
:
Diisi nama
Yayasan
NRG
:
pada
satminkal
Bidang studi sertifikasi
:
Jabatan
: Guru Tetap Yayasan ........
Tempat tugas SATMINKAL Diisi: nama
madrasah tempat
Isi tugas
Mengajar bidang studi.... pada ........
jam: tambahan
Terhitung mulai tanggal
: 1 Juli 2015
Dibuat per
Sampai dengan tanggal
: 31 Desember 2015
semester
Keterangan
:a. Asli surat tugas ini disampaikan kepada yang
bersangkutan untuk diketahui dan dilaksanakan
sebagaimana mestinya,
b. Tembusan disampaikan pada:
Madrasah
- Kepala ..............
Satminkal
- Kepala ..............
- Pengawas Madrasah Kab. KediriMadrasah jam
tambahan
c. Berdasar Peraturan Menteri Agama
No 43 Tahun
2014 pasal 4 ayat 3
Yayasan jam
tambahan

Tanggal tidak boleh

melebihi TMT

Kediri, 1 Juli 2015

Yang memberi tugas,

2. Ketua Yayasan ......

.............................................

Yayasan
satminkal

1. Ketua Yayasan ......

Mengetahui,
An. Kepala Kantor Kementerian
Agama Kab. Kediri
Kasi Pendidikan Madrasah,

.............................................

Drs. H. Imam Maksum, M.Pd.I

NIP. 196104161999031001

JANGAN DIBERI KOP

SURAT

SURAT TUGAS
-------------------------------------------------------Nomor : 1. .........................................
2. .........................................

Nomor surat tugas

dari kedua
yayasan

Yang bertanda tangan dibawah ini

1.

2.

- Nama
- Tempat tanggal lahir
- Jabatan

:
:
: Ketua Yayasan .........

- Nama
- Tempat tanggal lahir
- Jabatan

:
:
: Ketua Yayasan ..........

Menugaskan kepada :
Nama
Tempat tanggal lahir
NIP
Pangkat/ Golongan
NUPTK
NRG
Bidang studi sertifikasi
Jabatan
Tempat tugas SATMINKAL
Isi tugas
Terhitung mulai tanggal
Sampai dengan tanggal
Keterangan

Yayasan jam
tambahan

:
:
:
:
:
:
:
: Guru Tetap Yayasan ........
:

Nama dan
kecamatan
Yayasan satminkal
guru yang
bersangkutan
Nama dan
kecamatan
Yayasan tempat
tugas jam
tambahan

Diisi nama Yayasan

pada satminkal

Diisi nama
madrasah tempat
: Mengajar bidang studi.... padajam
........
tambahan
: 1 Juli 2015
Dibuat per
: 31 Desember 2015
semester
:a. Asli surat tugas ini disampaikan kepada yang
bersangkutan untuk diketahui dan dilaksanakan
sebagaimana mestinya,
b. Tembusan disampaikan pada:
Madrasah
- Kepala ..............
Satminkal
- Kepala ..............
- Pengawas Madrasah Kab. KediriMadrasah jam
tambahan
c. Berdasar Peraturan Menteri Agama
No 43 Tahun
2014 pasal 4 ayat 3
Tanggal tidak boleh
melebihi TMT

Kediri, ............................
Yang memberi tugas,

Yayasan
satminkal

2. Ketua Yayasan ......

1. Ketua Yayasan ......

.............................................

.............................................

Kepala Kantor Kementerian Agama

Kab. ............. /
Kepala Dikpora Kab............,

Mengetahui,
An. Kepala Kantor Kementerian
Agama Kab. Kediri
Kasi Pendidikan Madrasah,
Pilih salah satu

____________________________
NIP.

Drs. H. Imam Maksum, M.Pd.I

NIP. 196104161999031001

KOP YAYASAN
____________________________________________________________________

SURAT TUGAS
-------------------------------------------------------Nomor : .........................................

Yang bertanda tangan dibawah ini

Nama
Tempat tanggal lahir
Jabatan

:
:
: Ketua Yayasan .........

