KUESIONER TIMBANG TERIMA

Petunjuk pengisian kuesioner:

Silahkan anda memberi tanda cek ( ) pada salah satu kotak yang sesuai dengan kondisi yang
ada.
No
1.
2.
3.
4.
5.

Pertanyaan
Ya
Timbang terima dilakukan setiap pergantian sift
Dalam proses timbang terima, dilakukan di kantor perawat dan
ruangan pasien
Timbang terima dipimpin oleh KARU atau ketua tim
Perawat sift sebelumnya mengenalkan perawat pengganti
kepada pasien
Dalam tindakan Timbang terima perawat menjelaskan tentang
jumlah pasien, identitas klien dan diagnosis medis, data
(keluhan subyektif/obyektif), masalah keperawatan yang
mungkin muncul, intervensi keperawatan yang telah dilakukan
dan apa yang akan dilakukan oleh perawat selanjutnya,
intervensi kolaboratif dan dependen.

Tidak

KUESIONER RONDE KEPERAWATAN

Petujuk Pengisian kuesioner.
Silahkan anda memberi tanda cek ( ) pada salah satu kotak yang sesuai dengan
kondisi yang ada .
No
1.
2.
3.
4.
5.

Pertanyaan
Apakah ruangan ini mendukung adanya kegiatan ronde
keperawatan?
Apakah sebagian besar perawat di ruangan mengerti adanya
kegiatan ronde keperawatan?
Apakah pelaksanaan kegiatan ronde keperawatan di ruangan ini
telah optimal?
Apakah kegiatan ronde keperawatan dilaksanakan setiap 1 bulan ?
Apakah keluarga pasien mengerti tentang adanya kegiatan ronde
keperawatan?

Ya

Tidak

KUESIONER SENTRALISASI OBAT

Petujuk Pengisian kuesioner.
Silakan anda memberi tanda cek (
kondisi yang ada .

) pada salah satu kotak yang sesuai dengan

No Pertanyaan
1 Setiap obat yang diterima pasien apakah diserahkan kembali kepada
perawat
2 Pasien dan keluarga pasien sebelum dilakukan penyerahan obat kepada
perawat diberikan inform consent sebagai persetujuan serah terima obat
3 Setiap obat yang dibagikan kepada pasien dicatat ke dalam format yang
telah disediakan sesuai prosedur
4 Nama obat, dosis, jumlah yang diterima akan dicatat dalam buku serah
terima dan ditanda tangani oleh keluarga pasien dan perawat yang
menerima
5 Setiap pemberian obat keluarga wajib mengetahui dan ikut serta
mengontrol penggunaan obat

Ya

Tidak

KUESIONER SUPERVISI KEPARAWATAN

Petujuk Pengisian kuesioner.
Silakan anda memberi tanda cek ( ) pada salah satu kotak yang sesuai dengan
kondisi yang ada .
No

1
2
3
4
5

Pertanyaan

Setiap dilakukan supervisi diikuti pre dan post conference

Supervise dipimpin oleh kepala ruangan
Perawat ruangan mengetahui terlebih dahulu jika akan dilakukan
supervise
Diruangan yang anda tempati bekerja sudah ada kegiatan
supervise
Setelah dilakukan supervisi, apakah supervisor dan perawat
pelaksana melakukan diskusi yang bertujuan memperbaiki
kekurangan

Ya

Tidak

KUESIONER DISCHARGE PLANNING

Petujuk Pengisian kuesioner.
Silakan anda memberi tanda cek (
kondisi yang ada .
No

1
2
3
4
5

) pada salah satu kotak yang sesuai dengan

Pertanyaan

Ya

Tidak

Setiap pasien yang mau pulang di lakukan Discharge Planning

Setiap pasien yang mau pulang di berikan healt education
Discharge planning yang anda lakukan sesuai dengan prosedur
Discharge planning dilakukan setelah pelunasan administrasi
Setiap pasien pulang paksa tetep dilakukan discharge planning

KUESIONER MAKP
Petujuk Pengisian kuesioner.
Silakan anda memberi tanda cek ( ) pada salah satu kotak yang sesuai dengan
kondisi yang ada
No

1
2
3
4
5

Pertanyaan

Sistem kerja perawat berdasarkan struktur tim

Ketua Tim melaksanakan tugas dan wewenangnya sesuai dengan
ketentuan metode tim
Perawat Pelaksana melaksanakan tugas dan wewenangnya sesuai
dengan ketentuan metode tim
Ketua tim mengatur, mengontrol dan megevaluasi kerja perawat
pelaksana
Kepala ruangan mengevaluasi kinerja ketua Tim dan Perawat
Pelaksana

Ya

Tidak