Menugaskan kepada :
Nama
Tempat tanggal lahir
NIP
Pangkat/ Golongan
NUPTK
NRG
Bidang studi sertifikasi
Jabatan
Tempat tugas SATMINKAL
Isi tugas
Terhitung mulai tanggal
Sampai dengan tanggal
Keterangan

:
:
:
:
:
:
:
: Guru Tetap Yayasan
: ...............................

Diisi Madrasah
Satminkal

Diisi Madrasah
tempat jam
: Mengajar bidang studi.... pada ........
tambahan
: 1 Juli 2015
Dibuat per semester
: 31 Desember 2015
:a. Asli surat tugas ini disampaikan kepada yang
bersangkutan untuk diketahui dan dilaksanakan
sebagaimana mestinya,
b. Tembusan disampaikan pada:
Madrasah
- Kepala ..............
Satminkal
- Kepala ..............
- Pengawas Madrasah Kab. KediriMadrasah jam
tambahan
c. Berdasar Peraturan Menteri Agama
No 43 Tahun
2014 pasal 4 ayat 3

Tanggal tidak boleh

melebihi TMT
Mengetahui,
An. Kepala Kantor Kementerian Agama Kab.
Kediri
Kasi Pendidikan Madrasah,

Drs. H. Imam Maksum, M.Pd.I

NIP. 196104161999031001

Kediri, 1 Juli 2015

Ketua Yayasan,

.............................................

JANGAN DIBERI
KOP SURAT

SURAT TUGAS
-------------------------------------------------------Nomor : 1. .........................................
2. .........................................

Yang bertanda tangan dibawah ini

1. - Nama
- Tempat tanggal lahir
- Jabatan
2.

- Nama
- Tempat tanggal lahir
- Jabatan

:
:
: Ketua Yayasan .........

Nomor surat tugas dari

yayasan dan satker

:
:
: Kepala MIN/ MTsN / MAN .............

Menugaskan kepada :
Nama
Tempat tanggal lahir
NIP
Pangkat/ Golongan
NUPTK
NRG
Bidang studi sertifikasi
Jabatan
Tempat tugas SATMINKAL

:
:
:
:
:
:
:
: Guru Tetap Yayasan ........
:

Isi tugas
Terhitung mulai tanggal
Sampai dengan tanggal

: Mengajar bidang studi.... pada MIN/MTsN/MAN ...

: 1 Juli 2015
Dibuat per semester
: 31 Desember 2015

Keterangan

:a. Asli surat tugas ini disampaikan kepada yang

bersangkutan untuk diketahui dan dilaksanakan
sebagaimana mestinya,
b. Tembusan disampaikan pada:
Madrasah
- Kepala ..............
- Pengawas Madrasah Kab. Kediri Satminkal
c. Berdasar Peraturan Menteri Agama No 43 Tahun
2014 pasal 4 ayat 3
Tanggal tidak boleh
melebihi TMT

Kediri, ............................
Yang memberi tugas,
2. Kepala
MIN/ MTsN, MAN ......

.............................................

1. Ketua Yayasan ......

.............................................
Mengetahui,
An. Kepala Kantor Kementerian Agama
Kab. Kediri
Kasi Pendidikan Madrasah,

Drs. H. Imam Maksum, M.Pd.I

NIP. 196104161999031001
Keterangan :
Bila Satminkalnya adalah satker, maka posisi tanda tangan dibalik yaitu
Kepala satker sebelah kanan dan yayasan sebelah kiri
Bila tugas satminkal dan jam tambahan sama-sama lembaga negeri maka
tanda tangan menyesuaikan
Bila Madrasah Negeri ada di luar kabupaten maka ditambah mengetahui
dari Kepala Kankemenag daerah tersebut
Untuk jam tambahan di SMPN/ SMAN/ SMKN, selain tanda tangan dari
Kepala Sekolah juga harus diketahui Kepala Dikpora daerah tersebut